Galsteenziekte - Behandeling met medicijnen

Orale litholytische therapie is de enige effectieve conservatieve methode voor de behandeling van galstenen.

Bij patiënten met galstenen wordt een afname van de galzuurvoorraad waargenomen. Dit feit vormde de aanleiding om de mogelijkheid te onderzoeken om galstenen op te lossen met orale toediening van galzuren, met succesvolle resultaten. Het litholytische werkingsmechanisme is niet een toename van het galzuurgehalte, maar een verlaging van het cholesterolgehalte in de gal. Chenodeoxycholzuur remt de intestinale absorptie van cholesterol en de synthese ervan in de lever. Ursodeoxycholzuur vermindert ook de absorptie van cholesterol en remt de normale compensatoire activering van de cholesterolbiosynthese. Bij behandeling met deze geneesmiddelen verandert de galzuursecretie niet significant, maar een afname van de cholesterolsecretie leidt tot desaturatie van gal. Bovendien verlengt ursodeoxycholzuur de tijd die nodig is voor de cholesterolneerslag.

Indicaties

Orale galzuurtherapie wordt meestal voorgeschreven wanneer patiënten niet in aanmerking komen voor een operatie of er niet mee instemmen. De patiënt moet voldoen aan de toelatingscriteria en bereid zijn een langdurige behandeling (minimaal 2 jaar) te ondergaan. Toelatingscriteria zijn onder meer lichte tot matige symptomen (er wordt geen behandeling voorgeschreven voor "stille" stenen), radiolucente stenen, met name "zwevende" en kleine stenen, tot 15 mm in diameter, bij voorkeur kleiner dan 5 mm, en een open ductus cysticus.

Helaas zijn er geen beeldvormende methoden die de samenstelling van de stenen nauwkeurig kunnen bepalen. CT is in dit opzicht indicatiever dan echografie, dus gezien de hoge kosten van galzuurbehandeling is het gebruik ervan gerechtvaardigd. Stenen met een verzwakkingscoëfficiënt lager dan 100 Hounsfield-eenheden (laag calciumgehalte) lossen sneller op.

Contra-indicaties voor het gebruik van conservatieve therapie bij galstenen:

1. Gecompliceerde galstenen, waaronder acute en chronische galblaasontsteking, waarbij de patiënt snel de galwegen moet reinigen en een galblaasoperatie moet ondergaan.
2. Losgekoppelde galblaas.
3. Regelmatig last van galkoliek.
4. Zwangerschap.
5. Ernstige obesitas.
6. Open zweer in de maag of twaalfvingerige darm.
7. Bijkomende leverziekten - acute en chronische hepatitis, levercirrose.
8. Chronische diarree.
9. Galblaaskanker.
10. De aanwezigheid van gepigmenteerde en verkalkte cholesterolstenen in de galblaas.
11. Stenen met een diameter groter dan 15 mm.
12. Meerdere stenen die meer dan 50% van het lumen van de galblaas beslaan.

Chenodeoxycholzuur

Bij mensen zonder obesitas wordt chenodeoxycholzuur gebruikt in een dosis van 12-15 mg/kg per dag. Bij ernstige obesitas wordt een verhoogd cholesterolgehalte in de gal waargenomen, daarom wordt de dosis verhoogd tot 18-20 mg/kg per dag. Het meest effectief is toediening 's avonds. Omdat diarree een bijwerking van de behandeling is, wordt de dosis geleidelijk verhoogd, beginnend met 500 mg/dag. Andere bijwerkingen zijn onder andere een dosisafhankelijke toename van de AST-activiteit, die daarna meestal afneemt. Monitoring van de AST-activiteit is noodzakelijk door deze maandelijks te bepalen in de eerste 3 maanden en vervolgens 6, 12, 18 en 24 maanden na aanvang van de behandeling.

Ursodeoxycholzuur

Het werd geïsoleerd uit de gal van de Japanse bruine beer. Het is een 7-p-epimeer van chenodeoxycholzuur en wordt gebruikt in een dosis van 8-10 mg/kg per dag, verhoogd bij ernstige obesitas. Het medicijn lost ongeveer 20-30% van de radiolucente stenen volledig en sneller op dan chenodeoxycholzuur. Er zijn geen bijwerkingen.

