Diagnose van stoornissen in de seksuele ontwikkeling

Het hoofdprincipe van diagnostische onderzoeken naar aangeboren afwijkingen van de seksuele ontwikkeling is het bepalen van de anatomische en functionele status van alle schakels die het concept geslacht vormen.

Onderzoek van de genitaliën. Bij de geboorte bepaalt de arts het geslacht van het kind op basis van de structuur van de uitwendige genitaliën ("obstetrische sekse"). Bij gonadale agenesie en volledige testiculaire feminisatie is de structuur van de uitwendige genitaliën altijd vrouwelijk, waardoor de keuze voor het vrouwelijke burgerlijke geslacht ondubbelzinnig wordt bepaald, ondanks het genetische en gonadale geslacht, dat in het laatste geval mannelijk zal zijn. Bij het testiculaire feminisatiesyndroom kan de diagnose in sommige gevallen al vóór de puberteit worden gesteld aan de hand van testikels in de "grote schaamlippen" of liesbreuken. Palpatie van de extra-abdominale testikels stelt ons in staat hun grootte en consistentie te bepalen en de mogelijkheid van tumorveranderingen in te schatten.

Bij abdominale cryptorchisme bij jongens en ernstige vormen van congenitale disfunctie van de bijnierschors bij kinderen met vrouwelijk genetisch en gonadaal geslacht, kan de structuur van de penis normaal zijn, wat vaak leidt tot een onjuiste beoordeling van een pasgeboren meisje als een jongen met cryptorchisme. Bij het syndroom van Klinefelter is de structuur van de uitwendige genitaliën bij de geboorte normaal mannelijk, waardoor geen diagnose kan worden gesteld op basis van een routinematig onderzoek. De interseksuele structuur van de uitwendige genitaliën bij een pasgeborene vereist een diepgaander onderzoek om de vorm van de pathologie vast te stellen en het geslacht te selecteren. Sonderen van de vagina (urogenitale sinus) stelt ons in staat om de afwezigheid of scherpe verkorting ervan te identificeren bij testiculair feminisatiesyndroom en onvolledige masculinisatie. Sonderen van de vagina is noodzakelijk in alle gevallen van primaire amenorroe om aplasie ervan uit te sluiten. Rectaal toucher maakt het mogelijk de aanwezigheid en grootte van de baarmoeder vast te stellen, die wordt vastgesteld bij agenesie en dysgenesie van de gonaden, evenals bij aangeboren disfunctie van de bijnierschors bij meisjes en afwezig bij onvolledige masculinisatie en testiculaire feminisatie. Echografie maakt het mogelijk de toestand van de baarmoeder en gonaden te verduidelijken.

Het somatisch onderzoek omvat het identificeren van karakteristieke tekenen van ontwikkeling van het skelet, het spierstelsel en het vetweefsel. Al bij de geboorte kan met dit onderzoek de karakteristieke tekenen van het Shereshevsky-Turnersyndroom worden vastgesteld (kleine gestalte, pterygoïde huidplooien in de nek, verkorting van de middenhandsbeentjes IV-V, zwelling (lymfostase) van de extremiteiten, enz.).

Een lange gestalte in de puberteit met de vorming van eunuchoïde proporties van het skelet is een van de tekenen van hypogonadisme. Integendeel, bij een vroege verzadiging van het lichaam van het kind met een onvoldoende hoeveelheid geslachtshormonen, ontstaat een karakteristieke skeletstructuur: verkorting van de buisvormige botten van de ledematen wekt de indruk van "chondrodystrofische" proporties. Een dergelijke skeletstructuur is kenmerkend voor een aangeboren disfunctie van de bijnierschors. In de puberteit is de aard van de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken van bijzonder belang. Vroege manifestatie van mannelijke geslachtskenmerken met een onbepaalde structuur van de uitwendige geslachtsorganen bevestigt de diagnose van aangeboren disfunctie van de bijnierschors bij een meisje. De afwezigheid van seksuele haargroei en menstruatie met de tijdige ontwikkeling van de borstklieren en vrouwelijke lichaamskenmerken is kenmerkend voor het testiculair feminiseringssyndroom. Onvoldoende schaamhaargroei bij schijnhermafroditisme duidt op een gebrekkige androgene functie van de testikels (of weefselongevoeligheid voor androgenen). De ontwikkeling van melkklieren bij jongens komt vaak voor bij het Klinefelter-syndroom. Sommige vormen van aangeboren afwijkingen van de seksuele ontwikkeling gaan gepaard met karakteristieke misvormingen van inwendige organen. Zo zijn er bij het testiculair feminisatiesyndroom ontwikkelingsafwijkingen van de nieren en urineleiders, en bij het Shereshevsky-Turner-syndroom aangeboren misvormingen van het hart, de bloedvaten en de nieren.

