Ademhalingsfalen: diagnose

Ademhalingsfalen is een aandoening waarbij het ademhalingssysteem onvoldoende gasuitwisseling biedt, wat betekent dat het lichaam niet genoeg zuurstof ontvangt, niet genoeg koolstofdioxide afvoert, of beide. Bij de klinische diagnose is het belangrijk om onderscheid te maken tussen "kortademigheid" als subjectief symptoom en "ademhalingsfalen" als een objectieve aandoening die door metingen wordt bevestigd. [1]

In de praktijk worden meestal twee fundamentele biologische referentiewaarden gebruikt: hypoxemie komt doorgaans overeen met een partiële zuurstofdruk in het arteriële bloed lager dan 60 mmHg, en hypercapnie met een partiële koolstofdioxidedruk hoger dan 45 mmHg. Deze drempelwaarden vervangen het klinisch oordeel niet, maar ze helpen bij het standaardiseren van beslissingen als het gaat om respiratoire insufficiëntie, in plaats van "alleen maar ernstige kortademigheid". [2]

De diagnose moet drie vragen beantwoorden. 1) Hoe ernstig is de aandoening en bestaat er een risico op ademstilstand? 2) Wat is de onderliggende oorzaak: zuurstofgebrek, koolstofdioxideretentie of beide? 3) Wat is de onderliggende oorzaak: longparenchym, bronchiën, hart en bloedvaten, centraal zenuwstelsel, ademhalingsspieren of metabole factoren? [3]

De belangrijkste fout bij de behandeling van dergelijke patiënten is het beginnen met ‘mooie tests’ in plaats van stabilisatie en een basisbeoordeling. De huidige richtlijnen voor de initiële beoordeling van ademhalingsproblemen op de spoedeisende hulp benadrukken de prioriteit van klinische tekenen van ernst, ademhalingsfrequentie en zuurstofsaturatie, gevolgd door selectieve onderzoeken, wat de aanpak feitelijk verandert. [4]

Tabel 1. Soorten ademhalingsfalen en basiscriteria voor de diagnose.

Type	Hoofdovertreding	Wat wordt het vaakst waargenomen in bloedgasanalyse?	Veelvoorkomende mechanismen
Hypoxemisch	Zuurstofgebrek	Bij een PaO2 lager dan 60 mmHg kan het koolstofdioxidegehalte normaal of verlaagd zijn.	Longontsteking, longoedeem, atelectase, acuut respiratoir distresssyndroom
Hypercapnisch	Koolstofdioxide-retentie	PaCO2 boven 45 mmHg, vaak met acidose in de acute fase.	Verergering van chronische obstructieve longziekte, ademhalingsdepressie, zwakte van de ademhalingsspieren
Gemengd	Beide mechanismen	Zowel het zuurstof- als het koolstofdioxidegehalte is laag.	Ernstige verergering van chronische obstructieve longziekte, ernstige longontsteking als gevolg van hypoventilatie.

Bron voor drempelwaarden en typen: NCBI Bookshelf. [5]

Stap 1: Eerste onderzoek en beoordeling van de ernst

De eerste beoordeling begint met klinische verschijnselen, aangezien ademhalingsfalen sneller kan voortschrijden dan dat er tests kunnen worden uitgevoerd. De doorgang van de luchtwegen, het verbale vermogen, het bewustzijnsniveau, de ernst van de intercostale retracties en de betrokkenheid van de hulpspieren worden onmiddellijk beoordeeld. [6]

De ademhalingsfrequentie is een van de sterkste 'gevaarsignalen'. Richtlijnen voor de eerste beoordeling van ademhalingsproblemen geven aan dat tachypneu van meer dan 25 ademhalingen per minuut en tekenen van ademhalingsvermoeidheid (thoracoabdominale asynchronie, onvermogen om volledige zinnen te spreken) actief moeten worden geïdentificeerd tijdens het eerste contact en de triage. [7]

