Diagnose van vertraging in de puberteit

Ontdek de aanwezigheid van stigma van erfelijke en aangeboren ziektebeelden en eigenaardigheden van de puberteit van zowel ouders als naaste familieleden (I en II graad van verwantschap). Familiegeschiedenis moet worden verzameld tijdens het gesprek met de familieleden van de patiënt, voornamelijk met de moeder. Beoordeel de kenmerken van intra-uteriene ontwikkeling, de periode van de pasgeborene, de groeisnelheid en psychosomatische ontwikkeling; ontdek de leefomstandigheden en kenmerken van voeding van het meisje vanaf het moment van geboorte, gegevens over fysieke, psychologische en emotionele belasting; Specificeer de leeftijd en de aard van de operaties, het beloop en de behandeling van ziekten die tijdens de jaren van het leven worden overgedragen. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan informatie over de aanwezigheid van onvruchtbaarheid en endocriene ziekten bij familieleden. Evenals infectieziekten en somatische ziekten bij het kind in het eerste jaar van het leven, het centraal zenuwstelsel, traumatisch hersenletsel, evenals de aanwezigheid van de meisjes deze aandoeningen en ziekten aanzienlijk verhoogt de kans op een slechte prognose te herstellen reproductieve functie. De meeste meisjes met een familievorm van vertraagde puberteit hebben een geschiedenis van menarche van hun moeder en andere naaste familieleden en vertraagde en vertraagde seksuele pilose of ontwikkeling van de externe genitaliën bij de vaders. Bij patiënten met het Callman-syndroom moet de aanwezigheid van familieleden met een verminderd reukvermogen of complete anosmie worden opgehelderd.

Moeder van meisjes met gonadale geslachtsklieren wijzen vaak op de impact op hen tijdens de zwangerschap schadelijke chemicaliën en fysieke factoren, hoge of frequente blootstelling aan straling (X-ray, microgolven, laser en ultrasone bestraling), metabole en hormonale stoornissen, intoxicatie op de achtergrond van de opvang embryo drugs en narcotische stoffen, overgedragen acute infectieziekten, in het bijzonder virale aard.

Tot de puberteit verschilt de ontwikkeling van een kind met XY-dysgenese van geslachtsklieren niet van leeftijdgenoten. In de adolescentie is, ondanks de tijdige seksuele embryologie, de ontwikkeling van de borstklieren afwezig, de menarche komt niet op.

Lichamelijk onderzoek

Omvat algemeen onderzoek, meting van lengte en lichaamsgewicht. Tegelijkertijd worden de kenmerken van de verdeling en de mate van ontwikkeling van onderhuids vetweefsel geregistreerd, worden de lengte en het lichaamsgewicht vergeleken met de regionale leeftijdsnormen; let op tekenen van erfelijke syndromen, littekens na de overgedragen operaties, inclusief op de schedel.

De stadia van de puberteit van het meisje worden geëvalueerd, rekening houdend met de mate van ontwikkeling van de borstklieren en seksuele (schaamhaar) haar (Tanner's criteria van 1969 met moderne amendementen).

Bij het onderzoeken van de uitwendige geslachtsorganen, samen met de groeischijf van het schaamhaar, de vorm en grootte van de clitoris, worden grote en kleine schaamlippen, de structuur van het maagdenvlies en de uitwendige opening van de urethra geëvalueerd. Besteed aandacht aan de verkleuring van de huid van de schaamlippen, de kleur van het slijmvlies van de vestibule, de aard van afscheidingen uit het voortplantingsstelsel. Inspectie van de wanden van de vagina en de baarmoederhals (vaginoscopie) moet worden uitgevoerd met behulp van speciale buizen of kinderspiegels van verschillende grootten met verlichting. Om de waarschijnlijkheid van diagnostische fouten te verminderen, is het raadzaam recto-abdominaal onderzoek uit te voeren na het reinigende klysma aan de vooravond van het onderzoek.

