Baarmoederhalskanker

Baarmoederhalskanker verschijnt zelden op de achtergrond van ongewijzigd epitheel. Deze ziekte wordt van nature voorafgegaan door dysplasie en / of pre-invasieve kanker. Baarmoederhalskanker is het derde meest voorkomende maligne neoplasma bij vrouwen wereldwijd en het blijft de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen in ontwikkelingslanden.

[1], [2], [3],

Epidemiologie

Sterfgevallen door baarmoederhalskanker nemen jaar na jaar af, maar in ontwikkelingslanden blijft de ziekte resulteren in de dood van 46.000 vrouwen in de leeftijd van 15-49 jaar en ongeveer 109.000 op de leeftijd van 50 jaar of ouder per jaar.

[4], [5],

Oorzaken baarmoederhalskanker

Humaan papillomavirus (HPV) is de belangrijkste oorzaak van baarmoederhalskanker.

HPV is een heterogene groep van virussen die circulair dubbelstrengig DNA hebben gesloten. Het virale genoom wordt gecodeerd door 6 eiwitten (E1, E2, E3, E4, E6 en E7) die functioneren als regulerende eiwitten en twee nieuw ontdekte eiwitten (L1 en L2) die het virale capside vormen.

Tot op heden zijn ongeveer 115 verschillende genotypen van HPV bekend. Meer dan 90% van alle gevallen wereldwijd baarmoederhalskanker veroorzaakt door HPV types 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 en 58. Drie types - 16, 18 en 45 tot 94% van de gevallen veroorzaken cervicaal adenocarcinoom .

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Risicofactoren

• Type en duur van papillomavirus-infectie.
• Verzwakte immuniteit (bijvoorbeeld slechte voeding, immunosuppressie en HIV-infectie).
• Omgevingsfactoren (bijvoorbeeld roken en gebrek aan vitamines).
• Slechte toegang tot routinematige screening.
• De vroege leeftijd van de eerste geslachtsgemeenschap en een groot aantal seksuele partners.

Genetische aanleg

Genetische veranderingen in verschillende klassen van genen zijn geassocieerd met baarmoederhalskanker. Tumornecrosefactor (TNF) is betrokken bij de initiatie van apoptose, en genen TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 en G-308A TNF gepaard met een hogere incidentie. Polymorfisme van het TP53-gen is geassocieerd met een verhoogde incidentie van HPV-infectie, die vaak wordt getransformeerd in baarmoederhalskanker.

Chemokinereceptor 2 (CCR2) gen op chromosoom 3p21 en het gen op chromosoom 10q24.1 Fas kan ook invloed hebben op de genetische aanleg voor kanker van de cervix, eventueel breken van de immuunrespons tegen HPV.

Het Casp8-gen (ook bekend als FLICE of MCH5) heeft polymorfisme in het promotergebied en is geassocieerd met een afname van het risico op baarmoederhalskanker.

[12], [13]

Symptomen baarmoederhalskanker

De meest voorkomende symptomen van baarmoederhalskanker:

• Abnormale vaginale bloedingen.
• Vaginaal ongemak.
• Onaangename geur en afscheiding uit de vagina.
• Verstoorde blaas.

Preinvasive baarmoederhalskanker (Ca situ) - pathologie coating cervixepitheel gehele dikte die histologische kenmerken van kanker, verlies van lamineren en polariteit van geen invasie in de onderliggende stroma zijn. Ca in situ verkeert in een staat van dynamisch evenwicht, het is een "gecompenseerde" kanker.

Preinvasive voorkeur gelokaliseerde kanker is de grens tussen gestratificeerde squameuze en cilinderepitheel (bij jonge vrouwen - een gebied van de externe os, pre- en postmenopausale perioden - het cervixkanaal). Afhankelijk van de kenmerken van de structuur van cellen, worden twee vormen van kanker onderscheiden in situ - gedifferentieerd en ongedifferentieerd. Met een gedifferentieerde vorm van kanker zijn cellen in staat tot rijping, voor de ongedifferentieerde vorm is de afwezigheid van laminering in de epitheliale laag kenmerkend.

Symptomen van pre-invasieve baarmoederhalskanker hebben geen specifieke symptomen. In een aantal gevallen zijn er pijn in de onderbuik, bloeden, spotten van het geslachtsorgaan.

Micro -invasieve baarmoederhalskanker is een relatief gecompenseerde en laag-agressieve vorm van de tumor, die een tussenpositie inneemt tussen de intra-epitheliale en invasieve kankers.

Microcarcinoom, evenals kanker in situ, is een preklinische vorm van een kwaadaardig proces en heeft daarom geen specifieke klinische symptomen.