Tekenen van decompensatie worden afzonderlijk beoordeeld: ernstig zweten, perifere cyanose, verwardheid, bradycardie als gevolg van hypoxie en toenemende slaperigheid. Een belangrijk klinisch detail: obstructie van de bovenste luchtwegen kan luide ademhalingsgeluiden en zware ademhalingsarbeid veroorzaken, zelfs voordat er duidelijke hypoxemie optreedt, dus "normale zuurstofsaturatie op het moment van onderzoek" sluit een dreiging niet altijd uit. [8]

Het niveau van monitoring wordt bepaald op basis van de ernst. In ernstige gevallen is continue monitoring van de vitale functies vereist, waaronder de ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, bloeddruk en het bewustzijnsniveau. Richtlijnen benadrukken specifiek de noodzaak om de ademhalingsfrequentie gedurende ten minste 30 seconden te meten, en niet alleen visueel, aangezien fouten bij de meting van de ademhalingsfrequentie vaak voorkomen en leiden tot een onderschatting van het risico. [9]

Tabel 2. Ernstige symptomen die een versnelde diagnose en intensievere monitoring vereisen.

Teken	Waarom is het belangrijk?	Wat betekent het meestal?
Ademhalingsfrequentie hoger dan 25 per minuut	Indicator voor een hoog risico op verslechtering	Toenemende ademhalingsbelasting
Onvermogen om in volwaardige zinnen te spreken	Teken van ernstige ademhalingsproblemen	Gebrek aan ventilatie en vermoeidheid
Thoracoabdominale asynchronie	Een teken van vermoeidheid van de ademhalingsspieren	Risico op ademhalingsuitputting
Verwardheid, slaperigheid	Hypercapnie of hypoxie is mogelijk.	Risico op ademhalingsdepressie
Perifere cyanose, overmatig zweten	Indicatoren van ernstige hypoxie en stress	Risico op decompensatie

Bron: Richtlijnen voor de eerste beoordeling van ademhalingsproblemen op de spoedeisende hulp. [10]

Stap 2: Beoordeel de zuurstofverzadiging aan het bed.

Pulsoximetrie is het belangrijkste snelle instrument voor het beoordelen van de oxygenatie, omdat het niet-invasief is en een continue trend geeft. Richtlijnen voor de eerste beoordeling van ademhalingsproblemen vermelden dat de perifere bloedzuurstofsaturatie vaak voldoende is voor een eerste beoordeling van de zuurstofstatus en de noodzaak van verdere interventie. [11]

Er bestaat een praktische richtlijn die nuttig is voor de diagnose: bij een patiënt die omgevingslucht inademt, maakt een saturatie boven de 96% het onwaarschijnlijk dat de PaO2 onder de 60 mmHg zal dalen. Bij patiënten met chronische obstructieve longziekte maakt een saturatie boven de 92% significante hypoxemie eveneens onwaarschijnlijk. Deze drempelwaarden helpen bepalen wanneer arteriële bloedafname voor zuurstofbepaling alleen kan worden vermeden als het klinische beeld stabiel is. [12]

Het is belangrijk om de zuurstofsaturatie te interpreteren in samenhang met de zuurstofstatus van de patiënt en het risico op hypercapnie. Richtlijnen voor zuurstoftherapie in noodsituaties bevelen aan om te streven naar een saturatie van 94%-98% voor de meeste acuut zieke patiënten en 88%-92% voor patiënten met een risico op hypercapnisch respiratoir falen. Dit is diagnostisch nuttig omdat "te veel zuurstof" soms een verslechterende ventilatie bij kwetsbare patiënten kan maskeren. [13]

Pulsoximetrie kent beperkingen die belangrijk zijn om te begrijpen, met name bij diagnostiek. De saturatie kan vals verhoogd zijn bij koolmonoxidevergiftiging en niet de werkelijke zuurstofafgifte aan de weefsels weerspiegelen. Bij methemoglobinemie kan een karakteristieke kloof tussen de saturatie gemeten met pulsoximetrie en de saturatie gemeten met co-oximetrie optreden. Perfusie, bewegingsartefacten en huidpigmentatie beïnvloeden ook de nauwkeurigheid, zoals blijkt uit recente overzichten en aanbevelingen over zuurstoftherapie. [14]

Tabel 3. Hoe pulsoximetrie te gebruiken bij diagnostiek en wanneer deze niet betrouwbaar is.

