Diagnose van respiratoire insufficiëntie

Voor de diagnose van respiratoire insufficiëntie, een aantal moderne onderzoeksmethoden, geeft een idee van de specifieke oorzaken, mechanismen en de ernst van respiratoire insufficiëntie geassocieerd functionele en biologische veranderingen in de interne organen, hemodynamische status zuur-base-status, etc. Hiertoe definieert de functie van externe ademhaling, bloedgassen, getijden en minuutvolumes ventilatieniveaus hemoglobine en hematocriet, zuurstofverzadiging, arteriële en centraal veneuze druk, hartslag, ECG, indien nodig - de druk longslagader wig (Ppcw) uitgevoerd echocardiografie en anderen (AP Zilber).

Evaluatie van de functie van externe ademhaling

De belangrijkste methode voor het diagnosticeren van respiratoire insufficiëntie is de evaluatie van de externe ademhalingsfunctie van de HPF), waarvan de belangrijkste taken als volgt kunnen worden geformuleerd:

1. Diagnose van schendingen van de functie van externe ademhaling en een objectieve beoordeling van de ernst van respiratoir falen.
2. Differentiële diagnose van obstructieve en beperkende pulmonale beademingsstoornissen.
3. Rechtvaardiging van pathogenetische therapie van respiratoire insufficiëntie.
4. Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling.

Deze problemen worden opgelost met de hulp van een aantal instrumentale en laboratoriumtechnieken :. Pyrometrie spirography, pneumotachometry, tests voor long diffusie capaciteit, verminderde ventilatie-perfusie relaties, enz. Het bedrag van de onderzoeken wordt bepaald door vele factoren, waaronder de ernst van de toestand van de patiënt en de mogelijkheid (en wenselijkheid!) volledig en uitgebreid onderzoek van HPF.

De meest gebruikte methoden om de functie van externe ademhaling te bestuderen zijn spirometrie en spirografie. Spirografie biedt niet alleen een meting, maar een grafische opname van de belangrijkste beademingsparameters met rustige en gevormde ademhaling, fysieke activiteit en het uitvoeren van farmacologische testen. In de afgelopen jaren heeft het gebruik van computer-spirografische systemen de uitvoering van het onderzoek sterk vereenvoudigd en versneld en, het belangrijkste, toegestaan om de volumetrische snelheid van inademings- en uitademingsluchtstroom als functie van longvolume, d.w.z. Analyseer de flow-volume-loop. Dergelijke computersystemen omvatten bijvoorbeeld spirographs van de firma's "Fukuda" (Japan) en "Erich Eger" (Duitsland), enz.

Methoden van onderzoek. De eenvoudigste Spirograph bestaat uit met lucht gevulde "dvnzhpogo cilinder, ondergedompeld in een bak met water en verbonden met een geregistreerde inrichting (bijvoorbeeld gekalibreerd en de roterende trommel met een bepaalde snelheid, waarbij uitlezing wordt spirograph). De patiënt in zittende positie ademt door de buis verbonden met de cilinder met lucht. Veranderingen in het volume van de longen tijdens de ademhaling worden geregistreerd door de verandering in het volume van de cilinder die op de roterende trommel is aangesloten. De studie wordt meestal uitgevoerd in twee modi:

• In de omstandigheden van de hoofdruil - in de vroege ochtenduren, op een lege maag, na een rust van 1 uur in liggende positie; gedurende 12 tot 24 uur voordat het onderzoek moet worden geannuleerd met medicatie.
• In omstandigheden van relatieve rust - in de ochtend of middag, op een lege maag of niet eerder dan 2 uur na een licht ontbijt; Vóór het onderzoek is 15 minuten rusten in zittende positie noodzakelijk.

Het onderzoek wordt uitgevoerd in een aparte, slecht verlichte ruimte met een luchttemperatuur van 18-24 ° C, nadat de patiënt de procedure eerder heeft doorlopen. In de studie is het belangrijk om volledig contact te hebben met de patiënt, omdat zijn negatieve houding ten opzichte van de procedure en het ontbreken van de nodige vaardigheden de resultaten sterk kunnen veranderen en tot een ontoereikende evaluatie van de gegevens kunnen leiden.

[1], [2], [3], [4], [5]

Basisindicatoren voor pulmonaire ventilatie

Klassieke spirografie maakt het mogelijk om te bepalen:

1. de waarde van de meeste pulmonaire volumes en capaciteiten,
2. basisindicatoren voor pulmonaire ventilatie,
3. zuurstofverbruik door het lichaam en ventilatie-efficiëntie.

Er zijn 4 primaire longvolumes en 4 bloedvaten. De laatste omvatten twee of meer primaire volumes.

Longvolumes

1. Het ademvolume (DO, of VT - ademvolume) is het volume gas dat wordt ingeademd en uitgeademd met stille ademhaling.
2. Inspiratoire reservevolume (PO _tm of IRV - inspiratoire reservevolume) - de maximale hoeveelheid gas die verder kunnen worden inhaleren na inhalatie ontspannen.
3. Het expiratoire volume van de reserve (PO _vyd, of ERV - expiratory reserve volume) is het maximale volume gas dat kan worden uitgeademd na een rustige uitademing.
4. Residueel longvolume (OOJI, of RV - restvolume) is het volume van het reptiel dat na maximale expiratie in de longen blijft.

Longcapaciteit

1. Vitale capaciteit (VC of VC - vitale capaciteit) de bedragen, PO _tm en PO _Vyd, d.w.z. Het maximale volume gas dat kan worden uitgeademd na de maximale diepe inspiratie.
2. De inspiratoire capaciteit (Eud, of 1C - inspiratoire capaciteit) is de som van DO en RO _versus, d.w.z. Het maximale volume gas dat kan worden ingeademd na een rustige uitademing. Deze capaciteit karakteriseert het vermogen van het longweefsel om zich uit te strekken.
3. Functionele restcapaciteit (FOE of FRC - functionele restcapaciteit) is de som van de OOL- en PO- _uitvoer. Het volume gas dat achterblijft in de longen na een kalme uitademing.
4. Totale longcapaciteit (OEL of TLC - totale longcapaciteit) is de totale hoeveelheid gas in de longen na een maximale inademing.

Conventionele spirographs, wijdverspreid in de klinische praktijk, stellen ons in staat om slechts 5 pulmonaire volumes en capaciteiten te bepalen: DO, RO, _DB, RO _et. YEL, Evd (of, respectievelijk, VT, IRV, ERV, VC en 1C). Om de meest belangrijke indicator lennoy ventilatie vinden - functionele restcapaciteit (FRC of FRC) en het berekenen van de resterende longvolume (OOL of RV) en de totale longcapaciteit (TLC of TLC) moeten speciale technieken, zoals veredelingstechnieken helium spoelen gebruiken stikstof of plethysmografie van het hele lichaam (zie hieronder).

De belangrijkste indicator in de traditionele techniek van spirografie is de vitale capaciteit van de longen (LEL of VC). Om LEL te meten, produceert de patiënt na een periode van kalme ademhaling (DO) eerst een maximale ademhaling en vervolgens misschien een volledige uitademing. Het is raadzaam om niet alleen de integrale waarde van de ZHEL te schatten, en ook de inademings- en uitademingslevensduur (VCin, VCex, respectievelijk), d.w.z. Het maximale volume lucht dat kan worden ingeademd of uitgeademd.

De tweede bindende techniek gebruikelijke spirography dit monster met de bepaling van de verhoogde (expiratoire) longcapaciteit OZHEL of FVC - geforceerde vitale capaciteit expiratoire), waardoor de meeste (vormende snelheidsprestatie pulmonaire ventilatie bepaalt gedurende geforceerde vydoxe karakteriseren, in het bijzonder de mate van intrapulmonale luchtwegobstructie. Wanneer de monsters met de definitie VC (VC), de patiënt ademt diep zijn, en vervolgens, in tegenstelling tot de VC definitie ademt Maximal maar mogelijke snelheid (geforceerde uitademing) Wanneer dit wordt geregistreerd voorafgaand aan het exponentiële curve afvlakt geleidelijk evalueren spirogram expiratoire deze manoeuvre wordt berekend meerdere indicatoren ..:

1. Het volume van de geforceerde uitademing in één seconde (FEV1 of FEV1 - geforceerd expiratoir volume na 1 seconde) is de hoeveelheid lucht die uit de longen is getrokken tijdens de eerste seconde van de expiratie. Deze indicator neemt af in zowel de obstructie van de luchtwegen (door de toename in bronchiale weerstand) als in beperkende aandoeningen (door de vermindering van alle pulmonale volumes).
2. Tiffno index (FEV1 / FVC%) - verhouding van geforceerde expiratoire volume in één seconde (FEV1 FEV1) gedwongen vitale capaciteit (FVC of FVC). Dit is de belangrijkste indicator voor uitademingsmanoeuvre met geforceerde uitademing. Het vermindert aanzienlijk wanneer bronchoobstructive syndroom omdat uitademing vertraging veroorzaakt door bronchiale obstructie, vergezeld van een afname van het geforceerd expiratoir volume in 1 seconde (FEV1 FEV1) met geen of een lichte daling van de totale waarde FVC (FVC). Bij restrictieve aandoeningen is de Tiffno-index vrijwel onveranderd, omdat FEV1 (FEV1) en FVC (FVC) bijna gelijk dalen.
3. De maximale volumetrische uitademing van 25%, 50% en 75% van de geforceerde vitale capaciteit (MOS25% MOS50% MOS75% of MEF25, MEF50, MEF75 - maximale expiratoire debiet bij 25%, 50%, 75% of FVC) . Deze percentages worden berekend door de respectieve volumes (liter) geforceerde uitademing (op een niveau van 25%, 50% en 75% van het totale FVC) gedurende een tijd om deze geforceerd expiratoir volume (in seconden) te bereiken.
4. Het gemiddelde volumetrische uitademingsdebiet is 25-75% van de FVC (COS25-75% of FEF25-75). Deze indicator is minder afhankelijk van de arbitraire inspanning van de patiënt en geeft meer objectief de openheid van de bronchiën weer.
5. _{Piekvolumestroom} van geforceerde expiratie (PIC _vyd, of PEF - piek expiratoire stroom) - de maximale volumestroom van geforceerde expiratie.

