Epiglottitis

Acute epiglottitis is een ziekte van het strottenhoofd die wordt veroorzaakt door Haemophilus influenzae type b en die leidt tot acuut ademhalingsfalen (acuut ademhalingsfalen van het obstructieve type); snel voortschrijdende ontsteking van de epiglottis en de omliggende weefsels van de laryngopharynx, gekenmerkt door toenemende symptomen van ademhalingsmoeilijkheden als gevolg van zwelling van de epiglottis en de aryepiglottische plooien.

Epidemiologie

De bron en het reservoir van de infectie is een persoon. De ziekte wordt overgedragen via druppeltjes in de lucht. De ziekteverwekker wordt bij 80% van de gezonde mensen via de neusholte uitgescheiden. Dragerschap bij gezonde mensen kan enkele dagen tot enkele maanden duren. Meestal worden kinderen van zes maanden tot vier jaar ziek, minder vaak pasgeborenen, oudere kinderen en volwassenen. De frequentie van dragerschap van Haemophilus influenza type B onder kinderen in Rusland is in normale tijden niet meer dan 5%, maar tijdens een epidemie neemt dit sterk toe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken epiglottitis

De belangrijkste verwekker van epiglottitis bij kinderen (tot 90%) is Haemophilus influenzae (type B). Naast Haemophilus influenzae zijn de volgende pathogenen geïdentificeerd (bij hen komt de ziekte in een mildere vorm voor): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus parainfluensae (Pfeiffer-bacil). Deze laatste behoort tot het geslacht Haemophilus, dat 16 bacteriesoorten omvat, waarvan er 8 pathogeen zijn voor de mens. De gevaarlijkste zijn Haemophilus influenzae, die schade veroorzaakt aan de luchtwegen, huid, ogen, epiglottis, endocarditis, meningitis, artritis, en Haemophilus ducteyi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Risicofactoren

Risicofactoren voor de ontwikkeling van acute epiglottitis bij kinderen:

• leeftijd van 6 maanden tot 4 jaar,
• mannelijk geslacht (jongens worden 1,5-2 keer vaker ziek dan meisjes),
• eerdere allergie,
• perinatale encefalopathie,
• preventieve vaccinaties die samenvallen met het begin van de ziekte,
• gelijktijdige lymfogranulomatose (en bijbehorende chemotherapie), sikkelcelanemie, agammaglobulinemie,
• toestand na splenectomie.

Kinderen van 2 tot en met 12 jaar worden vaker ziek, terwijl volwassenen minder vaak ziek worden.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomen epiglottitis

Acute epiglottitis begint vaak met een luchtweginfectie, lichte keelpijn, spraakstoornissen, slikproblemen en koorts. Symptomen van acute epiglottitis kunnen snel verergeren tot een volledige obstructie van het strottenhoofd, die zich binnen 4-6 uur na het begin ontwikkelt. In dit geval zit het kind met de kin naar voren; de cervicale wervelkolom is maximaal gestrekt; de tong steekt uit de mondholte; overvloedige speekselvloed. Hoesten komt zelden voor.

Kenmerkende verschijnselen zijn onder meer een plotselinge temperatuurstijging, hevige keelpijn, snel voortschrijdende luchtwegobstructie en toegenomen speekselvloed. Acrocyanose, zweten en een bleke huid met een grijze tint komen tot uiting. Het kind bevindt zich in een gedwongen halfzittende houding. Het hoofd staat in een karakteristieke "snuffel"-positie, waarbij de mond lucht "vangt". Stenotische ademhaling, alle hulpspieren zijn betrokken, de stem is hees, de hoest is zeldzaam, vrij sonoor, maar droog en onproductief. Het kind kan niet slikken. Bij pogingen om het kind op zijn rug te leggen, neemt het ademhalingsfalen toe. Braken is mogelijk, inclusief "koffiedik". Harttonen zijn gedempt, tachycardie, de pols is zwak. Bij onderzoek is de keelholte hyperemisch, gevuld met een grote hoeveelheid dik en stroperig slijm en speeksel, af en toe is een vergrote kersenrode epiglottis te zien.

