Kwaliteit van leven bij de behandeling van prostaatkanker

Het concept "kwaliteit van leven" hangt nauw samen met de definitie van gezondheid die door de Wereldgezondheidsorganisatie is aangenomen. In dit kader worden niet alleen fysieke, maar ook mentale en sociale aspecten van het menselijk leven overwogen. In een meer nauw medisch kader wordt het concept van "gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven" gebruikt dat geen betrekking heeft op culturele, sociale of politieke factoren en het mogelijk maakt om zich te concentreren op de impact van de ziekte en de behandeling ervan op de kwaliteit van leven van de patiënt. De kwaliteit van leven hangt af van de persoonlijke kwaliteiten van de patiënt, de interne perceptie van de ziekte, psychisch welbevinden, de ernst van de symptomen van de ziekte en / of de gevolgen van zijn behandeling. Al deze componenten vormen een persoonlijke representatie van de patiënt over zijn ziekte, soms verschillend van de visie van de arts. De praktijk toont aan dat de afwezigheid van instrumenteel geregistreerde afwijkingen niet afdoet aan het belang van de subjectieve perceptie van de patiënt en niet altijd overeenkomt met de laatste.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Vergelijkende kenmerken van de invloed van moderne methoden voor de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker op de kwaliteit van leven

De complexiteit van de keuze voor de behandelmethode van gelokaliseerde prostaatkanker wordt verklaard door het ontbreken van gerandomiseerde vergelijkende studies van de drie belangrijkste methoden: RPE, radiotherapie op afstand en brachytherapie. Naast het bestuderen van de effectiviteit van elke methode, is het belangrijk om hun impact op de kwaliteit van leven van patiënten te beoordelen, omdat het vaak als een sleutelfactor voor de selectie van een specifieke behandelstrategie dient.

Met behulp van de vragenlijst 5P-36 toonden de voordelen van radicale prostatectomie aan voor de radiotherapie op afstand en brachytherapie. Tijdens de eerste maand is er een significante afname van de QoL-indicator die een ernstiger postoperatieve periode kenmerkt, maar na 4 maanden wordt opgemerkt dat deze is toegenomen tot het initiële niveau. Opgemerkt moet worden dat de initiële QOL bij patiënten die een RP ondergingen 7-10 punten hoger was dan in de andere groepen. Dit wordt verklaard door het feit dat de leeftijd van de patiënten die voor chirurgische behandeling kozen gemiddeld 6 jaar minder was.

Ondanks de lage incidentie van postoperatieve complicaties, wordt brachytherapie als de minst begunstigde methode beschouwd in termen van impact op de kwaliteit van leven . In vergelijking met de controlegroep (patiënten zonder behandeling), na brachytherapie, werden urinewegaandoeningen (irritatieve symptomen en verminderde ledigingssnelheid), seksuele functie, stoornissen van het maag-darmkanaal waargenomen. Bij het toepassen van radiotherapie op afstand komen de tekenen van stralingsbeschadiging van de darm naar voren: diarree, bloeding, obstructie. Vaak is er schade aan het rectum: vaak observeren de incontinentie van ontlasting als gevolg van stralingsschade aan de zenuwen die de anale sfincter innerveren. Hetzelfde mechanisme ligt ten grondslag aan de ontwikkeling van erectiestoornissen.

Patiënten die een radicale prostatectomie ondergaan, vertonen incontinentie en seksuele aandoeningen, maar over het algemeen wordt de kwaliteit van leven als de hoogste na chirurgische behandeling beschouwd. Dit kan worden verklaard door het feit dat chirurgie de enige gegarandeerde manier is om een gelokaliseerde tumor te verwijderen, wat een extra psychologische stimulus geeft voor het overwinnen van de problemen die gepaard gaan met postoperatieve complicaties.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvante hormonale therapie en kwaliteit van leven

Momenteel blijft de kwestie van de noodzaak van neoadjuvante hormonale therapie voor RPE bij patiënten met gelokaliseerde PCa open. Talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat het gebruik van neoadjuvante hormoontherapie de levensverwachting niet verhoogt en het risico van terugval na een operatie niet significant vermindert. Tegelijkertijd leidt het langdurig gebruik ervan (meer dan 6 maanden) tot een afname van de kwaliteit van het leven, een verslechtering van het algehele welzijn, de ontwikkeling van getijden, verminderd libido en seksuele functie.

