Stoornis in de geslachtsontwikkeling - Informatieoverzicht

Gender is een complex concept dat bestaat uit verschillende onderling verbonden schakels van het voortplantingssysteem: de genetische structuur van de geslachtscel (genetisch geslacht), de morfostructuur van de geslachtsklieren (gonadengeslacht), de balans van geslachtshormonen (hormonaal geslacht), de structuur van de genitaliën en secundaire geslachtskenmerken (somatisch geslacht), psychosociale en psychoseksuele zelfbeschikking (mentaal geslacht), en een bepaalde rol binnen het gezin en de maatschappij (sociaal geslacht). Uiteindelijk is gender een biologisch en sociaal bepaalde rol van het subject binnen het gezin en de maatschappij.

De vorming van het menselijk geslacht vindt plaats in verschillende fasen tijdens de ontogenese.

• Stadium I. Het geslacht van het toekomstige organisme wordt bepaald op het moment van de bevruchting en is afhankelijk van de combinatie van geslachtschromosomen in de zygote: XX-groep komt overeen met het vrouwelijk geslacht, XY-groep met het mannelijk geslacht. De activiteit van de genactivator van HY-genen, die de ontwikkeling van de primaire gonade in mannelijke richting bepaalt, is gekoppeld aan het Y-chromosoom. Ze activeren de synthese van het HY-antigeen en de bijbehorende receptor-eiwitten, waarvan de genen in andere chromosomen gelokaliseerd zijn. Een ander genensysteem van het Y-chromosoom zorgt voor de ontwikkeling van de bijbal, zaadblaasjes, zaadleiders, prostaatklier en uitwendige geslachtsorganen in mannelijke richting, evenals de involutie van de Müller-derivaten.
• In de geslachtscellen van de primaire gonade (zowel XY- als XX-chromosoomsets) bevinden zich receptoren voor het HY-antigeen, terwijl deze in somatische cellen alleen in de XY-set aanwezig zijn. De structuur van somatische receptoren voor het HY-antigeen omvat een speciaal type bèta-microglobuline, terwijl de receptoren van geslachtscellen voor het HY-antigeen (zowel XY als XX) niet aan dit specifieke eiwit zijn gekoppeld. Dit verklaart waarschijnlijk de bipotentialiteit van de primaire gonade.
• Stadium II. Tussen de 7e en 10e week van de intra-uteriene ontwikkeling vindt de vorming van de geslachtsklieren plaats volgens de set geslachtschromosomen.
• Stadium III. Tussen de 10e en 12e week van de embryogenese worden de inwendige geslachtsorganen gevormd. Functioneel complete testikels scheiden in deze periode een speciaal peptidehormoon af dat de resorptie van Müller-derivaten veroorzaakt. Bij afwezigheid van testikels of bij een pathologie ervan met een verstoorde productie van anti-Müller-hormoon, ontwikkelen zich inwendige vrouwelijke geslachtsorganen (baarmoeder, eileiders, vagina) zelfs in een embryo met een genetisch mannelijk geslacht (46.XY).
• Stadium IV. Tussen de 12e en 20e week van de embryogenese worden de uitwendige geslachtsorganen gevormd. De bepalende rol in de mannelijke ontwikkeling in dit stadium wordt gespeeld door androgenen (ongeacht hun bron) - testikels, bijnieren, afkomstig van het moederlichaam (in aanwezigheid van androgeenproducerende tumoren bij de moeder of in combinatie met het gebruik van androgene geneesmiddelen). Bij afwezigheid van androgenen en met een verminderde gevoeligheid voor de receptoren daarvoor, worden de uitwendige geslachtsorganen gevormd volgens het vrouwelijke ("neutrale") type, zelfs bij aanwezigheid van een 46,XY-karyotype en een normale functie van de embryonale testikels. De ontwikkeling van tussenliggende varianten (onvolledige masculinisatie) is ook mogelijk.
• Stadium V. Indaling van de testikels in het scrotum. Vindt plaats tussen de 20e en 30e week van de embryogenese. Het mechanisme dat de ontwikkeling van de testikels veroorzaakt of verstoort, is niet volledig duidelijk. Het is echter wel zeker dat zowel testosteron als gonadotropinen bij dit proces betrokken zijn.
• De zesde fase van seksuele differentiatie vindt al plaats in de puberteit, wanneer de verbindingen in het hypothalamus-hypofyse-geslachtsklierensysteem uiteindelijk worden gevormd, de hormonale en generatieve functie van de geslachtsklieren wordt geactiveerd en het sociale en seksuele zelfbewustzijn wordt geconsolideerd, wat de rol van het subject in het gezin en de maatschappij bepaalt.

Oorzaken en pathogenese van aandoeningen van de seksuele ontwikkeling. Volgens etiologie en pathogenese kunnen aangeboren vormen van aandoeningen van de seksuele ontwikkeling worden onderverdeeld in gonadale, extragonadale en extrafoetale aandoeningen; van de eerste twee valt een groot deel onder genetische pathologie. De belangrijkste genetische factoren in de etiologie van vormen van aangeboren aandoeningen van de seksuele ontwikkeling zijn de afwezigheid van geslachtschromosomen, hun overmatige aantal of hun morfologische defecten, die kunnen optreden als gevolg van stoornissen in de meiotische deling van chromosomen (oögenese en spermatogenese) in het lichaam van de ouders of door een defect in de deling van de bevruchte eicel (zygote) in de eerste stadia van de deling. In het laatste geval treden "mozaïek"-varianten van chromosomale pathologie op. Bij sommige patiënten manifesteren genetische defecten zich in de vorm van autosomale genmutaties en worden ze niet herkend door lichtmicroscopie van chromosomen. Bij gonadale vormen is de morfogenese van de gonade verstoord, wat gepaard gaat met zowel een pathologie van de anti-Mülleriaanse activiteit van de testikels als de hormonale (androgene of oestrogene) functie van de gonade.

