Diagnose van osteochondrose van de lumbosacrale wervelkolom

Degeneratieve-dystrofische veranderingen in de tussenwervelschijven bij osteochondrose van de lumbosacrale wervelkolom, vergezeld door de een of andere neurologische symptomatologie, gaan bijna altijd gepaard met verstoringen in de normale statica en biomechanica van de wervelkolom, wat vooral duidelijk is in de lumbosacrale wervelkolom.

Het klinisch onderzoek van de patiënt wordt uitgevoerd in staande positie:

• Bij zijdelings onderzoek wordt de mate van verandering in de kromming van de lumbale regio vastgesteld (afvlakking van de lordose of de aanwezigheid van kyfose);
• De resultaten van de visuele observatie worden bevestigd door palpatie van de doornuitsteeksels (vergelijkbaar met de thoracale regio);
• Bij onderzoek van achteren wordt het type scoliose en de mate ervan vastgesteld;
• De aanwezigheid, mate en zijde van spanning van de lange spieren van de rug en ledematen worden bepaald;
• De bewegingsuitslag (actief en passief) wordt onderzocht;
• Bij palpatie van de doornuitsteeksels en de interspinale ruimten wordt pijn opgemerkt, evenals pijn in de paravertebrale punten die overeenkomen met de interspinale ruimten;
• Myofasciale pijnpunten (MPP) worden geïdentificeerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Studie van het spierstelsel

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Spieren van de kuit en voet

Bewegingen in de gewrichten van de voet worden uitgevoerd met behulp van spieren die zich in drie groepen op het onderbeen bevinden: voorste, achterste en laterale spieren.

De achterste spiergroep is vier keer sterker dan de voorste. Dit komt doordat de voet een hefboom van de eerste en tweede soort is, afhankelijk van de positie en de uitgevoerde functie.

• In rust is de voet een hefboom van de eerste klasse, waarbij het draaipunt ligt tussen de punten van krachtaangrijping en weerstand;
• Bij het op de tenen staan fungeert de voet als een tweederangs hefboom, waarbij het weerstandspunt tussen de krachtaangrijpingspunten en de steunpunten ligt.

Functie van de voetspieren:

• Plantairflexie van het enkelgewricht wordt door verschillende spieren geproduceerd, afhankelijk van of de voet belast is of niet.

Terwijl de voet onbelast is (de patiënt ligt in een buikligging met zijn voeten over de rand van de bank), wordt plantaire flexie uitgevoerd door de m. tibialis posterior, de m. peroneus longus en in mindere mate door de m. peroneus brevis.

LET OP! De gastrocnemiusspier trekt niet samen.

• Dorsaalflexie van de vrij hangende voet in het enkelgewricht wordt uitgevoerd door de m. tibialis anterior en de m. peroneus tertius. Doordat de m. tibialis anterior de voet supineert tijdens contractie, contraheert de m. peroneus brevis als synergist om geïsoleerde dorsaalflexie te verkrijgen. De lange extensor van de grote teen en de gemeenschappelijke lange extensor van de vingers, die ook betrokken zijn bij de pronatie van de voet, nemen deel aan dorsaalflexie.
• Supinatie - het naar binnen draaien van de voet met de zool en het gelijktijdig naar het midden van het lichaam brengen van het voorste deel - vindt plaats in het talocalcaneonaviculaire gewricht. In zijligging wordt deze beweging alleen veroorzaakt door de m. tibialis posterior. Maar als er weerstand wordt geboden, komen ook andere supinatoren in actie (m. tibialis anterior en triceps surae gelijktijdig), omdat ze hun flexie-extensie-actie op het enkelgewricht moeten neutraliseren en de supinatie moeten samenvatten.

LET OP! Er is geen enkele spier die geïsoleerde adductie van de voet veroorzaakt.

• Pronatie is een beweging die tegengesteld is aan supinatie en wordt gekenmerkt door de rotatie van de voet met de zool naar buiten, met gelijktijdige abductie van de voorvoet vanuit het middenvlak van het lichaam. Pronatie wordt geïnitieerd door de peroneus brevis, die alleen de abductie van de voorvoet veroorzaakt. De peroneus longus zorgt voor de rotatie van de voet naar buiten, abductie en plantairflexie. Daarnaast is de gemeenschappelijke lange extensor van de vingers betrokken bij de pronatie van de voet.

[ 12 ]

Studie van de functie van individuele spieren

1. Strekspier van de pols.

De functie van de spier is dorsaalflexie van de eerste vinger en de voet.

De spieren worden onderzocht terwijl de patiënt in liggende houding ligt, met de voet in een rechte hoek ten opzichte van het scheenbeen. De patiënt wordt gevraagd de grote teen in dorsaalflexie te brengen (deze beweging wordt actief uitgevoerd met weerstand tegen de hand van de arts). Wanneer de spier samentrekt, is de pees gemakkelijk te voelen boven het eerste middenvoetsbeentje.

2. Lange strekker van de vingers.

De functie van de spier is dorsaalflexie van de voet en tenen (II-III-IV-V), en pronatie van de voet.

LET OP! Het belonende effect wordt versterkt in de dorsaalflexiepositie.