Laboratoriumonderzoek

Bepaling van het niveau van hormonen in het bloed.

• Het bepalen van FSH, LH, oestradiol en dehydroepiandrosteron sulfaat (evenals indicaties -. Testosteron cortisol, 17-OH-progesteron, pregnenolon, progesteron, somatotropine, prolactine, TSH, vrij thyroxine antilichamen schildklier peroxidase) maakt hormonale stoornissen onderliggende specificeren vertraging van de puberteit. Wanneer constitutionele vertraging van de puberteit, hypogonadotropic hypogonadisme, en verlaging waargenomen in de concentratie van LH en FSH. In de primaire laesie van de geslachtsklieren bij meisjes 11-12 jaar, het niveau van gonadotropins vele malen de bovengrens van normaal voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Bij alle patiënten met een vertraging in de puberteit komt het niveau van estradiol overeen met de tolerante waarden (minder dan 60 pmol / l). De inhoud van dehydroepiandrosteron sulfaat in meisjes met hypogonadisme hypergonadotropic dezelfde leeftijd, met hypogonadotropic hypogonadisme, waaronder functionele, is jonger dan norm.

• Test met agonisten (analogen) GnRH (bij patiënten met botleeftijd minder dan 11 jaar is niet informatief). Het onderzoek wordt 's morgens na een volledige nachtrust uitgevoerd. Aangezien de afscheiding van gonadotropinen een pulserende aard, moet de initiële waarden van LH en FSH tweemaal bepaald - 15 minuten en onmiddellijk vóór de toediening van GnRH. Basale concentratie werd berekend als het rekenkundig gemiddelde van twee metingen. De bereiding voor dagelijks gebruik, omvattende een GnRH-analoog toegediend eenmaal snel intraveneus in een dosis van 25-50 mg / m ² (kenmerkend 100 g) met veneus bloed bemonstering bij basislijn, 30, 45, 60 en 90 minuten. Vergelijken van het referentieniveau met elk gonadotropinen gestimuleerd drie hoogste waarden. Optimalisering van het gehalte LH wordt bepaald, gewoonlijk, gedurende 30 minuten na toediening FSH - na 60-90 min. Verhoging van gonadotropinen (identiek aan LH en FSH) tot waarden groter dan 5 IU / L geeft een voldoende reserve en functionaliteit bij patiënten met hypofysaire functionele onrijpheid en ziekten van de hypothalamus. Om het niveau van FSH en 10 IU / l of meer te verhogen, en zijn overwicht over het niveau van PH kan gesteld worden binnenkort menarche (jaarlijkse enquête). Omgekeerd, de prevalentie gestimuleerde LH-spiegels via gehalte FSH is een frequent symptoom van gedeeltelijke defecten van enzymatische synthese van geslachtssteroïden bij patiënten met vertraagde puberteit. Afwezigheid van luidsprekers of een lichte verhoging van het niveau van gonadotropine gestimuleerde (puberale waarden onder 5 IU / L) vertonen verminderde mogelijkheden hypofyse reserve patiënten met congenitale hypopituïtarisme of organische aard. Een negatieve test laat niet toe om de pathologie van de hypothalamus en de hypofyse te onderscheiden. Overgevoeligheid (30-voudig of meer) toename van LH niveaus als reactie op toediening van GnRH slechte prognose suggereert verminderen zonder hormonen behandelde meisjes met vertraagde puberteit. Tegelijkertijd hypersecretie van gonadotropinen voor het toedienen van de agonist (analoog) GnRH (verhoogde niveaus van LH en FSH en 50 IU / L of meer), waaronder patiënten met aanvankelijk dopubertatnogo niveau gonadotrofinen kenmerk van vertraagde puberteit vanwege aangeboren of verworven deficiëntie eierstok.
• Bepaling van het gehalte oestradiol in veneus bloed na 4 uur en 5-7 dagen na de introductie van de GnRH-analoog. Een significante toename van estradiol wordt gevonden bij meisjes met functionele vertraging van de puberteit en aangeboren afwijkingen in GnRH-receptoren.
• Bepaling van het niveau van LH elke 20-30 minuten 's nachts of de totale dagelijkse uitscheiding van urine. Verbetering van de nacht van LH secretie bij patiënten met gonadotropinen met serum op dopubertatnogo niveau om de constitutionele optie VSL, en geen verschil tussen dag LH nacht en het niveau te diagnosticeren - hypogonadotropic hypogonadisme.
• Cytogenetische studie (karyotype bepaling) wordt uitgevoerd voor de tijdige detectie van het Y-chromosoom of de fragmenten ervan bij patiënten met hypergonadotrope vertraging in de puberteit. In een moleculair genetisch onderzoek worden mutaties in het SRY-gen gevonden bij ongeveer 20% van de patiënten.
• Bepaling van auto-antilichamen tegen ovariële antigenen in geval van een vermoede auto-immune aard van ovarieel falen.

