Fistels na bestraling (postbestralingsfistels)

Een bijzonder ernstige complicatie van radiotherapie voor kwaadaardige tumoren in het bekken zijn postradiatieve fistels, die ongeveer 8% van alle urogenitale fistels uitmaken. Fistels na radiotherapie ontstaan bij 1-5% van de patiënten die radiotherapie hebben ondergaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken fistels na radiotherapie (postbestralingsfistels)

De incidentie van fistelvorming neemt toe bij herhaalde radiotherapiekuren. Bij de etiologie van urologische complicaties na radiotherapie spelen zowel schade aan de vaginale en epigastrische plexus als de aanwezigheid van vaatziekten een rol. Zo ontwikkelen patiënten met diabetes mellitus en hypertensie ernstiger complicaties na radiotherapie. Ondanks de ontwikkeling van moderne apparatuur voor radiotherapie blijft het aantal patiënten met diverse complicaties na radiotherapie, waaronder urogenitale fistels na radiotherapie, aanzienlijk. Chirurgische interventie draagt ook bij aan de verstoring van de trofie van de urogenitale organen.

Bij gecombineerde behandeling van baarmoederhalskanker neemt het risico op urogenitale fistels dus vier keer zo hoog toe. Dergelijke complicaties treden meestal laat na afloop van de radiotherapie op (gemiddeld na twee jaar), aangezien trofische veranderingen die tot fistelvorming leiden, langzaam verlopen.

Er zijn echter wel studies die melding maken van fistelvorming 28 jaar na het einde van de radiotherapie en zelfs 38 jaar na het einde van de bestraling. Een dergelijke lange periode tussen het moment van bestraling en de fistelvorming stelt ons in staat om onderscheid te maken tussen urogenitale fistels die door bestraling ontstaan en primaire tumorfistels die direct na tumorvernietiging ontstaan. Dit wijst op de betrokkenheid van trofische aandoeningen bij de vorming van urogenitale fistels na bestraling.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandeling fistels na radiotherapie (postbestralingsfistels)

Chirurgische correctie wordt uitgevoerd nadat de algemene toestand van de patiënt is gestabiliseerd en de weefsels in het fistelgebied plastische eigenschappen hebben gekregen. In dit geval verdwijnt de ontsteking, worden necrotische gebieden afgestoten en verweken de littekens. Postradiatieve fistels worden gemiddeld 7 maanden na het einde van de radiotherapie of na het optreden van een recidief geopereerd.

Het is moeilijk om postradiatiefistels te sluiten met standaardmethoden; de chirurg moet creatief omgaan met het verloop van de operatie. Vaak worden patiënten meerdere keren geopereerd. Natuurlijk wordt het steeds moeilijker om een recidiverende fistel te sluiten, omdat na eerdere operaties de littekens in het omliggende weefsel uitgebreider en dichter worden, wat de bloedtoevoer naar het weefsel verslechtert. Herhaalde operaties leiden niet zozeer tot herstel van het vrijwillig urineren, maar tot een constante afname van de blaascapaciteit, die bij de helft van de patiënten al is verminderd.

Om weefseltrofie te verbeteren en uitgebreide defecten bij postradiatiefistels te vervangen, zijn de meeste methoden gebaseerd op het gebruik van een pedikellap, gesneden uit niet-bestraald weefsel. SR Kovac et al. (2007) zijn van mening dat fistuloplastie met behulp van weefselpads de belangrijkste chirurgische methode is voor postradiatie- urogenitale fistels. Momenteel bevelen veel auteurs het gebruik van de Martiuslap aan om postradiatie-urogenitale fistels te sluiten.

Daarnaast worden bij de chirurgische behandeling van postradiatiefistels de m. gracilis, de m. rectus abdominis, het peritoneum en het omentum als pakkingen gebruikt.

Een modificatie van de Latsko-operatie is voorgesteld voor de behandeling van vesicovaginale fistels na radiotherapie. De essentie van de voorgestelde methode is dat, na een zo breed mogelijke mobilisatie van het vaginale en urineblaasweefsel in het fistelgebied, de randen van het fistelgebied niet worden verwijderd. Omgekeerde hechtingen van synthetisch resorbeerbaar materiaal worden op het blaaswanddefect aangebracht.

Indien technisch mogelijk, wordt een tweede rij hechtingen aangebracht in het paravesicale weefsel. De hechtingen worden zo in het vaginale defect aangebracht dat de voorste en achterste vaginawand onder het fistelgebied aan elkaar worden gehecht. Daarom werd de operatie "hoge colpocleisis" genoemd. Deze methode werd gebruikt bij 174 patiënten met postradiatie vesicovaginale fistels. Bij 141 (81%) vrouwen werden positieve resultaten behaald.

In sommige gevallen, met een aanzienlijke afname van de blaascapaciteit en betrokkenheid van de bekkendelen van de urineleiders, wordt het vrijwillig urineren op natuurlijke wijze hersteld met behulp van darmtransplantaties. Indien de blaascapaciteit echter onherstelbaar verloren is gegaan of er uitgebreide defecten zijn in de bodem van de blaas en er geen urethra is, rijst de vraag of de ureters langs de lengterichting naar de darm getransplanteerd moeten worden of supravesicale urine-omleiding met de vorming van Bricker-reservoirs. Mainz-Pouch en de verschillende aanpassingen daarvan, die een normaal functioneel behoud van de nieren garanderen.

Ondanks de naleving van alle regels en principes van chirurgische ingrepen, de verbetering van chirurgische technieken en de ontwikkeling van hechtingsmaterialen met verbeterde eigenschappen, blijft de effectiviteit van operaties voor urogenitale fistels na radiotherapie laag. De frequentie van recidieven varieert in verschillende klinieken van 15 tot 70%. Zo werd in één van de experimenten met chirurgische behandeling van 182 patiënten met puerto-vaginale fistels na radiotherapie het vrijwillig urineren hersteld bij 146 patiënten (80%). De hoge frequentie van recidieven stimuleert de ontwikkeling en verbetering van chirurgische methoden voor de behandeling van patiënten met urogenitale fistels na radiotherapie.