Bij het onderzoeken van de spierkracht van de lange extensoren van de vingers wordt de patiënt gevraagd de voet in een positie van maximale dorsaalflexie te plaatsen met gestrekte tenen. In een ander geval werkt de arts deze beweging tegen met één hand en palpeert de pees van de spier met de andere hand.

3. Voorste scheenbeenspier.

De belangrijkste functie van de spier is dorsaal

Enkelflexie en -supinatie. De spier helpt ook de lengteboog van de voet te behouden.

Om de functies van deze spier te bepalen, wordt de voet, indien mogelijk, in een positie van lichte plantairflexie en abductie geplaatst en wordt de patiënt gevraagd dorsaalflexie uit te voeren door de binnenrand van de voet op te tillen. Deze beweging is hetzelfde, maar de arts verzet zich met één hand tegen de beweging en palpeert met de andere hand de pees onder de huid van de rug van de voet.

4. Spier van de lange peroneus.

De spier vervult verschillende functies:

• produceert plantaire flexie van de voet,
• veroorzaakt pronatie (het optillen van de buitenrand van de voet),
• behoudt de maximale voetboog.

De spierfunctie wordt bepaald met het been gebogen in het kniegewricht, de voet wordt met de binnenkant op het oppervlak van de bank geplaatst. De patiënt wordt gevraagd het distale deel van de voet boven het oppervlak van de bank te tillen (dezelfde beweging, maar de arts biedt met één hand weerstand tegen deze beweging). De spanning van de spier wordt met de andere hand bepaald ter hoogte van de kuitbeenkop.

LET OP! De spanning van de pees kan niet worden bepaald, omdat deze in de voet, vóór de overgang naar de plantaire oppervlakte, langs de pees van de musculus peroneus brevis loopt.

5. Peroneus brevis-spier.

De functie van deze spier is het bewerkstelligen van plantaire flexie, abductie en elevatie van de buitenrand van de voet.

LET OP! De peroneus brevis is de enige spier die zorgt voor zuivere abductie van de voet.

Om de functie van de spier te bepalen, wordt de patiënt gevraagd de voet naar buiten te bewegen (dezelfde beweging, maar met weerstand van de arts). De spanning van de pees wordt gemeten achter het styloideus-uitsteeksel van het vijfde middenvoetsbeentje.

6. De triceps surae is de krachtigste spier van het onderbeen. De spier bestaat uit drie koppen: twee oppervlakkige en één diepe. De twee oppervlakkige koppen vormen de gastrocnemius en de diepe kop de soleus.

Deze spier is een krachtige plantairflexor van de voet. De spanning ervan houdt het lichaam rechtop.

Om de spierfunctie te bepalen, wordt de patiënt het volgende aangeboden:

• in de beginpositie staand, ga op je tenen staan;
• In de uitgangspositie, staand, ga op uw tenen zitten. De arts meet de afstand (in cm) tussen uw hielen en de vloer;
• in de beginpositie - liggend op de rug, is het been gebogen in het heup- en kniegewricht;
• het uitvoeren van plantaire flexie van de voet, terwijl de arts weerstand biedt tegen de beweging;
• De patiënt voert dezelfde beweging uit zonder weerstand.

7. Musculus tibialis posterior.

De spierfunctie is het bewerkstelligen van plantairflexie en supinatie van de voet. Daarnaast draagt hij bij aan het in stand houden van de longitudinale voetboog en voorkomt hij verschuiving van de talus naar mediaal.

De spierfunctie wordt onderzocht met het been gebogen in de heup- en kniegewrichten. De voet wordt met de buitenkant op het oppervlak van de behandelbank geplaatst. De patiënt wordt gevraagd het distale deel van de voet op te tillen. De arts oefent met één hand een gedoseerde weerstand uit tegen de beweging; met de andere hand palpeert hij de pees van de spier tussen de binnenste malleolus en de tuberositas van het os naviculare (dezelfde beweging wordt zonder weerstand uitgevoerd).

8. Lange flexor van de vingers.

De spier zorgt voor plantaire flexie van de eindkootjes van de tenen II-V en van de voet. Daarnaast tilt hij de binnenkant van de voet op.

De spierfunctie wordt onderzocht met de voet in een rechte hoek ten opzichte van het scheenbeen. De patiënt wordt gevraagd de vingers te buigen, de arts biedt met één hand weerstand tegen de beweging en palpeert met de andere hand de pees van de spier achter de binnenste enkel (dezelfde beweging, maar dan zonder weerstand).

9. Buigspier pollicis longus.

De functie van deze spier is om de eerste teen in plantaire flexie te brengen en de binnenkant van de voet op te tillen.

De spierfunctie wordt onderzocht met de voet in een rechte hoek ten opzichte van het scheenbeen. De patiënt wordt gevraagd de grote teen te buigen, de arts biedt met één hand weerstand tegen de beweging en palpeert met de andere hand de pees achter de binnenenkel (dezelfde beweging, maar dan zonder weerstand).

Doordat de arts de functie van elke spier afzonderlijk heeft vastgesteld, heeft hij een volledig beeld van de toestand van de kuitspieren.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijbeenspieren

A. De volgende spieren spelen een rol bij heupflexie:

• iliopsoas-spier;
• rechte dijbeenspier;
• sartorius;
• pectineale spier;
• de spier die de brede fascia van het dijbeen aanspant.