De belangrijkste symptomen van invasieve kanker zijn pijn, bloeding, leucorrhoea. De pijnen zijn gelokaliseerd in het gebied van het sacrum, de onderrug, het rectum en de onderbuik. Bij een veel voorkomende kanker van de cervix met een laesie van parametrisch weefsel en lymfklieren in het bekken, kan pijn worden bestraald naar de heup.

Bloedingen van het genitaal kanaal treden op als gevolg van schade aan gemakkelijk getraumatiseerde kleine bloedvaten van de tumor (tijdens een zweethand, ontlasting, opheffing van de zwaartekracht, vaginaal onderzoek)

Beli hebben een sereus of bloederig karakter, vaak met een onaangename geur; de verschijning van blanken is te wijten aan de opening van lymfevaten tijdens het verval van de tumor.

Bij de overgang van kanker naar de blaas treden frequent drang en frequent urineren op. De compressie van de ureter leidt tot de vorming van hydro- en pionefrosis, en in de toekomst - de ontwikkeling van uremie. Wanneer een tumor van het rectum wordt beschadigd, treedt constipatie op, ontstaan slijm en bloed in de ontlasting, waarbij vaginale en rectale fistels worden gevormd.

[14], [15], [16], [17]

Stages

• 0 fase - pre-invasieve kanker (Ca in situ).
• 1a stadium - de tumor is beperkt tot de baarmoederhals van de baarmoeder en invasie in het stroma niet meer dan 3 mm (tumordiameter mag niet groter zijn dan 1 cm) - micro-invasieve kanker
• 1b stadium - de tumor is beperkt tot de cervix met een invasie van meer dan 3 mm
• 2a stadium - de kanker infiltreert in de vagina, gaat niet over naar het lagere derde deel en / of verspreidt zich naar het lichaam van de baarmoeder
• 2b fase - de kanker infiltreert de parameter aan één of beide zijden zonder naar de bekkenwand te gaan
• Fase 3 - kanker infiltreert in het onderste derde deel van de vagina en / of er zijn metastasen in de aanhangsels van de baarmoeder, regionale uitzaaiingen zijn afwezig
• Stap 3b - Kanker infiltreert parameters aan één of beide zijden van de bekken wand en / of gemetastaseerd naar regionale lymfeklieren van het bekken en hydronefrose of omschreven en niet-functionerende nier, ureter stenose veroorzaakt
• IVa stadium - kanker ontspruit de blaas en / of rectum
• IVb-stadium - metastasen op afstand buiten het bekken worden gedefinieerd

Internationale classificatie van baarmoederhalskanker door TNM (1989)

T - tumorstaat

• Dit is een in situ carcinoom
• T1 - baarmoederhalskanker beperkt tot de baarmoeder
  • T1a - kanker wordt alleen microscopisch gediagnosticeerd
    • T1a1 - minimale invasie van het stroma
    • Т1а2 - diepte <5 mm, horizontaal <7 mm
  • T1b - tumor meer dan T1a2
• T2 - verspreid naar de baarmoeder, maar zonder de wanden van het bekken of het onderste derde deel van de vagina
  • T2a - zonder de parameter te beïnvloeden
  • T2b - met het verslaan van de parameter
• T3 - het onderste derde deel van de vagina wordt aangetast of verspreid naar de bekkenwand, hydronefrose
  • T3a - het onderste derde deel van de vagina is aangetast
  • T3b - verspreid naar de bekkenwand (hydronefrose)
• T4 - het slijmvlies van de blaas, rectum, verspreid over het bekken

N - Regionale lymfeklieren

• NX - onvoldoende gegevens om de toestand van regionale lymfeklieren te beoordelen
• N0 - er zijn geen tekenen van regionale metastasen van lymfeklieren
• N1 - metastasen in regionale lymfeklieren

M - metastasen op afstand

• Mx - onvoldoende gegevens om metastasen op afstand te bepalen
• M0 - geen tekenen van uitzaaiingen
• M1 - er zijn afzonderlijke metastasen

Diagnostics baarmoederhalskanker

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnose van pre-invasieve baarmoederhalskanker

De belangrijkste methoden voor de diagnose van pre-invasieve kanker zijn colposcopie, cytologische en histologische onderzoeken.

• Colposcopie. Preinvasive kanker wordt gekenmerkt door veranderingen die overeenkomen met atypisch epithelium en atypische vaten.
• Cytologisch onderzoek. Bij kanker in situ zijn er tekenen van ernstige dysplasie en lymfoïde infiltratie met atypische platte epitheelcellen.
• Histologisch onderzoek kan atypisch epitheel detecteren zonder de integriteit van het basale membraan te schenden en daardoor een definitieve diagnose stellen.