Oorzaken en pathogenese van stoornissen in de seksuele ontwikkeling

Klinische kenmerken van de belangrijkste vormen van aangeboren afwijkingen van de seksuele ontwikkeling

Bij het afzonderen van een klinische vorm als een specifieke nosologische eenheid moet men er altijd rekening mee houden dat er tussen pathologieën die op de schaal van de stadia van de embryogenese dicht bij elkaar liggen, tussenliggende typen kunnen zijn die in bepaalde kenmerken de kenmerken van naburige vormen dragen.

De belangrijkste klinische symptomen van aangeboren afwijkingen.

1. Pathologie van de vorming van de gonaden: volledige of eenzijdige afwezigheid, verstoring van hun differentiatie, aanwezigheid van gonadale structuren van beide geslachten bij één individu, degeneratieve veranderingen in de gonaden, niet-ingedaalde testikels.
2. Pathologie van de vorming van de inwendige geslachtsorganen: gelijktijdige aanwezigheid van derivaten van de kanalen van Müller en Wolff, afwezigheid van de inwendige geslachtsorganen, discrepantie tussen het geslacht van de gonaden en de structuur van de inwendige geslachtsorganen.
3. Pathologie van de vorming van de uitwendige geslachtsorganen: discrepantie tussen hun structuur en het genetische en gonadale geslacht, gender-onbepaalde structuur of onderontwikkeling van de uitwendige geslachtsorganen.
4. Stoornis in de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken: ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken die niet overeenkomt met het genetische, gonadale of burgerlijke geslacht; afwezigheid, onvoldoende of prematuriteit van de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken; afwezigheid of vertraging van de menarche.

Symptomen van seksuele ontwikkelingsstoornissen

Diagnostiek van verschillende vormen van aangeboren afwijkingen van de seksuele ontwikkeling

Het hoofdprincipe van diagnostische onderzoeken naar aangeboren afwijkingen van de seksuele ontwikkeling is het bepalen van de anatomische en functionele status van alle schakels die het concept geslacht vormen.

Onderzoek van de genitaliën. Bij de geboorte bepaalt de arts het geslacht van het kind op basis van de structuur van de uitwendige genitaliën ("obstetrische sekse"). Bij gonadale agenesie en volledige testiculaire feminisatie is de structuur van de uitwendige genitaliën altijd vrouwelijk, waardoor de keuze voor het vrouwelijke burgerlijke geslacht ondubbelzinnig wordt bepaald, ondanks het genetische en gonadale geslacht, dat in het laatste geval mannelijk zal zijn. Bij het testiculaire feminisatiesyndroom kan de diagnose in sommige gevallen al vóór de puberteit worden gesteld aan de hand van testikels in de "grote schaamlippen" of liesbreuken. Palpatie van de extra-abdominale testikels stelt ons in staat hun grootte en consistentie te bepalen en de mogelijkheid van tumorveranderingen in te schatten.

Bij abdominale cryptorchisme bij jongens en ernstige vormen van congenitale disfunctie van de bijnierschors bij kinderen met een vrouwelijk genetisch en gonadaal geslacht, kan de structuur van de penis normaal zijn, wat vaak leidt tot een onjuiste beoordeling van een pasgeboren meisje als een jongen met cryptorchisme. Bij het syndroom van Klinefelter is de structuur van de uitwendige geslachtsorganen bij de geboorte normaal mannelijk, waardoor een diagnose op basis van routinematig onderzoek niet kan worden gesteld.

Diagnose van stoornissen in de seksuele ontwikkeling

De behandeling van aangeboren afwijkingen in de seksuele ontwikkeling omvat verschillende aspecten. De belangrijkste kwestie is het vaststellen van het burgerlijke geslacht van de patiënt, passend bij zijn biologische en functionele gegevens, rekening houdend met de prognose van de mogelijkheid tot seksueel leven.

Bij onderontwikkelde geslachtsorganen die bij een bepaald geslacht horen, bij de afwezigheid of chirurgische verwijdering van de geslachtsklieren en bij groeistoornissen is het noodzakelijk om een hormonale correctie van de ontwikkeling uit te voeren. Zo ontstaat een fenotype dat de norm benadert en wordt een normaal niveau van geslachtshormonen gegarandeerd.

Chirurgische geslachtsverandering omvat de vorming van uitwendige genitaliën, afhankelijk van het gekozen geslacht (feminiserende of masculiniserende reconstructie), evenals de beslissing over het lot van de gonaden (verwijdering, verwijdering uit de buikholte of plaatsing van de testikels in het scrotum). Bij de keuze van het mannelijk geslacht bij patiënten met testiculaire dysgenesie is verwijdering van de rudimentaire baarmoeder vanuit ons oogpunt niet nodig, aangezien de aanwezigheid ervan geen complicaties in de toekomst veroorzaakt. Sommige patiënten met incomplete masculinisatie en testiculaire feminisatie hebben de creatie van een kunstmatige vagina nodig.

Behandeling van stoornissen in de seksuele ontwikkeling