Om de functie van de spieren die betrokken zijn bij heupflexie te bepalen, wordt de patiënt gevraagd het been te buigen in de heup- en kniegewrichten. Bij deze beweging zijn de volgende onderzoeksmogelijkheden mogelijk:

• De arts houdt het scheenbeen van de patiënt met één hand vast (in het onderste derde deel van het scheenbeen of bij de hiel)! Met de andere hand palpeert hij de gespannen spieren;
• de dokter voorkomt met één hand dat de heup kan buigen;
• de patiënt buigt het been actief in de heup- en kniegewrichten.

De voorste groep dijbeenspieren omvat de quadriceps femoris, die uit vier koppen bestaat:

• rechte dijbeenspier;
• brede laterale;
• brede tussenmaat;
• brede mediale spier.

De brede dijbeenspieren ontspringen aan de voorste, laterale en gedeeltelijk achterste vlakken van het femur. In het onderste derde deel van het dijbeen verenigen alle vier de koppen zich tot een gemeenschappelijke pees die aanhecht aan de tuberositas van het scheenbeen.

De knieschijf ligt in de dikte van de pees.

Spierfunctie:

• strekt het been;
• De rechte buikspier zorgt voor buiging van het dijbeen.

De studie van de functionele toestand van de spier wordt uitgevoerd in de beginpositie van de patiënt - liggend op de rug:

• actieve beweging - strekking van het been;
• beweging met weerstand van de handen van de arts.

LET OP! Als er sprake is van een verkorting van de achterste dijbeenspieren, is het onmogelijk om de quadriceps volledig aan te spannen. Als er een verkorting van de tensor fasciae lata van de spier wordt vastgesteld, is er sprake van dissociatie van het mediale deel van de quadriceps.

B. Bij heupextensie zijn de volgende onderdelen betrokken:

• grote bilspier;
• biceps femoris;
• halfmembraanspier;
• semitendinosus-spier.

De contractie van de achterste dijbeenspieren vindt plaats:

• bij het voorover buigen van het lichaam;
• hyperlordose;
• spondylolisthesis, waarbij de achterste rand van het bekken omhoog komt en daarmee ook de zitbeenknobbel, waar deze spieren ontspringen.

Als gevolg van compressie van de vezels van de nervus peroneus (wanneer deze nog onderdeel is van de nervus ischiadicus) door de bicepsspier, kan tunnelsyndroom ontstaan met beschadigingen, met symptomen van prolaps tot en met voetparese. De semitendinosus en semimembranosus kunnen dezelfde rol spelen. Dit geldt met name voor mensen die voor hun werk gehurkt of geknield moeten werken.

De functionele toestand van de spieren wordt onderzocht in de uitgangspositie van de patiënt, liggend op de buik. Wanneer de spieren verzwakt zijn, kan de patiënt zijn been niet boven het horizontale vlak heffen. Volgens I. Durianova zou de patiënt het been normaal gesproken 10-15° boven het horizontale vlak moeten heffen. Een geïsoleerd onderzoek van de bilspiergroep wordt uitgevoerd met het been gebogen in het kniegewricht (om substitutiespanning in de achterste groep van de dijbeenspieren te voorkomen).

Dezelfde bewegingen kunnen worden uitgevoerd met een gedoseerde weerstand (door de hand van de arts).

B. Bij heupadductie zijn de volgende onderdelen betrokken:

• magnus adductor;
• lange en korte adductoren;
• pectineale spier;
• gevoelige spier.

Het onderzoek van de adductoren van het dijbeen wordt uitgevoerd terwijl de patiënt op de rug ligt en zit.

1. De functie van de korte adductoren van het dijbeen wordt gecontroleerd met het been gebogen ter hoogte van de heup- en kniegewrichten.
2. Het is raadzaam om de functie van de lange adductoren te bepalen met gestrekte benen.

De testbeweging wordt uitgevoerd met weerstand van de handen van de arts. Bij een poging om het been te strekken, kan de patiënt pijn ervaren. In deze gevallen is palpatie van de myalgische zone aan te raden. Volgens K. Levit (1993) bevindt de myalgische zone zich bij beschadiging van het sacro-iliacale gewricht ter hoogte van de aanhechtingsplaats van de adductoren van het bovenbeen, aan de mediale zijde, en bij coxalgie aan de rand van het acetabulum ter hoogte van het ligamentum iliofemoralis.

G. Bij heupabductie zijn de volgende handelingen betrokken:

• gluteus medius-spier;
• gluteus minimus-spier.

Het onderzoek wordt uitgevoerd met de patiënt in de uitgangspositie, liggend op de rug en zittend. De testbeweging wordt uitgevoerd met de weerstand van de handen van de arts.

D. De volgende spieren zorgen voor de interne rotatie van het dijbeen:

• voorste bundels van de gluteus medius-spier;
• voorste bundels van de musculus gluteus minimus.

Het spieronderzoek wordt uitgevoerd in rugligging. De testbeweging wordt uitgevoerd met weerstand van de handen van de arts.

E. De volgende spieren zorgen voor de externe rotatie van het dijbeen:

• grote bilspier;
• achterste delen van de gluteus medius en gluteus minimus;
• sartorius;
• interne en externe obturatorspieren;
• quadratus femoris;
• piriformis-spier.

