Geelzucht: diagnose

Van groot belang bij de diagnose van geelzucht zijn zorgvuldig verzamelde geschiedenis, klinisch en laboratoriumonderzoek en biochemische en klinische bloedanalyse. Het is noodzakelijk om faeces te bestuderen, die een test voor latent bloed zouden moeten omvatten. Bij de studie van urine moet een verhoging van het gehalte aan bilirubine en urobilinogeen worden vermeden. Aanvullende onderzoeksmethoden - echografie (echografie), leverbiopsie en cholangiografie (endoscopisch of transcutaan) - worden gebruikt volgens de indicaties afhankelijk van het type geelzucht.

Initiële stadia van diagnose bij geelzucht

• Anamnese en lichamelijk onderzoek
• Analyse van urine, ontlasting
• Biochemische parameters van serum
• Bilirubine, AsAt, FA, GGTP, albumine
• Kwantitatieve bepaling van immunoglobulinen
• Algemene klinische tekenen van bloed
• Het niveau van hemoglobine, het aantal leukocyten, bloedplaatjes
• Bloeduitstrijkje
• Prothrombinetijd (vóór en na intramusculaire injectie van vitamine K)
• X-thorax

Geschiedenis

Verduidelijk het beroep van de patiënt; het is vooral belangrijk om vast te stellen of het werk van de patiënt gerelateerd is aan contact met ratten die leptospira dragen (de ziekte van Weil), evenals met alcoholgebruik.

De nationaliteit van de patiënt is van groot belang . Mensen van landen in de Middellandse Zee, Afrika of het Verre Oosten kunnen bijvoorbeeld verdacht worden van het dragen van HBV en HCV.

Bij het bestuderen van een familiegeschiedenis, rekening houden met geelzucht, hepatitis, bloedarmoede, evenals splenectomie en cholecystectomie bij naaste familieleden. Een verslechterde familiegeschiedenis maakt de diagnose van hemolytische geelzucht, erfelijke hyperbilirubinemie, hepatitis en cholelithiasis mogelijk.

Zoek uit of er contacten waren met icterische patiënten, vooral in kinderdagverblijven, kampen, ziekenhuizen en scholen, met patiënten met hemodialyseafdelingen en drugsverslaafden. Diagnostische waarde kan indicaties hebben voor injecties gedurende de laatste 6 maanden, bijvoorbeeld bloed- of plasmatransfusie, bloed nemen voor analyse, injecteren van medicijnen, instellen tuberculinatie, tatoeage en tandheelkundige interventies. Er zijn ook indicaties nodig voor het eten van schaaldieren, evenals voor reizen naar regio's die endemisch zijn voor hepatitis. Zoek uit of de patiënt geen medicijnen gebruikt die de ontwikkeling van geelzucht kunnen veroorzaken.

Aanwezigheid in de anamnese van dyspepsie, een galkoliek en intolerantie van vetten maakt het mogelijk een choledocholithiasis te vermoeden.

De ontwikkeling van geelzucht na operaties aan de galwegen is mogelijk met verlaten stenen, traumatische vernauwing van de galwegen en ook met hepatitis. De oorzaak van geelzucht na het verwijderen van maligne neoplasmata kan uitzaaiingen naar de lever zijn.

Geelzucht met alcoholisme gaat meestal gepaard met verschijnselen als anorexia, misselijkheid in de ochtend, diarree en een lichte verhoging van de lichaamstemperatuur. De pijn van vergrote lever is ook mogelijk.

Een gestage verslechtering van de algemene conditie en een afname van het lichaamsgewicht zijn kenmerkend voor een kwaadaardige tumor.

De aard van het begin van de ziekte is uitermate belangrijk. Beginnend met misselijkheid, anorexia, afkeer van sigaretten (rokers), evenals de ontwikkeling van geelzucht binnen een paar uur en de snelle vooruitgang maakt het vermoeden van virale hepatitis of drugs geelzucht. Cholestatische geelzucht ontwikkelt zich langzamer, vaak gepaard gaand met aanhoudende jeuk. Een koorts met rillingen is kenmerkend voor cholangitis geassocieerd met stenen of vernauwing van de galkanalen.

Een paar dagen voor de ontwikkeling van levercellen of cholestatische geelzucht, wordt urine donkerder en worden de ontlasting licht. Met hemolytische geelzucht verandert de kleur van de ontlasting niet.

Bij hepatische-cel geelzucht lijdt de algemene toestand van de patiënt; met cholestatische geelzucht, de enige klacht kan jeuk of geelzucht zijn, en de symptomen worden veroorzaakt door de onderliggende ziekte die de obstructie veroorzaakt.