Op basis van de resultaten van de spirografische studie, wordt het volgende ook berekend:

1. aantal ademhalingswegen met stille ademhaling (BH, of BF - ademhalingseffect) en
2. minuut ademhalingsvolume (MOU of MV - minuutvolume) - de waarde van totale ventilatie van de longen per minuut met stille ademhaling.

[6], [7]

Onderzoek naar de "flow-volume" -relatie

Computer spirografie

Met moderne computer-spirografische systemen kunt u niet alleen automatisch de bovenstaande spirografische indicatoren analyseren, maar ook de stroom-volumeverhouding, d.w.z. De afhankelijkheid van de volumestroomsnelheid van de lucht tijdens inademing en uitademing van de waarde van het pulmonaire volume. Automatische computeranalyse van de inspiratoire en expiratoire delen van de flow-volume-lus is de meest veelbelovende methode voor het kwantificeren van pulmonale beademingsstoornissen. Hoewel zich flow-volume curve dezelfde informatie als het gewone spirogram bevat wezen zichtbaarheid relatie tussen het luchtvolume stroomsnelheid en het volume van het licht zorgt voor meer gedetailleerde studie van de functionele eigenschappen van zowel de bovenste als onderste luchtwegen.

Het basiselement van alle moderne spirografische computersystemen is een pneumotachografische sensor die de volumetrische luchtstroomsnelheid registreert. De sensor is een brede buis waardoor de patiënt vrij kan ademen. In dit geval is als resultaat van de kleine, bekende, aerodynamische weerstand van de buis tussen zijn begin en einde, een bepaald drukverschil recht evenredig met de volumetrische stroomsnelheid van de lucht. Op deze manier is het mogelijk om wijzigingen in het volumetrisch luchtdebiet tijdens de doha en expiratie te registreren - een piraterijgrafiek.

De automatische integratie van dit signaal maakt het ook mogelijk om traditionele spirografische indices te verkrijgen - het volume van de longen in liters. Zodoende wordt op elk moment van de tijd informatie over de volumetrische luchtstroomsnelheid en het volume van de longen op een gegeven moment tegelijkertijd ingevoerd in het geheugen van de computer. Hiermee kunt u een flowvolumecurve bouwen op het beeldscherm. Een essentieel voordeel van deze methode is dat de inrichting werkt in een open systeem, d.w.z. Het subject ademt door de buis door de open contour, zonder extra weerstand te ervaren tegen de ademhaling, zoals bij gewone spirografie.

De procedure voor het uitvoeren van ademhalingsmanoeuvres bij het registreren van de flow-volume curve en die lijkt op de opname van een gewone coroutine. Na een periode van moeilijke ademhaling, neemt de patiënt een maximale ademhaling, waardoor het inademingsgedeelte van de flow-volume curve wordt geregistreerd. Het volume van de long op punt "3" komt overeen met de totale longcapaciteit (OEL of TLC). Hierna neemt de patiënt een geforceerde uitademing en is (curve "3-4-5-1"), geforceerde expiratoire vroeg ( "3-4") volumetrische luchtdebiet neemt snel geregistreerd op de monitor gedeelte expiratoire flow-volume curve, waarbij een piek (piek WHSV - PIC _Vyd of PEF), en vervolgens lineair afneemt tot het geforceerde expiratoire sluiting wanneer geforceerde expiratoire curve naar zijn oorspronkelijke positie.

In een gezond persoon de vorm van de inspiratoire en expiratoire porties flow-volume curve verschillen sterk van elkaar: de maximale ruimtesnelheid tijdens inhalatie wordt bereikt bij ongeveer 50% VC (MOS50% inspiratoire> of MIF50), terwijl tijdens het geforceerde expiratoire piekstroom ( POSSvid of PEF) gebeurt heel vroeg. Maximale inspiratoire flow (inspiratoire MOS50% of MIF50) ongeveer 1,5 maal groter dan de maximale midden expiratory flow in vitale capaciteit (Vmax50%).

Het beschreven monster van de stroomvolumecurve wordt meerdere keren uitgevoerd totdat de samenvallingsresultaten samenvallen. In de meeste moderne instrumenten is de procedure voor het verzamelen van de beste curve voor verdere materiaalverwerking automatisch. De flow-volume curve wordt afgedrukt samen met talrijke indicatoren van pulmonaire ventilatie.

Met behulp van een pneumotogeografische sensor wordt een curve van de volumestroomsnelheid van lucht geregistreerd. De automatische integratie van deze curve maakt het mogelijk om een curve van ademhalingsvolumes te verkrijgen.

[8], [9], [10]

Evaluatie van onderzoeksresultaten

De meerderheid van de longvolumes en -capaciteiten, zowel bij gezonde patiënten als bij patiënten met longaandoeningen, is afhankelijk van een aantal factoren, zoals leeftijd, geslacht, borstomvang, lichaamshouding, mate van fitheid, enz. Bijvoorbeeld, vitale capaciteit (VC of VC) bij gezonde mensen afneemt met de leeftijd, terwijl het resterende longvolume (OOL of RV) toeneemt, en de totale longcapaciteit (TLC of TLS) blijft nagenoeg onveranderd. ZHEL is evenredig met de grootte van de borst en, dienovereenkomstig, de groei van de patiënt. Vrouwen waren gemiddeld 25% lager dan mannen.

Daarom, vanuit praktisch oogpunt is onpraktisch vergelijk ontvangen gedurende spirographic onderzoek hoeveelheden longvolumes en capaciteiten: uniforme "standaard", trillingen waarden onder invloed van de bovenstaande en andere factoren zijn zeer significant (b.v. VC gewoonlijk variëren van 3 tot 6 l) .

De meest aanvaardbare manier om de spirografische indices te evalueren die in het onderzoek zijn verkregen, is om ze te vergelijken met de zogenaamde eigenwaarden die werden verkregen door het onderzoeken van grote groepen gezonde mensen, rekening houdend met hun leeftijd, geslacht en groei.

De juiste waarden voor ventilatie-indicatoren worden bepaald door speciale formules of tabellen. In moderne computerspirographs worden ze automatisch berekend. Voor elke indicator worden de grenzen van de normale waarden in procenten ten opzichte van de berekende juiste waarde gegeven. LEL (VC) of FVC (FVC) wordt bijvoorbeeld als verminderd beschouwd als de werkelijke waarde minder is dan 85% van de berekende juiste waarde. Verminderde FEV1 (FEV1) basis waarvan de actuele waarde van deze parameter minder dan 75% van de voorspelde waarden en de afname in FEV1 / FVC (FEV1 / FVS) - indien de werkelijke waarde minder dan 65% van theoretische waarden.

Limieten van normale waarden van de basis-spirografische indices (in procenten ten opzichte van de berekende juiste waarde).

Indicatoren	Norm	Voorwaardelijke norm	Afwijkingen
			Gematigde	Significant	Hard
De wind	> 90	85-89	70-84	50-69	<50
OFV1	> 85	75-84	55-74	35-54	<35
FEV1 / FVC	> 70	65-69	55-64	40-54	<40
OOL	90-125	126-140	141-175	176-225	> 225
		85-89	70-84	50-69	<50
OEL	90-110	110-115	116-125	126-140	> 140
		85-89	75-84	60-74	<60
OOL / OEL	<105	105-108	109-115	116-125	> 125

Bovendien, bij de beoordeling spirography aantal extra voorwaarden moet rekening houden met de resultaten, waarbij het onderzoek is uitgevoerd: atmosferische druk, temperatuur en vochtigheid. De hoeveelheid door de patiënt uitgeademde lucht is inderdaad meestal iets minder dan die welke dezelfde lucht in de longen vasthoudt, omdat de temperatuur en vochtigheid in het algemeen hoger zijn dan de omgevingslucht. Variaties gedoseerd verband met de omstandigheden van de studie elimineren alle longvolumes voor een passende (geschat) en de feitelijke (gemeten bij een gegeven patiënt), mits de voorwaarden overeenkomstig hun waarden bij lichaamstemperatuur van 37 ° C en volledig verzadigd met water in paren (BTPS - lichaamstemperatuur, druk, verzadigd). In moderne computerspirografen is een dergelijke correctie en herberekening van pulmonaire volumes in het BTPS-systeem automatisch.