De functionele toestand van de spieren wordt onderzocht in rugligging van de patiënt. De testbeweging wordt uitgevoerd met de weerstand van de handen van de arts.

Bekkenspieren

In het bekkengebied wordt onderscheid gemaakt tussen interne en externe spieren.

A. Interne spieren van het bekken.

1. Iliopsoas-spier.

Functie:

• buigt de heup en draait deze naar buiten;
• met een gefixeerde onderste ledemaat kantelt men het bekken en de romp naar voren (flexie).

De functionele toestand van de spier wordt onderzocht terwijl de patiënt op zijn rug ligt:

• Actieve bewegingen van de benen, gebogen in de heup- en kniegewrichten. Dezelfde beweging wordt uitgevoerd met weerstand van de hand van de arts;
• Actieve bewegingen - heupflexie, uitgevoerd met gestrekte benen (afwisselend en gelijktijdig). Dezelfde beweging wordt uitgevoerd met de weerstand van de hand van de arts.
• Actieve bewegingen - met gefixeerde onderste ledematen - waarbij het lichaam naar voren wordt gebogen. Dezelfde beweging wordt uitgevoerd met de weerstand van de handen van de arts of met gewichten.

2. Piriformis-spier.
3. Obturator internus-spier.

Functie: draait het dijbeen naar buiten.

B. Externe bekkenspieren.

1. Gluteus maximus-spier.

Spierfunctie:

• strekt de heup, draait deze naar buiten;
• met vaste ledematen, strekt de romp.

Om de functie van de musculus gluteus maximus te onderzoeken, is het noodzakelijk om, vanuit de uitgangspositie van de patiënt liggend op de buik, het volgende te doen:

• buig uw been in het kniegewricht;
• Houd uw benen stil en strek uw torso.

Dezelfde bewegingen worden uitgevoerd met de weerstand van de handen van de arts.

2. Gluteus medius-spier.

Spierfunctie:

• abduceert de heup;
• de voorste bundels draaien het dijbeen naar binnen;
• De achterste bundels draaien het dijbeen naar buiten.

3. Kleine bilspier.

De functie van de spier is vergelijkbaar met die van de gluteus medius.

De functionele toestand van de gluteus medius en gluteus minimus wordt onderzocht terwijl de patiënt op zijn zij ligt. De patiënt wordt gevraagd zijn gestrekte been zijwaarts te bewegen. De normale hoek van het been ten opzichte van de zijkant is 45°. De beweging kan worden uitgevoerd met de weerstand van de handen van de arts.

LET OP! Als bij het abduceren van een gestrekt been de voet naar buiten draait, duidt dit op spanning in de spiervezels van de gluteus medius en minimus.

4. Tensor fasciae latae-spier.

Functie - spant de brede fascia aan.

5. Quadratus femoris (vierkante dijbeenspier).

Functie - draait het dijbeen naar buiten.

6. Externe obturatorspier.

Functie - draait de heup naar buiten. Een ander onderdeel van het wervelsyndroom is de reflexmatige spanning van de paravertebrale spieren, gericht op het beperken van de bewegingen in het aangetaste deel van de wervelkolom.

De contractuur is duidelijk zichtbaar bij een eenvoudig onderzoek, is vaak asymmetrisch en meer uitgesproken aan de aangedane zijde. Bij bewegingen van de wervelkolom, vooral bij het buigen van de romp, neemt de spiercontractuur toe en wordt deze duidelijker zichtbaar.

[ 16 ], [ 17 ]

Onderzoek van paravertebrale spieren

A. Oppervlakkige paravertebrale spieren:

• in de uitgangspositie van de patiënt in staande positie. Als de musculus erector spinae is aangedaan, kan hij zijn romp slechts enkele graden buigen.

LET OP! Palpatie van de corresponderende spieren is in deze positie niet effectief vanwege de spanning van de houdingsspieren en de beschermende werking van gezonde spieren.

• Voor een betere spierontspanning moet de patiënt op zijn zij worden gelegd met zijn benen opgetrokken tot aan zijn borst. Deze positie maakt een effectievere palpatie van de spier mogelijk.

B. Diepe paravertebrale spieren:

• in de uitgangspositie bij het staan kan de patiënt de romp niet vrijelijk naar de zijkanten buigen, draaien en strekken;
• bij het buigen van het lichaam kan een inzinking of afplatting tussen de doornuitsteeksels worden waargenomen;
• een beschadiging van de multifidus- of rotatorspieren gaat gepaard met pijn in het gebied van de aangrenzende doornuitsteeksels.

LET OP! De palpatierichting is gericht naar het wervellichaam, waar de meeste pijn zich bevindt.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Methodologie voor het onderzoeken van buikspieren

Abdominale TP's ontstaan meestal in spieren die onderhevig zijn aan acute of chronische overrekking, of in spieren die zich in een gebied bevinden waar pijn uitstraalt van interne organen.

LET OP! Door de spanning van de buikspieren kunt u myofasciale pijn onderscheiden van viscerale pijn.

Lange test:

• uitgangspositie van de patiënt: liggend op de rug, benen gestrekt;
• De patiënt tilt zijn gestrekte benen van de bank; de arts palpeert de gespannen spieren. Als de pijn niet toeneemt met deze beweging, wijst dit op een spieroorsprong; als de pijn afneemt, kan men de viscerale oorsprong ervan beoordelen.

