Diagnose van juveniele chronische artritis

Laboratoriumdiagnostiek van juveniele reumatoïde artritis

Bij de systemische variant van juveniele reumatoïde artritis worden vaak leukocytose (tot 30-50 duizend leukocyten) met een neutrofiele verschuiving naar links (tot 25-30% van de bandleukocyten, soms tot myelocyten), een verhoging van de ESR tot 50-80 mm/u, hypochrome anemie, trombocytose en een verhoging van de concentratie van C-reactief proteïne, IgM en IgG in het bloedserum vastgesteld.

Bij de polyarticulaire variant worden hypochrome anemie, lichte neutrofiele leukocytose (tot 15x10 ⁹ /l) en een bezinkingssnelheid boven 40 mm/u vastgesteld. Soms wordt een positieve ANF-waarde in het bloedserum met een lage titer vastgesteld. De reumafactor is positief bij de seropositieve variant van juveniele reumatoïde artritis, negatief bij de seronegatieve variant. De serumconcentraties van IgM, IgG en C-reactief proteïne zijn verhoogd. Bij de seropositieve variant van juveniele reumatoïde artritis wordt HLA DR4-antigeen gevonden.

Bij de oligoarticulaire variant met vroege aanvang worden soms ontstekingsveranderingen in de bloedparameters gedetecteerd die typisch zijn voor juveniele reumatoïde artritis. Bij sommige patiënten liggen de laboratoriumwaarden binnen de normale waarden. Bij 80% van de patiënten wordt een positieve ANF in het bloedserum gedetecteerd, is de reumafactor negatief en is de detectiefrequentie van HLA A2 hoog.

Bij de oligoarticulaire variant met late aanvang toont de klinische bloedtest hypochrome anemie, neutrofiele leukocytose en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) van meer dan 40 mm/u. Soms wordt een positieve ANF-waarde bij een lage titer vastgesteld en is de reumafactor negatief. De serumconcentraties van IgM, IgG en C-reactief proteïne zijn verhoogd. De detectiefrequentie van HLA B27 is hoog.

Bepaling van de mate van ziekteactiviteit op basis van laboratoriumparameters:

• 0 graden - ESR tot 12 mm/u, C-reactief proteïne wordt niet gedetecteerd;
• I graad - BSE 13-20 mm/u, C-reactief proteïne zwak positief (“+”);
• II graad - BSE 21-39 mm/u, C-reactief proteïne is positief (“++”);
• Graad III - BSE 40 mm/u of meer, C-reactief proteïne scherp positief (“+++”, “++++”).

Instrumentele methoden

Als er sprake is van myopericarditis, zal het ECG tekenen vertonen van overbelasting van het linker- en/of rechterharthelft, verminderde coronaire doorbloeding en verhoogde druk in het longslagadersysteem.

Met EchoCG kunnen verwijding van het linkerventrikel, een verlaagde ejectiefractie van het linkerventrikel, hypokinesie van de achterwand van het linkerventrikel en/of het ventriculair septum, tekenen van relatieve insufficiëntie van de mitralisklep en/of tricuspidalisklep, een verhoogde druk in de longslagader en bij pericarditis - scheiding van de hartzakjes en de aanwezigheid van vrij vocht in de holte worden gedetecteerd.

Röntgenonderzoek van de borstorganen toont een toename van de grootte van het hart door de linkerdelen (minder vaak totaal), een toename van de cardiothoracale index, een toename van het vasculair-interstitiële patroon van de longen met een vlekkerig-cellulair karakter, focale schaduwen. Bij fibroserende alveolitis in de beginfase wordt een toename en vervorming van het longpatroon zichtbaar, met progressie - vezelige verdichtingen, cellulaire verlichting, een beeld van een "honingraat" long.

Een belangrijke stap in het onderzoek van de patiënt is een röntgenonderzoek van de gewrichten.

Bepaling van het stadium van anatomische veranderingen (volgens Steinbrocker):

• Stadium I - epifysaire osteoporose;
• Stadium II - epifysaire osteoporose, rafelen van het kraakbeen, vernauwing van de gewrichtsruimte, geïsoleerde erosies;
• Stadium III - vernietiging van kraakbeen en bot, vorming van osteochondrale erosies, subluxaties in de gewrichten;
• Stadium IV – criteria van stadium III + fibreuze of benige ankylose.