De afwezigheid van gonaden tijdens de agenesie of hun insufficiëntie tijdens de dysgenesie al vanaf de puberteit, volgens het principe van "feedback", veroorzaakt activering van het hypothalamus-hypofysesysteem, wat vaak leidt tot de ontwikkeling van hypothalamuspathologie van het type "castratiesyndroom" (vegetatieve-vasculaire dystonie, stofwisselingsstoornissen, trofisme). Daarom vereisen dergelijke patiënten systematische monitoring van schommelingen in bloeddruk, lichaamsgewicht en tekenen van dystrofische "striae" op de huid. Indien nodig wordt een elektro-encefalografisch onderzoek voorgeschreven. Normalisatie van het hypothalamus-hypofysesysteem is een indirecte indicator voor compensatie van het tekort aan geslachtshormonen.

Genetische tests zijn noodzakelijk en vormen in de neonatale periode een van de belangrijkste diagnostische methoden. De introductie van geslachtschromatinebepaling (SC) bij alle pasgeborenen zal het mogelijk maken om aandoeningen zoals het syndroom van Klinefelter, zuivere gonadale agenesie met een mannelijk genetisch geslacht, testiculair feminisatiesyndroom en het syndroom van Shereshevsky-Turner al bij de geboorte te identificeren, en om congenitale disfunctie van de bijnierschors en idiopathische intra-uteriene virilisatie van de uitwendige geslachtsorganen bij meisjes (positieve SC) te onderscheiden van abdominaal cryptorchisme bij jongens en vormen van vals mannelijk hermafroditisme (negatieve SC). De studie van Y-chromatine met behulp van de fluorescentiemethode maakt het mogelijk de aanwezigheid van het Y-chromosoom te detecteren, wat vooral belangrijk is voor het oplossen van de kwestie van het verwijderen van de rudimenten van de intraperitoneaal gelegen gonaden bij patiënten met het Shereshevsky-Turnersyndroom (mozaïekvorm) en "zuivere" agenesie van de gonaden, aangezien hun rudimenten bij patiënten met het XY-karyotype bijzonder gevaarlijk zijn vanuit oncologisch oogpunt. In twijfelgevallen is het noodzakelijk de chromosomenset (karyotype) te bepalen.

Röntgen- en echografie. Dynamische röntgenfoto's van de handen met polsgewrichten maken het mogelijk de snelheid van skeletrijping te volgen en de geschiktheid van substitutietherapie te beoordelen. Ook worden karakteristieke afwijkingen in de skeletontwikkeling zichtbaar (verkorting van de middenhandsbeentjes, misvorming van Madelung, enz.). Röntgenfoto's van de schedel en de sella turcica maken het mogelijk de toestand van de hypofyse te karakteriseren en endocraniose of symptomen van verhoogde intracraniële druk en osteoporose van de schedelbeenderen te identificeren. Röntgencontrastmethoden (pneumopelvigrafie, sinus-vaginografie, intraveneuze pyelografie) zijn noodzakelijk om de toestand van de genitaliën te verduidelijken en bijkomende misvormingen van het urinestelsel uit te sluiten. Tegelijkertijd is echografie ook zeer informatief.

Hormonaal onderzoek van het gehalte aan 17-ketosteroïden (17-KS) en 17-hydroxycorticosteroïden (17-OCS), en 17-hydroxyprogesteron (17-OP) is noodzakelijk bij een vermoeden van een aangeboren disfunctie van de bijnierschors: een verhoogd gehalte aan 17-KS en 11-OP bij een normaal of verlaagd gehalte aan 17-OCS spreekt in het voordeel van deze pathologie. Een onderzoek met onderdrukking van de bijnierschorsfunctie met dexamethason en gelijktijdige stimulatie van de gonaden met choriongonadotrofine stelt ons in staat de bron (bijnier of gonade) te bepalen, het vermogen van de gonaden om op stimulatie te reageren te beoordelen en biedt bepaalde informatie voor de diagnose van tumorprocessen in de bijnieren of gonaden. De functionele activiteit van laatstgenoemde wordt gekarakteriseerd door de resultaten van een onderzoek naar testosteron en oestradiol.

De studie van gonadotropinen (LH en FSH in het bloed en/of de urine) maakt het mogelijk om hypo- en hypergonadotroop hypogonadisme te onderscheiden van primaire gonadale afwijkingen (agenesie, dysgenesie). In de puberteit en postpuberteit is een stijging van de spiegel van gonadotrope hormonen, met name FSH, kenmerkend.

Histologisch onderzoek van de gonaden is de laatste fase van het onderzoek. Het is noodzakelijk om tumorveranderingen in de gonaden uit te sluiten, die vaak voorkomen bij aangeboren afwijkingen van de seksuele ontwikkeling. Dit is vooral belangrijk bij de identificatie van het Y-chromosoom bij patiënten met "zuivere" agenesie van de gonaden, met het Shereshevsky-Turner syndroom en gonadale biseksualiteit, evenals bij alle vormen van vals mannelijk hermafroditisme met intraperitoneale ligging van de gonaden. Bovendien geeft het een duidelijk beeld van de prognose van de functionele activiteit van de gonade.