De angst maakt plaats voor een sterke toename van cyanose en er ontwikkelt zich een hypoxisch coma met een fatale afloop.

De kenmerken van epiglottitis zijn de manifestatie van de ziekte en een ernstige obstructie van de luchtwegen.

[ 15 ]

Vormen

Er bestaan oedemateuze, infiltratieve en abcesvormende vormen van acute epiglottitis. Infiltratieve en abcesvormende vormen kunnen leiden tot sepsis. Tegen de achtergrond van een septische aandoening ontwikkelt zich vaak hemofiele meningitis. Naarmate de symptomen van acute epiglottitis afnemen, treedt stenose van de larynx en de subglottische ruimte op, wat purulente laryngotracheobronchitis op de voorgrond plaatst.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostics epiglottitis

De diagnose van acute epiglottitis bij kinderen wordt gesteld op basis van anamnesegegevens, het klinisch beeld van de ziekte, visualisatie van de epiglottis, etiologische diagnose via bloedkweken en een uitstrijkje van de mondkeelholte.

Bij het in- en uitademen zijn geluiden te horen met overwegend lage tonen. Ernstige stridor, intrekking in het gebied boven en onder het borstbeen met tekenen van cyanose wijzen op een dreigende volledige obstructie van de luchtwegen.

Bij onderzoek van de keelholte: donkere kersinfiltratie van de tongwortel, gezwollen en ontstoken strotklepje.

Laryngoscopie: oedeem van het arytenoïde kraakbeen, ontstoken supraglottische structuren van omliggend weefsel. In sommige gevallen kan het onderzoek laryngospasme bij het kind veroorzaken, wat onmiddellijk ingrijpen vereist. De diagnose wordt gesteld door direct onderzoek van de farynx en het strottenhoofd.

Röntgenfoto's worden alleen gemaakt bij twijfelachtige diagnoses en op voorwaarde dat het kind wordt begeleid door een arts die bekend is met de intubatiemethode. Diagnostische tekenen: een schaduw van de epiglottis met een toegenomen volume aan gezwollen zacht weefsel, een afgeronde en verdikte rand van de aryepiglottische plooien.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd bij de volgende ziekten:

• acute stenoserende laryngotracheïtis (valse kroepsyndroom),
• retrofaryngeaal abces,
• abces van de tongwortel,
• BA,
• thermische en chemische laesies van het orofaryngeale slijmvlies,
• vreemd voorwerp in het strottenhoofd,
• subglottisch hemangioom,
• laryngeale papillomatose,
• meerdere weke delen tumoren van de orofarynx,
• bronchiolitis,
• kinkhoest.

Behandeling epiglottitis

Kinderen met epiglottitis moeten met spoed in het ziekenhuis worden opgenomen. Vervoer vindt uitsluitend zittend plaats. Indien nodig wordt een tracheale intubatie uitgevoerd. Amoxicilline/clavulaanzuur [40 mg/(kg x dag) | of ceftriaxon |100-200 mg/(kg x dag)| wordt parenteraal toegediend. De uiterste maatregel is een tracheostoma.

De belangrijkste behandelingsrichtingen voor acute epiglottitis:

• het behoud van de openheid van de bovenste luchtwegen,
• rationele antibiotische therapie,
• infuustherapie,
• immuuncorrigerende therapie.

Het is noodzakelijk om het gevaar van inademing met warme, bevochtigde mengsels te benadrukken. Indicaties voor ziekenhuisopname van de patiënt op de intensive care zijn toenemende angst, progressie van kortademigheid, hardnekkige hyperthermie en hypercapnie. Een poging tot tracheale intubatie door spoedeisende hulpartsen kan fataal aflopen, dus het is noodzakelijk om de patiënt naar de dichtstbijzijnde pediatrische intensive care te brengen. Problemen met tracheale intubatie zijn echter ook op de intensive care mogelijk. Men moet voorbereid zijn op het aanleggen van een microtracheostoma voor hoogfrequente beademing van de longen.