Interpretatie van resultaten

Beoefenaar moet goed vertegenwoordigt de ware potentieel spirographic onderzoeksmethode, beperkt, als regel, gebrek aan informatie over de waarde van het resterende longvolume (OOL), functionele residuale capaciteit (FRC) en totale longcapaciteit (TLC), die niet zorgen voor een volledige analyse van de TLC structuur. Tegelijkertijd maakt spirografie het mogelijk een algemeen beeld te vormen van de toestand van externe ademhaling, in het bijzonder:

1. om een afname van de vitale capaciteit van de longen (ZHEL) te detecteren;
2. om schendingen van de tracheobronchiale doorgankelijkheid te onthullen en moderne computeranalyse van flow-volume-loops te gebruiken - in de vroegste stadia van ontwikkeling van obstructief syndroom;
3. om de aanwezigheid van restrictieve pulmonale beademingsstoornissen aan te tonen in gevallen waarin ze niet worden gecombineerd met schendingen van bronchiale doorgankelijkheid.

Moderne computerspirografie maakt het mogelijk betrouwbare en volledige informatie te verkrijgen over de aanwezigheid van bronchiaal obstructief syndroom. Een min of meer restrictieve betrouwbare detectie van aandoeningen van ventilatie via spirographic werkwijze (zonder gebruik van gas analysemethoden UEL structuur evaluatie) kan alleen in een relatief eenvoudige klassieke gevallen van inbreuken longen indien niet gecombineerd met bronchiale obstructie.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnose van obstructief syndroom

Het belangrijkste spirografische teken van obstructief syndroom is het vertragen van geforceerde uitademing als gevolg van verhoogde luchtwegweerstand. Bij registratie van een klassiek spirogram wordt de geforceerde expiratoire curve uitgerekt, zoals indicatoren als FEV1 en Tiffno index (FEV1 / FVC, of FEV, / FVC). De VC (VC) verandert niet of neemt iets af.

Een meer betrouwbare indicatie bronchiale obstructie is het verminderen van de index Tiffno (FEV1 / FVC en FEV1 / FVC), de absolute waarde van FEV1 (FEV1) kan worden verminderd, niet alleen in bronchiale obstructie, maar ook als beperkend aandoeningen als gevolg van een evenredige longvolumes en capaciteiten, waaronder FEV1 (FEV1) en de geforceerde vitale capaciteit (FVC).

Reeds pas vroege stadia van het obstructieve syndroom van verminderde Schat de gemiddelde volume koers op het niveau van 25-75% van de FVC (SOS25-75%) - On "is de meest gevoelige indicator van spirographic, voordat anderen wijzen op de toename van de weerstand van de luchtwegen, maar de berekening vereist genoeg. Nauwkeurige handmatige metingen van de neergaande knie van de FVC-curve, wat niet altijd mogelijk is volgens het klassieke spirogram.

Meer nauwkeurige en betrouwbare gegevens kunnen worden verkregen door de stroom-volumelus te analyseren met behulp van moderne computer-spirografische systemen. Obstructieve stoornissen gaan gepaard met veranderingen in het overwegend expiratoire gedeelte van de flow-volume-lus. Wanneer de meeste gezonde mensen, dit deel van de lus een driehoek met een bijna lineaire afname van het volume van de luchtstroom pa tijdens het uitademen lijkt de patiënten met bronchiale obstructie waargenomen een soort "uitzakken" van de expiratoire lus en het volume van luchtstroom voor alle waarden van longvolume. Vaak wordt, vanwege de toename van het longvolume, het expiratoire gedeelte van de lus naar links verschoven.

Verminderd zoals spirographic indicatoren FEV1 (FEV1), FEV1 / FVC (FEV1 / FVS), de piek volumetrische uitademing rate (PIC _Vyd of REF) MOS25% (MEF25) MOS50% (MEF50) MOS75% (MEF75) en SOS25-75% (FЕF25-75).

De vitale capaciteit van de longen (JEL) kan onveranderd blijven of afnemen, zelfs als er geen bijkomende beperkende aandoeningen zijn. Het is ook belangrijk om de omvang van het reservevolume van expiratie (PO _vyd ) te _schatten, wat van nature afneemt in obstructief syndroom, vooral wanneer een vroege expiratoire sluiting (collaps) van de bronchiën optreedt.

Volgens sommige onderzoekers maakt een kwantitatieve analyse van het expiratoire gedeelte van de flow-volume-lus het ook mogelijk om een idee te vormen van de overheersende ernst van grote of kleine bronchiën. Gemeend wordt dat obstructie van grote bronchi gekenmerkt door verminderde volume geforceerde expiratoire voornamelijk in het eerste gedeelte van de lussen, en dus drastisch verminderd indicatoren zoals peak WHSV (PIC) en het maximale debiet van 25% van FVC (MOS25%. Or MEF25). In dit geval wordt de volumestroom van de lucht in het midden en het einde van de uitademing (MOS50% en MOS75%) daalde eveneens, maar in mindere mate dan de PIC _Vyd en MOS25%. Omgekeerd, met obstructie van de kleine bronchiën, wordt een afname van de MOC50% overwegend gedetecteerd. MOS75% terwijl PIC _Vyd normaal of enigszins verlaagd en MOS25% matig verminderd.

Er dient echter te worden benadrukt dat deze bepalingen lijken nu nogal controversieel te zijn en kan niet voor gebruik in de klinische praktijk worden aanbevolen. In ieder geval is er meer reden om te geloven dat de oneffenheid vermindering van het volume debiet van de lucht geforceerde expiratoire waarschijnlijk weerspiegelt de mate van bronchiale obstructie, dan zijn lokalisatie. Vroege stadia bronchoconstrictie vergezeld vertraging expiratoire luchtstroom tot eind en mid-expiratory (reductie MOS50% MOS75% SOS25-75% ten maloizmenennyh waarden MOS25% FEV1 / FVC en PIC), terwijl bij ernstige bronchiale obstructie wordt waargenomen met betrekking tot een evenredige vermindering van snelheidsmeters, waaronder Tiffno index (FEV1 / FVC), PIC en MOS25%.

Het is van belang om obstructie van de bovenste luchtwegen (strottenhoofd, luchtpijp) te diagnosticeren met behulp van computerspirografieën. Er zijn drie soorten van dergelijke obstructies:

1. vaste obstructie;
2. variabele niet-obstructieve obstructie;
3. variabele intrathoracale obstructie.

Een voorbeeld van een gefixeerde obstructie van de bovenste luchtwegen is stenose van het damhert, vanwege de aanwezigheid van een tracheostoma. In deze gevallen wordt de ademhaling uitgevoerd door een stijve relatief nauwe buis, waarvan het lumen niet verandert tijdens inademing en uitademing. Deze vaste obstructie beperkt de luchtstroom zowel bij inademing als bij uitademen. Daarom lijkt het expiratoire deel van de curve op een inspiratoire vorm; de volumetrische snelheden van inspiratie en uitademing zijn aanzienlijk verminderd en bijna gelijk aan elkaar.

In de kliniek echter vaak te maken met twee verschillende variabele obstructie van de bovenste luchtwegen, waarbij het lumen van het strottenhoofd en de luchtpijp wijzigen inspiratoire en expiratoire tijd, wat leidt tot selectieve restrictie respectievelijk inspiratoire en expiratoire luchtstroom.

Variabele hilarische obstructie wordt waargenomen bij verschillende soorten stenose van het strottenhoofd (zwelling van de stembanden, zwelling, enz.). Zoals bekend is, tijdens ademhalingsbewegingen, het lumen van de extrathoracale luchtwegen, vooral de vernauwde, afhankelijk van de verhouding tussen intra-tracheale en atmosferische druk. Tijdens de inademing wordt de druk in de luchtpijp (evenals de vitrualveolaire en intrapleurale) negatief, d.w.z. Onder atmosferisch. Dit draagt bij tot de vernauwing van het lumen van de extrathoracale luchtwegen en tot een significante beperking van de luchtstroom van de ipspirator en tot een afname (afvlakking) van het inademingsgedeelte van de flow-volume-lus. Tijdens geforceerde uitademing wordt de intratracheale druk significant hoger dan de atmosferische druk, zodat de diameter van de luchtwegen normaal wordt en het expiratoire gedeelte van de flow-volume-lus weinig verandert. Variabele intrathoracale obstructie van de bovenste luchtwegen wordt waargenomen en tumoren van de trachea en dyskinesie van het membraandeel van de luchtpijp. De diameter van de luchtweg in de luchtweg wordt grotendeels bepaald door de verhouding intra-tracheale en intrapleurale druk. Met geforceerde uitademing, wanneer de intrapleurale druk significant stijgt en de druk in de luchtpijp overschrijdt, versmallen de intrathoracale luchtwegen en ontwikkelt hun obstructie zich. Tijdens de inademing overschrijdt de druk in de luchtpijp de negatieve intrapleurale druk enigszins en neemt de mate van vernauwing van de trachea af.

Dus, met variabele intra-thoracale obstructie van de bovenste luchtwegen, vindt een selectieve beperking van de luchtstroom op de uitademing en afvlakking van het inspiratoire deel van de lus plaats. Het inspiratoire gedeelte verandert bijna niet.

Met variabele extra-thoracale obstructie van de bovenste luchtwegen, wordt selectieve beperking van de volumetrische luchtstroomsnelheid voornamelijk waargenomen bij inademing, met intrathoracale obstructie - bij uitademing.