Bovendien wordt de functionele klasse bepaald (volgens Steinbrocker).

• Klasse I: het functionele vermogen van de gewrichten en het vermogen tot zelfzorg zijn behouden.
• Klasse II: het functionele vermogen van de gewrichten is gedeeltelijk verloren, het vermogen tot zelfzorg is bewaard gebleven.
• Klasse III: het functionele vermogen van de gewrichten en het vermogen om voor zichzelf te zorgen zijn gedeeltelijk verloren gegaan.
• Klasse IV: het functionele vermogen van de gewrichten en het vermogen om voor zichzelf te zorgen zijn volledig verloren gegaan.

Differentiële diagnose van juveniele reumatoïde artritis

Ziekte	Kenmerken van het articulair syndroom	Notities
Acute reumatische koorts	Polyartralgie zonder zichtbare veranderingen in de gewrichten; bij reumatoïde artritis symmetrische schade aan grote gewrichten van de onderste ledematen zonder misvormingen, van migrerende aard, snel verlicht door ontstekingsremmende therapie met NSAID's en corticosteroïden; ontwikkelt zich 1,5-2 weken na een acute streptokokkeninfectie
Reactieve artritis	Ontwikkelt zich 1,5-2 weken na infectieziekten van de geslachtsorganen veroorzaakt door chlamydia, of diarree veroorzaakt door yersinia, salmonella, shigella; asymmetrische schade aan de gewrichten, meestal de onderste ledematen: knieën, enkels, kleine gewrichten van de voeten; ontwikkeling van unilaterale sacroiliitis, tendovaginitis van de achillespees en plantaire fasciitis, periostitis van de calcaneale knobbeltjes	Yersiniose kan optreden met koorts, huiduitslag, gewrichtspijn, artritis, hoge laboratoriumactiviteitsindicatoren en kan een "masker" zijn van de systemische variant van juveniele reumatoïde artritis; yersiniose wordt gekenmerkt door schilfering van de huid van de handpalmen en voeten; een symptoomcomplex dat urethritis, conjunctivitis, artritis, huid- en slijmvliesletsels (nageldystrofie met keratose, keratodermie op de voetzolen en handpalmen) omvat, de aanwezigheid van HLA-B27, wordt de ziekte van Reiter genoemd
Psoriatische artritis	Asymmetrische oligo- of polyartritis met schade aan de distale interfalangeale gewrichten van handen en voeten of grote gewrichten (knieën, enkels); ernstige destructieve (mutilerende) artritis ontwikkelt zich met botresorptie, ankylose; sacro-iliitis en spondyloartritis in combinatie met schade aan perifere gewrichten	Er zijn typische psoriatische veranderingen in de huid en nagels.
Juveniele ankyloserende spondylitis	Letsels aan de gewrichten van de onderste ledematen (heup en knie)	Gekenmerkt door de aanwezigheid van HLA B27, enthesopathieën; symptomen van schade aan de wervelkolom en sacro-iliacale gewrichten treden meestal pas na enkele jaren op; gekenmerkt door progressieve vernietiging van kraakbeen met ankylose van het iliosacrale gewricht
Systemische lupus erythematodes	In de beginfase van de ziekte treden polyartralgie van vluchtige aard en asymmetrische gewrichtsschade op; op het hoogtepunt van de ziekte - symmetrische gewrichtsschade, niet gepaard gaande met erosies en aanhoudende vervormingen, ochtendstijfheid	Bevestigd door de aanwezigheid van typisch gezichtserytheem, polyserositis (meestal pleuritis), nefritis, schade aan het centrale zenuwstelsel, leukopenie en trombocytopenie, lupus anticoagulans, ANF, antilichamen tegen DNA, antifosfolipide-antilichamen
Systemische sclerodermie	Artralgie, die zich ontwikkelt tot subacute of chronische artritis, gewrichten worden symmetrisch aangetast; het proces betreft kleine gewrichten van de handen en polsen met minimale exsudatieve manifestaties, maar uitgesproken verdichting van de zachte weefsels, ontwikkeling van flexiecontracturen, subluxaties	Geassocieerd met karakteristieke huid- en radiografische veranderingen