Onderzoek van de rechte buikspieren:

• Uitgangspositie van de patiënt: op de rug liggend, benen gebogen bij de knieën en heupgewrichten, handen achter het hoofd; op commando moet de patiënt langzaam rechtop gaan zitten, zonder schokken;
• Op commando van de arts strekt de patiënt langzaam zijn benen, tilt zijn hoofd en schouders op en houdt deze positie 5-7 seconden vast.

Onderzoek van de interne en externe schuine buikspieren:

• uitgangspositie van de patiënt: liggend op de rug, benen gebogen bij de knieën en heupgewrichten, handen achter het hoofd;
• Op advies van de arts tilt de patiënt de romp langzaam op (tot een hoek van 45°) en draait deze lichtjes (30°). De werking van de schuine buikspieren aan de aangedane en gezonde zijde wordt vergeleken (J. Durianova).

Testen van het bewegingsbereik

A. Studie van actieve bewegingen:

• De mogelijkheid tot vooroverbuigen is bij patiënten meestal beperkt: de rug blijft plat, neemt geen boogvorm aan en de buiging zelf wordt bereikt door flexie in de heupgewrichten en, in geringe mate, door flexie in de thoracale wervelkolom.

LET OP! Sommige patiënten kunnen hun lichaam slechts 5-10° voorover buigen en bij verdere pogingen neemt de pijn toe.

• Bij 90% van de patiënten is de achterwaartse kanteling beperkt (compenserende en beschermende rol van afvlakking van de lordose en kyfose) - hoe meer de lordose wordt rechtgetrokken, hoe minder de mate van achterwaartse extensie.

LET OP! Tijdens de functionele blokkade proberen patiënten hun thoracale en zelfs cervicale wervelkolom te strekken, waarbij ze hun benen bij de kniegewrichten buigen, waardoor de illusie van deze beweging naar buiten ontstaat.

• Zijwaartse kantelingen zijn meestal beperkt en afhankelijk van:

A) Type scoliotische wervelkolomuitlijning. Typisch is het beeld van een scherpe of zelfs volledige blokkade van bewegingen in de richting van de convexiteit van de kromming, met voldoende behoud van bewegingen in de tegenovergestelde richting.

LET OP! Dit mechanisme is volledig afhankelijk van de verhouding van de wortel tot de hernia, aangezien elke beweging in de richting van de convexiteit van de scoliose leidt tot een verhoogde spanning op de wortel.

B) functionele blokkade van het PDS (L3 L4) - een beperkt bewegingsbereik wordt bereikt door de bovenliggende segmenten van de wervelkolom.

• draaibewegingen worden niet wezenlijk beïnvloed en nemen met 5-15° af (een rotatie van de romp met gefixeerde benen van 90° wordt als normaal beschouwd).

B. Studie van passieve bewegingen.

De anatomische kenmerken van de structuur van de tussenwervelgewrichten bepalen de relatief hoge beweeglijkheid van dit gedeelte in het sagittale vlak, aanzienlijk minder in het frontale vlak en onbeduidend (met uitzondering van het lumbosacrale gewricht) in het horizontale vlak.

Zijwaartse bochten:

• uitgangspositie van de patiënt: op de zij liggend met de benen gebogen in een rechte hoek (bij de knieën en heupgewrichten);
• De arts pakt de benen van de patiënt bij de enkels vast met zijn handen, tilt zijn benen en bekken op en maakt tegelijkertijd een passieve zijwaartse kanteling in de lumbale segmenten.

Verlenging:

• uitgangspositie van de patiënt: liggend op de zij met gebogen benen;
• Met één hand strekt de arts langzaam en vloeiend de benen van de patiënt, waarbij hij de beweging in elk segment controleert met de wijsvinger van de andere hand, die zich tussen de doornuitsteeksels bevindt.

Flexie:

• uitgangspositie van de patiënt: liggend op de zij, benen gebogen;
• Met zijn knie buigt de arts langzaam en vloeiend de romp van de patiënt, waarbij hij de bewegingen in elk segment controleert met zijn handen op de wervelkolom.

Rotatie:

• uitgangspositie van de patiënt: zittend of liggend;
• De arts plaatst de vingers van zijn hand op 2-3 doornuitsteeksels van aangrenzende wervels en beweegt deze achtereenvolgens in schedelrichting.

LET OP! Aangezien de rotatie in de segmenten L4-5 onbeduidend is, heeft alleen de studie van de verplaatsing van het doornuitsteeksel van L5 ten opzichte van S1 diagnostische waarde.

Directe palpatie van bekkengordelformaties is mogelijk in relatief beperkte gebieden. De benige basis van het bekken bevindt zich diep in de dikte van de weke delen en is in sommige gevallen niet toegankelijk voor directe palpatie. Hierdoor is directe palpatie van het bekken in de meeste gevallen slechts gedeeltelijk mogelijk om de lokalisatie van de laesie te bepalen. Laesies van diepliggende delen van het bekken worden vastgesteld met de volgende methodologische technieken:

1. Symptoom van transversale concentrische compressie van het bekken. De arts legt zijn handen op de laterale oppervlakken van het bekken van de patiënt (sp - liggend op de rug), fixeert de bekkenkam en comprimeert vervolgens het bekken in transversale richting. Er treedt pijn op in het getroffen gebied.
2. symptoom van transversale excentrische compressie van het bekken:

• uitgangspositie van de patiënt: liggend op de rug;
• De arts pakt de bekkenkammen (vlakbij de voorste bovenste iliacale doornen) vast en probeert de randen van het bekken te 'ontvouwen' (spreiden) door de voorste delen van de kammen van de middellijn van het lichaam af te trekken. Bij beschadiging treedt pijn op.