Aan de andere kant kan het gebruik van gonadoliberine-agonisten (tryptoreline) met een korte duur van maximaal 3 maanden het volume van de prostaatklier aanzienlijk verminderen, omdat de aanzienlijke omvang de operatie compliceert. Bovendien helpt behandeling met triltoreline intraoperatief bloedverlies te verminderen. Het is belangrijk op te merken dat de benoeming van triptoreline in een korte kuur geen significante afname van het libido en de seksuele functie veroorzaakt, patiënten kunnen het gemakkelijk overdragen. Bovendien stelt het gebruik van tryptoreline u in staat de operatie uit te stellen (zonder het risico van progressie van de ziekte) en de meest geschikte tijd ervoor te kiezen. De beslissing over de benoeming van een lange cursus wordt op individuele basis genomen. Het is geïndiceerd met een hoog risico op lokale verspreiding van de tumor.

Hormoon weerstand

Antiandrogeentherapie creëert goede omstandigheden voor de ontwikkeling van resistente cellen, die uiteindelijk het grootste deel van de tumor in beslag nemen. Vanzelfsprekend wordt bij de ontwikkeling van stabiliteit de sleutelrol gespeeld door de schending van signaaloverdracht door androgeenreceptoren. Mogelijke mutaties van de androgeenreceptoren die de expressie van de genen die daarvoor coderen en de gevoeligheid van receptoren voor liganden beïnvloeden. Dergelijke mutaties worden echter alleen in het deel van tumorcellen gevonden en het is nauwelijks mogelijk om alle gevallen van resistentie tegen hormoontherapie ermee in verband te brengen. Eiwitgroeifactoren spelen een belangrijke rol in de progressie van de tumor. De epidermale groeifactor verhoogt dramatisch de proliferatie van het epitheel en prostaatstroma. Het wordt actief geproduceerd door de tumor en werkt als een paracrien groeistimulans. Met resistentie tegen hormoontherapie neemt het belang van autocriene stimulatie toe, en dit eiwit ondersteunt ongecontroleerde tumorgroei.

Tumoren die resistent zijn tegen hormoontherapie (hormoonresistente, hormoononafhankelijke of androgeenonafhankelijke PCa) vormen een zeer heterogene groep en de prognose is anders,

Er zijn twee niveaus van resistentie tegen hormoontherapie. Het is noodzakelijk om alleen resistentie te onderscheiden van anti-androgeentherapie wanneer hormoontherapie van de tweede lijn (oestrogenen, glucocorticoïden en anti-androgeenontwenning) kan helpen, en resistentie tegen alle soorten hormoontherapie.

Criteria voor resistentie tegen hormoontherapie: 

• Postastratsionny niveau van testosteron; 
• drie opeenvolgende verhogingen van het PSA-niveau met tussenpozen van 2 weken, leidend tot een verdubbeling van de minimumwaarde; 
• een verhoging van PSA-niveaus in de tweede lijn van hormoontherapie en de gelijktijdige intrekking van anti-androgene geneesmiddelen gedurende ten minste 4 weken; 
• een toename van tumor foci; 
• verlaging van het antitumoreffect.

Het antitumoreffect moet worden beoordeeld volgens standaardcriteria (RECIST). 80-90% van de patiënten heeft geen meetbare tumorhaarden, geschikt voor de toepassing van deze criteria, en het aantal botmetastasen daarin is moeilijk te kwantificeren. Bij patiënten met overaanbod van extraoste metastasen is de prognose meestal slechter dan bij patiënten met botmetastasen, daarom is er geen eenduidig oordeel over de evaluatie van de effectiviteit van hormoontherapie. Ten slotte is het bij patiënten met PCa moeilijk om de doodsoorzaak vast te stellen, dus het is wenselijk om de algehele overleving in overweging te nemen, in plaats van het risico op sterfte door een tumor.