Instrumentele methoden

• Echografie van de bekkenorganen bij meisjes functionele vertraagde puberteit verschaft een maat van de baarmoeder en eierstokken, inclusief het bepalen van een toename van de diameter van abdominale follikels in responsie op de proef met GnRH-agonisten. Wanneer de constitutionele vorm van vertraagde puberteit baarmoeder en gonaden goed zichtbaar hebben dopubertatnogo grootte, de meeste patiënten in de ovariële follikels wordt bepaald individu. In hypogonadotropic hypogonadisme, de eierstokken en baarmoeder zijn achtergebleven sterk, terwijl hypergonadotropic hypogonadisme plaats eierstokken of testikels vertonen banden, ontnomen folliculaire inrichting achterwaartse kleiner dan 1 cm (zonder tumoren in de gonaden).
• Echografie van de schildklier en inwendige organen (volgens indicaties) bij patiënten met chronische somatische en endocriene ziekten.
• Echografie van borstklieren. Het beeld komt overeen met de periode van relatieve rusttoestand karakteristiek van meisjes van pre-adjectival leeftijd.
• Radiografie van de linker pols en pols om de botleeftijd en groeiprognose te bepalen. Met een constitutionele vertraging in de puberteit komen botleeftijd, groei en puberteit met elkaar overeen. Met een geïsoleerde gonadotrope of gonadale vertraging in de puberteit blijft het botleeftijd significant achter bij de kalenderleeftijd, niet groter dan 11,5-12 jaar tegen de tijd van de fysiologische voltooiing van de puberteit.
• MRI van de hersenen in staat stelt om de toestand van de hypothalamus-hypofyse-regio te verduidelijken met hypogonadotropic vorm van vertraagde puberteit. Scannen hypofyse en hypothalamus kleine spoed, inclusief vergroot contrast vasculatuur maakt de ontdekking van tumor diameter groter dan 5 mm, congenitale en verworven of aplasie van de hypofyse en hypothalamus, afwijkingen van de hersenvaten, ectopia neurohypofyse, afwezigheid of gemerkt hypoplasie van de bulbus olfactorius bij patiënten met syndroom Callman.
• Radiografie van de schedel - informatieve tumoren betrouwbare werkwijze voor diagnose van de hypothalamus-hypofyse-specifieke vervormen ephippium (input expansie vernietiging van de rug, waardoor de omvang, de vervorming en dunner worden van de wanden en de bodem weg).
• Densitometrie (röntgenstraalabsorptiometrie) wordt aan alle meisjes met een vertraging in de puberteit getoond met het oog op vroege diagnose van botmineraaldichtheidsdeficiëntie.
• Ophthalmoscopie heeft een diagnostische waarde voor de diagnose van een bepaald pigment-retinitis bij patiënten met het syndroom van Laurence-Moon-Bardet Biedl, defecten van kleur visie en retinale coloboma bij patiënten met het syndroom van Kallmann, retinopathie bij patiënten met een vertraagde puberteit bij diabetes mellitus, chronische lever- en nierfalen, en het bepalen van de gezichtsvelden - de mate van schade aan de optische chiasma hersentumoren beoordelen.
• Hoortest voor vermoedelijke geïsoleerde gonadotrofinedeficiëntie of Turner-syndroom met minimale klinische manifestaties.
• Onderzoek van het reukvermogen bij verdenking op het Callman-syndroom bij patiënten met hypogonadotroop hypogonadisme.