3. het symptoom van verticale druk van de handen van de arts in de richting van de zitbeenknobbel (2) naar de bekkenkam (I) vormt een aanvulling op de gegevens over de lokalisatie van diepliggende laesies van de bekkenbeenderen.

Bij verschuiving van de bekkengordelas als gevolg van aandoeningen van de wervelkolom, de onderste ledematen, gewrichtsdeformaties, enz., wordt aanbevolen de grootte van de verschuiving van de bekkenvleugels te bepalen aan de hand van de afstand van de doornen van het darmbeen (iliacale anterieure superior) tot de middenlijn van het lichaam (eventueel de afstand van het uiteinde van het zwaardvormig uitsteeksel van het borstbeen) tot de doornen van het darmbeen (iliacale anterieure superior) aan de voorkant en van het doornuitsteeksel van een van de wervels tot de doornen van het darmbeen (posterior superior) (bij ontwrichtingen, subluxaties van het darmbeen in het sacro-iliacale gewricht).

LET OP! Bij letsel aan het sacro-iliacale gewricht moeten bij het uitvoeren van gedifferentieerde technieken bewegingen in de lumbale wervelkolom worden vermeden die de mobiliteit van het gewricht kunnen imiteren en als gevolg daarvan pijn kunnen veroorzaken.

Deze technieken omvatten het volgende:

1. Handgreep van VV Kernig. De patiënt ligt in rugligging. De arts legt één hand onder de rug, ter hoogte van de onderste lendenwervels. Met deze hand palpeert de arts de doornuitsteeksels van wervel L5 en S1. Met de andere hand pakt de arts het gestrekte been van de patiënt vast en buigt het langzaam in het heupgewricht. Om te bepalen welk gewricht is aangedaan - het sacro-iliacale of het lumbosacrale gewricht - is het belangrijk om het tijdstip van aanvang van de pijn nauwkeurig te bepalen. Als de pijn optreedt vóór het begin van de bewegingen van de lendenwervels (deze worden gevoeld door de hand van de arts onder de rug van de patiënt), dan wijst dit op een aandoening van het sacro-iliacale gewricht; als de pijn optreedt vanaf het moment dat de wervelkolom begint te bewegen, dan wijst dit op een aandoening van het lumbosacrale gewricht.

LET OP! Houd er bij het uitvoeren van de procedure rekening mee dat de beweging eerst in het sacro-iliacale gewricht plaatsvindt. Het onderzoek wordt aan beide zijden uitgevoerd.

Het optreden van pijn bij patiënten tijdens deze techniek wordt verklaard door kleine bewegingen in de sacro-iliacale-lumbale gewrichten, die ontstaan door de tractie van de spieren die aan de tuberositas zitbeen vastzitten (mm. biceps femoris, semitendinosus en semimembranosus).

2. De techniek waarbij druk wordt uitgeoefend op de symfyse. De patiënt ligt in rugligging. Bij deze techniek kan er beweging optreden in het sacro-iliacale gewricht en als reactie daarop kan er pijn optreden aan de aangedane zijde.
3. Been-hyperextensiemanoeuvre. Het symptoom is gebaseerd op pijn in het sacro-iliacale gewricht, veroorzaakt door passieve beweging in het te onderzoeken gewricht. Het wordt aan beide zijden getest. De patiënt wordt op de rand van de tafel geplaatst, zodat het been aan de kant van het te onderzoeken gewricht vrij hangt. Het andere been wordt met behulp van de armen van de patiënt gebogen en naar de buik getrokken om het bekken te fixeren. De arts hyperextendeert het vrij hangende bovenbeen voorzichtig en verhoogt geleidelijk zijn inspanning. Hyperextensie leidt tot een rotatiebeweging in het sacro-iliacale gewricht door de tractie van het ligamentum iliofemorale en de spieren die vastzitten aan de voorste (superieure en inferieure) spina iliaca. Als gevolg van de bewegingen ontstaat er lokaal uitstralende pijn in het te onderzoeken gewricht.
4. Symptoom van Campbell. De patiënt zit op een stoel. Wanneer het sacro-iliacale gewricht is aangedaan, blijft het bekken gefixeerd en treedt er geen pijn op wanneer de romp voorovergebogen is. Wanneer de romp gestrekt is, treedt er pijn op in het gebied van het aangedane gewricht.
5. Knie-hieltest (heupabductietechniek). De patiënt ligt in rugligging, het bekken wordt gefixeerd door de hand van de arts. Extreme abductie van het bovenbeen, gebogen in de heup- en kniegewrichten en naar buiten gedraaid (de hiel raakt het bovenbeen van het gestrekte andere been), veroorzaakt pijn in het gelijknamige sacro-iliacale gewricht en beperkt de bewegingsvrijheid van het bovenbeen. In dit geval moet de afstand (in cm) tussen de knie en de bank worden gemeten en moet het resultaat worden vergeleken met de resultaten van onderzoeken aan de andere kant. Normaal gesproken moet de knie van het gebogen been op het oppervlak van de bank liggen.

