Diagnose van polycysteuze eierstokken

Bij een klassiek symptoomcomplex is de klinische diagnose van polycysteuze ovaria niet moeilijk en gebaseerd op een combinatie van symptomen zoals opso- of amenorroe, primaire of secundaire onvruchtbaarheid, bilaterale vergroting van de ovaria, hirsutisme en obesitas bij bijna de helft van de patiënten. De resultaten van de studie (TFD) bevestigen het anovulatoire karakter van de menstruatiestoornis; in sommige gevallen kan colpocytologie een androgeen uitstrijkje aantonen.

Objectief kan een toename van de grootte van de eierstokken worden vastgesteld door pneumopelvigrafie, waarbij rekening wordt gehouden met de Borghi-index (normaliter is de sagittale grootte van de eierstokken kleiner dan de sagittale grootte van de baarmoeder, bij polycysteus-ovariumsyndroom - groter dan of gelijk aan 1). Echografie bepaalt de grootte van de eierstokken, hun volume (normaal - 8,8 cm ³ ) en echostructuur, wat het mogelijk maakt cystische degeneratie van de follikels te identificeren.

Ook laparoscopie wordt veelvuldig toegepast. Hierbij kan, naast het visueel beoordelen van de eierstokken en hun grootte, een biopsie worden uitgevoerd en de diagnose morfologisch worden bevestigd.

De belangrijkste plaats bij de diagnose van polycysteus-ovariumsyndroom wordt ingenomen door hormonale onderzoeksmethoden die gericht zijn op het identificeren van hyperandrogenisme, de bron ervan en het bepalen van de spiegel van gonadotrope hormonen (GH) - LH en FSH.

De urine-uitscheiding van totaal 17-KS bij polycysteus-ovariumsyndroom fluctueert sterk en ligt vaak op de bovengrens van normaal of overschrijdt deze licht. De basale concentratie 17-KS geeft geen indicatie van de bron van hyperandrogenisme. Bepaling van 17-KS-fracties (DHEA, 11-geoxideerde ketosteroïden, androsteron en etiocholanolon) lokaliseert de bron van hyperandrogenisme evenmin, hoewel de DHEA-uitscheiding voornamelijk de bijniergenese van hyperandrogenisme weerspiegelt. Het is bekend dat een betrouwbare indicatie van de bijnieroorsprong van androgenen de bepaling van DHEA-sulfaat in het bloed is. De laatste jaren worden radioimmunologische methoden voor de bepaling van androgenen in bloedplasma, zoals T, A, DHEA en DHEA-sulfaat, veelvuldig gebruikt. Het polycysteus-ovariumsyndroom wordt gekenmerkt door een matige stijging van de T-spiegel in het bloedplasma en een meer uitgesproken stijging van A, terwijl een hoog DHEA-sulfaatgehalte wijst op de bijniergenese van hyperandrogenisme. Om de lokalisatie van de bron van hyperandrogenisme te verduidelijken, zijn verschillende functionele tests voorgesteld, waarvan de meest gebruikte de dexamethason (DM)-test en de combinatie met humaan choriongonadotrofine (hCG) zijn.

De DM-test is gebaseerd op de onderdrukking van de bijnierschorsfunctie door toediening van 2 mg DM/dag gedurende twee dagen, waarbij de uitscheiding van 17-KS in de urine wordt bepaald. Aangenomen wordt dat een daling van deze indicator met 50% of meer wijst op hyperandrogenisme van de bijnieren, terwijl een onbeduidende daling (minder dan 50%) wijst op de ovariële oorsprong van hyperandrogenisme, aangezien de ovariële functie niet door ACTH wordt gereguleerd en daarom niet verandert onder invloed van DM. De test kan informatief zijn in het geval van een voldoende uitgesproken initiële stijging van de uitscheiding van 17-KS, die gewoonlijk niet wordt waargenomen bij polycysteus-ovariumsyndroom. Bij een normale waarde van deze indicator bij patiënten met polycysteus-ovariumsyndroom, evenals bij gezonde vrouwen, zou de introductie van DM moeten leiden tot een daling ervan volgens het feedbackprincipe. Bovendien is bekend dat DM, naast het onderdrukken van ACTH, de secretie van LH door de hypothalamus remt. Er moet ook benadrukt worden dat de uitscheiding van 17-KS geen weerspiegeling is van de mate van toename van T, het belangrijkste androgeen bij polycysteus-ovariumsyndroom. Gezien het bovenstaande zijn wij van mening dat de DM-test weinig informatieve waarde heeft voor de differentiële diagnose van de bron van hyperandrogenisme bij polycysteus-ovariumsyndroom.