Er moet ook worden opgemerkt dat in de klinische praktijk gevallen waarbij de vernauwing van het lumen van de bovenste luchtwegen gepaard gaat met een afvlakking van alleen de inspiratoire of alleen het expiratoire deel van de lus, vrij zeldzaam is. Meestal wordt luchtstromingsbeperking gedetecteerd in beide ademfasen, hoewel tijdens een van de fasen het proces veel uitgesprokener is.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnose van beperkende aandoeningen

Beperkende verminderde pulmonaire ventilatie gepaard met beperking van het vullen van de longen met lucht door de daling van de luchtwegen longoppervlak, off deel van de long ademen, vermindering van de elastische eigenschappen van de long en borst, evenals het vermogen van het longweefsel rekbaarheid (ontstekings- of hemodynamisch longoedeem, massieve pneumonie, pneumoconiose, pulmonaire fibrose en zogenaamde). Dus als de aandoening niet beperkend hierboven beschreven worden gecombineerd doorgankelijkheid luchtwegaandoeningen, luchtwegweerstand doorgaans niet toeneemt.

Het belangrijkste gevolg van restrictieve (beperken) ventilatie aandoeningen gedetecteerd door klassieke spirography - nagenoeg evenredige afname in de meeste longvolumes en capaciteiten: VÓÓR, VC, RC _pk, PO _Vyd, FEV, FEV1, etc. Het is belangrijk dat, in tegenstelling tot obstructief syndroom, de afname van FEV1 niet gepaard gaat met een afname van de FEV1 / FVC-ratio. Deze indicator blijft binnen de normgrenzen of neemt zelfs licht toe als gevolg van een meer significante afname van de LEL.

Bij computerspirografie is de stroomvolumecurve een verkleinde kopie van de normale curve, vanwege de algemene afname van het naar rechts verschoven longvolume. De piekruimtesnelheid (PIC) van de expiratoire stroom van FEV1 is verlaagd, hoewel de FEV1 / FVC-verhouding normaal of verhoogd is. Due restrictie rechttrekken licht en bijgevolg een daling van de streaming indicatoren elastische terugvering (bijvoorbeeld SOS25-75% "MOS50% MOS75%) in sommige gevallen kan worden verminderd zelfs bij afwezigheid van luchtwegobstructie.

De belangrijkste diagnostische criteria voor restrictieve beademingsstoornissen, die het mogelijk maken om ze betrouwbaar te onderscheiden van obstructieve stoornissen, zijn:

1. een bijna proportionele afname in pulmonaire volumes en capaciteiten gemeten in spirografie, evenals in stroomsnelheden en dienovereenkomstig een normale of enigszins veranderde vorm van de stroom-volume luskromme verschoven naar rechts;
2. normale of zelfs verhoogde Tiffon-index (FEV1 / FVC);
3. de afname van het reservevolume van inspiratie (RO _vs ) is bijna evenredig met het reservevolume van uitademing (PO _vyd ).

Het moet nogmaals worden benadrukt dat voor de diagnose van zelfs "zuivere" restrictieve beademingsstoornissen, men niet alleen kan focussen op de vermindering van GEL, aangezien de zweetsnelheid met een uitgesproken obstructief syndroom ook aanzienlijk kan worden verminderd. Betrouwbaardere differentiële diagnostische kenmerken Geen wijzigingen maken deel expiratory flow-volume curve (met name normale of verhoogde waarden OFB1 / FVC) en de evenredige vermindering PO _tm en PO _Vyd.

[22], [23], [24]

Bepaling van de structuur van de totale longcapaciteit (OEL of TLC)

Zoals hierboven aangegeven, de methoden van de klassieke spirography en computer verwerking van de flow-volume curve maakt een idee over de veranderingen slechts vijf van de acht longvolumes en capaciteiten (TO, de politie, ROvyd, VC, EEA, respectievelijk - VT, IRV, ERV , VC en 1C), wat het mogelijk maakt om voornamelijk de mate van obstructieve pulmonale beademingsstoornissen te evalueren. Beperkende aandoeningen kunnen alleen voldoende betrouwbaar worden gediagnosticeerd als ze niet worden gecombineerd met een schending van de bronchiale doorgankelijkheid, d.w.z. Bij afwezigheid van gemengde aandoeningen van de longventilatie. Echter, in de praktijk, de arts vaak gemengd dergelijke aandoeningen (bijvoorbeeld chronische obstructieve bronchitis en bronchiale astma, emfyseem, en pulmonaire fibrose ingewikkeld, etc.). In deze gevallen kunnen de mechanismen van pulmonaire beademingsstoornissen alleen worden gedetecteerd door analyse van de structuur van de OEL.

Om dit probleem op te lossen, is het noodzakelijk om aanvullende methoden te gebruiken om de functionele restcapaciteit (FOE of FRC) te bepalen en het resterende longvolume (RV) en de totale longcapaciteit (OEL of TLC) te berekenen. Omdat FOE de hoeveelheid lucht is die na maximale uitademing in de longen blijft, wordt deze alleen gemeten via indirecte methoden (gasanalyse of plethysmografie in het hele lichaam).

Het principe van gasanalysemethoden is dat van de longen, hetzij door het inbrengen van een helium in inert gas (verdunningsmethode) of door het uitspoelen van de stikstof in de alveolaire lucht, waardoor de patiënt zuivere zuurstof inademt. In beide gevallen wordt de FOE berekend uit de uiteindelijke gasconcentratie (RF Schmidt, G. Thews).

Methode van heliumverdunning. Helium is, zoals bekend, inert en onschadelijk voor het lichaamgas, dat praktisch niet door het alveolaire capillaire membraan gaat en niet deelneemt aan gasuitwisseling.

De verdunningsmethode is gebaseerd op het meten van de heliumconcentratie in de gesloten capaciteit van de spirometer voor en na het mengen van het gas met het longvolume. Een spirometer van een gesloten type met een bekend volume (V _cn ) is gevuld met een gasmengsel bestaande uit zuurstof en helium. Het volume dat wordt ingenomen door helium (V _cn ) en de aanvankelijke concentratie (FHe1) zijn ook bekend. Na een rustige uitademing begint de patiënt te ademen van de spirometer en helium wordt gelijkmatig verdeeld tussen het longvolume (FOE of FRC) en het spirometrie-volume (V _cn ). Na een paar minuten neemt de concentratie van helium in het algemene systeem ("spirometer-longen") af (FHe ₂ ).

Methode van stikstof uitspoeling. Bij gebruik van deze methode is de spirometer gevuld met zuurstof. De patiënt ademt een paar minuten de gesloten lus van de spirometer in, terwijl hij het volume van de uitgeademde lucht (gas), het aanvankelijke stikstofgehalte in de longen en het uiteindelijke gehalte in de spirometer meet. FRU (FRC) wordt berekend met behulp van een vergelijkbare vergelijking als die voor de heliumverdunningsmethode.

De nauwkeurigheid van beide bovenstaande methoden voor het bepalen van de OPE (RNS) hangt af van de volledigheid van het mengen van gassen in de longen, wat bij gezonde mensen binnen enkele minuten gebeurt. Bij sommige ziekten die gepaard gaan met ernstige ongelijke ventilatie (bijvoorbeeld bij obstructieve pulmonale pathologie) duurt het evenwicht van de gasconcentratie echter lang. In deze gevallen kan het meten van FOE (FRC) volgens de beschreven methoden onnauwkeurig zijn. Deze defecten zijn verstoken van een meer technisch geavanceerde methode van plethysmografie van het hele lichaam.

Plethysmografie van het hele lichaam. De werkwijze van het gehele lichaam plethysmografie - is een van de meest informatieve studies en complexe werkwijzen gebruikt voor het bepalen pulmonology longvolumes tracheobronchiale weerstand elastische eigenschappen van longweefsel en de ribbenkast, en ook enkele andere pulmonaire ventilatie parameters te beoordelen.

De integrale plethysmograaf is een afgesloten kamer met een inhoud van 800 liter, waarin de patiënt vrij kan worden geplaatst. De patiënt ademt door een pneumotachograafbuis die is verbonden met een slang die openstaat naar de atmosfeer. De slang heeft een demper waarmee u de luchtstroom op het juiste moment automatisch kunt afsluiten. Barometrische sensoren voor speciale druk meten de druk in de kamer (Rkam) en in de mond (mond). De laatste met een gesloten slangflap is gelijk aan de binnenkant van de alveolaire druk. Met de Pythagotometer kunt u de luchtstroom bepalen (V).

Het principe van de integrale plethysmograaf is gebaseerd op de wet van Boyle Moriosta, volgens welke bij constante temperatuur de relatie tussen de druk (P) en het gasvolume (V) constant blijft:

P1xV1 = P2xV2, waarbij P1 de aanvankelijke gasdruk is, V1 is het aanvankelijke gasvolume, P2 is de druk na het veranderen van het gasvolume en V2 is het volume nadat de gasdruk verandert.

De patiënt ligt binnen de plethysmograaf kamer inhaleert en stille uitademing, waarna (geen niveau FRC of FRC) van de buis gesloten is en de geëxamineerde probeert "inhalatie" en "uitademen" ( "ademen" manoeuvre) Met deze manoeuvre "ademen" de intra-alveolaire drukveranderingen, en de druk in de gesloten kamer van de plethysmograaf verandert er omgekeerd mee. Wanneer het proberen om "inhalatie" klep gesloten volume van de borst toe h dan leidt enerzijds tot een afname intraalveolar druk, en anderzijds - een overeenkomstige toename van de druk in de kamer plethysmograaf (P _kam ). Integendeel, wanneer u probeert uit te ademen neemt de alveolaire druk toe en nemen het volume van de borstkas en de druk in de kamer af.