Soms wordt het effect van de behandeling beoordeeld aan de hand van de dynamiek van het PSA-niveau, hoewel er geen afzonderlijke criteria zijn voor remissie (de omvang en duur van PSA-reductie). Door de dynamiek van PSA-inhoud kunt u snel de effectiviteit van nieuwe geneesmiddelen beoordelen. Gegevens over de adequaatheid van de evaluatie van remissie door PSA-niveau zijn tegenstrijdig, soms veroorzaakt de behandeling sterke fluctuaties in het PSA-niveau, wat het tijdelijke effect van geneesmiddelen op de productie van PSA aangeeft. Dus om te concluderen over de effectiviteit van het medicijn in termen van de dynamiek van het PSA-gehalte, is het noodzakelijk om te weten hoe het de productie van PSA beïnvloedt, en om rekening te houden met andere klinische gegevens. Ondanks deze beperkingen is aangetoond dat een afname van het initiële PSA-niveau met een factor twee of meer de overleving significant verhoogt. Moleculaire voorspellingsfactoren (bijvoorbeeld PSA mRNA-niveau) zijn bekend, bepaald door polymerasekettingreactie met reverse transcriptie. Om de pijn geassocieerd met metastasen in het bot te verminderen, kunt u het palliatieve effect van de behandeling beoordelen.

Steeds vaker worden subjectieve criteria gebruikt om het therapeutische effect te evalueren. In nodig klinische proeven om een voldoende aantal patiënten bevatten om duidelijke criteria te gebruiken voor effectiviteit en aan elk van hen afzonderlijk behandelen (bijvoorbeeld om gedeeltelijke of volledige remissie samenvoegen), een beoordeling van de dynamiek van PSA gebruik in combinatie met andere parameters, en bij patiënten die symptomen van de ziekte hebben om de kwaliteit van leven te bepalen.

Klinische aanbevelingen voor het beoordelen van de werkzaamheid

Met een PSA-verlaging van 50% of meer gedurende 8 weken is de overleving significant hoger dan bij de overige patiënten.

In aanwezigheid van extraoste metastasen moet het effect van de behandeling worden beoordeeld volgens de criteria van REECTI.

Met de uitgedrukte symptomen kan de effectiviteit van de behandeling worden beoordeeld aan de hand van hun verandering.

[14], [15], [16]

Voortzetting van antiandrogeentherapie

Resistentie tegen hormoontherapie betekent groei van de tumor tegen de achtergrond van castratie. In dergelijke gevallen moet in de eerste plaats worden nagegaan of het niveau van testosteron na belasting is vastgesteld (niet hoger dan 20-50 ng%). Gewoonlijk is het effect van de voortzetting van antiandrogeentherapie klein. Er zijn geen duidelijke gegevens over de toename in overleving bij langdurige behandeling, echter, in de afwezigheid van gerandomiseerde studies, moet een levenslange anti-apoptosetherapie worden aanbevolen, omdat het mogelijke voordeel groter is dan de incidentie en ernst van bijwerkingen.

[17], [18], [19], [20], [21]

Tweedelijnshormoontherapie

Hormoontherapie met de voortgang van het proces tegen de achtergrond van antiandrogeentherapie omvat de afschaffing of toevoeging van anti-androgenen, oestrogenen, remmers van de synthese van steroïde hormonen en experimentele geneesmiddelen.

Afschaffing van antiandrogenen

In 1993 werd het fenomeen van het verminderen van PSA na stoppen met flutamide beschreven. Deze ontdekking heeft grote theoretische en praktische betekenis. Ongeveer 301 patiënten met progressie op de achtergrond van het gebruik van anti-androgene geneesmiddelen, de ontwenning ervan veroorzaakt remissie (PSA-reductie van 50% of meer), die ongeveer 4 maanden duurt. De remissie wordt ook beschreven wanneer bicalutamide en megestrol worden stopgezet.

