Genitourinaire fistels

Foetale urogenitale fenomenen leiden tot disfunctie van meerdere organen met langdurige en aanhoudende invaliditeit en veroorzaken ernstig moreel en lichamelijk lijden van patiënten.

[1], [2], [3]

Oorzaken urogenitale fistels

Volgens etiologische factoren worden drie groepen urogenitale fistels onderscheiden:

• traumatisch, als gevolg van obstetrische en gynaecologische operaties, spontane bevalling, gewelddadig trauma;
• ontsteking, resulterend uit spontane perforatie van het abces van het bekken in het holle orgaan;
• oncologisch, als gevolg van de desintegratie van de tumor of onder invloed van bestralingstherapie.

In Europa zijn de oorzaken van urogenitale fistels vaker complicaties van gynaecologische operaties. "Afrikaanse" urogenitale fistels, die het gevolg zijn van verschillende obstetrische verwondingen, vormen een ernstig sociaal probleem, niet alleen in ontwikkelingslanden, maar over de hele wereld.

Obstetrische urogenitale fistels zijn in de regel geassocieerd met ongeschoolde anticonceptie. Hun vorming wordt vergemakkelijkt door langdurige geboorten, een smal bekken en zwakte van de bevalling. In dergelijke gevallen is de blaas permanent verstoord tussen de bekkenbotten en de foetuskop, wat leidt tot verstoring van de urinewegen en genitale tract trophism. Vaak ontstaan urogenitale fistels na een keizersnede.

Tegen de achtergrond van een sterke afname van de incidentie van obstetrische fistels is het aantal patiënten met fistels na gynaecologische operaties recent toegenomen. Lee et al. (1988) rapporteerde 303 vrouwen met urogenitale fistels die vijftien jaar in de Mayo Clinic werden gebruikt. Gynaecologische operaties veroorzaakten in 82% van de gevallen fistelvorming, verloskundige interventies bij 8%, radiotherapie bij 6% en trauma in 4% van de gevallen.

Een toename in de frequentie van detectie van gynaecologische fistels is geassocieerd met een toename van de operatieve activiteit, een toename van indicaties voor chirurgische behandeling van kankerpatiënten, late diagnose van urogenitale tractusletsels en niet altijd met adequate zorg. In de VS zijn urogenitale fistels goed voor ongeveer 3% van de complicaties van alle gynaecologische procedures (70-80% van alle gedetecteerde urogenitale fistels). In 20-30% van de gevallen ontstaan urogenitale fistels als gevolg van urologische, colorectale en vasculaire procedures.

In de gynaecologische praktijk worden urogenitale fistels voornamelijk gevormd na een hysterectomie voor  baarmoederhalskanker. In de Verenigde Staten en andere ontwikkelde landen verschijnen urogenitale fistels vaak na een abdominale hysterectomie. Volgens Lee et al. (1988), bij 65% van de 303 patiënten, werden urogenitale fistels gevormd als gevolg van een hysterectomie voor goedaardige laesies. P. Harkki-Siren et al. (1998), na analyse van de nationale database van Finland, meldde dat. Dat vesicovaginale urogenitale fistels een hysterectomie compliceren in 0,08%. Volgens Mulvey S. Et al., Het risico van fistula vesicovaginale 0,16% na abdominale hysterectomie, 0,17% na vaginale hysterectomie en 1,2% na radicale hysterectomie.

Ureterine-vaginale urogenitale fistels worden bijna altijd als traumatisch beschouwd en ureteraal trauma treedt meestal op tijdens operaties. Volgens V.I. Krasnopolsky en SN. Buyanova (2001), ze vormen 2-5,7% van alle urino-genitale fistels. Uretil-vaginale urogenitale fistels komen vaak voor als gevolg van abdominale hysterectomie met het verwijderen van de aanhangsels. De bekkenureterale sectie wordt meestal beschadigd in het gebied van het voroncotazische ligament tijdens ligatie van de ovariumvaten. Een andere veel voorkomende plaats van schade aan de urineleiders is het kardinale ligament, waar de urineleider onder de baarmoedervaten passeert. Het kan ook worden verwond op het snijpunt van de punt van de vagina, aan de basis van de blaas.