Een nauwkeurigere test is er een met onderdrukking van de bijnierschorsfunctie door DM en stimulatie van de ovariële functie door hCG tegen deze achtergrond met bepaling van T in het bloedplasma. DM wordt voorgeschreven in een dosis van 2-4 mg per dag gedurende 4 dagen, gedurende de laatste 2 dagen wordt aanvullend hCG toegediend in een dosis van 1500 IE intramusculair om 8 uur 's ochtends. Bloed wordt afgenomen vóór de test, op de 3e dag, vóór toediening van hCG, en op de 5e dag van de test in de ochtend. Volgens onderzoeksgegevens is deze test informatief gebleken bij het diagnosticeren van de bron van hyperandrogenisme en de functionele of tumorale aard ervan. De testresultaten voor verschillende geneses van hyperandrogenisme worden weergegeven in Fig. 77. Tegen de achtergrond van DM wordt een matige daling van de T-spiegel waargenomen, die echter iets boven de norm blijft, en stimulatie van de ovariële functies door hCG leidt tot een significante stijging van de T-spiegel, ondanks het voortdurende gebruik van DM. Bij congenitale bijnierschorsdisfunctie (CACD) leidt DM tot een daling van de T-spiegel tot normale waarden, en aanvullende stimulatie met hCG verandert deze niet. Bij viriliserende ovariumtumoren verandert de significant verhoogde initiële T-spiegel in het bloed niet betrouwbaar onder de testomstandigheden.

Naast de test met DM en hCG bestaat er ook een test met DM en oestrogeen-gestageenmiddelen (zoals bisecurine), waarbij de stimulatie van de eierstokken met hCG wordt vervangen door de onderdrukking ervan met progestagenen. Deze test heeft een aantal nadelen (de duur is langer, de invloed van progestagenen op de functie van de bijnierschors en hun inmenging in de stofwisseling kan niet worden uitgesloten), wat de interpretatie van de verkregen resultaten bemoeilijkt.

Er is ook een test met DM en clomifeen, waarbij directe stimulatie van de ovariële functie door hCG wordt vervangen door indirecte stimulatie door endogene gonadotropinen. Naast androgenen houdt deze test rekening met de reactie van E2 en gonadotrope hormonen. Het gebruik van de test wordt beperkt door de langere duur en het bredere spectrum aan onderzochte hormonen.

In de afgelopen jaren is in de literatuur betoogd dat alle functionele tests voor het identificeren van de bron van hyperandrogenisme niet informatief zijn. Aangenomen wordt dat het effect van verhoogde DHEA-sulfaatwaarden pathognomonisch is voor het identificeren van de bijniergenese van hyperandrogenisme.

Ook de verwachtingen die waren gesteld aan de methode van directe katheterisatie van de aderen van de bijnieren en de eierstokken bleken niet gerechtvaardigd vanwege het pulserende karakter van de hormoonafscheiding, niet alleen door de bijnieren maar ook door de eierstokken, en vanwege de complexiteit van de techniek.

Naast het bepalen van de totale T is het bepalen van het vrije T-gehalte ervan, dat bij het polycysteus-ovariumsyndroom altijd verhoogd is, van groot belang.