[22], [23], [24],

Behandeling na eerstelijns hormoontherapie

Naast die gevallen waarin het testosteronniveau hoger is dan de gestationele waarde, is het onmogelijk om de effectiviteit van hormoontherapie van de tweede lijn te voorspellen. Voor bicalutamide werd de afhankelijkheid van het effect op de dosis aangetoond: in tumoren die gevoelig zijn voor hormoontherapie, verlaagt het bij een dosis van 200 mg / dag PSA in grotere mate dan bij een dosis van 50 mg / dag. Echter, met de groei van het PSA-gehalte tegen de achtergrond van castratie, is de benoeming van antiandrogenen, flumigamide of bicalutamide alleen effectief bij een klein deel van de patiënten.

De bijnieren produceren ongeveer 10% androgenen. Ondanks de progressie na castratie, blijven sommige tumoren afhankelijk van de androgeenspiegels en een extra vermindering van hun concentratie met adrenalectomie of geneesmiddelen die de synthese van steroïde hormonen onderdrukken, veroorzaken soms remissie. Dat geldt ook voor aminoglutetimad, ketoconazol en glucocorticoïden: bij een kwart van de patiënten veroorzaken ze een tweevoudige verlaging van het PSA-gehalte, die ongeveer 4 maanden duurt.

Tumorcellen bevatten oestrogeenreceptoren. In dierproeven is aangetoond dat castratie hun expressie verbetert. In vitro experimenten hebben aangetoond dat oestrogenen mutante androgeenreceptoren kunnen stimuleren die geïsoleerd zijn uit tumoren die resistent zijn tegen antiandrogeentherapie. Antiestrogenen veroorzaken remissie bij 10% van de patiënten. De gevallen van remissie worden beschreven tegen de achtergrond van hoge doses oestrogenen. Hun werking is geassocieerd met een schending van mitose en een direct cytotoxisch effect, waarschijnlijk als gevolg van de inductie van apoptose. Zelfs bij lage doses kan dysylsgilbestrol diepe veneuze trombose veroorzaken bij 31% van de patiënten en bij een myocardinfarct - bij 1% van de patiënten.

Klinische aanbevelingen voor symptomatische therapie

Om complicaties met metastasen in het bot te voorkomen, worden bisfosfonaten (zoledroninezuur) aanbevolen.

Symptomatische therapie (introductie van isotopen, afgelegen straling, analgetica) moet worden voorgeschreven bij het eerste optreden van pijn in de botten.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Aandoeningen van urineren bij patiënten na radicale prostatectomie

Bij urinaire aandoeningen na radicale prostatectomie is urine-incontinentie dominant. Volgens de studie, Karakevich et al. (2000), deze complicatie is een belangrijke factor in de achteruitgang van de kwaliteit van leven na radicale prostatectomie. Het wordt in 15-60% van de gevallen gehaald. Een dergelijk groot bereik van waarden wordt verklaard door het feit dat in veel gevallen urine-incontinentie een tijdelijk fenomeen is dat zich na enkele weken of maanden op zichzelf voordoet.

In tegenstelling tot de zenuwbehoudvariant verdubbelt de toepassing van de traditionele RP-techniek de duur van de herstelperiode van de functie van de sluitspierinrichting.

[31], [32], [33]

Controle van de blaas

Een andere belangrijke factor die de frequentie van urine-incontinentie beïnvloedt, is de leeftijd van de patiënt. De incidentie van langdurige incontinentie (meer dan twee jaar) bij patiënten in de leeftijd van 60-69 jaar is 5-10%, bij patiënten ouder dan 70 jaar - 15%. Slechts 61% van de patiënten een jaar na de behandeling kan urine op het pre-operatieve niveau vasthouden, maar na 6 maanden maakt 90% van de patiënten geen gebruik van elektroden. Dus, ondanks het behoud van functionele stoornissen van de sluitspierapparatuur 6 maanden na de operatie, veroorzaakt dit geen patiënten grote zorg.

