Etomidat

Dit ethomidaat is een gecarboxyleerd imidazoolderivaat. Het bestaat uit twee isomeren, maar alleen de 11 (+) - isomeer is een werkzame stof. Als midazolam dat een imidazolring bevat, ondergaan de preparaten een intramoleculaire herschikking bij fysiologische pH, waardoor de ring wordt gesloten en het molecuul vetoplosbaarheid krijgt. Vanwege onoplosbaarheid in water en instabiliteit in een neutrale oplossing, wordt het medicijn voornamelijk afgegeven als een 2% -oplossing die 35% volume propyleenglycol bevat. Anders dan thiopental-natrium is etomidaat chemisch verenigbaar met spierverslappers, lidocaïne, vasoactieve geneesmiddelen.

Etomidaat: een plaats in de therapie

In 1972 werd etomidaat, geïntroduceerd in de klinische praktijk, snel populair bij anesthesiologen vanwege de gunstige farmacodynamische en farmacokinetische eigenschappen. Later hebben frequente bijwerkingen geleid tot een beperking van het gebruik ervan. In de afgelopen jaren is er echter een beoordeling van de baten / bijwerkingen-verhouding geweest en dit wordt opnieuw in de kliniek toegepast, omdat:

• etomidaat veroorzaakt een snel begin van de slaap en beïnvloedt de hemodynamiek minimaal
• de waarschijnlijkheid en ernst van bijwerkingen was overdreven;
• een rationele combinatie met andere geneesmiddelen neutraliseert de bijwerkingen;
• het uiterlijk van een nieuw oplosmiddel (vetemulsie) liet toe om de incidentie van bijwerkingen te verminderen.

Momenteel wordt het voornamelijk gebruikt voor de behoefte aan snelle sequentiële inductie en intubatie bij patiënten met cardiovasculaire pathologie, reactieve ademhalingsziekten, intracraniële hypertensie.

Eerder werd dit etimidaat ook gebruikt in het stadium van het handhaven van anesthesie. Vanwege bijwerkingen voor dit doel wordt het nu alleen gebruikt voor kortetermijninterventies en diagnostische procedures, waarbij de snelheid van ontwaken bijzonder belangrijk is. De snelheid van herstel van psychomotorische functies benadert die van methohexital. De duur van de slaap na een enkele inductie is lineair dosisafhankelijk - elke 0,1 mg / kg geïnjecteerde geneesmiddelen levert ongeveer 100 seconden slaap. Hoewel er geen sluitend bewijs is dat de anti-ischemische eigenschappen van etomidaat ondersteunt, wordt het veel gebruikt in neurochirurgische vasculaire interventies. Tegelijkertijd wordt ook rekening gehouden met het vermogen om de verhoogde intracraniale druk te verminderen. Bij patiënten met trauma geassocieerd met alcohol en / of drugsgebruik, veroorzaakt etomidaat geen depressie van de hemodynamiek en compliceert het de postoperatieve beoordeling van de mentale status niet. Indien gebruikt tijdens elektroconvulsietherapie, kunnen epileptische aanvallen langer duren dan na toediening van andere hypnotica.

De sedatie door continue infusie van etomidaat is nu beperkt tot een tijdsbestek. Kortdurende sedatie heeft de voorkeur bij hartpatiënten met hemodynamische instabiliteit.

Dit etimidaat is ongewenst voor het handhaven van anesthesie en langdurige sedatie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Invloed op het centrale zenuwstelsel

Etomidaat heeft een hypnotisch effect, dat zes keer sterker is dan dat van methohexital en 25 maal dat van thiopental-natrium. Pijnstillende activiteit, dat doet hij niet. Na intraveneuze injectie van een inductiedosis komt LS snel in slaap (voor één cyclus van de onderarm - de hersenen).

Effecten op de bloedstroom in de hersenen

Etomidaat heeft een vasoconstrictief effect op de vaten van de hersenen en vermindert MK (met ongeveer 30%) en PMOA (met 45%). Aanvankelijk is de verhoogde intracraniale druk aanzienlijk verminderd (tot 50% na toediening van grote doses), bijna normaal en blijft dat ook na de intubatie. De BP verandert niet, dus de CPU verandert niet of neemt niet toe. De reactie van bloedvaten tot het niveau van kooldioxide wordt behouden. De inductiedosis etomidaat vermindert de intraoculaire druk (met 30-60%) gedurende de periode van hypnotiserende werking van geneesmiddelen.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Invloed op het cardiovasculaire systeem