Tijdens de behandeling kan het oppervlak van de stenen verkalken, maar dit lijkt geen invloed te hebben op de effectiviteit.

Combinatietherapie

De combinatie van chenodeoxycholzuur en ursodeoxycholzuur, voorgeschreven in een dosering van 6-8 mg/kg per dag, is effectiever dan monotherapie met ursodeoxycholzuur en vermijdt de bijwerkingen die gepaard gaan met monotherapie met chenodeoxycholzuur in hogere doseringen.

Resultaten

Orale galzuurtherapie is effectief in 40% van de gevallen, en bij zorgvuldige selectie van patiënten zelfs in 60%. "Zwevende" stenen tot 5 mm in diameter lossen sneller op (volledige verdwijning in 80-90% van de gevallen binnen 12 maanden), grotere, zwaardere ("zinkende") stenen vereisen een langere behandeling of lossen helemaal niet op. CT kan de mate van verkalking vaststellen en niet-geïndiceerde galzuurtherapie vermijden.

Het oplossen van galstenen kan worden vastgesteld met behulp van echografie of orale cholecystografie. Echografie is een gevoeligere methode, waarmee kleine restfragmenten zichtbaar worden die niet zichtbaar zijn tijdens cholecystografie. Deze fragmenten kunnen dienen als een kiem voor nieuwe steenvorming.

De duur en ernst van het effect van orale galzuurtherapie variëren. Recidieven ontwikkelen zich bij 25-50% van de patiënten (10% per jaar), met de hoogste kans in de eerste twee jaar en de laagste kans in het vierde jaar na voltooiing van de behandeling in latere perioden.

Een vermindering van het recidiefpercentage van stenen is gemeld bij profylactische toediening van ursodeoxycholzuur in lage doses (200-300 mg/dag). Recidief komt vaker voor bij patiënten met meerdere stenen vóór de behandeling.

De meest gunstige omstandigheden voor de uitkomst van orale lithotripsie zijn:

• in de vroege stadia van de ziekte;
• bij ongecompliceerde gevallen van galstenen, zeldzame episodes van galkoliek, matig pijnsyndroom;
• bij aanwezigheid van zuivere cholesterolstenen (‘float up’ tijdens orale cholecystografie);
• bij aanwezigheid van niet-verkalkte stenen in de blaas (CT-verzwakkingscoëfficiënt kleiner dan 70 Hounsfield-eenheden);
• bij stenen niet groter dan 15 mm (in combinatie met schokgolflithotripsie - tot 30 mm) worden de beste resultaten waargenomen bij stenen tot 5 mm in diameter; bij enkele stenen die niet meer dan 1/3 van de galblaas innemen; met behoud van de contractiele functie van de galblaas.

Strikte patiëntenselectiecriteria maken deze methode beschikbaar voor een zeer kleine groep patiënten met een ongecompliceerde ziekte – ongeveer 15% met galstenen. De hoge kosten beperken ook het gebruik van deze methode.

De behandelingsduur varieert van 6 tot 24 maanden bij continue toediening van medicijnen. Ongeacht de effectiviteit van litholytische therapie, vermindert het de ernst van het pijnsyndroom en de kans op het ontwikkelen van acute cholecystitis. De behandeling wordt uitgevoerd onder controle van de conditie van de stenen op basis van echografiegegevens, elke 3-6 maanden. Nadat de stenen zijn opgelost, wordt de echografie na 1-3 maanden herhaald.

Nadat de stenen zijn opgelost, wordt aanbevolen om gedurende 3 maanden ursodeoxycholzuur te nemen in een dosering van 250 mg/dag.

Het uitblijven van een positieve dynamiek op basis van echografiegegevens na 6 maanden inname van de medicijnen wijst op de ineffectiviteit van de niet-orale litholytische therapie en geeft aan dat deze moet worden gestaakt.

Antibacteriële therapie. Geïndiceerd bij acute cholecystitis en cholangitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]