Situatie	Hoe ziet verzadiging eruit?	Waarom is het gevaarlijk?	Dat bevestigt het probleem.
Koolmonoxidevergiftiging	Het kan "normaal" zijn.	Geeft geen accurate weerspiegeling van de werkelijke weefselhypoxie.	Co-oximetrie en klinische context
Methemoglobinemie	Er kan een verschil zijn tussen de dimensies.	Fout bij de beoordeling van de zuurstofverzadiging	Co-oximetrie
Shock, koude ledematen	Instabiele of lage waarden	Slecht signaal door lage perfusie.	Arteriële bloedgassen, klinisch
Sterke bewegingsartefacten	Stijgende cijfers	Onjuiste trendbeoordeling	Herhaal de meting, met een andere sensor.
Ernstige ademhalingsproblemen met een "goede" zuurstofsaturatie.	Verzadiging kan acceptabel zijn.	Er kan sprake zijn van een ventilatieprobleem of een obstructie.	Capnografie, bloedgassen, onderzoek

Bron: Overzichten van de beperkingen van pulsoximetrie en klinisch commentaar op de 'saturatiekloof'.[15]

Stap 3: Beoordeel de ventilatie en de zuur-basebalans.

Als de belangrijkste vraag is "is de ventilatie toereikend?", dan is pulsoximetrie onvoldoende. Bloedgasanalyse wordt gebruikt om de koolstofdioxide en de zuur-basebalans te beoordelen, aangezien het hypercapnie en respiratoire acidose aan het licht brengt, die kunnen ontstaan tijdens exacerbaties van chronische obstructieve longziekte, ademhalingsdepressie, zwakte van de ademhalingsspieren en ernstige ademhalingsvermoeidheid. [16]

De huidige richtlijnen suggereren een meer pragmatische benadering van veneus en arterieel onderzoek. Veneus bloedgas is niet geschikt om de mate van hypoxemie te beoordelen, maar het kan helpen om ernstige hypercapnie uit te sluiten: een normale veneuze partiële koolstofdioxidedruk onder de 45 mmHg maakt een arteriële waarde boven de 50 mmHg onwaarschijnlijk. Arteriële analyse blijft echter de "standaard" in complexe situaties. [17]

Het is belangrijk dat arteriële bloedgasanalyse niet “automatisch” bij iedereen wordt uitgevoerd. Richtlijnen voor de eerste beoordeling van ademhalingsproblemen geven aan dat arteriële bloedafname selectief moet worden overwogen: wanneer de zuurstofsaturatie onbetrouwbaar of niet gemeten is, wanneer hypercapnie en respiratoire acidose moeten worden bevestigd en gekwantificeerd, of wanneer het resultaat daadwerkelijk van invloed is op beslissingen over ademhalingsondersteuning en -routering. [18]

De interpretatie van bloedgasanalyse moet gestandaardiseerd worden, anders is het gemakkelijk om gemengde aandoeningen verkeerd te interpreteren. Hiervoor wordt vaak een stapsgewijze aanpak gebruikt: het beoordelen van de zuurgraad van het bloed, het bepalen van de respiratoire of metabole aard van de aandoening, het controleren van compensatie en vervolgens het klinisch koppelen ervan aan de oorzaak. De American Thoracic Society publiceert een trainingsalgoritme voor de interpretatie van bloedgasanalyse dat gemakkelijk kan worden aangepast voor de klinische praktijk. [19]

Tabel 4. Wanneer zijn arteriële bloedgasanalyses nodig en waar wordt er precies naar gezocht?

Klinische vraag	Wat is voldoende om als eerste te doen?	Wanneer is een arteriële bloedtest nodig?
Is er sprake van significante hypoxemie?	Pulsoximetrie en kliniek	Als de saturatiemeting onbetrouwbaar is, of als een nauwkeurige zuurstofmeting nodig is in een kritieke situatie.
Is er sprake van hypercapnie?	Veneuze bloedgasanalyse als screeningstest voor koolstofdioxide.	Raadpleeg een arts als de koolstofdioxideconcentratie in het veneuze bloed verhoogd is, als er sprake is van slaperigheid, ademdepressie of een vermoeden van respiratoire acidose.
Is ademhalingsondersteuning nodig?	Klinisch beeld, ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, tekenen van vermoeidheid	Als de beslissing afhangt van de mate van acidose en koolstofdioxide
Gaat het hier om een puur respiratoire aandoening of om een gemengde aandoening?	Stapsgewijze interpretatie van de zuur-basebalans	Vrijwel altijd gepaard met ernstig ademhalingsfalen, vergiftiging en shock.