De werkwijze van het gehele lichaam plethysmografie met grote nauwkeurigheid intrathoracale gasvolume (VGO), die bij gezonde personen voldoende nauwkeurig overeen met de functionele restcapaciteit van de longen (VON of COP) te berekenen; het verschil tussen VGO en FOB bedraagt meestal niet meer dan 200 ml. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat met een schending van de bronchiale doorgankelijkheid en sommige andere pathologische aandoeningen, VGO de waarde van echte FOB aanzienlijk kan overschrijden als gevolg van een toename van het aantal ongeventileerde en slecht geventileerde longblaasjes. In deze gevallen is een gecombineerde studie met behulp van gasanalysemethoden van de plethysmografiemethode over het gehele lichaam raadzaam. Trouwens, het verschil tussen VOG en FOB is een van de belangrijke indicatoren voor ongelijke ventilatie van de longen.

Interpretatie van resultaten

Het belangrijkste criterium voor de aanwezigheid van restrictieve pulmonaire beademingsstoornissen is een significante afname van de OEL. Met "pure" beperking (zonder combineren bronchusobstructie) TLC structuur niet significant verandert, of geobserveerd sommige overbrengingsverhouding OOL / TLC. Als beperkende hutten yuan stoornissen op de achtergrond van bronchiale obstructie (gemengde type ventilatie stoornissen), met een aanzienlijk lager TLC er een significante verandering in de structuur, die kenmerkend is voor bronchiale obstructie syndroom verhoogde OOL / TLC (35%) en FRC / TLC (50% ). In beide varianten van beperkende aandoeningen neemt ZHEL aanzienlijk af.

Zo is de TLC-analyse van de structuur maakt differentiërende drie ventilatie stoornissen (obstructief, beperkende of gemengd), terwijl de evaluatie indices spirographic alleen maakt het onmogelijk een betrouwbare gemengde versie van de obstructie vergezeld van een vermindering VC) te onderscheiden.

Het belangrijkste criterium voor obstructief syndroom is een verandering in de structuur van de grenswaarden, in het bijzonder een toename van OOL / OEL (meer dan 35%) en FOE / OEL (meer dan 50%). Voor "zuivere" beperkende aandoeningen (zonder combinatie met obstructie), de meest voorkomende vermindering van OEL zonder een verandering in de structuur. Het gemengde type beademingsstoornissen wordt gekenmerkt door een significante afname van de OEL en een toename van de verhouding tussen OOL / OEL en FOE / OEL.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Bepaling van ongelijke ventilatie

Bij een gezond persoon is er een bepaalde fysiologische ongelijke ventilatie van verschillende delen van de longen, vanwege verschillen in de mechanische eigenschappen van de luchtwegen en het longweefsel, evenals door de zogenaamde verticale gradiënt van pleurale druk. Als de patiënt zich in een verticale positie bevindt, is aan het einde van de uitademing de pleurale druk in de bovenste delen van de long negatiever dan in de lagere (basale) regio's. Het verschil kan 8 cm waterkolom bereiken. Daarom worden vóór de start van de volgende ademhaling de longblaasjes van de top van de longen meer uitgerekt dan de longblaasjes van de onderste bilobiale delen. In dit verband komt tijdens inhalatie een grotere hoeveelheid lucht de alveoli van de basale gebieden binnen.

De alveoli van de lagere basale delen van de long worden normaal beter geventileerd dan de topgebieden, wat te wijten is aan de aanwezigheid van een verticale intrapleurale drukgradiënt. Normaal gesproken gaat deze ongelijke ventilatie echter niet gepaard met een duidelijke verstoring van de gasuitwisseling, omdat de bloedstroom in de longen ook ongelijk is: de basale delen worden beter geperfundeerd dan de apicale.

Bij sommige aandoeningen van de luchtwegen kan de mate van ongelijke ventilatie aanzienlijk toenemen. De meest voorkomende oorzaken van dergelijke pathologische ongelijke ventilatie zijn:

• Ziekten, vergezeld van een ongelijke toename van luchtwegweerstand (chronische bronchitis, bronchiale astma).
• Ziekten met ongelijke regionale uitbreidbaarheid van longweefsel (emfyseem, pneumosclerose).
• Ontsteking van het longweefsel (focale pneumonie).
• Ziekten en syndromen, gecombineerd met lokale beperking van alveolaire distensie (beperkend), - exsudatieve pleuritis, hydrothorax, pneumosclerose, enz.

Vaak worden verschillende redenen gecombineerd. Bijvoorbeeld, met chronische obstructieve bronchitis gecompliceerd door emfyseem en pneumosclerose, ontwikkelen zich regionale schendingen van de bronchiale doorgankelijkheid en uitrekbaarheid van longweefsel.

Bij ongelijke ventilatie neemt de fysiologische dode ruimte aanzienlijk toe, waarbij gasuitwisseling niet plaatsvindt of wordt verzwakt. Dit is een van de redenen voor de ontwikkeling van respiratoire insufficiëntie.

Om de oneffenheden van longventilatie te beoordelen, worden gasanalysemethoden en barometrische methoden vaker gebruikt. Aldus kan een algemeen idee van de ongelijkheid van longventilatie worden verkregen, bijvoorbeeld door analyse van de mengcurves (verdunningen) van helium of het uitwassen van stikstof, die worden gebruikt om de FOE te meten.

Bij gezonde mensen vindt het mengen van helium met alveolaire lucht of het uitwassen van stikstof binnen drie minuten plaats. Volume (v) slecht geventileerde alveoli dramatisch toe, en daarmee de mengtijd (of uitspoeling) verhoogt significant (10-15 minuten) bij bronchiale aandoeningen permeabiliteit, en dat is een indicator van longventilatie oneffenheden.

Nauwkeuriger gegevens kunnen worden verkregen door een monster te gebruiken om stikstof weg te spoelen met een enkele inademing van zuurstof. De patiënt verlaat de maximale uitademing en inhaleert zo veel mogelijk diep zuivere zuurstof. Vervolgens oefent hij een langzame uitademing uit in het gesloten systeem van de spirograaf uitgerust met een apparaat voor het bepalen van de stikstofconcentratie (azotograaf). Tijdens de uitademing wordt het volume van het uitgeademde gasmengsel continu gemeten en wordt de veranderende stikstofconcentratie in het uitgeademde gasmengsel dat stikstof bevat van de alveolaire lucht bepaald.

De stikstof-washoutcurve bestaat uit 4 fasen. Helemaal aan het begin van de uitademing komt de lucht de spirograaf vanuit de bovenste luchtwegen binnen, 100% zuurstof, die ze tijdens de vorige inademing vulde. Het stikstofgehalte in dit gedeelte van het uitgeademde gas is nul.

De tweede fase wordt gekenmerkt door een sterke toename van de stikstofconcentratie, die te wijten is aan het uitlogen van dit gas uit de anatomische dode ruimte.

Tijdens een langdurige derde fase wordt de stikstofconcentratie van de alveolaire lucht geregistreerd. Bij gezonde mensen is deze fase van de curve vlak - in de vorm van een plateau (alveolaire plateau). In de aanwezigheid van ongelijke ventilatie tijdens deze fase, neemt de stikstofconcentratie toe als gevolg van het wegspoelen van gas uit slecht geventileerde longblaasjes, die in de laatste beurt worden geleegd. Dus hoe groter de stijging van de stikstof-washoutcurve aan het einde van de derde fase, des te meer uitgesproken is de oneffenheid van pulmonaire ventilatie.

De vierde fase stikstof uitwassen curve geassocieerd met expiratoire sluiting van kleine luchtwegen en longen basale inlaatlucht hoofdzaak aan pulmonale apicale secties, longblaasjeslucht bevat een hogere stikstofconcentratie.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Beoordeling van de ventilatie-perfusieratio

Gasuitwisseling in de longen hangt niet alleen af van het niveau van algemene ventilatie en de mate van oneffenheden in verschillende delen van het orgaan, maar ook van de verhouding tussen ventilatie en perfusie tot het niveau van de longblaasjes. Daarom is de waarde van de ventilatie-perfusieverhouding VPO) een van de belangrijkste functionele kenmerken van de ademhalingsorganen, die uiteindelijk het niveau van gasuitwisseling bepaalt.

In normale HPV voor de long als geheel is 0,8-1,0. Met een afname van HPI onder 1,0 perfusie van slecht geventileerde delen van de long leidt tot hypoxemie (vermindering van oxygenatie van het arteriële bloed). Een toename van HPV groter dan 1,0 wordt waargenomen bij bewaarde of overmatige ventilatie van de zones, waarvan de perfusie aanzienlijk wordt verminderd, wat kan leiden tot een schending van de eliminatie van CO2 - hypercapnie.

Oorzaken van schending van HPE:

1. Alle ziekten en ziektebeelden die ongelijke ventilatie van de longen veroorzaken.
2. De aanwezigheid van anatomische en fysiologische shunts.
3. Trombo-embolie van kleine takken van de longslagader.
4. Verstoring van microcirculatie en trombusvorming in kleine bloedvaten.

Capnografie. Er zijn verschillende methoden voorgesteld om schendingen van HPE te identificeren, een van de meest eenvoudige en toegankelijke is capnografie. Het is gebaseerd op de continue registratie van het CO2-gehalte in het uitgeademde gasmengsel met behulp van speciale gasanalysatoren. Deze apparaten meten de absorptie van koolstofdioxide door infraroodstralen die door een cuvet met uitgeademd gas worden doorgegeven.