Het is gevaarlijk om de patiënt horizontaal te plaatsen, aangezien dit kan leiden tot obstructie van de luchtwegen door een ingezakte epiglottis. Tracheale intubatie dient in halfzittende positie te worden uitgevoerd. Het gebruik van inhalatie-anesthetica, met name halothaan, voor anesthesie brengt een zeker gevaar met zich mee. Inhalatie van sevofluraan en snelle toegang tot een perifere ader zijn rationeler. Midazolam in een dosis van 0,3-0,5 mg/kg en natriumoxybutyraat in een dosis van 100 mg/kg worden gebruikt voor sedatie.

Nadat de luchtwegen weer vrij zijn, wordt een punctie van de centrale ader uitgevoerd.

Antibacteriële therapie

Gebruik tweedegeneratiecefalosporinen - cefuroxim 150 mg / (kg x dag), derdegeneratiecefalosporinen - cefotaxim 150 mg / (kg x dag), ceftriaxon 100 mg / (kg x dag), ceftazidim 100 mg / (kg x dag) in combinatie met aminoglycosiden - nitromycine 7,5 mg / (kg x dag). Gebruik carbapenems - meropenem (meronem) 60 mg / (kg x dag) in drie doses. De duur van de antibacteriële therapie is ten minste 7-10 dagen, waarbij de patiënt voldoende vocht in het vaatbed heeft en voldoende calorieën en plastische substanties krijgt.

Naarmate de gasuitwisseling in de longen verbetert en de algemene toestand van de patiënt stabiliseert, moet de nadruk van de behandeling verschuiven naar het voldoen aan de energie- en plastische behoeften door middel van parenterale voeding of gemengde voeding (parenteraal-enterale voeding).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Immunocorrectietherapie

• normaal humaan immunoglobuline voor intraveneuze toediening tot 1 g/kg gedurende 3 dagen,
• pentaglobine 5 ml/kg eenmalig.

Bij de behandeling van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie is een gedifferentieerde aanpak van de antibioticakeuze noodzakelijk, rekening houdend met de leeftijd, de ernst van de aandoening en de aanwezigheid van bijkomende aandoeningen. Bij de keuze van een antibioticum voor een patiënt met nosocomiale pneumonie wordt rekening gehouden met de aard van de microflora op de afdeling (algemene profielafdeling of intensive care), het gebruik van kunstmatige beademing en het tijdstip waarop de beademingspneumonie zich ontwikkelt.

In de gemeenschap opgelopen longontsteking

Medicijnen van keuze

• amoxicilline + clavulaanzuur of ampicilline + sulbactam in combinatie met macroliden (bij milde gevallen),
• cefalosporinen generatie III-IV + macroliden intraveneus + rifampicine (in ernstige gevallen)

Alternatieve medicijnen

• intraveneuze fluorochinolonen, carbapenems

Nosocomiale pneumonie

Medicijnen van keuze

• Amoxicilline + clavulaanzuur, ampicilline + sulbactam,
• cefalosporinen van de II-III generatie

Alternatieve medicijnen

• fluorochinolonen, cefepime + aminoglycosiden, vancomycine.

Antioxidanttherapie (ascorbinezuur, vitamine E)

[ 25 ], [ 26 ]

Behandeling van complicaties

Bij niet-cardiogene longembolie worden kunstmatige beademing, antischuimmiddelen (ethylalcohol), intraveneuze toediening van saluretica en aminofylline gebruikt.

Bij pyopneumothorax wordt pleurale drainage toegepast. Bij myocarddystrofie worden medicijnen met cardiotrope werking voorgeschreven: dobutamine 10-20 mcg/(kg x min), dopamine 5-20 mcg/(kg x min).