Urethrovaginale urogenitale fistels worden minder vaak vesicovaginaal waargenomen (in de verhouding 1: 8,5); ze vormen 10-15% van het totale aantal urogenitale fistels. Meestal ontstaan ze als gevolg van chirurgische ingrepen voor divertikels van de urethra, anterieure vaginale prolaps (cystocèle), sling-operaties met stress-urine-incontinentie.

Minder vaak zijn hun oorzaken verwondingen, ernstige onafhankelijke geboorte,  keizersnede  en bestralingstherapie. Prognostisch zijn urethrovaginale urogenitale fistels zwaarder, omdat het pathologische proces vaak niet alleen de urethra omvat, maar ook een sfincterapparaat dat vrijwillig urineren verschaft.

De wijdverspreide introductie van laparoscopische operaties in de gynaecologie gaat gepaard met een hoog risico op beschadiging van de urineleiders en de blaas als gevolg van coagulatie of knipping van de bloedvaten. De vorming van vesicoreterale of ureterale vaginale fistels met torpe stroming en vertraagde klinische manifestaties (vaak na ontslag uit het ziekenhuis) kan worden verklaard door een toename in het volume van endoscopische interventies. Volgens P. Harkki-Siren et al. (1998). Laparoscopische hysterectomie in 0,22% van de gevallen wordt gecompliceerd door vesicovaginale fistels. Volgens Deprest et al. (1995), ureterale schade opgetreden in 19 (0,42%) van 4502 laparoscopische hysterectomie.

Bij de ontwikkeling van genitale fistels van ontstekingsgenese wordt de belangrijkste etiologische factor beschouwd als etterige ontsteking en geen secundaire ontstekingsveranderingen in de vuistcursus.

De meest ernstige vorm van urogenitale fistels is de zogenaamde oncologische urogenitale fistel, die ontstaat door baarmoederhalskanker als gevolg van tumor-ontkieming in het septum vesicovaginaal. De gemiddelde levensverwachting van dergelijke patiënten is 5 maanden. Dankzij preventieve onderzoeken wordt deze vorm van urogenitale fistels elk jaar steeds zeldzamer.

[4], [5]

Vormen

Gebruik meestal de volgende anatomische classificatie van urogenitale fistels:

• vesical-vaginale urino-genitale fistels;
• urethrovaginale urogenitale fistels;
• uteriene vesicale urogenitale fistels;
• vesicale cervicale urogenitale fistels;
• ureterale-vaginale urogenitale fistels;
• ureter-uteriene urino-genitale fistel;
• gecombineerd (vesicoureteral-vaginal, vesicoureteral-baarmoeder, vesical-vaginal-rectaal).

De meest voorkomende vesicovaginale vestibulaire fistel, goed voor 54-79% van alle urogenitale fistels.

[6], [7]

Diagnostics urogenitale fistels

Diagnose van urogenitale fistels veroorzaakt in de regel geen grote problemen.

Het is gebaseerd op de klachten van de patiënt, anamnese, patiënt onderzoek,  echografie, en X-ray endourological onderzoeksmethoden (cystoscopie, excretory urography, vaginografiya, oplopende cystography, CT is geen twijfel over bestaan dat de oprichting van de juiste diagnose van urine fistels -. Garantie voor de toekomst een succesvolle behandeling.

[8], [9], [10],

Behandeling urogenitale fistels

Een conservatieve behandeling van urogenitale fistels is niet effectief. In sommige gevallen leidt de drainage van de blaas gedurende een lange tijd (van tien dagen tot 6 weken) tot de sluiting van de fistel. Vaker - met punt, tijdig gediagnosticeerde vesicovaginale fistels.

Genito-urinaire fistels worden voornamelijk behandeld door operationele methoden. De plastische chirurgie heeft tot doel de functie van de urineleiders te normaliseren en een willekeurig urineren op natuurlijke wijze te herstellen. Alleen patiënten met een recidief van een kwaadaardige tumor worden niet geopereerd. Volgens WG Davila et al. (2006), voordat wordt geprobeerd de fistel te sluiten, is het noodzakelijk om tumorherhaling uit te sluiten door een biopsie van het aangetaste weefsel uit te voeren.