Bij het analyseren van het capnogram worden meestal drie indicatoren berekend:

1. helling van de alveolaire fase van de curve (segment BC),
2. de waarde van de CO2-concentratie aan het einde van de uitademing (in punt C),
3. verhouding van functionele dode ruimte (MP) tot het ademvolume (DO) - MP / DO.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Bepaling van de diffusie van gassen

Diffusie van gassen door het alveolaire capillaire membraan voldoet aan de wet van Fick, volgens welke de diffusiesnelheid rechtevenredig is:

1. gradiënt van de partiële druk van gassen (O2 en CO2) aan beide zijden van het membraan (P1 - P2) en
2. diffusie vermogen van alveolaire cainillary membraan (Dm):

VG = Dm x (P1 - P2), waarbij VG - snelheid van gasoverdracht (C) via de alveolaire capillaire membraan Dm - membraan diffusievermogen, P1 - P2 - het verloop van de partiële druk van gassen aan beide zijden van het membraan.

De berekening van de pulmonaire diffusievermogen FD zuurstofabsorptie worden gemeten 62 (VO ₂ ) en de gemiddelde gradiënt van de partiële druk van O ₂. Waarden van VO ₂ gemeten met spirograaf geopend of gesloten. Om het verloop van de partiële zuurstofdruk bepalen (P ₁ - P ₂ ) verfijndere gasanalyse methoden toe te passen, aangezien in een klinische setting voor de partiële druk van O meten ₂ in de pulmonaire capillairen moeilijk.

De bepaling van de diffusiecoëfficiënt van licht ne ne voor O ₂ en voor koolmonoxide (CO) wordt vaker gebruikt . Aangezien CO 200 keer gretig bindt aan hemoglobine dan zuurstof, kan de concentratie worden verwaarloosd voor de bepaling dan voldoende is om de snelheid van voorbijrijdende CO door het alveolaire capillaire membraan en de gasdruk in de alveolaire lucht in de pulmonaire capillair bloed te meten DlSO.

De meest gebruikte methode om alleen in te ademen is in de kliniek. De onderzochte inhaleert een gasmengsel met een klein gehalte aan CO en helium en houdt op het hoogtepunt van een diepe ademhaling gedurende 10 seconden zijn adem in. Hierna wordt de samenstelling van het uitgeademde gas bepaald door de CO- en heliumconcentratie te meten en wordt de diffusiecapaciteit van de longen voor CO berekend.

In norm DlCO, verminderd tot het gebied van het lichaam, is 18 ml / min / mm Hg. Item / m2. De diffusiecapaciteit van de longen voor zuurstof (D102) wordt berekend door DLCO te vermenigvuldigen met een factor van 1,23.

De meest voorkomende afname van de diffusiviteit van de longen wordt veroorzaakt door de volgende ziekten.

• Emfyseem van de longen (als gevolg van een afname van het oppervlak van het alveolaire capillaire contact en het volume van capillair bloed).
• Ziekten en syndromen gepaard diffuse parenchymale long en verdikking van de alveolaire capillaire membraan (massieve pneumonie, ontstekings- of hemodynamisch longoedeem, diffuse longfibrose, alveolitis, pneumoconiose, cystische fibrose en anderen.).
• Ziekten, vergezeld van de nederlaag van het capillaire bed van de longen (vasculitis, embolie van kleine takken van de longslagader, enz.).

Om de veranderingen in de diffusiviteit van de longen correct te interpreteren, is het noodzakelijk om rekening te houden met de hematocriet-index. De toename van hematocriet met polycytemie en secundaire erythrocytose gaat gepaard met een toename en de afname van bloedarmoede - een afname van de diffusiviteit van de longen.

[43], [44]

Meting van luchtwegweerstand

Het meten van luchtwegweerstand is een diagnostische parameter voor pulmonaire ventilatie. Aspiratielucht beweegt langs de luchtwegen onder invloed van een drukgradiënt tussen de mondholte en de longblaasjes. Tijdens de inhalatie leidt uitbreiding van de borstkas tot een afname van de vWU en bijgevolg tot intra-alveolaire druk, die lager wordt dan de druk in de mondholte (atmosferisch). Als gevolg hiervan wordt de luchtstroom in de longen geleid. Tijdens uitademing is het effect van de elastische stuwing van de longen en de borst gericht op het verhogen van de intra-alveolaire druk, die hoger wordt dan de druk in de mondholte, wat resulteert in een terugstroming van lucht. De drukgradiënt (AP) is dus de hoofdkracht die zorgt voor luchttransport door luchtwegpaden.

De tweede factor die de hoeveelheid gasstroom door de luchtwegen bepaalt, is de aërodynamische weerstand (Raw), die op zijn beurt afhangt van het lumen en de lengte van de luchtwegen, evenals van de viscositeit van het gas.

De waarde van de volumetrische luchtstroomsnelheid voldoet aan de wet van Poiseuille: V = ΔP / Raw, waar

• V is de volumetrische snelheid van de laminaire luchtstroom;
• AP - drukgradiënt in de mondholte en longblaasjes;
• Ruwe - aerodynamische weerstand van luchtwegen.

Hieruit volgt dat om de aerodynamische weerstand van luchtwegen te berekenen, het noodzakelijk is om gelijktijdig het verschil te meten tussen de druk in de mondholte in de longblaasjes (ΔP) en de stroomsnelheid van de lucht.

Er zijn verschillende methoden om Raw te bepalen op basis van dit principe:

• methode van plethysmografie van het hele lichaam;
• methode van overlapping van de luchtstroom.

Bepaling van bloedgassen en zuur-base staat

De belangrijkste methode voor het diagnosticeren van acute respiratoire insufficiëntie is het onderzoek van arteriële bloedgassen, waarbij de meting van PaO2, PaCO2 en pH plaatsvindt. Het is ook mogelijk om de hemoglobineverzadiging te meten met zuurstof (zuurstofsaturatie) en enkele andere parameters, met name het gehalte aan bufferbasen (BB), standaard bicarbonaat (SB) en base-overschot (tekort).

De parameters van PaO2 en PaCO2 karakteriseren het nauwkeurigst het vermogen van de longen om het bloed te verzadigen met zuurstof (oxygenatie) en koolstofdioxide (ventilatie) te verwijderen. Deze laatste functie wordt ook bepaald door pH en BE.

Om de gassamenstelling van bloed bij patiënten met acuut respiratoir falen te bepalen, die op de intensive care-afdeling verblijven, gebruikt u een complexe invasieve procedure om arterieel bloed te verkrijgen door een grote slagader door te prikken. Vaker wordt de punctie van de radiale slagader uitgevoerd, omdat het risico op complicatieontwikkeling hier lager is. Bij de hand is er een goede collaterale bloedstroom, die wordt uitgevoerd door de adulte ellepijp. Daarom blijft de bloedtoevoer van de hand bestaan, zelfs met schade aan de radiale slagader tijdens de punctie of operatie van de arteriële katheter.

Indicaties voor punctie van de radiale slagader en de installatie van een arteriële katheter zijn:

• de noodzaak van frequente meting van de arteriële bloedgassamenstelling;
• gemarkeerde hemodynamische instabiliteit op de achtergrond van acuut respiratoir falen en de noodzaak van constante monitoring van hemodynamische parameters.

Contra-indicatie voor de plaatsing van de katheter is een negatieve test Allen. Om de test uit te voeren worden de ellepijp en radiale slagaders samengeperst met vingers om de slagaderlijke bloedstroom te veranderen; Na een tijdje verbleekt de hand. Daarna wordt de ellepijpslag vrijgegeven en blijft de radiaal knijpen. Meestal wordt het poetsen van de borstel snel (binnen 5 seconden) hersteld. Als dit niet gebeurt, blijft de borstel bleek, wordt de afsluiting van de ulnaire slagader gediagnosticeerd, het resultaat van de test wordt als negatief beschouwd en de punctie van de radiale slagader produceert niet.

Bij een positief testresultaat worden de handpalm en de onderarm van de patiënt gefixeerd. Na de voorbereiding van het operatieveld in de distale secties, palperen de radiale gasten de puls op de radiale slagader, voeren ze anesthesie uit op deze plek en doorboren de slagader in een hoek van 45 °. De katheter wordt omhoog gedrukt totdat het bloed in de naald verschijnt. De naald wordt verwijderd, waardoor een katheter in de ader overblijft. Om overmatig bloeden te voorkomen, wordt het proximale deel van de radiale slagader gedurende 5 minuten met een vinger ingedrukt. De katheter wordt op de huid bevestigd met zijden hechtingen en bedekt met een steriel verband.

Complicaties (bloeding, verstopping van de slagader en infectie) tijdens het opzetten van de katheter zijn relatief zeldzaam.

Het bloed voor onderzoek verdient de voorkeur om in te bellen in een glas en niet in een plastic spuit. Het is belangrijk dat het bloedmonster niet in contact komt met de omgevingslucht, d.w.z. Het verzamelen en transporteren van bloed moet worden uitgevoerd onder anaerobe omstandigheden. Anders leidt de penetratie van omgevingslucht in het monster tot een bepaling van het niveau van PaO2.

Bepaling van bloedgassen dient uiterlijk 10 minuten na het toedienen van arterieel bloed te worden uitgevoerd. Anders veranderen de metabolische processen die in het bloedmonster worden voortgezet (voornamelijk geïnitieerd door de activiteit van leukocyten) de resultaten van de bepaling van bloedgassen aanzienlijk, waardoor het niveau van PaO2 en pH wordt verlaagd en het PaCO2 toeneemt. Vooral uitgesproken veranderingen worden waargenomen bij leukemie en bij ernstige leukocytose.