Als urine-incontinentie aanhoudt gedurende een langere periode, zijn collageeninjecties of kunstmatige sfincterimplantatie mogelijk, maar slechts 3% van de patiënten gebruikt dergelijke maatregelen. Het is belangrijk op te merken dat de langste incontinentie wordt waargenomen bij patiënten die vóór de operatie een dergelijke symptomatologie hebben opgemerkt.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Seksuele stoornissen na radicale prostatectomie

Impotentie (erectiele dysfunctie) - een veel voorkomende complicatie van radicale prostatectomie, aanzienlijke invloed zijn op de kwaliteit van leven voor patiënten. Dit bevestigt het feit dat veel mensen bij het kiezen van een werkwijze voor de behandeling van prostaatkanker richten zich niet op de grote levensverwachting, en het behoud van de potentie pas. De overgrote meerderheid van de patiënten worden geconfronteerd met dit probleem in de eerste maanden na de operatie. De daaropvolgende herstel van normale seksuele functie is variabel en afhankelijk van de aanwezigheid van seksuele disfunctie voor de operatie, hormonale status, gebruik zenuwsparende radicale prostatectomie procedures. Maar zelfs met de neurovasculaire bundels herstel van de erectiele functie kan maanden of zelfs jaren duren. Voel gerechtvaardigd erectie verbetering door het gebruik van drugs: getabletteerd fosfodiesterase-5-remmers, urethrale zetpillen, intracaverneuze injectie van prostaglandine geneesmiddelen en het gebruik van vacuüm apparaten, zeer efficiënte werkwijze voor het corrigeren van erectiele dysfunctie wordt beschouwd endoprothese penis. Helaas, de meerderheid van de mannen van 65 jaar en ouder is geen volledige zelfherstel van de erectiele functie in vergelijking met preoperatieve niveau, maar een significant aantal patiënten aan te passen of meer middelen worden gebruikt om een bevredigend niveau van seksuele activiteit te bereiken. Jongere patiënten (40-60 jaar) na een zenuwsparende radicale prostatectomie aanzienlijk beter in staat om de volledige geslachtsgemeenschap te voeren zonder het gebruik van eventuele aanvullende therapie. Talkott et al. (1997) toonden aan dat, ondanks een lagere incidentie van erectiele dysfunctie na zenuwsparende prostatectomie in vergelijking met een conventionele werkwijze, ontevredenheid mate van seksuele activiteit bij deze patiënten is hetzelfde.

Uit de praktijk blijkt dat seksuele aandoeningen patiënten aanzienlijk minder ongemak bezorgen dan mictiestoornissen. Dit kan worden verklaard door de oudere leeftijd van patiënten, van wie er velen geen seksueel leven hebben geleefd vóór de operatie, en de afwezigheid van een erectie in de postoperatieve periode heeft geen negatieve invloed op de kwaliteit van hun leven. Volgens de studie was 75% van de patiënten tevreden of aangepast aan postoperatieve veranderingen in seksuele functies, slechts 12% van de patiënten merkte een volledige erectie op. Dit feit moet in aanmerking worden genomen bij het kiezen van een behandelingsmethode.

Kwaliteit van leven bij de behandeling van patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker

In de moderne literatuur wordt veel aandacht besteed aan het probleem van de kwaliteit van leven bij patiënten met prostaatkanker (PCa) na voltooiing van de behandeling.

Alle moderne methoden voor het behandelen van prostaatkanker brengen ernstige en langdurige complicaties met zich mee, terwijl het onmogelijk is om de meest effectieve methode onder andere uit te kiezen. Voor de meeste kankers is 5-jaars overlevingspercentage vaak een uitkomstmaat, terwijl sterfte door gelocaliseerde PCa in de eerste 5 jaar, integendeel, een zeldzaam fenomeen is.

Dus, een significante levensverwachting dicteert de noodzaak om rekening te houden met de mening van de patiënt bij het kiezen van therapeutische tactieken, en de gevolgen van de behandeling mogen niet zwaarder zijn dan de ziekte zelf. In verband hiermee is de afgelopen jaren meer en meer aandacht besteed aan de effectiviteit van de behandelingsmethode, maar ook aan de invloed ervan op de kwaliteit van leven van de patiënt.