Het minimale effect van etomidaat op de bloedsomloop is het belangrijkste voordeel ten opzichte van andere inductiegeneesmiddelen. De belangrijkste parameters van de hemodynamiek blijven onveranderd bij het gebruik van conventionele inductiedoses (0,2 - 0,4 mg / kg) bij niet-cardiale chirurgische ingrepen bij hartpatiënten. Met de introductie van hoge doses en bij patiënten met ischemische hartaandoeningen zijn de hemodynamische veranderingen minimaal. Bloeddruk kan met 15% afnemen als gevolg van een afname van OPSS. Effecten op de functie van contractiliteit en geleidbaarheid zijn niet significant. Bij patiënten met mitralis- of aortaklepletsels, daalt de bloeddruk met ongeveer 20% en kan tachycardie optreden. Bij geriatrische patiënten veroorzaakt inductie met etomidaat, evenals de onderhoudsinfusie, een 50% vermindering van de bloedstroom en het zuurstofverbruik in het myocard.

De stabiliteit van de hemodynamiek wordt mede bepaald door de zwakke stimulatie van etimidaat van het sympathische zenuwstelsel en baroreceptoren. Vanwege het ontbreken van analgetische eigenschappen in LS wordt de sympathische respons op laryngoscopie en intubatie van de trachea tijdens inductie met etomidaat niet voorkomen.

Invloed op het ademhalingssysteem

Het effect van etomidaat op de ademhaling is veel zwakker dan bij barbituraten. Er is een korte (3-5 min) periode van hyperventilatie als gevolg van tachypnea. Soms wordt een korte periode van apneu waargenomen, vooral met de snelle toediening van medicijnen. Dit verhoogt PaCO2 iets, maar PaO2 verandert niet. De kans op apneu neemt aanzienlijk toe na premedicatie en met co-inductie.

Effecten op het maagdarmkanaal en de nieren

Dit etimidaat beïnvloedt de functie van de lever en de nieren niet, zelfs niet na herhaalde toediening.

[17], [18], [19], [20]

Effect op de endocriene respons

De gegevens die in de jaren tachtig verschenen over het vermogen van etomidaat om de synthese van steroïden te remmen, dienden als de belangrijkste reden voor scepsis ten aanzien van het gebruik van dit geneesmiddel. Meer recente vergelijkende studies hebben echter geleid tot de conclusie dat:

• na inductie door etomidaat is adrenocorticale suppressie een relatief kortdurend fenomeen;
• Er is geen sluitend bewijs voor een ongunstige klinische uitkomst geassocieerd met de inductie van etomidaat;
• etomidaat is veilig voor gebruik bij grote traumatische operaties met betrekking tot het optreden van infectieuze complicaties, myocardinfarct, hemodynamische stoornissen.

[21], [22]

Effect op neuromusculaire transmissie

Er zijn aanwijzingen voor het effect van etomidaat op het neuromusculaire blok veroorzaakt door niet-depolariserende spierverslappers.

In het bijzonder neemt het effect van pancuronium af en wordt rocuronium versterkt.

[23], [24], [25], [26], [27]

Farmacokinetiek

Etomidaat wordt alleen in / in toegediend, waarna het snel in het lichaam wordt verdeeld, 75% wordt gebonden aan plasmaproteïnen. Vetoplosbaarheid van geneesmiddelen is matig, bij een fysiologische pH-waarde van het bloed van het medicijn heeft een lage mate van ionisatie. Het distributievolume in de evenwichtstoestand is groot en varieert van 2,5 tot 4,5 l / kg. De kinetiek van etomidaat wordt beter beschreven door een model met drie sectoren. De initiële distributiefase T1 / 2 gelijk aan ongeveer 2,7 minuten, herverdeling fase - 29 minuten, en in de eliminatiefase -. 2,9-3,5 h metabolisme etomidate plaatsvindt in de lever, voornamelijk esterase hydrolyse tot het overeenkomstige carbonzuur ( de belangrijkste inactieve metaboliet), evenals door N-dealkylering. Hypothermie en verminderde hepatische bloedstroom kunnen het metabolisme van etomidaat sterk vertragen.

Vanwege het intensieve metabolisme is de leverklaring vrij hoog (18-25 ml / min / kg). De totale klaring van etomidaat is ongeveer 5 keer hoger dan die van natriumthiopenton. Ongeveer 2-3% van de geneesmiddelen worden onveranderd uitgescheiden door de nieren, de rest wordt gemetaboliseerd in de urine (85%) en gal (10-13%).