Differentiële diagnostiek van stoornissen in de seksuele ontwikkeling

Differentiële diagnostiek van het Shereshevsky-Turnersyndroom wordt uitgevoerd met een fenotypisch vergelijkbaar Noonansyndroom, beschreven in 1963, dat gewoonlijk zonder macroscopische chromosomale afwijkingen optreedt. Het Noonansyndroom komt voor bij patiënten van beide geslachten. Het karakteristieke symptomencomplex bij mannelijke patiënten werd voorheen Shereshevsky-Turnersyndroom bij mannen genoemd. Er wordt aangenomen dat de ziekte wordt veroorzaakt door een autosomale genmutatie die dominant wordt overgedragen. Er zijn observaties van familiale vormen van de ziekte in meerdere generaties, met name met overdracht via de mannelijke lijn. Het Noonansyndroom wordt gekenmerkt door alle afwijkingen in de somatische ontwikkeling die worden waargenomen bij het Shereshevsky-Turnersyndroom, maar de seksuele ontwikkeling is bij de meeste patiënten niet aangetast. Soms kan de vruchtbaarheid behouden blijven. Sommige patiënten hebben een karyotype van 46,XX/45,X of 46,XY/45,X, soms - een deletie van de korte arm van het X-chromosoom. Dit gaat gepaard met verschijnselen van ovariële of testiculaire dysgenesie van wisselende ernst, cryptorchisme, etc.

Het syndroom van Turner moet ook worden onderscheiden van de “Turneroïde” vorm van testiculair dysgenesiesyndroom door de aanwezigheid van een normaal mannelijk karyotype of 46,XY/45,X-mozaïcisme (wat zeldzaam is bij het syndroom van Turner), een bevredigende ontwikkeling van de testikels en, in de regel, een meer uitgesproken masculinisatie van de uitwendige geslachtsorganen.

De "zuivere" gonadale agenesie wordt onderscheiden van hypogonadotroop hypogonadisme door het niveau van gonadotropinen (verhoogd bij de eerste en verlaagd bij de tweede vorm van pathologie), van de eunuchoïde vorm van het testiculair dysgenesiesyndroom en onvolledige masculinisatie door bevredigende ontwikkeling van de testikels, en van het syndroom van onvolledige masculinisatie - eveneens door de afwezigheid van Müller-derivaten bij laatstgenoemde.

De belangrijkste methode voor de diagnose en differentiële diagnose van echt hermafroditisme, de zeldzaamste vorm van pathologie van de seksuele ontwikkeling, is histologisch bewijs van gonadale biseksualiteit.

Differentiële diagnostiek van het incomplete masculinisatiesyndroom wordt uitgevoerd met het testiculaire dysgenesiesyndroom en congenitale disfunctie van de bijnierschors. In tegenstelling tot het testiculaire dysgenesiesyndroom is bij het incomplete masculinisatiesyndroom de baarmoeder afwezig en is de vagina een verkorte blinde zak. In tegenstelling tot congenitale disfunctie van de bijnierschors bij meisjes, hebben patiënten met het incomplete masculinisatiesyndroom negatief geslachtschromatine, geen baarmoeder en eierstokken, en loopt hun botleeftijd in de puberteit niet voor, maar achter op de werkelijke leeftijd, en ontwikkelen ze mannelijke secundaire geslachtskenmerken.

Differentiële diagnostiek van het testiculair feminisatiesyndroom dient te worden uitgevoerd met het incomplete masculinisatiesyndroom, het testiculair dysgenesiesyndroom en congenitale aplasie van de vagina en de baarmoeder (syndroom van Rokitansky-Küster-Meyer). In de prepuberteit is het klinisch onmogelijk om de eerste twee syndromen van elkaar te onderscheiden. In de puberteit wordt testiculaire feminisatie echter, in tegenstelling tot het incomplete masculinisatiesyndroom, gekenmerkt door spontane ontwikkeling van de melkklieren. Het belangrijkste differentiële diagnostische teken van het testiculair dysgenesiesyndroom is de afwezigheid van de baarmoeder. Bij het syndroom van Rokitansky-Küster-Meyer ontbreken de vagina en de baarmoeder, ontwikkelen de vrouwelijke secundaire geslachtskenmerken zich spontaan en tijdig, is er sprake van positief geslachtschromatine en normale eierstokken.

Idiopathische congenitale virilisatie van de uitwendige geslachtsorganen moet worden onderscheiden van congenitale disfunctie van de bijnierschors bij meisjes: in beide gevallen zijn het genetische, gonadale geslacht en de inwendige geslachtsorganen vrouwelijk, terwijl de uitwendige geslachtsorganen geslachtsonbepaald zijn. Alleen hormonale diagnostiek (overmaat aan bijnierandrogenen, 11-OP, verhoogde 17-KS-waarden in de urine) en, op oudere leeftijd, versnelde skeletrijping en premature seksuele ontwikkeling van het heteroseksuele (mannelijke) type maken een differentiële diagnose mogelijk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]