Diagnose van ontsteking van de baarmoederaanhangsels

De diagnose van acute aanhangselbeschadiging is gebaseerd op anamnesegegevens, kenmerken van het beloop en resultaten van klinische, laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden.

Anamnese

Bij het bestuderen van de medische voorgeschiedenis van de patiënt dient aandacht te worden besteed aan kenmerken van het seksuele leven, eerdere transcervicale diagnostische en/of therapeutische interventies, zwangerschapsafbreking, genitale operaties, de aanwezigheid en duur van het gebruik van een spiraaltje. Het is noodzakelijk om een mogelijk verband te identificeren tussen het begin van de ziekte en de menstruatiecyclus: de overgang van de infectie naar de desquamatiefase. Indien er in de medische voorgeschiedenis ziekten voorkomen met vergelijkbare klinische manifestaties, dient u de duur van het beloop, de aard en effectiviteit van de therapie, predisponerende factoren (hypothermie, vermoeidheid, enz.), de aanwezigheid van menstruatiecyclusstoornissen en onvruchtbaarheid te verduidelijken.

Patiënten met acute salpingitis of salpingo-oophoritis klagen over pijn van wisselende intensiteit in de onderbuik met karakteristieke uitstraling naar het heiligbeen, de onderrug en de binnenkant van de dijen, en veel minder vaak naar het rectum. De pijn ontstaat vrij acuut of verergert geleidelijk gedurende meerdere dagen. In 60-65% van de gevallen melden vrouwen een verhoging van de lichaamstemperatuur en pathologische vaginale afscheiding: bloederig, sereus, purulent. Een klacht over koude rillingen zou de arts moeten waarschuwen voor de mogelijkheid van een purulent proces in de aanhangsels, en herhaalde koude rillingen zouden deze mening moeten bevestigen. Veel patiënten klagen over braken bij het begin van de ziekte, maar herhaaldelijk braken duidt vaak op de verspreiding van de infectie buiten de aanhangsels. Een klacht over frequente pijn bij het urineren kan wijzen op een ontsteking van de aanhangsels veroorzaakt door een specifieke infectie ( gonokokken, chlamydia, mycoplasma).

Inspectie

De toestand van de patiënt met niet-purulente acute salpingitis of salpingo-oophoritis blijft relatief bevredigend. Intoxicatieverschijnselen zijn meestal afwezig. De kleur van de huid en slijmvliezen is onveranderd. De tong is vochtig. De pols komt overeen met de lichaamstemperatuur. De bloeddruk is binnen normale grenzen. Palpatie van de onderbuik is pijnlijk, maar er zijn geen symptomen van peritoneale irritatie.

Bij aanwezigheid van een purulent proces in de aanhangsels (pyosalpinx, pyovar, tubo-ovarieel abces of tubo-ovarieel abces) wordt de algemene toestand van de patiënt als ernstig of matig beoordeeld. De huidskleur is, afhankelijk van de ernst van de intoxicatie, licht met een cyanotische of grijsachtige tint. De pols is frequent, maar komt meestal overeen met de lichaamstemperatuur. Een afwijking tussen deze parameters treedt op met een microperforatie van het abces in de buikholte.

Er bestaat een neiging tot hypotensie als gevolg van veranderingen in volume-indices: een afname van het volume circulerend bloed, plasma en erytrocyten.

De tong blijft vochtig. De buik is zacht, er kan een matige zwelling van de onderste delen worden opgemerkt. Symptomen van peritoneale irritatie zonder dreiging van perforatie worden niet waargenomen, maar palpatie van de hypogastrische regio is meestal pijnlijk. Vaak kan daar een formatie worden gepalpeerd die uit de bekkenorganen komt. De palpatiegrens van de tumor ligt hoger dan de percussiegrens vanwege de vergroeiing van het tubo-ovarieel abces met darmlissen.