Differentiële diagnose

Constitutionele vorm van ZPS

Ouders van meisjes met een uitstel in de puberteit hebben vergelijkbare percentages van puberteit en groei (tweemaal zo vaak als de moeder). Bij patiënten wordt een groeivertraging en lichaamsgewicht genoteerd van 3 tot 6 maanden, wat leidt tot een matige vertraging in de lichamelijke ontwikkeling op de leeftijd van 2-3 jaar. Op het moment van de enquête komt de groei van meisjes in de regel overeen met 3-25 centile indicatoren van gezonde meisjes. Mogelijk om de verhouding van de bovenste en onderste delen van het lichaam te verminderen als gevolg van een langere onderste ledematen tijdens langzame groei ossificatie epifyses van de lange beenderen. De snelheid van lineaire groei met deze vorm van vertraging in de puberteit is niet minder dan 3,7 cm / g. De puberale groeispurt is minder uitgesproken en treedt op op de leeftijd van 14 tot 18 jaar. Het lichaamsgewicht van patiënten komt overeen met leeftijdsnormen, maar het cijfer blijft infantiel vanwege een zwakke accumulatie van onderhuids vet op de heupen en billen. Het biologische tijdperk ligt 1,6-4 gram achter bij de chronologie, er zijn geen somatische afwijkingen, de ontwikkeling van alle organen en systemen blijft een aantal jaren achter (achterstand). Kenmerkend voor de constitutieve vorm van vertraagde puberteit - matching fysieke (groei) en seksuele (borst- en schaamhaar groei) vóór rijping biologische looptijd (botleeftijd) en dezelfde lag deze parameters op een kalender leeftijd. Bij gynaecologisch onderzoek bepalen de onvoldoende ontwikkeling van grote en kleine schaamlippen, een dun slijmvlies van de vulva, vagina en baarmoederhals, onderontwikkeling van de baarmoeder.