Helaas, zelden slaagt in minder dan 8 weken voor patiënten die lijden vesicovaginale fistels te bereiden, te fistuloplastike die gepaard gaat met ernstige ontsteking van de vagina stomp en fistel zone noch niet alleen veroorzaakt trofische stoornissen in de weefsels vezikovaginalnoy septum veroorzaakt door fouten operatietechniek, maar ook gebruik van verouderde hechtingen -. Zijde, Dacron, etc. Hechting moeder veroorzaakt perifocal reactie versterken het ontstekingsproces vaginale fistel stomp of zone. Volgens CR Chappie (2003), moet fistula opereren na 2 weken van hun ontwikkeling of aan het einde van 3 maanden.

De complexiteit van de operatie neemt in deze periode toe en de kans op succes neemt af. Op dit moment worden optimale termen voor fistuloplastiek van puyrrhagische fistels beschouwd als 3-4 maanden vanaf het moment van hun vorming. De ontwikkeling van antibacteriële therapie, de verbetering van hechtmateriaal en chirurgische technieken zorgen ervoor dat veel chirurgen vroegtijdig fistels proberen te sluiten, wat langdurig ongemak bij patiënten voorkomt. AM Weber et al. (2004) ondersteunen vroege chirurgische behandeling alleen in ongecompliceerde gevallen (bij afwezigheid van acute ontsteking).

De principes van chirurgische behandeling van vesicovaginale fistels zijn meer dan honderd jaar geleden ontwikkeld en beschreven door Sims en Trendelenburg. Het is gebaseerd op excisie van de mondstukkloven van de fistel, uitgebreide mobilisatie van de weefsels van de vagina en blaas. Vervolgens worden afzonderlijke naden uitgevoerd met verplichte verschuiving van de naadlijn ten opzichte van elkaar en langdurige drainage van de blaas om het falen van de verbindingen te voorkomen.

Het uitvoeren van routinematige chirurgie is alleen mogelijk na een lange preoperatieve voorbereiding (lokale ontstekingsremmende behandeling, indien nodig -  antibioticumtherapie ). Het omvat verwijdering van necrotische weefsels, fibrineuze overlays van ligaturen, secundaire en ligatuurstenen; het wassen van de vagina met antiseptische oplossingen en het injecteren van tampons met verschillende antiseptische en ontstekingsremmende middelen; gebruik van proteolytische enzymen om de zuivering van weefsels te versnellen, de installatie van oplossingen van antiseptica en stimulerende middelen voor regeneratieve processen in de blaas; behandeling van de huid van het perineum en heupen met een desinfecterende zeep gevolgd door smering met onverschillige crèmes om dermatitis te elimineren.

Gebruik indien nodig hormonale crèmes. Wanneer de fistel zich vlak bij de ureterale anus bevindt, voeren ze vóór de operatie hun katheterisatie uit. Het is noodzakelijk om sanatie uit te voeren, maar helaas is het nooit compleet, wat verband houdt met het bestaan van een fistel die de infectie van de urine ondersteunt. De noodzaak van een grondige pre-operatieve voorbereiding is te wijten aan het feit dat plastische chirurgie in omstandigheden van een doorgaand ontstekingsproces gepaard gaat met de ontwikkeling van postoperatieve complicaties en terugvallen.

Fistuloplastiek wordt uitgevoerd vanuit verschillende operatieve benaderingen. CR Chappie (2003) is van mening dat de keuze voor toegang afhangt van de vaardigheden van de chirurg en zijn voorkeuren, maar de grootte en locatie van de fistel speelt een grote rol. In bewerkingen voor vesicovaginale fistels transvaginale toegang tot de meest fysiologische, maar legitiem en anderen toegang (transvezikalny, tansabdominalny, laparoscopische), die elk heeft zijn eigen indicaties en contra-indicaties. So. Plastic vesicovaginale fistel met transseksuele toegang is absoluut geïndiceerd wanneer:

• fistels gelegen nabij de mond van de urineleiders, waarvan de voorlopige katheterisatie onmogelijk is;
• betrokkenheid van de ureterale anus in het littekenproces of hun verplaatsing in het lumen van de fistel;
• gecombineerde ureterale-vesicovaginale fistels;
• combinatie van vesicovaginale fistels met obstructie van bekkenureterafdelingen;
• radiale stenose van de vagina.