Bron: Richtlijnen voor de eerste beoordeling van ademhalingsproblemen en educatief materiaal over de interpretatie van bloedgassen.[20]

Stap 4: Visualisatie en expressieve methoden om de oorzaak te vinden

Na de eerste beoordeling en het vaststellen van het type gasstoornis, is de volgende stap het snel vinden van de oorzaak, omdat "ademhalingsfalen" bijna altijd secundair is. In typische scenario's op de spoedeisende hulp zijn de meest voorkomende oorzaken van ademhalingsproblemen longontsteking, acuut hartfalen met longoedeem, longembolie, exacerbatie van chronische obstructieve longziekte of bronchiale astma en pneumothorax. [21]

Röntgenfoto's van de borstkas blijven het belangrijkste initiële beeldvormingsinstrument, maar bij twijfel en in ernstige gevallen wordt steeds vaker computertomografie (CT) gebruikt, omdat hiermee oedeem, ontsteking, atelectase, interstitiële processen en complicaties beter van elkaar kunnen worden onderscheiden. Richtlijnen voor de initiële evaluatie van ademhalingsproblemen bespreken specifiek beeldvormingsstrategieën en de herbeoordeling van de diagnose na een CT-scan bij vermoedelijke longontsteking. [22]

Echografie aan het bed van de patiënt is een belangrijke aanvulling geworden omdat het helpt om snel onderscheid te maken tussen cardiogeen longoedeem en longontsteking, en om pleurale effusies, pneumothorax en tekenen van rechterhartbelasting te identificeren. Studies en overzichten van echografie aan het bed van de patiënt suggereren dat de combinatie van echografie en bloedgasanalyse de opheldering van de etiologie van acuut respiratoir falen op de intensive care en de spoedeisende hulp kan versnellen. [23]

Bij een vermoeden van een longembolie is niet de "intuïtie" van belang, maar het volgen van een gevalideerd algoritme. Richtlijnen voor de eerste beoordeling van ademhalingsproblemen geven aan dat de YEARS- en PEGeD-strategieën helpen om de diagnose veilig uit te sluiten en onnodige tests te verminderen. Het allerbelangrijkste is dat het gekozen algoritme wordt gevolgd om de diagnostische veiligheid te waarborgen. [24]

Tabel 5. Visualisatie en snelle methoden: wat ze specifiek bieden voor de diagnose van respiratoire insufficiëntie

Methode	Wat komt er het beste uit naar voren?	Wanneer het bijzonder nuttig is
Röntgenfoto van de borstkas	Grote infiltraten, oedeem, pneumothorax, vochtophoping	De eerste stap in de meeste acute situaties.
Computertomografie van de borstkas	Nauwkeurige differentiatie van de oorzaken van infiltratie en complicaties	Ernstige en onduidelijke gevallen, discrepantie tussen klinische en röntgenologische bevindingen
Computertomografie-angiografie	Longembolie	Volgens een gevalideerd algoritme voor vermoedelijke embolie
Echografie van de longen en het longvlies	Longoedeem, vochtophoping, pneumothorax	Snelle screening aan het bed, behandelingsdynamiek
Echocardiografie	Linker- en rechterventrikelfunctie, longslagaderdruk	Vermoedelijke cardiale oorzaak, overbelasting van de rechterhartkamer

Bron: Richtlijnen voor de eerste beoordeling van ademhalingsproblemen en overzichten van echografie aan het bed. [25]

Stap 5: Functionele tests en verduidelijkende diagnostiek na stabilisatie

Functionele ademhalingsonderzoeken zijn belangrijk, maar worden doorgaans alleen uitgevoerd bij patiënten na stabilisatie. Spirometrie helpt bij het bevestigen van obstructie of restrictie en het beoordelen van de ernst van chronische longziekten. Bij acute ademhalingsnood kan dit echter technisch onmogelijk en potentieel gevaarlijk zijn vanwege ernstige kortademigheid, hoesten en het risico op verslechtering. Daarom moeten functionele ademhalingsonderzoeken alleen in het behandelingsprotocol worden opgenomen als de patiënt in staat is een bepaalde manoeuvre uit te voeren en dit het behandelplan verandert.