Chemotherapie voor prostaatkanker en kwaliteit van leven

Sommige chemotherapiebehandelingen hebben effectiviteit aangetoond bij prostaatkanker, die resistent is tegen hormoontherapie. In twee recente studies met de behandeling met docetaxel mediane overleving werd verhoogd met ongeveer 2 maanden in vergelijking met de regeling mitoxantron + Prednisolon, Test TAX-327 opgenomen 1006 patiënten die mitoxantron kregen (12 mg / m ² elke 3 weken - de eerste groep) of docetaxel (75 mg / m ² elke 3 weken - de tweede groep, 30 mg / m ³ week 5 weken in een rij met een interval van 1 week - de derde groep), mediane overleving was 16,5, respectievelijk; 18,9 en 17,4 maanden; de frequentie van remissie (PSA af met 2 keer en meer) - 32, 45 en 48%; het aandeel patiënten met duidelijke pijnvermindering 22, 35 en 31%. Bijwerkingen in alle drie de groepen waren vergelijkbaar, maar de kwaliteit van leven tegen docetaxel was significant hoger.

In de SWOG 99-studie ontvingen 16.674 patiënten mitoxantron (12 mg / m ² elke 3 weken) of docetaxel (60 mg / m ² elke 3 weken) met estramustine. De mediane overleving was respectievelijk 15,6 en 17,5 maanden; de mediane tijd tot progressie was 3,2 en 6,3 maanden; de frequentie van remissies (PSA-reductie) is 27% en 50%. De pijnverlichting in beide groepen was hetzelfde, maar de bijwerkingen op de achtergrond van docetaxel kwamen significant vaker voor.

De optimale tijd om chemotherapie te starten is onbekend, omdat de effectiviteit ervan bij slechts een verhoging van het PSA-gehalte op de achtergrond van hormoontherapie niet is onderzocht. De beslissing om over te schakelen op chemotherapie wordt individueel genomen, soms wordt het aanbevolen om het te starten na twee opeenvolgende verhogingen van het PSA-niveau en het niveau ervan meer dan 5 ng / ml te bereiken.

In tests op het gecombineerde gebruik van gaxans met antisense oligonucleotiden, calcitriol, excisulind en thalidomide, bereikt de remissie 60%. Een kleine gerandomiseerde studie de combinatie van docetaxel (30 mg / m ² week, drie weken na elkaar met een interval van 1 week) en thalidomide (200 mg / dag oraal) respons was hoger (53%) dan bij docetaxel (37% ); de mediane tijd tot progressie was respectievelijk 5,9 en 3,7 maanden; jaaroverleving van 68% en 43%, maar de toevoeging van thalidomide-therapie verhoogde het risico op complicaties (inclusief trombo-embolie) van 0 tot 28%.

Veel aandacht wordt besteed aan de combinatie van mitoxantron met glucocorticoïden voor botpijn geassocieerd met metastase. In Test "SALGV 9182" 244 patiënten werden behandeld met hydrocortison of hydrocortison mitoxantron (12 mg / m ² elke 3 weken). De frequentie van remissie, de tijd tot progressie en de kwaliteit van leven met de toevoeging van mitoxantron waren significant hoger. In een andere studie, die 161 patiënten omvatte, verhoogde de toevoeging van mitoxantron aan prednisolon het analgetisch effect (29 en 12%) en de duur van het symptomatische effect (43 en 18 weken) significant. De frequentie van remissies en de mediane overleving viel samen met die zonder mitoxantron. Hoewel geen van deze tests een toename in overleving toonden, in verband met de vermindering van pijn, was de kwaliteit van leven tegen mitoxantropische achtergrond significant verbeterd.

In preliminaire tests toonden goede resultaten geconjugeerd doxorubicine, paclitaxel + carboplatine + estramustine, vinblastine, doxorubicine, in combinatie met isotopen, docetaxel, mitoxantron +. Gerandomiseerde studies werden niet uitgevoerd.

[40], [41], [42], [43]

Vooruitzicht

Ondanks talrijke pogingen om weefsel- en serummarkers te gebruiken, worden de mate van differentiatie van tumorcellen en het stadium van de ziekte beschouwd als de belangrijkste factoren bij het voorspellen van tumorziekte. Bij patiënten met een sterk gedifferentieerde tumor wordt een hoge tumor-specifieke overleving geconstateerd. Bij patiënten met een laaggradige tumor of met gelokaliseerde prostaatkanker met kieming van de prostaatcapsule (T ₃ ) is de prognose uiterst ongunstig.

[44], [45], [46], [47], [48]