Bij onderzoek van de vagina en cervix met een speculum kan purulente, sereus-purulente of bloederige afscheiding worden vastgesteld. De resultaten van een bimanueel onderzoek zijn afhankelijk van het stadium, de mate van betrokkenheid en de duur van het ontstekingsproces in de aanhangsels. In de vroege stadia van acute sereuze salpingitis kunnen structurele veranderingen in de eileiders niet worden vastgesteld; alleen pijn in het gebied waar ze zich bevinden en toegenomen pijn bij verplaatsing van de baarmoeder worden opgemerkt. De voortgang van het proces leidt tot een toename van oedeem van het ontstekingsweefsel en zachte, pijnlijke eileiders worden gepalpeerd. Als fimbriae aan elkaar vastplakken en de interstitiële delen van de eileiders verstopt raken, hoopt het ontstekingsexsudaat zich op in hun lumen: er vormen zich sactosalpinxen. Deze zakvormige formaties hebben vaak het uiterlijk van een retort en worden gepalpeerd aan de zijkant en achter het corpus uteri. Gelijktijdige betrokkenheid van de eileiders en eierstokken bij het ontstekingsproces leidt tot de vorming van één conglomeraat met een onregelmatige vorm en onregelmatige consistentie. Bij patiënten met exacerbatie van langdurige salpingo-oophoritis, die niet gepaard gaat met activering van een endogene infectie, worden bij bimanueel onderzoek verdikte, licht beweeglijke, matig pijnlijke, vezelige aanhangsels waargenomen. Dergelijke gevallen worden gekenmerkt door scherpe pijn in de laterale wanden van het kleine bekken, wat wijst op pelviene gangliolitis. Bij purulente ontsteking van de aanhangsels kan bij bimanueel onderzoek een licht vergrote baarmoeder worden vastgesteld, die pijnlijk is, vooral wanneer deze gemengd is, en vaak samensmelt tot één conglomeraat met vergrote aanhangsels. In sommige gevallen kunnen vergrote, retortvormige aanhangsels afzonderlijk aan de zijkant en achter de baarmoeder worden gepalpeerd. Door de scherpe pijn is het vaak niet mogelijk om duidelijke gegevens te verkrijgen over de toestand van de aanhangsels. Maar er moet aan herinnerd worden dat purulente ontsteking van de aanhangsels in de remissiefase van het ontstekingsproces gekenmerkt wordt door vrij duidelijke contouren, een dichte consistentie, enige beweeglijkheid en vrij uitgesproken pijn. In het acute verloop van het ontstekingsproces vertoont de aanhangselformatie onduidelijke contouren en een onregelmatige consistentie; het is meestal bewegingloos, nauw verbonden met de baarmoeder en zeer pijnlijk; de weefsels rondom de baarmoeder en aanhangsels zijn plakkerig.

Laboratoriumtests

Verplichte bloedtesten, inclusief de dynamiek van de ziekte, helpen de ernst van het ontstekingsproces vast te stellen. Een toename van het aantal leukocyten boven 9·10· ⁹ /l, een bezinkingssnelheid boven 30 mm·u, een positieve reactie op C-reactief proteïne (-+-+). Het siaalzuurgehalte is meer dan 260 eenheden, een toename van de hoeveelheid haptoglobine in het bloedserum tot 4 g/l (met een norm van 0,67 g/l), een afname van de albumine-globulinecoëfficiënt tot 0,8.

Urineonderzoek toont de eerste tekenen van nierpathologie aan, het zogenaamde geïsoleerde urinaire syndroom. Bij patiënten met een tubo-ovarieel abces uit dit zich in proteïnurie van maximaal 1 g/l, leukocyturie binnen 15-25 ms in het gezichtsveld; microhematurie; het verschijnen van 1-2 hyaline en/of granulaire cilinders. Het optreden van een urinair syndroom gaat gepaard met intoxicatie, een verstoorde urinedoorstroming en wijst in sommige gevallen op een irrationele antibiotische behandeling.

Instrumentele diagnostiek

Tegenwoordig is transabdominale echografie een veelgebruikte onderzoeksmethode in de gynaecologische praktijk. In veel gevallen helpt het bij het diagnosticeren van acute ontstekingsprocessen van de inwendige geslachtsorganen, maar de interpretatie van echogrammen is moeilijk als de ontstoken eileiders licht vergroot zijn, als er sprake is van een uitgebreid verklevingsproces in het kleine bekken, of als de patiënt obesitas heeft aan de voorste buikwand. Wanneer de eileiders bij acute salpingitis zichtbaar zijn, zien ze eruit als langwerpige, onregelmatig gevormde, eenkamerige vochtformaties met een homogene interne structuur en dunne wanden, gelegen aan de zijkant of achter de baarmoeder. De wanden van de pyosalpinx hebben duidelijke contouren met een gemiddelde echogeniciteit, purulent exsudaat is echo-negatief. Differentiële echodiagnostiek van pyovarië en ovariumtumoren is praktisch onmogelijk vanwege de gelijkenis van hun echogrammen, die zich presenteren als ronde formaties met een verminderde echodichtheid en een vrij helder kapsel. Een tubo-ovarieel abces is gelokaliseerd als een onregelmatig gevormde, meerkamerige formatie met onduidelijke contouren. Een nauwkeurigere beoordeling van de toestand van de inwendige geslachtsorganen zal mogelijk worden na de introductie van transvaginale echografie in de praktische gynaecologie. Met behulp van deze methode is het mogelijk om de kleinste veranderingen in verschillende delen van de eileider en in de structuur van de eierstok vast te stellen, de grens tussen de veranderde aanhangsels te identificeren, de aard van het exsudaat daarin te herkennen en de structuur van het tubo-ovarieel abces gedetailleerd te bestuderen.