Bij patiënten met chronische obstructieve longziekte is het diagnostisch belangrijk om hypercapnie en acidose tijdens een exacerbatie te beoordelen, aangezien deze parameters de ernst en de behoefte aan ademhalingsondersteuning bepalen. Het GOLD 2025-rapport benadrukt de rol van niet-invasieve beademing als eerste vorm van beademingsondersteuning bij acuut respiratoir falen bij dergelijke patiënten, bij afwezigheid van contra-indicaties. Vroege beoordeling van koolstofdioxide en bloedzuurgraad vormt daarmee een klinisch significant onderdeel van het diagnostisch traject. [27]

Als beeldvorming en bloedgasgegevens wijzen op acuut respiratoir distresssyndroom, worden de criteria van de Berlijnse definitie gebruikt: acuut begin, bilaterale opaciteiten op de beeldvorming, geen verklaring voor cardiogeen oedeem en een ernstclassificatie op basis van de PaO2/FiO2-ratio in aanwezigheid van positieve eind-expiratoire druk. Dit is diagnostisch belangrijk omdat het syndroom een apart behandelingsprotocol en onderzoek naar oorzaken vereist, waaronder sepsis, aspiratie, ernstige longontsteking en trauma. [28]

Ten slotte zijn laboratoriumdiagnostiek niet nodig om "ademhalingsfalen te bevestigen", maar om de oorzaak en complicaties te identificeren: anemie, metabole acidose, ontstekingsmarkers bij infectie, lactaat bij shock en weefselhypoperfusie. De richtlijnen van de Surviving Sepsis Campaign benadrukken de klinische betekenis van de lactaatdynamiek als onderdeel van de beoordeling van de ernst en de effectiviteit van de therapie bij patiënten met sepsis en shock, wat vaak direct verband houdt met ademhalingsfalen als orgaandysfunctie. [29]

Tabel 6. Wat wordt er gewoonlijk toegevoegd na de initiële stabilisatie om de oorzaak en het fenotype van respiratoire insufficiëntie te verduidelijken?

Taak	Onderzoek	Wat verduidelijkt
Bevestig chronische obstructie of beperking	Spirometrie, bronchusverwijdingstest indien aangegeven	Soort ventilatiedefect en initiële reserve
Beoordeel de verspreiding	Koolmonoxidediffusietest	Alveolaire-capillaire component
Bepaal de infectieuze oorzaak	Microbiologie, ontstekingsmarkers in de klinische praktijk	Oorzaken van longontsteking en de noodzaak van antibacteriële therapie
Beoordeel systemische hypoperfusie	Lactaat, hemodynamiek, echocardiografie indien nodig	Shock als oorzaak van weefselhypoxie
Sluit zeldzame oorzaken uit.	Toxicologische tests, co-oximetrie	Vergiftiging en zuurstoftransportstoornissen

Bron: Richtlijnen voor sepsis en definities van fenotypen van acuut respiratoir falen. [30]

Een kort "praktisch" diagnostisch algoritme

1. Ten eerste, de klinische ernst: ademhalingsfrequentie, ademarbeid, bewustzijn, spraakvermogen, saturatie. [31]
2. Bepaal vervolgens wat de belangrijkste problemen zijn: zuurstof, koolstofdioxideventilatie, of beide. [32]
3. Vervolgens een snelle zoektocht naar de oorzaak: röntgenfoto of echografie aan het bed, daarna computertomografie volgens de indicaties en algoritmen, inclusief longembolie. [33]
4. Na stabilisatie worden functionele tests en uitgebreide laboratoriumdiagnostiek uitgevoerd om het fenotype te verduidelijken en terugval te voorkomen.