Hypoproteïnemie kan een toename van de vrije fractie van etomidaat in het bloed veroorzaken en het farmacologische effect verbeteren. Bij cirrose van de lever verdubbelt Vdss, maar de klaring verandert niet, dus T1 / 2beta neemt ongeveer tweemaal toe. Met de leeftijd neemt het distributievolume en de klaring van etomidaat af. Het belangrijkste mechanisme voor de snelle stopzetting van het hypnotische effect van etomidaat is de herverdeling ervan in andere, minder geperfundeerde weefsels. Daarom heeft leverdisfunctie geen significant effect op de duur van het effect. Cumulatie van medicijnen is verwaarloosbaar. Intensieve stofwisseling in combinatie met de reeds vermelde kenmerken van etomidaat kunt u het medicijn injecteren met herhaalde doses of uitgebreide infusie.

Elektro-encefalografisch beeld

EEG in anesthesie met etomidaat lijkt op het effect van barbituraten. De aanvankelijke toename van de amplitude van alfa-golven wordt vervangen door gamma-golfactiviteit. Verdere verdieping van de anesthesie gaat gepaard met de periodieke verschijning van uitbraken van suppressant. Anders dan thiopental natrium, worden B-golven niet gedetecteerd. Dit etomidaat veroorzaakt een dosisafhankelijke toename in latentie en een afname in de amplitude van vroege corticale responsen op auditieve impulsen. De amplitude en latentie van SSEP neemt toe, waardoor de betrouwbaarheid van hun monitoring toeneemt. De reactie van de late hersenstam verandert niet. De amplitude van de MWP neemt in mindere mate af dan bij gebruik van propofol.

Dit etomidaat veroorzaakt een toename van de convulsieve activiteit in de epileptische focus en kan epileptische aanvallen uitlokken. Dit wordt gebruikt voor topografische verfijning van sites die kunnen worden verwijderd. De hoge frequentie van myoclonische bewegingen bij gebruik van etomidaat is niet geassocieerd met epileptiform-achtige activiteit. Er wordt aangenomen dat de oorzaak een onbalans kan zijn in de processen van remming en excitatie in de thalamocorticale interactie, de eliminatie van het remmende effect van diepe subcorticale structuren op extrapyramidale motoractiviteit.

Dit etomidaat vermindert ook de afgifte van glutamaat en dopamine in de ischemische zone. Activatie van NMDA-receptoren is betrokken bij ischemische hersenschade.

[28], [29]

Wisselwerking

Het ontbreken van analgetisch effect in etomidata bepaalt de noodzaak van het gezamenlijke gebruik met andere geneesmiddelen, voornamelijk met opioïden. Opioïden neutraliseren enkele van de ongewenste effecten van etomidaat (pijn bij toediening, myoclonie), maar fentanylderivaten vertragen de eliminatie van etomidaat. OBD's dragen ook bij aan het verminderen van de kans op myoclonus en verhogen, in tegenstelling tot opioïden, het risico op POND niet. Het is mogelijk om de effecten van antihypertensiva te versterken in combinatie met etomidaat.

Gecombineerde toepassing van etomidaat met ketamine door titratie van doses vermindert fluctuaties in bloeddruk, hartslag en coronaire perfusiedruk bij patiënten met ischemische hartziekte. Delen met andere intraveneuze of inhalatie-anesthetica, opioïden, antipsychotica, tranquillizers verandert de temporele kenmerken van herstel naar boven. Tegen de achtergrond van alcoholinname wordt de werking van ethomidaat versterkt.

Speciale reacties

Pijn bij toediening

Pijn treft 40-80% van de patiënten met de toediening van ethomidaat, opgelost in propyleenglycol (vergelijkbaar met diazepam). Na 48-72 uur kan zich oppervlaktromboflebitis ontwikkelen. Zoals bij andere sedativa-hypnotica (diazepam, propofol), wordt de kans op pijn verminderd door grotere aderen en voorafgaande toediening van lage doses lidocaïne (20-40 mg) of opioïden. Accidentele intra-arteriële toediening van etomidaat gaat niet gepaard met lokale of vasculaire laesies.

Tekenen van opwinding en myoclonus

Het gebruik van etomidaat gaat gepaard met het optreden van spierbewegingen tijdens de inductie van anesthesie, waarvan de frequentie sterk varieert (van 0 tot 70%). Het voorkomen van myoclonium wordt effectief voorkomen door premedicatie, waaronder een DB of opioïden (inclusief tramadol). Premedicatie vermindert ook de waarschijnlijkheid van psychomotorische agitatie en postoperatief delier, wat vaker voorkomt (tot 80%) bij gebruik van etomidaat dan na toediening van andere hypnotica die in / in worden beschouwd. De frequentie van myoclonieën, pijn na toediening en tromboflebitis nemen af met de infusietechniek van etomidaattoediening. Hoest en hikken worden waargenomen bij ongeveer 0-10% van de patiënten.