[45], [46], [47]

Methoden voor het schatten van de zuur-base-toestand

Meting van de pH van het bloed

De pH-waarde van bloedplasma kan op twee manieren worden bepaald:

• De indicatormethode is gebaseerd op de eigenschap van enkele zwakke zuren of basen die worden gebruikt als indicatoren om te dissociëren bij bepaalde pH-waarden terwijl de kleur wordt veranderd.
• De pH-metriewerkwijze maakt het mogelijk om de concentratie van waterstofionen nauwkeuriger en sneller te bepalen met behulp van speciale polarografische elektroden, op het oppervlak waarvan, wanneer ondergedompeld in een oplossing, een potentiaalverschil wordt gecreëerd dat afhangt van de pH van het te bestuderen medium.

Een van de elektroden - actief of meet - is gemaakt van een edelmetaal (platina of goud). De andere (referentie) dient als een referentie-elektrode. De platina-elektrode wordt van de rest van het systeem gescheiden door een glazen membraan dat alleen door waterstofionen (H ⁺ ) kan worden doorgelaten . Binnenin de elektrode is een bufferoplossing gevuld.

De elektroden worden ondergedompeld in de testoplossing (bijv. Bloed) en gepolariseerd vanuit de stroombron. Als gevolg hiervan verschijnt er een stroom in het gesloten elektrische circuit. Omdat de platina (actieve) elektrode verder wordt gescheiden van de elektrolytoplossing door een glazen membraan dat alleen H ⁺ -ionen kan doorlaten , is de druk op beide oppervlakken van dit membraan evenredig met de pH van het bloed.

Meestal wordt de zuur-base-toestand geschat met de Astrup-methode op het micro-Astrup-apparaat. Bepaal de waarden van BB, BE en PaCO2. Twee delen van het onderzochte slagaderlijke bloed worden geëquilibreerd met twee gasmengsels met bekende samenstelling, verschillend in de partiële CO2-druk. In elk deel van het bloed wordt de pH gemeten. Waarden van pH en PaCO2 in elk deel van het bloed worden toegepast als twee punten in een nomogram. Na 2 worden de op het nomogram aangegeven punten rechtstreeks naar de kruising getrokken met de standaardgrafieken BB en BE en bepalen de werkelijke waarden van deze indicatoren. De pH van het bloed wordt dan gemeten en een punt wordt verkregen op de resulterende rechte lijn die overeenkomt met deze gemeten pH-waarde. Vanaf de projectie van dit punt wordt de werkelijke CO2-druk in het bloed (PaCO2) bepaald op de y-as.

Directe meting van de CO2-druk (PaCO2)

In de afgelopen jaren is voor een directe meting van PaCO2 in een klein volume een modificatie van polarografische elektroden bedoeld voor het meten van de pH gebruikt. Beide elektroden (actief en referentie) worden ondergedompeld in een oplossing van elektrolyten, die van het bloed wordt gescheiden door een ander membraan, dat alleen doorlaatbaar is voor gassen, maar niet voor waterstofionen. Moleculen CO2, die door dit membraan uit het bloed diffunderen, veranderen de pH van de oplossing. Zoals hierboven vermeld, wordt de actieve elektrode verder gescheiden van de NaHC03-oplossing door een glasmembraan dat alleen H ⁺ -ionen doorlaat . Na onderdompeling van de elektroden in de testoplossing (bijvoorbeeld bloed), is de druk op beide oppervlakken van dit membraan evenredig met de pH van de elektrolyt (NaHC03). Op zijn beurt hangt de pH van de NaHCO3-oplossing af van de concentratie CO2 bij het sprenkelen. Dus de waarde van de druk in de keten is evenredig met PaCO2 van het bloed.

De polarografische methode wordt ook gebruikt om het PaO2 in het arteriële bloed te bepalen.

[48], [49], [50]

De bepaling van BE door de resultaten van directe meting van pH en PaCO2

Directe bepaling van pH en PaCO2 van bloed maakt het mogelijk om de procedure voor het bepalen van de derde index van de zuur-base toestand-overmaat basen (BE) aanzienlijk te vereenvoudigen. De laatste indicator kan worden bepaald door speciale nomogrammen. Na een directe meting van pH en PaCO2 worden de werkelijke waarden van deze indicatoren uitgezet op de overeenkomstige nomogramschalen. De punten zijn verbonden door een rechte lijn en gaan verder naar de kruising met de schaal BE.

Een dergelijke methode voor het bepalen van de basisparameters van de zuur-base-toestand vereist niet dat het bloed in evenwicht wordt gehouden met het gasmengsel, zoals met de klassieke Astrup-methode.

Interpretatie van resultaten

Gedeeltelijke druk van O2 en CO2 in arterieel bloed

De waarden van PaO2 en PaCO2 dienen als de belangrijkste objectieve indicatoren van respiratoire insufficiëntie. Bij een gezonde volwassene, ademhaling ruimtelucht met 21% zuurstofconcentratie (FiO ₂ = 0,21) en normale atmosferische druk (760 mm Hg. V.), PaO2 90-95 mm Hg. Art. Wanneer de barometerdruk, de omgevingstemperatuur en enkele andere RaO2-omstandigheden veranderen bij een gezond persoon, kan deze 80 mm Hg bereiken. Art.

Lagere waarden van PaO2 (minder dan 80 mm Hg. V.) kan worden beschouwd als de eerste manifestatie hypoxemie, vooral pas achtergrond acute of chronische longziekte, borst ademhalingsspieren of centrale regulatie van de ademhaling. Vermindering van PaO2 tot 70 mm Hg. Art. Geeft in de meeste gevallen een gecompenseerde respiratoire insufficiëntie aan en gaat in de regel gepaard met klinische verschijnselen van een vermindering van de functionaliteit van het externe ademhalingssysteem:

• kleine tachycardie;
• kortademigheid, ademhalingsongemakken, die voornamelijk optreden bij lichamelijke inspanning, hoewel de ademhalingssnelheid in rust niet hoger is dan 20-22 per minuut;
• een duidelijke daling van de tolerantie voor belastingen;
• deelname aan de ademhaling van de ademhalingsspieren en dergelijke.

Op het eerste gezicht deze criteria arteriële hypoxemie inconsistent definitie respiratoir falen E. Campbell: «respiratoire insufficiëntie gekenmerkt door een verlaagde PaO2 van minder dan 60 mm Hg. St ... ". Zoals reeds opgemerkt, verwijst deze definitie naar gedecompenseerde respiratoire insufficiëntie, die tot uiting komt in een groot aantal klinische en instrumentele signalen. Inderdaad is de daling in Pa02 minder dan 60 mm Hg. . Art, in de regel, het bewijs van ernstige gedecompenseerde respiratoire insufficiëntie, en gaat gepaard met kortademigheid in rust, het verhogen van het aantal ademhalingsbewegingen tot 24-30 per minuut, cyanose, tachycardie, significante druk van de ademhalingsspieren, etc. Neurologische stoornissen en verschijnselen van hypoxie van andere organen ontwikkelen zich meestal bij PaO2 onder 40-45 mm Hg. Art.

PaO2 van 80 tot 61 mm Hg. Vooral tegen een achtergrond van acuut of chronisch longletsel en externe ademhalingsapparatuur, moet worden beschouwd als de eerste manifestatie van arteriële hypoxemie. In de meeste gevallen duidt dit op de vorming van lichtgecompenseerde respiratoire insufficiëntie. Reductie van PaO ₂ onder 60 mm Hg. Art. Geeft een matige of ernstige geprecompenseerde respiratoire insufficiëntie aan, waarvan de klinische manifestaties duidelijk zijn.

Normaal is de druk van CO2 in het arteriële bloed (PaCO ₂ ) 35-45 mm Hg. Hypercupy wordt gediagnosticeerd met een toename in PaCO2 van meer dan 45 mm Hg. Art. De waarden van PaCO2 zijn groter dan 50 mmHg. Art. Komt meestal overeen met het klinische beeld van ernstige ventilatie (of gemengd) respiratoir falen en meer dan 60 mm Hg. Art. - dienen als een indicatie voor een kunstmatige ventilatie die gericht is op het herstellen van het minimale ademvolume.

Diagnose van verschillende vormen van ademnood gebaseerd op de resultaten van een uitgebreid onderzoek van de patiënten (ontluchten, parenchymateuse, enz.) - het klinische beeld van de ziekte, de resultaten van de bepaling van de respiratoire functie, borst radiografie, laboratoriumtests, inclusief een raming van bloed gas.

We hebben al opgemerkt enkele van de kenmerken verandering PaO ₂ en PaCO ₂ bij ventilatie en parenchymateuse respiratoire insufficiëntie. Bedenk dat voor het ventileren ademhalingsinsufficiëntie, waarbij een gebroken licht, vooral het proces van het vrijgeven CO ₂ uit het lichaam, met het kenmerk giperkapnija (PaCO ₂ dan 45-50 mm Hg. V.), vaak vergezeld gedecompenseerde of gecompenseerd respiratoire acidose. Tegelijkertijd progressieve alveolaire hypoventilatie leidt natuurlijk tot een afname van zuurstof en alveolaire luchtdruk O ₂ in het arteriële bloed (PAO ₂ ), wat resulteert in hypoxemie ontwikkelt. Een gedetailleerd beeld van respiratoire insufficiëntie van de beademing gaat dus gepaard met zowel hypercapnia als groeiende hypoxemie.