Laparoscopie wordt veel gebruikt als aanvullende diagnostische methode voor acute ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels. Het kan niet alleen de diagnose verduidelijken en de mate van schade aan de eileiders en eierstokken bepalen, maar ook materiaal verkrijgen voor bacterioscopisch en bacteriologisch onderzoek, verklevingen scheiden, pusophopingen verwijderen, de toediening van antibiotica aan de laesie garanderen, enz. Het risico van laparoscopisch onderzoek is de mogelijkheid van verspreiding van de infectie, wat het gebruik ervan enigszins beperkt. Het wordt aanbevolen om deze methode alleen te gebruiken in geval van acute abdominale aandoeningen met onbekende etiologie, maar waarbij het klinische beeld van acute ontsteking van de baarmoederaanhangsels overheerst. Deze aanpak bleek zeer gerechtvaardigd en stelde de auteurs in staat om in 69,8% van de gevallen de aanwezigheid van een ontstekingsproces in de aanhangsels te bevestigen. Bij 16% werd chirurgische pathologie vastgesteld, bij 4% een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, ovariële apoplexie of torsie van de ovariële tumorsteel vastgesteld, en bij 10% van de vrouwen werd geen pathologie van de bekkenorganen vastgesteld. Onze ervaring met laparoscopie voor de diagnose van ontstekingen van de baarmoederaanhangsels stelt ons in staat het standpunt van de auteurs volledig te delen.

Het laparoscopische beeld geeft een duidelijk beeld van de aard en de verspreiding van het ontstekingsproces in het kleine bekken. Een hyperemische, oedeemvormige eileider met een zwakke motoriek, waarbij uit het vrije ampullaire uiteinde een troebele afscheiding komt, wijst op de aanwezigheid van acute catarrale salpingitis. Bij purulente salpingitis zijn fibrineuze of fibrineus-purulente afzettingen en pus die uit het lumen stroomt zichtbaar op het sereuze deksel van de eileider. Een retortvormige verwijding van de eileider met een afgesloten ampullair uiteinde wijst op de vorming van peritonitis in het kleine bekken. De aanwezigheid van peritonitis in het kleine bekken kan worden afgeleid uit hyperemie van het pariëtale en viscerale peritoneum met gebieden van bloeding, fibrineuze en/of purulente afzettingen; troebele, hemorragische of purulente effusie in de retro-uteriene ruimte. Wanneer een pyosalpinx of tubo-ovariale formatie scheurt, is er een perforatiegat zichtbaar; bij een uitgebreid verklevingsproces wordt deze complicatie gekenmerkt door overvloedige pus die uit het gebied van de veranderde aanhangsels stroomt.

Er zijn 5 laparoscopische beelden: acute catarrale salpingitis; catarrale salpingitis met bekkenperitonitis; acute purulente salpingo-oophoritis met bekkenperitonitis of diffuse peritonitis; purulente inflammatoire tubo-ovariële formatie; ruptuur van de pyosalpinx of tubo-ovariële formatie, diffuse peritonitis.

Van bijzonder belang voor clinici is de identificatie van de microbiële factor die het acute ontstekingsproces veroorzaakte. Hiervoor wordt aanbevolen om meer gebruik te maken van expresdiagnostiek: licht- en fluorescentiemicroscopie van uitstrijkjes van natuurlijk materiaal, onderzoek van purulent exsudaat met doorgelaten ultraviolet licht, gaschromatografie en de methode van indirecte immunofluorescentie. Een nauwkeuriger beeld van de etiologie van de ziekte kan worden verkregen met behulp van culturele onderzoeksmethoden, zowel traditioneel als met behulp van strikt anaërobe technologie. De tijd die wordt besteed aan bacteriologisch onderzoek betaalt zich terug in de nauwkeurigheid van de verkregen resultaten, waardoor de mogelijkheid van effectieve correctie van antibacteriële therapie wordt gewaarborgd. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat de betrouwbaarheid van de resultaten van bacteriologisch onderzoek niet alleen en niet zozeer afhangt van het gekwalificeerde werk van laboratoriumdiensten, maar ook van de juistheid van de materiaalafname door clinici. De werkelijke oorzaak van het ontstekingsproces wordt weerspiegeld in de resultaten van het onderzoek van exsudaat dat rechtstreeks van de ontstekingsplaats is afgenomen tijdens laparotomie of laparoscopie. De betrouwbaarheid van het onderzoek naar materiaal verkregen door punctie van de achterste vaginale fornix is iets lager.

Gezien de toenemende rol van chlamydia in de etiologie van acute ontstekingen van de baarmoederaanhangsels, is het noodzakelijk om hiermee rekening te houden bij onderzoek met behulp van de beschikbare cytologische en serologische diagnostische methoden. Bacteriologisch en bacteriologisch onderzoek gericht op het identificeren van een mogelijke gonokokkeninfectie is nog steeds relevant.

Door een grondige bestudering van de anamnese, beoordeling van de algemene toestand en gegevens uit een gynaecologisch onderzoek, maar ook door laboratoriumonderzoek (klinisch en biochemisch bloed- en urineonderzoek, bacteriologisch en bacterioscopisch onderzoek van exsudaat en pus), het gebruik van echografie en indien nodig laparoscopie, is het mogelijk een nauwkeurige diagnose te stellen van een acute ontsteking van de baarmoederaanhangsels, de ernst en omvang van het proces te bepalen, de aard van de ziekteverwekker te bepalen en vervolgens een adequate therapie uit te voeren.