Hypogonadotroop hypogonadisme

• De klinische significante vertraging puberteit combinatie met tekenen van chromosomale afwijkingen, neurologische symptomen (bulk, post-traumatisch en post-inflammatoire ziekten van het centrale zenuwstelsel), karakteristieke veranderingen in de mentale toestand (anorexia en boulimie), specifieke endocriene en ernstige chronische somatische aandoeningen.
• Bij meisjes met het syndroom van Kallmann verschilt de fysieke ontwikkeling niet van de regionale leeftijdsnormen. Vertraging in de puberteit heeft een uitgesproken karakter. Het meest voorkomende teken van het syndroom is anosmie of hyposmie. Er zijn gehoorverlies, cerebrale ataxie, nystagmus, epilepsie en misvormingen (gespleten lip of gehemelte, ongepaarde bovenkaak snijtand, aplasie of hypoplasie bol oogzenuw en nieren, het verkorten middenhandsbeentje botten).
• Patiënten met het Prader-Willi syndroom in de vroege jeugd laten zien symptomen zoals verlaagde spierspanning zuigelingen, lethargie aanvallen, vraatzucht, dwerggroei, waardoor de grootte van de handen en voeten, en een verkorting van de vingers, boulimia en morbide obesitas, milde mentale retardatie, uitgedrukt koppigheid en verveling. Meisjes hebben karakteristieke gelaatstrekken (amandelvormige close-set ogen, een smal gezicht, een driehoekige mond).
• In het Lorenz-Muna-Barde-Biddle-syndroom is retinitis pigmentosa en coloboma-retina het belangrijkste teken, naast dwerggroei en vroege obesitas. Onder andere symptomen van de ziekte, spastische paraplegie van pasgeborenen, polydactyly, cystic nierdysplasie, mentale retardatie, diabetes mellitus worden opgemerkt.
• Meisjes met het syndroom van de nota van Russell's uitgedrukt de achterstand van de fysieke ontwikkeling (dwerggroei) en het ontbreken van de puberteit, het skelet asymmetrie, met inbegrip van het gezicht botten van de schedel, een karakteristiek driehoekig gezicht als gevolg van de onderontwikkeling van de onderkaak (gipognatii) en donkere vlekken op de koffie-gekleurde huid van de romp.
• Syndroom Henda-Shyullera-Christian veroorzaakt door meerdere ectopia en proliferatie histiocyten in de hersenen, met inbegrip van de hypothalamus, stengels en achterste kwab van de hypofyse, de huid, inwendige organen en botten, en bestaat uit de groei achterstand en vertraagde puberteit, diabetes insipidus en symptomen van schade aan de relevante organen en weefsels. Wanneer infiltratie exophthalmus waargenomen baan, de botten van de kaak - tandverlies, het tijdelijke en rotsbeen - Chronische otitis media en gehoorverlies, ledematen botten en ribs - eosinofiel granuloom en botbreuken, inwendige organen markeren meerdere tumor symptomen.
• De aanwezigheid van congenitale GnRH receptor gen mutatie kan worden aangenomen bij meisjes die geen andere oorzaken vertraagde puberteit, maar een onderzoek dat duidelijke verschijnselen van een tekort aan oestrogeen invloeden geopenbaard. Normale of matig verminderde niveaus van LH en FSH (gewoonlijk lager dan 5 IE / L) met het gehalte aan andere hypofyse-hormonen binnen de norm en de afwezigheid van ontwikkelingsstoornissen.
• In tegenstelling tot de constitutionele vertraging van de puberteit, verdwijnen de tekenen van hypogonadotroop hypogonadisme niet met de leeftijd.