Beginfase van parenchymateuze respiratoire insufficiëntie gekenmerkt door reductie van PaO ₂ (hypoxemie), meestal in combinatie met uitgesproken hyperventilatie alveoli (tachypneu) en ontwikkelen in verband met deze hypocapnie en respiratoire alkalose. Als aan deze voorwaarde niet kort kan worden gesneden, wordt geleidelijk tekenen van geleidelijke vermindering van de totale ventilatie, ademminutenvolume en hypercapnie (PaCO ₂ meer dan 45-50 mm Hg. Art.). Dit geeft aan dat de PA de toetreding tot het ventileren van respiratoire insufficiëntie als gevolg van vermoeidheid van de ademhalingsspieren, uitgesproken obstructie van de luchtwegen of ernstige terugval in de werking van alveoli. Dus de latere stadia van parenchymateuze respiratoire insufficiëntie gekenmerkt door een progressieve afname PaO ₂ (hypoxemie) in combinatie met hypercapnia.

Afhankelijk van de specifieke kenmerken van de ontwikkeling van de ziekte en de prevalentie van bepaalde pathofysiologische mechanismen van respiratoire insufficiëntie, zijn andere combinaties van hypoxemie en hypercapnie mogelijk, die in de volgende hoofdstukken worden besproken.

Overtredingen van de zuur-base toestand

In de meeste gevallen is het voldoende om de pH van het bloed, pCO2, BE en SB te bepalen om respiratoire en niet-respiratoire acidose en alkalose accuraat te diagnosticeren, en ook om de mate van compensatie voor deze stoornissen te schatten.

Tijdens de decompensatieperiode wordt een verlaging van de pH van het bloed waargenomen en voor alkalozenen van de zuur-base-toestand is het vrij eenvoudig om te bepalen: met acidide een toename. Het is ook gemakkelijk om laboratoriumparameters opredelit respiratoire als niet-respiratoire type van deze aandoeningen: verandert rS0 ₂ en BE in elk van deze twee soorten multidirectionele.

De situatie is gecompliceerder met de beoordeling van de parameters van de zuur-base-toestand in de periode van compensatie van de verstoringen ervan, wanneer de pH van het bloed niet wordt veranderd. Aldus reductie van pCO ₂ en BE kunnen in niet-respiratoire (metabole) acidose worden waargenomen en respiratoire alkalose bij. In deze gevallen helpt een beoordeling van de algemene klinische situatie om te begrijpen of de overeenkomstige veranderingen in pCO ₂ of BE primair of secundair zijn (compenserend).

Gecompenseerd respiratoire alkalose gekenmerkt door een initiële toename PaCO2 in feite de oorzaak van aandoeningen zuur-base status van deze gevallen, de verandering secundaire, d.w.z. Tijdens het opnemen van verschillende compenserende mechanismen ter vermindering van de concentratie van basen. Integendeel, voor gecompenseerde metabole acidose zijn de veranderingen in BE primair, o pCO2 verschuivingen weerspiegelen compensatoire hyperventilatie van de longen (indien mogelijk).

Daarom werd een vergelijking van parameters aandoeningen van zuur-base status bij het ziektebeeld van de ziekte in de meeste gevallen, maakt het mogelijk om de aard van deze aandoeningen betrouwbaar te diagnosticeren, zelfs in de periode van hun schadevergoeding. Het vaststellen van een juiste diagnose in deze gevallen kan ook helpen bij het beoordelen van de veranderingen in de bloedspiegel van elektrolyten. Voor respiratoire en metabole acidose frequent waargenomen hypernatremia (of normale concentratie van Na ⁺ ) en hyperkalemie, en wanneer respiratoire alkalose - hypo- (of norm) natriemiya en hypokalemie

Pulsoximetrie

Verschaffen van zuurstof perifere organen en weefsels hangt niet alleen af van de absolute drukwaarden L ₂ in arterieel bloed, en door het vermogen van hemoglobine zuurstof in de longen te binden en los om de weefsels. Dit vermogen wordt beschreven door de S-vormige vorm van de oxyhemoglobinedissociatiecurve. De biologische betekenis van deze vorm van de dissociatiecurve is dat het gebied van hoge druk O2 overeenkomt met het horizontale gedeelte van deze curve. Daarom zelfs met fluctuaties in zuurstofdruk in het slagaderlijke bloed van 95 tot 60-70 mm Hg. Art. Verzadiging (verzadiging) van hemoglobine met zuurstof (SaO ₂ ) wordt op een voldoende hoog niveau gehouden. Zo kan een gezonde jonge persoon in PaO ₂ = 95 mmHg. Art. Zuurstofverzadiging van hemoglobine was 97%, en in PaO ₂ 60 mm Hg. Art. - 90% De steile helling van het middelste gedeelte van de oxyhemoglobine-dissociatiecurve duidt op zeer gunstige omstandigheden voor de afgifte van zuurstof in de weefsels.

Onder invloed van bepaalde factoren (koorts, hypercapnia, acidose) verschoven dissociatiekromme naar rechts, wat wijst op een vermindering van de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof en de mogelijkheid om gemakkelijker release in weefsels De figuur laat zien dat in deze gevallen om verzadiging van hemoglobine zure genus pa handhaven Het eerste niveau vereist een grotere PAO ₂.

De verschuiving van de Oxyhemoglobinedissociatiecurve naar links wijst een hogere affiniteit van hemoglobine voor O ₂ en de minimale afgifte in de weefsels. Een dergelijke verschuiving vindt plaats door de werking van hypocapnie, alkalose en lagere temperaturen. In deze gevallen blijft hoge verzadiging van hemoglobine met zuurstof bestaan, zelfs bij lagere PaO ₂ -waarden

Aldus verwerft de waarde van verzadiging van hemoglobine met zuurstof tijdens respiratoir falen een onafhankelijke betekenis voor het karakteriseren van het verschaffen van perifere weefsels met zuurstof. De meest gebruikelijke niet-invasieve methode voor het bepalen van deze indicator is pulsoxymetrie.

Moderne pulsoximeters bevatten een microprocessor aangesloten op een sensor met een lichtemitterende diode en een fotogevoelige sensor tegenover de lichtdiode). Meestal worden 2 golflengten van straling gebruikt: 660 nm (rood licht) en 940 nm (infrarood). Verzadiging met zuurstof wordt bepaald door respectievelijk de absorptie van rood en infrarood licht door gereduceerd hemoglobine (Hb) en oxyhemoglobine (HbJ ₂ ). Het resultaat wordt weergegeven als Sa2 (verzadiging, verkregen door pulsoxymetrie).

Normaal gesproken overschrijdt de zuurstofverzadiging 90%. Deze index neemt af met hypoxemie en een afname van PaO _{2 van} minder dan 60 mm Hg. Art.

Bij het evalueren van de resultaten van pulsoximetrie moet men rekening houden met de voldoende grote fout van de methode, die ± 4-5% is. Er moet ook aan worden herinnerd dat de resultaten van de indirecte bepaling van zuurstofverzadiging afhankelijk zijn van vele andere factoren. Bijvoorbeeld over de aanwezigheid van nagels op de nagellak. De lak absorbeert een deel van de anodestraling met een golflengte van 660 nm, waardoor de waarden van de Sau _2- index worden onderschat .

Bij de verschuivingsfactor pulse oximeter metingen beïnvloeden hemoglobine dissociatie curve, die door de werking van diverse factoren (temperatuur, pH van het bloed, PaCO2 niveau), huidpigmentatie, anemie met hemoglobinegehalte dan 50-60 g / l, en anderen. Bijvoorbeeld kleine variaties leiden tot significante pH-veranderingen index SaO2 bij alkalose (bijvoorbeeld ademhaling, te ontwikkelen op de achtergrond van hyperventilatie) SaO2 wordt overschat, terwijl acidose - ingetogen.

Bovendien is deze techniek niet mogelijk het verschijnen in het perifere gestrooid abnormale hemoglobinespecies - carboxyhemoglobine en methemoglobine, die licht van dezelfde golflengte als oxyhemoglobine, wat leidt tot een overschatting van SaO2 waarden vangen.

Desondanks wordt pulsoximetrie nu algemeen gebruikt in de klinische praktijk, in het bijzonder in intensive care en intensive care-eenheden voor eenvoudige, indicatieve, dynamische monitoring van de verzadigingstoestand van hemoglobine met zuurstof.

Beoordeling van hemodynamische parameters

Voor een volledige analyse van de klinische situatie met acuut respiratoir falen, is een dynamische bepaling van een aantal hemodynamische parameters noodzakelijk:

• bloeddruk;
• hartslag (hartslag);
• centrale veneuze druk (CVP);
• pulmonale slagaderwigdruk (DZLA);
• cardiale output;
• ECG-bewaking (inclusief voor de tijdige detectie van aritmieën).

Veel van deze parameters (bloeddruk, hartslag, SаО2, ECG, enz.) Maken het mogelijk de moderne monitorapparatuur van afdelingen voor intensieve zorg en reanimatie te bepalen. Ernstige patiënten worden geadviseerd om het juiste hart te katheteriseren met de installatie van een tijdelijke zwevende intracardiale katheter om CVP en ZDLA te bepalen.

[51], [52], [53], [54], [55], [56]