Hemorragische vasculitis (ziekte van Schönlein-Henoch)	Artralgie of artritis, instabiel gewrichtssyndroom	Polymorfe, overwegend bloederige huiduitslag op de onderste ledematen, grote gewrichten, billen; gecombineerd met abdominaal en renaal syndroom
Chronische colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn	Perifere asymmetrische artritis met voornamelijk schade aan de gewrichten van de onderste ledematen; spondylitis, sacro-iliitis; geassocieerd met de activiteit van de onderliggende ziekte	Hoge detectiegraad van HLAB27
Tuberculose	Ernstige artralgie, schade aan de wervelkolom, unilaterale gonitis, coxitis; diffuse osteoporose, marginale botdefecten, zelden beperkte botholte met sequestrum ontwikkelen zich; vernietiging van gewrichtsuiteinden van botten, hun verplaatsing en subluxaties; reactieve polyartritis wordt ook onderscheiden, die zich ontwikkelt tegen de achtergrond van viscerale tuberculose; schade aan kleine gewrichten is kenmerkend	Geassocieerd met positieve tuberculinetesten
Ziekte van Lyme (systemische door teken overgedragen borreliose)	Mono-, oligo-, symmetrische polyartritis; mogelijke ontwikkeling van kraakbeen- en boterosie	Gecombineerd met door teken overgedragen erytheem, schade aan het zenuwstelsel, hart
Virale artritis	Het gewrichtssyndroom is van korte duur en volledig omkeerbaar.	Ze komen voor bij acute virale hepatitis, rodehond, bof, pokken, arbovirusinfectie, infectieuze mononucleosis, etc.
Hypertrofische osteoartropathie (Marie-Bamberger syndroom)	Misvorming van de vingers in de vorm van "drumsticks", hypertrofische periostitis van de lange buisvormige botten, artralgie of artritis met vochtophoping in de gewrichtsholte; symmetrische letsels van de distale gewrichten van de bovenste en onderste ledematen (pols, tarsus, kniegewrichten)	Komt voor bij tuberculose, fibroserende alveolitis, longkanker en sarcoïdose.
Hemofilie	Vergezeld van bloedingen in de gewrichten met daaropvolgende ontstekingsreactie en vochtophoping; de kniegewrichten worden aangetast, minder vaak de elleboog- en enkel-, pols-, schouder- en heupgewrichten; relatief zelden de gewrichten van de handen, voeten en tussenwervelgewrichten	Begint in de vroege kindertijd
Leukemie	Ossalgie, vliegende artralgie, asymmetrische artritis met scherpe constante pijn in de gewrichten, exsudatieve component en pijnlijke contracturen	Het moet worden uitgesloten bij systemische varianten van juveniele reumatoïde artritis
Neoplastische processen (neuroblastoom, sarcoom, osteoïd osteoom, metastasen bij leukemie)	Kan gepaard gaan met myalgie, ossalgie, artralgie, monoartritis; gekenmerkt door een ernstig pijnsyndroom in de periarticulaire gebieden, ernstige algemene aandoening die niet correleert met artritisactiviteit	Geassocieerd met typische hematologische en radiologische veranderingen
Hypothyreoïdie	Artralgie met lichte zwelling van het zachte weefsel en niet-inflammatoire vochtophoping in de gewrichtsholte; knie-, enkel- en handgewrichten worden aangetast, er kunnen zich symptomen van het carpaletunnelsyndroom ontwikkelen	Gekenmerkt door stoornissen in de skeletvorming, langzame groei van lange buisvormige botten en ossificatie, osteoporose, spierzwakte, myalgie
Septische artritis	Het begint acuut; het komt vaak voor als monoartritis, met ernstige intoxicatie, verhoogde temperatuur en acute fase-ontstekingsindicatoren, wat niet typisch is voor oligoartritis met vroege aanvang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]