[27], [28], [29], [30], [31]

Diagnose van micro-invasieve baarmoederhalskanker

• Colposcopie. Er zijn veranderingen in het vaginale deel van de cervix door het type atypisch epitheel.
• Cytologisch onderzoek. Met microcarcinoom worden tekenen van ernstige dysplasie en athenie van de cellulaire achtergrond gediagnosticeerd.
• Histologisch onderzoek. De studie van micro-preparaten onthult een schending van de integriteit van het basale membraan, de introductie in de onderliggende lagen van individuele tumorcellen en hun groepen; de invasie van kwaadaardige elementen is niet groter dan 3 mm.

[32], [33], [34]

Diagnose van invasieve baarmoederhalskanker

Inspectie van de baarmoederhals in de spiegels. Het onderzoek van patiënten begint met onderzoek van de baarmoederhals in de spiegels. Om letsel aan het orgaan te voorkomen dat door de tumor wordt aangetast, wordt de baarmoederhals blootgelegd met behulp van een lepelvormige spiegel en opgetild. In de exofytische vorm van de kanker worden tubereuze formaties met een roodachtige kleur gevonden, waarbij necrosegebieden een grijze kleur hebben.

De endofytische vorm wordt gekenmerkt door een toename en consolidatie van de baarmoederhals, ulceratie in het gebied van de uitwendige keel.

Colposcopie. In de exofytische vorm van de kanker worden geelrode formaties met duidelijk gevormde perifere vaten met een kurkentrekkervorm gevisualiseerd. In endofytische vorm wordt de tumor gedefinieerd als een krater met ongelijke randen en een wratachtige bodem bedekt met necrotische massa's.

De Schiller-test is niet specifiek voor de diagnose van baarmoederhalskanker, omdat hiermee alleen normale en pathologisch veranderde delen van het vaginale gedeelte van de baarmoederhals kunnen worden gedifferentieerd.

Colposomyroscopie helpt bij het vaststellen van het polymorfisme van cellen en hun kernen met een ongeordende opstelling van cellulaire elementen. Cytologisch onderzoek onthult een groot aantal atypische cellen.

Histologisch onderzoek van cervicale biopsie is cruciaal bij de diagnose van maligne processen. De nauwkeurigheid van het pathomorfologische onderzoek hangt af van de methode om het studiemateriaal te verkrijgen. Daarom moet een biopsie doelgericht worden uitgevoerd onder controle van colposcopie.

Metastasen van baarmoederhalskanker en hun diagnose. Metastase van baarmoederhalskanker wordt hoofdzakelijk uitgevoerd op het lymfatische systeem, in het laatste stadium van de ziekte kan de lymfatische route van de kanker worden gecombineerd met hematogeen. Chromolymfografie, excretie-urografie, rectoscopie, computertomografie en NMR-spectroscopie worden gebruikt om metastasen van baarmoederhalskanker te detecteren.

[35],

Behandeling baarmoederhalskanker

Behandeling voor baarmoederhalskanker varieert afhankelijk van het stadium van de ziekte:

• Stadium 0: Kanker in situ (fase 0) - lokale behandeling, laserablatie, cryochirurgie, excisie van de pathologische locatie; chirurgische verwijdering van de pathologische plaats heeft de voorkeur.
• Stadium IA1: de voorkeurswerkwijze van behandeling in stap IA1 is chirurgie; totale hysterectomie, radicale hysterectomie en conization.
• Stadium IA2, IB, IIA: gecombineerde afstandsbundel-brachytherapie en radicale hysterectomie met bekken-lymfadenectomie voor patiënten met stadium IB of ziekte IIA; radicale vaginale tracheectomie met bekkenlymfodissectie.
• Stadium IIB, III of IVA: chemotherapie met cisplatine en bestraling.
• Stadium IVB en terugval van kanker: palliatieve, gepersonaliseerde therapie; Radiotherapie wordt gebruikt om het bloeden te stoppen en de pijnintensiteit te verminderen; Systemische chemotherapie wordt gebruikt voor meerdere metastasen.

Behandeling van pre-invasieve baarmoederhalskanker

De voorkeursmethode bij de behandeling van patiënten met pre-invasieve baarmoederhalskanker is kegel electro-incisie. Indicaties voor radicale chirurgie - uitroeiing van de baarmoeder - zijn:

1. ouder dan 50;
2. preferentiële tumorlokalisatie in het cervicale kanaal;
3. een gewone anaplastische variant met ingroei in de klier;
4. De afwezigheid in de bereiding werd verwijderd tijdens de vorige conisatie van de plaatsen vrij van tumorcellen;
5. onmogelijkheid van brede excisie;
6. combinatie van pre-invasieve kanker met andere genitale ziekten waarvoor chirurgische ingrepen nodig zijn;
7. terugval van de tumor.