Dit symptoom test flexie (flexio), abductie (abductio), externe rotatie (rotatio) en extensie (extensio). Het wordt ook wel het teken van Faber genoemd, naar de beginletters van elke beweging. In latere edities werd dit symptoom het fenomeen van Patrick genoemd.

Hieronder staan indicatieve tests voor onderzoek van het sacro-iliacale gewricht, gebaseerd op het optreden van pijn in het gewricht tijdens bepaalde bewegingen:

• het optreden van pijn wanneer de patiënt snel gaat zitten (test van Larrey);
• het optreden van pijn bij het opstaan uit een stoel, eerst met het gezonde been, dan met het pijnlijke been, en bij het neerlaten van het pijnlijke been, dan met het gezonde been, uit de stoel (test van Ferguson);
• het optreden van pijn bij het positioneren - het ene been wordt op het andere gelegd; de patiënt zit op een stoel (Soobraze-test);
• pijn bij het drukken met de hand op de mediane sacrale kam; patiëntpositie - liggend op de buik (Volkman-Ernesen-test);
• pijn bij het naar binnen draaien van de dij met het been gebogen in het kniegewricht; patiëntpositie - in rugligging (Bonnet-test);
• Pijn in het gebied van het sacro-iliacale gewricht, veroorzaakt door irritatie van de zenuwwortels van de lumbale regio, kan worden onderscheiden met behulp van de test van Steindler; injectie van een novocaïne-oplossing in het meest pijnlijke gebied in de lumbale wervelkolom verlicht de pijn in het gebied van het sacro-iliacale gewricht niet.

[ 21 ], [ 22 ]

Statische schendingen

A. Afvlakking van de lumbale lordose is een van de compensatiemechanismen die zorgt voor een vermindering van het volume van de hernia, waardoor de compressie op het achterste longitudinale ligament en de aangrenzende wortel afneemt.

LET OP! Een verandering in de statica in de vorm van afvlakking of verdwijning van de lumbale lordose bij osteochondrose van de wervelkolom is een beschermende positie van de romp.

B. Lumbale kyfose. Het beschermingsmechanisme van gefixeerde kyfose bestaat uit het uitrekken van de achterste vezelachtige halve ring, die zijn elasticiteit en veerkracht heeft verloren.

LET OP! Bij kyfose van de lumbale wervelkolom neemt de prolaps van fragmenten van de vezelring samen met de nucleus pulposus in het lumen van het wervelkanaal af, wat leidt tot een afname of het verdwijnen van neurologische aandoeningen gedurende een bepaalde tijd.

B. Hyperlordose treedt op als een beschermende en compenserende reactie van het lichaam als reactie op een voorwaartse verschuiving van het zwaartepunt van het lichaam (bijvoorbeeld tijdens zwangerschap, obesitas, flexiecontractuur van het heupgewricht, enz.).

Bij hyperlordose neemt de diameter van de tussenwervelopening af, neemt de druk op de achterste delen van de tussenwervelschijf toe, treedt overrekking van het voorste longitudinale ligament op, compressie van de interspinale ligamenten tussen de convergerende doornuitsteeksels en overrekking van de kapsels van de tussenwervelgewrichten. Strekking is moeilijk, omdat dit bijdraagt aan een verkleining van de intravertebrale ruimte.

G. De scoliosepositie van de wervelkolom ontstaat door een reflexreactie van het spierstelsel. Deze zorgt ervoor dat de wervelkolom een positie krijgt die de verplaatsing van de wortel vanuit de maximale grootte van de herniale uitstulping naar de zijkant (naar rechts of naar links) mogelijk maakt. Hierdoor neemt de mate van spanning op de wortel af en wordt de stroom van pijnimpulsen beperkt.

LET OP! De zijde van de scoliose hangt af van de locatie van de hernia (lateraal of paramediaan), de grootte ervan, de beweeglijkheid van de wortel, de structurele kenmerken van het wervelkanaal en de aard van de reserveruimtes.

• Bij homolaterale scoliose is de wortel lateraal verplaatst en drukt deze vaak strak tegen de binnenkant van het ligamentum latum. De lokalisatie van de hernia is paramediaan.
• Bij heterolaterale scoliose is de verhouding omgekeerd: de hernia zit meer lateraal en de wortel neigt naar mediaal verschuiven.

Naast statische stoornissen ervaren patiënten ook een aanzienlijke verslechtering van de biomechanica van de wervelkolom, voornamelijk als gevolg van de mobiliteit van de lumbale regio.

