Echografische tekenen van oogziekten

Normale hemodynamische parameters worden gebruikt voor vergelijking met soortgelijke parameters bij patiënten met verschillende vasculaire, inflammatoire, neoplastische en andere ziekten van het visuele orgaan, zowel in het bestaande als in het nieuw gevormde vaatbed.

De grootste informatie-inhoud van Doppler-methoden werd onthuld in de volgende pathologische processen:

• anterieure ischemische optische neuropathie;
• hemodynamisch significante stenose of occlusie van de inwendige halsslagader, waardoor een verandering in de richting van de bloedstroom in het oogslagaderbekken ontstaat;
• spasme of afsluiting van de centrale netvliesslagader;
• trombose van de centrale netvliesader, de bovenste oogader en de sinus cavernosus;
• retinopathie van de prematuriteit;
• pseudotumoreuze laesies van de fundus en de oogkas;
• tumoren van het oog, de adnexen en de oogkas;
• netvliesloslating tegen de achtergrond van vezelachtige veranderingen in het glasvocht en het proliferatieve stadium van diabetische angioretinopathie;
• aneurysma van de oogslagader en spataderen van de oogkas;
• carotis-caverneuze anastomose.

Extraorbitale vaatziekten, zoals atherosclerose van de bloedvaten en hypertensie, die een toename van de stijfheid van de vaatwand veroorzaken, leiden tot afvlakking en afronding van de systolische piek van het Dopplerogram, afwijking ervan, het optreden van een extra piek in de systole en een uitgesproken spectrale expansie.

Wanneer de ICA in de nek wordt afgesloten (als deze de monding van de oogslagader niet afsluit), vindt er een retrograde bloedstroom plaats door de oogslagader; deze vormt een soort brug waardoor de collaterale bloedstroom naar de hersenen wordt gerealiseerd.

Bij stenose van de arteria carotis interna neemt de lineaire bloedstroomsnelheid (LBFV) af aan de aangedane zijde, zowel in de arteria carotis interna als in de vertakkingen ervan. Tegen de achtergrond van glaucoom met verhoogde intraoculaire druk neemt de perifere vaatweerstand in de PCA en het centrale retinale bekken toe, en kunnen de snelheden in de arteria carotis cena afnemen. Een afname van de snelheden in de arteria retina cena en de PCA treedt op tijdens de proliferatieve fase van diabetische angioretinopathie. Ernstig oedeem van het retrobulbaire weefsel en verdikking van de extraoculaire spieren bij auto-immuun oftalmopathie kunnen de uitstroom van veneus bloed uit de oogkas bemoeilijken, waardoor de LBFV in de ICA onder normaal daalt. Veel pathologische aandoeningen die zich ontwikkelen in de bloedvaten die het oog rechtstreeks van bloed voorzien, leiden, indien niet tijdig behandeld, snel tot gezichtsverlies, en een vroege diagnose ervan is van groot belang. Deze groep omvat spasmen of occlusies van de centrale retinale arterie, trombose van de centrale retinale vene en anterieure ischemische opticusneuropathie. Bij deze laatste aandoening wordt gedurende de eerste dag van de ziekte uitputting of afwezigheid van het vaatpatroon rond de oogzenuwkop waargenomen als gevolg van een sterke daling van de snelheidsindices in de oogzenuwkop. Pogingen om het vaatpatroon in deze arteriën te registreren, zijn niet altijd succesvol. Tijdens de behandeling, meestal in de eerste week, treedt reperfusie op in het bekken van deze arteriën met herstel van de bloedstroom.

Spasme of occlusie van de centrale retinale arterie manifesteert zich door de afwezigheid van verkleuring van dit bloedvat in het gebied van de tussenwervelschijf en het retrobulbaire deel van de oogzenuw; het netvlies in het peripapillaire gebied is oedeem. Indien de arterie gedeeltelijk open blijft, wordt het spectrogram een lage amplitude vanwege een afname van de BFV.

Trombose van de centrale retinale ader leidt tot een significante verandering in de intraoculaire hemodynamiek. De bloedstroom in de ader wordt niet geregistreerd of er wordt een significante afname van de bloedstroomsnelheid waargenomen. Overstroming van het veneuze bed van het netvlies met bloed veroorzaakt een toename van de vaatweerstand in het bekken van de centrale retinale ader. De diastolische component van de bloedstroom in de ader is zwak of afwezig. De bloedstroomsnelheid in de a. oftalmicus aan de aangedane zijde neemt af ter compensatie. Hemodynamische veranderingen gaan gepaard met een karakteristiek beeld in de B-modus: de oedeemvormige oogzenuw en de maculazone puilen uit, de binnenste membranen van het oog verdikken.

Trombose van de sinus cavernosus, soms in combinatie met trombose van de vena ophthalmicus superior, veroorzaakt een vergroting van de diameter van deze ader; deze wordt niet gekleurd tijdens het in kaart brengen; als er geen bloeddoorstroming is, wordt de LSC niet geregistreerd. Bij doorgankelijkheid van een deel van de vena ophthalmicus superior kan de bloedstroom naar de gezichtsaderen worden geleid, waarbij het veneuze type van het spectrum behouden blijft. In de B-modus worden oedeem van het retrobulbaire vetweefsel, verwijding van de perineurale ruimte in de oogkas en prominentie van de oedeemvormige oogzenuw waargenomen.