Bij toediening van propofol komt myoclonus minder vaak voor dan bij toediening van etomidaat of metohexital, maar vaker dan na thiopental natrium. Ze worden kort waargenomen op het moment van inductie van anesthesie of met behoud van anesthesie tegen de achtergrond van autonome ademhaling. Excitatie is zeldzaam.

Remming van de ademhaling

Etomidaat veroorzaakt zelden apneu en remt lichtjes ventilatie en gasuitwisseling.

Apneu met het gebruik van natriumoxybaat treedt op wanneer het stadium van de chirurgische slaap (dosis van het geneesmiddel 250-300 mg / kg) is. Vanwege vertraagd ontwaken na korte-termijninterventies, wordt het noodzakelijk om de openheid van de luchtwegen en hulpventilatie te handhaven.

Hemodynamische veranderingen

Etomidaat beïnvloedt de parameters van de hemodynamiek enigszins.

Allergische reacties

Bij gebruik van etomidata komen allergische reacties zelden voor en zijn beperkt tot huiduitslag. Het medicijn veroorzaakt geen afgifte van histamine bij gezonde personen of bij patiënten met reactieve luchtwegaandoeningen. De frequentie van optreden van hoest en hikken is vergelijkbaar met die van inductie door metohexital.

[30], [31]

Postoperatieve misselijkheid en braken syndroom

Traditioneel werd etomidaat beschouwd als een medicijn dat vaak het POND-syndroom veroorzaakt. Volgens eerdere studies was de incidentie van dit syndroom 30-40%, wat twee keer zo waarschijnlijk is als na het gebruik van barbituraten. Delen met opioïden verhoogde alleen maar de kans op POT. Recente studies hebben echter de hoge emetogeniciteit van etomidaat in twijfel getrokken.

Reactie van ontwaken

Bij anesthesie met etomidata vindt het ontwaken het snelst plaats, met een duidelijke oriëntatie, een duidelijk herstel van bewustzijn en mentale functies. In zeldzame gevallen zijn astma, excitatie, neurologische en mentale stoornissen mogelijk.

Andere effecten

Continue infusie van hoge doses kan leiden tot etomidate hyperosmolar staat vanwege propyleenglycol oplosmiddel (PM gelijke 4640-4800 osmolariteit mOsm / L). Dit ongewenste effect wordt aanzienlijk verminderd in de nieuwe doseringsvorm etomidaat (nog niet in het Russisch geregistreerd), op basis van gemiddelde keten triglyceriden, waarbij PM verminderde osmolariteit tot 390 mOsm / l.

Waarschuwingen

Het is noodzakelijk om de volgende factoren in overweging te nemen:

• leeftijd. Met de leeftijd kan de werkingsduur van etomidaat enigszins toenemen. Bij kinderen en bij oudere patiënten mag de inductiedosis etomidaat 0,2 mg / kg niet overschrijden;
• duur van de interventie. Bij langdurig gebruik van etomidaatonderdrukking van steroïdogenese in de bijnieren, zijn hypotensie, elektrolyten-onbalans en oligurie mogelijk;
• concomitante cardiovasculaire aandoeningen. Bij patiënten met hypovolemie en bij toediening van grote inductiedoses etomidaat (0,45 mg / kg), kan de bloeddrukdaling aanzienlijk zijn en gepaard gaan met een afname van de CB. Om cardioversie uit te voeren, heeft etomidaat de voorkeur vanuit het oogpunt van hemodynamische stabiliteit, maar het kan het moeilijk maken om het elektrocardiogram (ECG) te evalueren bij het optreden van myoclonus;
• begeleidende ziekten van het ademhalingssysteem hebben geen significant effect op het doseringsregime van etomidaat;
• concomitante leverziekte. Bij cirrose neemt het distributievolume van etomidaat toe en verandert de klaring niet, waardoor de T1 / 2 aanzienlijk kan worden verhoogd;
• ziekten gepaard met hypoalbuminemie, zijn de oorzaak van verhoogde effecten van etomidaat. GHB kan indirect de diurese verbeteren;
• gegevens over de veiligheid van etomidata voor de foetus ontbreken. Enkele referenties geven de contra-indicaties aan voor gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding. Voor analgesie bij de bevalling is het gebruik ervan onpraktisch vanwege het ontbreken van analgetische activiteit;
• intracraniële pathologie. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van etomidate bij patiënten met een voorgeschiedenis van convulsiesyndroom;
• anesthesie op poliklinische basis. Ondanks de uitstekende farmacokinetische eigenschappen wordt het wijdverspreide gebruik van etomidaat in poliklinische omstandigheden beperkt door de hoge frequentie van excitatiereacties. Gezamenlijk gebruik van opioïden en DB verlengt de hersteltijd. Dit berooft de voordelen van etomidat bij gebruik op een dag in ziekenhuizen;

[32], [33]