Hypergonadotrofine hypogonadisme

• Syndroom van Turner en zijn varianten meest geladen pathologische symptomen van patiënten met zogenaamde typische vorm van gonadale dysgenese met structurele afwijkingen alleen het X-chromosoom (monosomie X), met name de lange arm. Bij de geboorte, deze kinderen hebben een laag geboortegewicht en lymfoedeem van de handen en voeten (Bonnevie-Ullriha syndroom). De groei van maximaal 3 jaar relatief stabiel en iets anders dan de norm, maar de botleeftijd bij patiënten van 3 jaar achter voor 1 jaar. In de toekomst vordert de groeivertraging en blijft de botleeftijd achter. Puberale groeispurt verschoven naar 15-16 jaar en ten hoogste 3 cm Typische symptomen van het syndroom van Turner: een onevenredig grote schildvormige borst met ver uit elkaar geplaatste nippels onderontwikkelde borstklieren ;. Valgusafwijking van de elleboog- en kniegewrichten; meerdere moedervlekken of vitiligo; hypoplasie van terminale kootjes IV en V van vingers en nagels; kort "hals van de Sphinx" met neusvleugel huidplooien loopt van het oor aan de schouder nok ( "flipper" hals); vervorming van de oorschelpen en een lage lijn van de haargroei in de nek. Gelaatstrekken veranderen als gevolg van strabismus, Mongoloid oog insnijding (epicanthus), ptosis van het bovenste ooglid (ptosis), vervorming van tanden, mandibulaire hypoplasie (micro- en retrognatiya) een gotisch gehemelte. Patiënten met het syndroom van Turner melden vaak oorontstekingen en gehoorverlies, blindheid, aangeboren afwijkingen van het hart, de aorta (coarctation en stenose) en urinewegen (hoefijzernier, urineleider retrokavalnoe locatie, de verdubbeling, unilaterale renale aplasie). Ook waargenomen zijn hypothyreoïdie, auto-immune thyroiditis en diabetes mellitus. Wanneer gewist de meeste vormen van stigma niet proyavlyaetsya.Odnako zorgvuldige inspectie van zelfs de normale groei van de patiënten kunnen een onregelmatige vorm van de oren, de Gotische of hoog gehemelte, lage groei van haar op de hals en hypoplasie van de terminal vingerkootjes van IV en V van de vingers en tenen te sporen. De structuur van de inwendige en uitwendige vrouwelijke genitaliën, maar de grote en kleine schaamlippen, vagina en baarmoeder dramatisch onontwikkeld. Bij binnenkomst in het kleine bekken begrenzing bepaald onrijpe gonaden als ehonegativnoe strengen. Ongeveer 25% van de meisjes met het syndroom van Turner hebben spontane puberteit en menarche, als gevolg van het behoud van het tijdstip van de geboorte van een voldoende aantal eicellen. In de puberale periode worden menstruerende patiënten gekenmerkt door baarmoederbloedingen.
• De "zuivere" vorm van gonadale dysgenese manifesteert zich in uitgesproken seksueel infantilisme in de afwezigheid van afwijkingen in de ontwikkeling van de spieren, botten en andere systemen. Gewoonlijk hebben patiënten normale groei en vrouwelijk fenotype zoals bij karyotype 46.XX. Botleeftijd van patiënten met een "schone" vorm van gonadale dysgenese blijft achter bij de kalenderleeftijd, maar deze lag is minder uitgesproken dan bij het syndroom van Turner.
• 46, moet XY dysgenesis geslachtsklieren worden van de centrale matrijs vertraagde puberteit, gonadale dysgenese puur met de vrouwelijke reeks geslachtschromosomen en andere vormen van XY-reversie vloer. Vanuit de centrale vormen van vertraagde puberteit patiënten met XY-dysgenesis gekenmerkt door een hoog gehalte aan gonadotropine afgevende hormoon in het bloed, kleinere gonaden (volgens de echografische studies) en de afwezigheid van folliculaire eenheid daarin, een grote achterstand van de biologische leeftijd van de agenda (3 jaar of meer) afwezigheid van CNS-pathologie. Met "zuivere" vorm gonadale dysgenese, niet gepaard met geslachtsomkering patiënten met gonadale verschillende XY-negatieve seksuele chromatine en de aanwezigheid van Y-chromosomen in het karyotype. Bij dergelijke patiënten is virilisatie van de uitwendige genitaliën mogelijk. Van patiënten met valse mannelijke hermafroditisme waarop en gonadale hormonen en seks mannelijke patiënt met XY-gonadale derivaten verschillen door de aanwezigheid van Müller, gelegen disgenetichnyh gonaden buik gipergonadotropinemiey bij lage achtergrondniveaus van estradiol en testosteron.

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Overleg met een geneticus in hypergonadotrope vorm van vertraagde puberteit voor genealogische en cytogenetische studies.

Voor patiënten met vertraagde puberteit een endocrinoloog voor verdere diagnostiek, vloei-eigenschappen en behandeling van diabetes, het syndroom van Cushing, schildklier en vaatziekten, obesitas moeten raadplegen, evenals de oorzaken van kleine gestalte en een besluit over de mogelijkheid van een behandeling met recombinant groeihormoon te verduidelijken.

Voor patiënten met hypogonadotroop hypogonadisme wordt een consultatie door een neurochirurg gegeven om het probleem van de chirurgische behandeling op te lossen bij het opsporen van volumetrische formaties in de hersenen.

Overleg met smalle pediatrische specialisten, rekening houdend met systemische ziekten die een vertraging in de puberteit veroorzaakten.

Overleg met een psychotherapeut voor de behandeling van nerveuze en psychogene anorexia en boulimie.

Overleg met een psycholoog om de psychosociale aanpassing van meisjes met een vertraging in de puberteit te verbeteren.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],