Onlangs heeft laparoscopische toegang met vesicovaginale fistels steeds meer aanhang gekregen.

Om de vesicovaginale fistel te sluiten, gebruiken veel auteurs de Lacko-methode. De essentie van de operatie is om het defect van de blaas te hechten na een brede mobilisatie van de laatste en de vaginale weefsels rond de fistel en de fistelranden weg te snijden. Vervolgens worden, in tegenstelling tot fisteloplastiek volgens Sims, de voorste en achterste wanden van de vagina aan elkaar genaaid in de fistelzone. Met de operatie kunt u een deel van de vagina sparen, wat belangrijk is voor het behoud van de seksuele functie van patiënten. AM Weber et al. (2004) geloven dat deze methode geschikt is voor de eliminatie van eenvoudige vesicovaginale na hysterectomie, wanneer de fistel zich dichtbij de koepel van de vagina bevindt.

Het succes van een operatie, met name plastische chirurgie, hangt niet alleen af van zorgvuldige pre-operatieve voorbereiding, maar ook van een correct beheer van de postoperatieve periode. De blaas wordt gedraineerd met een urethrakatheter gedurende een periode van zeven dagen tot drie weken (afhankelijk van de complexiteit van de operatie). Voordat de urethrakatheter wordt verwijderd, bevelen sommige auteurs aan om een cystogram uit te voeren. Antibacteriële geneesmiddelen worden voorgeschreven rekening houdend met de gevoeligheid van de microbiële flora van urine.

Om krampen van de blaas in de postoperatieve periode te voorkomen, bevelen een aantal auteurs anticholinergica aan (oxybutynine, tolterodine). Aanbevolen ook het gebruik van zalven die oestrogenen bevatten vóór de operatie en binnen 2 weken erna. Alle patiënten na plastische chirurgie voor een ziekte zoals urogenitale fistels worden aanbevolen om zich gedurende 2-3 maanden te onthouden van seksuele activiteit.

Volgens verschillende auteurs, met transvaginale fistuloplastiek, kan succes worden bereikt in 77-99% van de gevallen, met transabdominale toegang in 68-100% van de gevallen. CR Chappie (2003) is van mening dat als de basisprincipes van operatieve behandeling van eenvoudige vesicovaginale fistels worden waargenomen, deze in 100% succesvol is. Er is een ervaring met operatieve behandeling van 802 patiënten met vesicovaginale fistels. Na de eerste operatie voor vesicovaginale fistels slaagden 773 (96,4%) patiënten erin om positieve resultaten te boeken, na de andere - bij 29 (99,5%) vrouwen.

Bij ureterale-vaginale fistels hangt de keuze van de methode van reconstructieve chirurgie af van de locatie van ureterbeschadiging en de nabijheid van de blaas. Gezien het feit dat bij de meeste waarnemingen als gevolg van gynaecologische operaties de urineleider in de buurt van de blaas wordt beschadigd, is het raadzaam om ureterocystostomie uit te voeren. Volgens de literatuur. De effectiviteit van chirurgische behandeling van ureterale-vaginale fistels bereikt 93%.

Operatieve correctie van urethro-vaginale fistels is een moeilijke taak. Dit komt door de kleine omvang van het orgel, in verband waarmee na excisie van littekenweefselveranderingen een groot defect wordt gevormd, tijdens het naaien, is er een spanning van de weefsels en mogelijk de ontwikkeling van de strictuur van de urethra. Haar gebrek is bedekt met haar eigen weefsels, een flap van de blaas. Gebruik daarnaast de Martius-flap, het vaginale slijmvlies, de buccale flap. In die gevallen waarin de fistel zich in het proximale deel van de urethra bevindt, is de taak van de arts niet alleen om het defect te sluiten, maar ook om de functie van de sluitspier te herstellen.