In de aanwezigheid van contra-indicaties voor chirurgische behandeling, wordt intracavitaire gammastraling uitgevoerd.

Behandeling van micro-invasieve baarmoederhalskanker

De voorkeursmethode bij de behandeling van microcarcinoom is extrafasciale uitzetting van de baarmoeder, in aanwezigheid van contra-indicaties voor chirurgische interventie - intracavitaire baarmoeder. Brede conization voor de behandeling van pre-invasieve kankers wordt gebruikt voor een combinatie van indicaties:

1. leeftijd jonger dan 40 jaar;
2. vroege stromale invasie (tot 1 mm);
3. afwezigheid van tumorcellen in de distale secties van de biopsie;
4. een sterk gedifferentieerde vorm van kanker, beperkt tot ectocervix;
5. de mogelijkheid van dynamische, klinische, cytologische en colposcopische controle.

Behandeling van invasieve baarmoederhalskanker

• 1b fase - gecombineerde behandeling in twee varianten: afgelegen of intracavitaire bestraling gevolgd door uitgebreide uitzetting van de baarmoeder met aanhangsels of uitgebreide uitzetting van de uterus gevolgd door op afstand gelegen gammatherapie. In aanwezigheid van contra-indicaties voor chirurgische interventie - gecombineerde bestralingstherapie (afgelegen en intracavitaire straling).
• Fase 2 - in de meeste gevallen wordt een gecombineerde radiale methode gebruikt; chirurgische behandeling is geïndiceerd voor die patiënten bij wie bestralingstherapie niet volledig kan worden uitgevoerd, en de mate van lokale verspreiding van de tumor zorgt voor een radicale chirurgische ingreep.
• Fase 3 - bestralingstherapie in combinatie met algemene versterkende en ontgiftingsbehandeling.
• Stadium 4 - symptomatische behandeling.

In augustus 2014 heeft de FDA bevacizumab (Avastin) goedgekeurd voor de behandeling van laat (gemetastaseerd) stadium van baarmoederhalskanker. Dit medicijn is goedgekeurd voor combinatiechemotherapie met paclitaxel en cisplatine of paclitaxel en topotecan.

Het voorkomen

1. Systematische, wetenschappelijk onderbouwde belangenbehartiging bij vrouwen van de noodzaak van periodieke medische onderzoeken om vroege stadia van tumoren te identificeren.
2. Preventieve onderzoeken van vrouwen, vanaf de leeftijd van 30 jaar, inclusief cytologische studies van vaginale uitstrijkjes.
3. Klinisch onderzoek van vrouwen met achtergrondziekten van de baarmoederhals.

[36], [37], [38], [39],

Prognose

De prognose voor baarmoederhalskanker is individueel en hangt af van de morfologische structuur van de tumor en het stadium van de verspreiding van het kwaadaardige proces. Met de implementatie van geschikte medische maatregelen, is de vijfjaarsoverleving van patiënten met microcarcinoom 80-90%, stadium I van baarmoederhalskanker 75-80%, stadium II 60%, stadium III 35-40%.

Behandeling van patiënten met baarmoederhalskanker, in combinatie met zwangerschap. Bij het kiezen van een behandelstrategie voor zwangere vrouwen met baarmoederhalskanker, wordt er rekening mee gehouden dat zwangerschap de groei van kwaadaardige cellen stimuleert.

De detectie van pre-invasieve kanker in het eerste trimester van de zwangerschap is een aanwijzing voor de onderbreking ervan, met het verplichte afschrapen van het cervicale kanaal en daaropvolgende conisatie van de cervix; in de II- en III-trimesters kan de zwangerschap worden gehandhaafd tot de duur van de bevalling met dynamische colposcopische en cytologische controle.

In de I- en II-stadia van kanker in I- en II-trimesters wordt een extirpatie van de uterus met aanhangsels gevolgd door bestralingstherapie uitgevoerd; In het derde trimester van de zwangerschap wordt de behandeling van baarmoederhalskanker voorafgegaan door een keizersnede.

Patiënten met stadium III-kanker in de I- en II-trimesters worden onderbroken door zwangerschap of amputatie van het baarmoederlichaam gevolgd door bestraling; in het derde trimester van de zwangerschap - keizersnede, amputatie van het baarmoederlichaam, gecombineerde bestralingstherapie.

[40], [41],