Er treden uitgesproken hemodynamische veranderingen op in het oog en de oogkas met de vorming van een carotis-caverneuze fistel (CCF). Aangezien de klassieke triade van deze aandoening (exophthalmus, pulsatie van de oogbol en blaasgeluid in de slaap en oogkas aan de aangedane zijde) bij ongeveer 25-30% van de patiënten afwezig is, wordt de juiste diagnose bij deze groep patiënten eerst gesteld door middel van echografie van de ogen met behulp van Doppler-technieken. Wanneer we parallellen trekken met de klinische triade van CCF, is het mogelijk om de klassieke "echografie-triade" van deze aandoening te identificeren:

• verwijding, soms zeer significant, van de bovenste oogader, die in de B-modus over een vrij groot gebied zichtbaar is als een extra gebogen echovrije buisvormige structuur;
• retrograde bloedstroom in de bovenste oogader in de mappingmodus (de kleur verandert van blauw naar rood-oranje-gele tinten);
• arterialisatie van de veneuze bloedstroom in de venae oculum superior (lineaire snelheden nemen toe, retrograde richting van de bloedstroom, scherpe systolische pieken worden gevormd op het Dopplerogram).

Overstroming van het veneuze bed van de oogkas met arterieel bloed beïnvloedt de hemodynamiek in de retinale vaten en de choroïdale laag: verstoring van de veneuze uitstroom vanuit intraoculaire structuren leidt tot een significante toename van de perifere weerstand in het bekken van de centrale retinale arterie en, in mindere mate, in de PCA. In de centrale retinale arterie kan de diastolische snelheid afnemen tot het punt waarop terugstromen optreden met registratie van een driefasendopplerogram; in de PCA nadert de RI de waarde 1. De B-modus vertoont oedeem van het retrobulbaire weefsel, de oogzenuw, de inwendige membranen van het oog en een verwijding van de perineurale ruimte in de oogkas.

Dopplerografie heeft een differentieel diagnostisch karakter bij het opsporen, tegen de achtergrond van uitgesproken vertroebelingen in het glasvocht en de vezelachtige strengen van losgelaten netvlies en vaatmembranen, van een functionerende glasvochtslagader bij kinderen met cicatriciële stadia van retinopathie bij prematuren.

Omdat trechtervormige netvliesloslating kan worden gesimuleerd door V-vormige membraanstructuren van het glasvocht, is het noodzakelijk om een netvliesbloedvat in deze structuur te detecteren om dit te bevestigen. Dit is gemakkelijker te doen in de buurt van de plaats waar het netvlies aan de oogzenuwkop vastzit. Signalen tijdens het in kaart brengen kunnen zwak worden weergegeven, getraceerd op individuele fragmenten van het netvlies wanneer een grote tak van de centrale netvliesslagader in het scangebied valt. De LSC in netvliesvaten heeft een lage amplitude; de snelheden zijn lager dan in de centrale netvliesslagader, soms wel twee keer zo hoog.

Bij de projectie van het belvormige, losgemaakte vaatvlies wordt de arteriële bloedstroom goed geregistreerd, de snelheden zijn hoger dan die in de vaten van het netvlies en de meeste ‘bellen’ worden gekleurd tijdens het in kaart brengen.

Bij kinderen met premature retinopathie wordt vaak een ruw of slecht gedefinieerd koord gevonden, dat aan de ene kant vastzit in het gebied van de oogzenuwkop, en aan de andere kant in het gebied van het achterste lenskapsel en het retrolentale fibrovasculaire weefsel, wat vrij vaak voorkomt bij dergelijke kinderen. Met een dergelijke echo ontstaat de indruk van een T-vormig netvliesloslating. De mappingmodus maakt het echter mogelijk om een doorgaans goed gedefinieerde arteriële stroming in de projectie van het koord te zien, waarvan de snelheidskarakteristieken vaak veel hoger zijn dan in de netvliesvaten; de bloedstroomsignalen zijn duidelijker.

De kleurenduplexscanmethode is van bijzonder belang bij het onderzoeken van patiënten met verdenking op oogheelkundige oncologie. In een kinderoncologische kliniek maakt detectie en beoordeling van het neovasculaire bed differentiële diagnostiek mogelijk tussen retinoblastoom, tumorachtige afzettingen van hard exsudaat in de subretinale ruimte en in de retinale lagen bij de ziekte van Coats, en fibrovasculaire gezwellen in het glasvocht in cicatriciële stadia van prematurenretinopathie.

De absolute meerderheid van de intraoculaire maligne neoplasmata bij kinderen wordt vertegenwoordigd door retinoblastoom. Met kleurenduplexscanning kunnen tumorvaten in de laesie worden gedetecteerd, zelfs bij aanwezigheid van grote versteningsgebieden.