• De vooroverbuiging van de romp is meestal beperkt, de rug blijft plat, neemt geen boogvorm aan zoals normaal, en de buiging zelf wordt uitgevoerd door buiging in de heupgewrichten en in geringe mate door de thoracale wervelkolom. Bij sommige patiënten is vooroverbuiging van de romp slechts 5-10 mogelijk, en verdere pogingen veroorzaken een sterke toename van de pijn. Alleen patiënten met een gevormde kyfose van de lumbale wervelkolom kunnen doorgaans volledig voorover buigen.
• De achterwaartse kanteling van het lichaam wordt meestal beperkt doordat hoe meer de lordose wordt gestrekt, hoe minder de mate van achterwaartse extensie is. Het volledig ontbreken van bewegingen van de lumbale wervelkolom in de ene of de andere richting wordt een "blokkade" genoemd. Wanneer de lumbale wervelkolom naar achteren wordt geblokkeerd, proberen patiënten extensie uit te voeren ten koste van de thoracale en zelfs cervicale wervelkolom, waarbij ze hun benen buigen bij de kniegewrichten, wat extern de illusie van deze beweging creëert.
• Meestal is de bewegingsvrijheid in de zijkanten beperkt, afhankelijk van het type scoliose. Een typisch beeld is een scherpe beperking of zelfs een volledige blokkade van de bewegingen in de convexiteit van de scoliose, met een bevredigend behoud van de bewegingen in de tegenovergestelde richting. Dit mechanisme is afhankelijk van de relatie tussen de wortel en de hernia, aangezien elke beweging in de convexiteit van de scoliose leidt tot een verhoogde spanning in de wortel. Tegelijkertijd is het vaak nodig om een bewegingsblokkade in de lumbale regio in beide richtingen waar te nemen, terwijl de III-V en soms II lumbale wervels volledig van bewegingen zijn uitgesloten. De beperkte bewegingsvrijheid wordt veroorzaakt door de overlappende segmenten van de wervelkolom. Bij sommige patiënten treedt een blokkade van alle bewegingen in de lumbale regio op, veroorzaakt door een reflexcontractie van alle spiergroepen die het aangetaste deel van de wervelkolom in de meest gunstige positie immobiliseert.
• De draaibewegingen van de wervelkolom worden niet noemenswaardig beïnvloed en nemen met 5-15° af (een rotatie van de romp met gefixeerde benen van 90° wordt als normaal beschouwd).

Lumbosacrale verbinding en bekken: De botten van de bekkengordel zijn aan de voorkant met elkaar verbonden door het schaambeengewricht en aan de achterkant vormen ze de sacro-iliacale gewrichten met het heiligbeen. Zo ontstaat het bekken.

Het sacro-iliacale gewricht wordt gevormd door de auriculaire oppervlakken van het sacrum en ilium en is een plat gewricht. Het gewrichtskapsel wordt versterkt door sterke korte ligamenten aan de voor- en achterzijde. Het sacro-iliacale interossale ligament, gespannen tussen de tuberositas iliaca en de tuberositas sacralis, speelt een belangrijke rol bij de versterking van het gewricht.

De schaambeenverbinding (pubische symfyse) wordt gevormd door de schaambeenderen, die stevig vergroeid zijn met de tussenwervelschijf van fibrocartilagineus kraakbeen. In de dikte van de schijf bevindt zich een spleetvormige holte. De schaambeenverbinding wordt van bovenaf versterkt door het ligamentum pubica superior en van onderaf door het ligamentum pubica arcuatus.

Het bekken is normaal gesproken een gesloten ring met licht beweeglijke schakels. De positie en kanteling van het bekken zijn afhankelijk van de positie van de lumbale wervelkolom, de conditie van de heupgewrichten en buikspieren, evenals de spieren die de onderste opening van het bekken blokkeren. Er is een directe relatie tussen het bekken en de positie van de onderste ledematen. Bij aangeboren luxatie, coxitis, ankylose en contractuur in het heupgewricht verandert de positie van het bekken merkbaar. Onderling beweeglijke delen van het bekken zijn de iliacale ossa en het heiligbeen aan de ene kant, en het schaambeen aan de andere kant. Tussen het ilium en het heiligbeen bevindt zich een articulatie (art. sacroiliaса), die de beweging in het sacro-iliacale gewricht en in het heupgewricht onmerkbaar complementeert.

Voor een verticale positie van het lichaam in de ruimte moet het bekken strikt horizontaal staan. Bij een asymmetrische positie van het bekken wordt de normale werking van het vestibulocerebellaire, striopallidale en antizwaartekrachtsysteem van het menselijk lichaam belemmerd.

Veranderingen in de wervelkolom (scoliotische uitlijning) leiden tot houdingsafwijkingen en een verkeerde beenpositie. Deze verstoorde biomechanische effecten worden doorgegeven via de bekkengewrichten, wat een bron kan zijn van pseudoradiculaire pijn die uitstraalt naar de liesstreek, bil, scheenbeen en het posterolaterale oppervlak van het dijbeen. Volgens Klevit (1993) straalt pijn vanuit het sacro-iliacale gewricht nooit uit langs de middenlijn van het lichaam. Dit is een belangrijk onderscheidend kenmerk van pijn in het sacro-iliacale gewricht.

Tijdens een visuele inspectie moet u letten op:

• mogelijke vervorming van de sacrale Michaelis-ruit;
• asymmetrie van de bilplooien;
• mogelijke neerwaartse verplaatsing van één bil;
• asymmetrie van de bekkengordellijn.

Palpatie is verplicht:

• bekkenkam;
• doornuitsteeksels;
• stuitbeen.

[ 23 ], [ 24 ]