Zachte hardnekkige geelzucht van verschillende intensiteit stelt ons in staat om hemolyse te veronderstellen. Bij cirrose is geelzucht meestal matig, varieert in intensiteit en gaat niet gepaard met een verandering in de kleur van de ontlasting, maar met de therapietrouw van acute alcoholische hepatitis kan geelzucht intens zijn met verkleuring van de ontlasting.

Pijn in koliek van de gal kan enkele uren duren, zelden zijn ze intermitterend. Pijn in de rug of in de epigastrische regio kan te wijten zijn aan alvleesklierkanker.

Overzicht

Leeftijd en geslacht. Galstenen komen vaker voor bij vrouwen van middelbare leeftijd met obesitas. De prevalentie van virale hepatitis A neemt af met de leeftijd, maar met virale hepatitis B en C wordt dit patroon niet waargenomen. Met de leeftijd neemt de waarschijnlijkheid van het belemmeren van het galkanaal met een kwaadaardige tumor toe. Aan drugs gerelateerde geelzucht bij kinderen ontwikkelt zich zeer zelden.

Inspectie. Anemie kan duiden op hemolyse, tumor of cirrose. Met een uitgesproken daling van het lichaamsgewicht, zou men een tumor moeten vermoeden. Met hemolytische geelzucht is de huid lichtgeel, met hepatische cellen geelzucht - met een oranje tint, en met een langdurige galwegobstructie krijgt een groene kleur. Bij pancreaskanker slinken patiënten vaak. Bij patiënten met alcoholisme kunnen stigmata van levercirrose worden waargenomen. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de autoriteiten, die de bron van levermetastasen (borst-, schildklier-, maag, dikke darm en het rectum, de longen), evenals de status van de regionale lymfeklieren kunnen lokaliseren.

Mentale status. Een lichte afname van intelligentie met minimale persoonlijkheidsveranderingen is een aanwijzing voor levercel geelzucht. Het verschijnen van een levergeur en een "klappende" beving geeft de mogelijkheid aan om een levercoma te ontwikkelen.

Huidveranderingen. Blauwe plekken kunnen wijzen op een stollingsstoornis in het bloed. Ontwikkelen met cirrose van trombocytopenie kan zich manifesteren door purpura op de onderarmen, in de oksels of op de schenen. Andere huidveranderingen met cirrose omvatten vasculaire spruiten, palmair erytheem, witte nagels en haarverlies in gebieden met secundair haar.

Bij chronische cholestase kan sporen van krassen identificeren pigmentatie veroorzaakt door overmatige afzetting van melanine verandering vingers drumsticks, xanthoom op de oogleden (xanthelasma) en extensor oppervlakken van de vouwen van de palmen en hyperkeratose.

Pigmentatie en zweren op de schenen verschijnen met enkele vormen van congenitale hemolytische anemie.

Wees voorzichtig met de knopen op de huid, wat een kwaadaardige tumor kan zijn. Bij multiple veneuze trombose is alvleesklierkanker uitgesloten. Oedeem van de enkels kan op cirrose duiden, evenals de obstructie van de inferieure vena cava met een tumor van de lever of pancreas.

Bestudeer de buik. Uitbreiding van peri-oculaire aderen is een teken van verhoogde collaterale circulatie in het poortader systeem (meestal als gevolg van cirrose). Ascites kunnen ontstaan als gevolg van levercirrose of een kwaadaardige tumor. Met een aanzienlijk verhoogde, hobbelige lever is de kans op kanker van dit orgaan groot. De kleine omvang van de lever duidt op ernstige hepatitis of cirrose en kan extrahepatische cholestase uitsluiten, waarbij de lever is vergroot en een glad oppervlak heeft. Bij patiënten met alcoholisme kunnen leververvetting en cirrose ervoor zorgen dat het gelijkmatig toeneemt. De rand van de lever is pijnlijk met hepatitis, congestief hartfalen, alcoholisme, bacteriële cholangitis en soms met tumoren. Arterieel geluid boven de lever duidt op acute alcoholische hepatitis of primaire leverkanker.

Met choledocholithiasis zijn de pijn van de galblaas en het symptoom van Murphy mogelijk. Een palpabele vergrote galblaas, soms zichtbaar in het rechter hypochondrium, vereist de uitsluiting van alvleesklierkanker.

De buikholte moet zorgvuldig worden onderzocht om de primaire tumor uit te sluiten. Rectaal onderzoek is verplicht.

Urine en ontlasting. Bilirubinurie is een vroeg teken van virale hepatitis en drugs geelzucht. De afwezigheid van urobilinogeen in de urine stelt iemand in staat complete obstructie van het gemeenschappelijke galkanaal aan te nemen. Lange urobilinogenurie, waarbij geen bilirubine in de urine zit, duidt op een hemolytische geelzucht.