De E2-spiegel bij patiënten met polycysteus-ovariumsyndroom komt doorgaans overeen met deze indicator bij gezonde vrouwen in de vroege folliculaire fase of is verlaagd. De E2-spiegel is verhoogd.

Bij het bepalen van het HG-gehalte bij patiënten met polycysteus-ovariumsyndroom zijn een verhoogde LH-spiegel en een normale of licht verlaagde FSH-spiegel kenmerkend. In dit geval is de LH/FSH-ratio altijd verhoogd (meer dan 1). Bij testen met luliberin (100 mcg intraveneus) worden een hyperergische LH-respons en een normale FSH-reactie waargenomen bij patiënten met polycysteus-ovariumsyndroom. Bij centrale vormen van de ziekte kunnen de HG-spiegels variëren, evenals de LH/FSH-ratio, die samenhangt met zowel de vorm van de hypothalamus-hypofyse-aandoening als de duur van de ziekte.

Bij polycysteus-ovariumsyndroom worden in 20-70% van de gevallen verhoogde prolactinespiegels vastgesteld. De rol hiervan in de pathogenese van polycysteus-ovariumsyndroom is nog niet volledig opgehelderd.

Bij het vaststellen van het syndroom moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van hyperplastische processen in het endometrium. Daarom moet diagnostische curettage van de baarmoederholte deel uitmaken van het onderzoek. De ontwikkeling van diffuse fibrocystische mastopathie is ook mogelijk.

De differentiële diagnose van polycysteus-ovariumsyndroom moet worden gesteld bij alle aandoeningen waarbij klinische symptomen kunnen optreden die worden veroorzaakt door hyperandrogenisme. Deze omvatten:

• bijniervormen van hyperandrogenisme:
  • aangeboren disfunctie van de bijnierschors en de postpuberale vorm ervan;
  • viriliserende tumoren van de bijnieren (androsteromen), syndroom van Itsenko-Cushing;
  • bijnierhyperplasie ( ziekte van Itsenko-Cushing );
• viriliserende ovariumtumoren;
• acromegalie (verhoogde STH-waarden veroorzaken hyperandrogenisme, er zijn vergrote eierstokken);
• hypothyreoïdie [een verhoging van TSH leidt tot een verhoging van prolactine (PRL), wat kan resulteren in een verhoging van DHEA als gevolg van de blokkade van 3beta-ol dehydrogenase, wat leidt tot de ontwikkeling van hirsutisme; bovendien kan een hoog PRL-niveau de LH/FSH-verhouding verstoren, wat leidt tot ovulatiestoornissen en de ontwikkeling van polycysteus-ovariumsyndroom];
• idiopathische en constitutionele vormen van hirsutisme;
• hyperprolactinemische ovariumdisfunctie met hirsutisme;
• leverziekten gepaard gaande met een afname van de synthese van testosteron-oestrogeenbindend globuline (TEBG);
• Hypothalamus-hypofyse syndromen, inclusief tumoren in de verschillende delen ervan. Hypothalamische syndromen met een verstoord lipidenmetabolisme;
• ovariële dysgenesie met hirsutisme (naast een verhoogd LH-gehalte is ook het FSH-gehalte verhoogd).
• Een speciale klinische groep is de zogenaamde stromale ovariële thecomatose (thecomatose van L. Frenkel), die klinisch wordt gekenmerkt door:
• uitgesproken virilisatie;
• obesitas en andere tekenen van het hypothalamus-hypofysair syndroom;
• hyperpigmentatie van de huid, soms met hyperkeratose in de liezen en okselplooien, op de nek en ellebogen;
• koolhydraatstofwisselingsstoornis;
• de grootte van de eierstokken kan variëren van normaal tot aanzienlijk vergroot;
• Vaak blijkt dat de ziekte een familiale aard heeft;
• resistentie tegen conservatieve therapie, waaronder clomifeen;
• lagere efficiëntie van wigresectie van de eierstokken vergeleken met polycysteus-ovariumsyndroom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]