In de cicatriciale stadia van retinopathie bij prematuriteit creëren de zich ontwikkelende fibrovasculaire structuren een akoestisch “plusweefsel”-effect, maar in tegenstelling tot bij retinoblastoom zijn de signalen van de bloedstroom door de kleine vaten in de projectie ervan vrij zwak en is de bloedstroom moeilijk te registreren vanwege de lage snelheid.

Harde exsudaatafzettingen op de fundus van kinderen met de ziekte van Coats zijn vrijwel identiek aan retinoblastoom op B-modus echografie. De juiste diagnose wordt gesteld door een combinatie van echografische criteria, waaronder de avasculariteit van de laesies en de registratie van alleen het retinale vat op het oppervlak van de formatie. De signalen van de bloedstroom waarin deze zich bevindt, zijn meestal instabiel, waardoor de bloedstroom niet kan worden geregistreerd.

Bij volwassenen is de belangrijkste taak het differentiëren van choroïdaal melanoom, dat tot 80% van alle maligne intraoculaire tumoren uitmaakt, van de pseudotumorfase van centrale involutionele retinale dystrofie, subretinale en subchoroidale bloedingen, metastasen en hemangioom van het vaatvlies. Een combinatie van echografische kenmerken, waaronder dopplerografie, stelt ons in staat deze taak succesvol uit te voeren.

Choroïdale melanomen worden gekenmerkt door de ontwikkeling van een overwegend arterieel netwerk in de laesie. Een of meer voedende bloedvaten zijn duidelijk zichtbaar aan de periferie van de tumor. De mate van vascularisatie varieert van schaars tot zeer uitgesproken. De verdeling van nieuw gevormde slagaders in de tumor verschilt ook per patiënt. Door imperfecte neoplastische angiogenese ontbreken sommige componenten van de vaatwand, waardoor dopplerogrammen afwijkingen van sommige bloedstroomparameters ten opzichte van de norm laten zien.

Qua vasculaire kenmerken lijken choroïdale metastasen, de op één na meest voorkomende maligne intraoculaire neoplasmata bij volwassenen, op melanomen. De diagnose wordt gesteld op basis van een combinatie van echografische criteria. Een groot voedend arterieel bloedvat wordt veel minder vaak gevonden bij een gemetastaseerde tumor, de mate van vascularisatie is meestal matig en een diffuus, multicentrisch groeipatroon overheerst.

In de loop van de tijd ontwikkelen choroïdale hemangiomen een ontwikkeld vasculair netwerk met tekenen van arterioveneuze shunting in het angiobed en een hoge echogeniciteit in de B-modus.

Tumorachtige uitstekende haarden op het fundus die ontstaan bij subretinale en subchoroidale bloedingen, pseudotumorfase van centrale involutionele retinale dystrofie, etc. zijn in de mappingmodus avasculair, wat in combinatie met andere parameters differentiële diagnostiek in een oncologische kliniek mogelijk maakt.

Bij een nauwkeurig vastgestelde diagnose van een intraoculaire tumor zijn Doppler-kenmerken (de mate en aard van neovascularisatie, hemodynamische parameters in de tumorvaten) een belangrijk criterium voor het succes van orgaansparende behandeling. Naast een afname van het volume van het neoplasma omvatten positieve criteria onder meer desolatie van het vaatbed, een afname van de LSC, een toename van de weerstand in het tumorbekken, wat werd beoordeeld als vasculaire obstructie als gevolg van necrotische veranderingen in de laesie na bestraling, de effecten van polychemotherapie, laserdestructie, enz.

CDS helpt bij de differentiële diagnose van ruimte-innemende laesies van de oogkas en adnexen van het oog, aangezien een aantal pathologische aandoeningen, zoals dacryoadenitis, inflammatoir granuloom, hematoom, enz., moeilijk te onderscheiden zijn van een neoplastisch proces in de B-modus. Tegelijkertijd helpt de aard van de tumorvascularisatie bij het bepalen van hun soort. Zo hebben neurogene tumoren - glioom en meningeoom - verschillende mate van bloedtoevoer (bij meningeoom is het vasculaire netwerk goed ontwikkeld). Bij kleine lymfosarcoom gelokaliseerd in de conjunctiva van de oogleden - de oogbol - zijn de vaten enkelvoudig, zichtbaar aan het oppervlak van de foci. In sommige gevallen bij volwassenen, bij retrobulbair gelokaliseerde hemangiomen, tegen de achtergrond van cavernen, worden ook enkele signalen geregistreerd. Tegelijkertijd hebben gemengde hemangiomen in het ooglidgebied en rhabdomyosarcomen bij kinderen een goed ontwikkeld vasculair netwerk.

Zo vereisen een aantal pathologische aandoeningen van het oog, de adnexen en de oogkas momenteel de verplichte inzet van het volledige arsenaal aan dopplertechnieken voor tijdige en correcte diagnostiek. Niet alleen de kwaliteit van leven van een patiënt met behouden zicht, maar vaak ook het leven zelf, hangt hiervan af. In sommige gevallen helpt dopplerografie in combinatie met B-scanning om duurdere, soms invasieve ingrepen, zoals röntgenangiografie en CT- en MRI-scans, te vermijden en overtreft deze bij sommige aandoeningen qua informatie.