Aholichny stoel, die al een lange tijd bestaat, bevestigt de diagnose van galwegobstructie. Met een positief monster voor verborgen bloed is de kanker van de lever-alvleesklierampulla, pancreas, darm en portale hypertensie uitgesloten.

Biochemische parameters van serum

Verhoogd serumbilirubine bevestigt de aanwezigheid van geelzucht, stelt u in staat de intensiteit ervan te beoordelen en de dynamiek ervan te observeren. Als de activiteit van alkalische fosfatase meer dan 3 keer hoger is dan normaal, is de activiteit van GGTP toegenomen en zijn er geen tekenen van botbeschadiging, de cholestasekans is erg hoog; hoge activiteit van alkalische fosfatase wordt ook waargenomen bij niet-biliaire cirrose.

De hoeveelheden albumine en globulines in serum tijdens een kortdurende geelzucht variëren enigszins. Met een langere gele lever geelzucht, de albumine-niveau daalt, en de globuline verhoogt. Met cholestatische geelzucht (met elektroforese) wordt een toename van het niveau van een ₂ - en b-globuline onthuld en voor hepatocellulaire geelzucht - g-globulines.

Bij hepatitis neemt de activiteit van serumtransaminasen meer toe dan bij cholestatische geelzucht. Een significante voorbijgaande toename van de activiteit van transaminasen wordt soms waargenomen bij acute obstructie van de galkanalen met een steen.

Klinisch onderzoek van bloed

Levercellen met levercellen worden gekenmerkt door een afname van het aantal leukocyten met relatieve lymfocytose. Met alcoholische en ernstige virale hepatitis is polymorfonucleaire leukocytose mogelijk. Het aantal leukocyten neemt toe met acute cholangitis en tumoren. Bij verdenking van hemolyse, tel het aantal reticulocyten, onderzoek de bloeduitstrijkjes, bepaal de osmotische weerstand van erytrocyten, doe een Coombs-test en onderzoek het beenmerg.

Met een toename van de protrombinetijd-assay wordt uitgevoerd met vitamine K: de intramusculaire toediening van 10 mg gedurende 3 dagen leidt tot normalisering van de protrombinetijd bij cholestase, terwijl wanneer geelzucht levercel significante verandering optreedt.

Routine diagnostische tests

Klinisch onderzoek van patiënten met geelzucht kan worden toegeschreven aan een van de volgende groepen: patiënten met hepatisch-cellulaire geelzucht; patiënten die geelzucht veroorzaken, zijn een kwaadaardige tumor; patiënten die een extrahepatische obstructie van de galwegen niet kunnen uitsluiten; patiënten, bij wie de kans op extrahepatische obstructie van de galwegen groot is. Verder onderzoek is afhankelijk van de groep waaraan de patiënt is toegewezen, evenals van de geschiktheid van de medische instelling, de mate van risico van de diagnostische procedure en de kosten ervan.

Bij een klein aantal patiënten met extrahepatische galobstructie wordt intrahepatische cholestase ten onrechte gediagnosticeerd; veel vaker werd bij patiënten met intrahepatische laesies ten onrechte de extrahepatische obstructie van de galwegen gediagnosticeerd.

Op basis van de geschiedenis, onderzoek, klinische en biochemische bloedtests die werden verkregen tijdens de eerste 6 uur na de ziekenhuisopname, werden computerdiagnostische modellen ontwikkeld. In termen van effectiviteit zijn ze niet onderdoen voor de diagnostiek die wordt uitgevoerd door de hepatoloog en overtreffen ze de diagnose die wordt uitgevoerd door een huisarts. De frequentie van het vaststellen van de juiste diagnoses op basis van het computeralgoritme was 70%, wat overeenkomt met de resultaten van het onderzoek door een ervaren hepatoloog, maar de laatste vereiste minder informatie.

X-ray onderzoek

Borströntgenfoto's worden uitgevoerd om tumoren en hun metastasen te identificeren, evenals onregelmatigheden in de contouren van de rechterkoepel en het hoge diafragma, veroorzaakt door een toename van de lever of de aanwezigheid van knopen daarin.

Visualisatie van galkanalen

Indicatie voor het gebruik van visualisatiemethoden voor galwegen is cholestasis. Ten eerste onderscheidt hepatisch-cellulaire geelzucht zich van obstructieve geelzucht die wordt veroorzaakt door obstructie van het gemeenschappelijke galkanaal en chirurgische behandeling vereist. De voorkeursmethode is echografie (echografie) of computertomografie (CT), die kan bepalen of intrahepatische galkanalen worden verwijd. Vervolgens wordt volgens de indicaties endoscopische retrograde cholangiopancreatografie of percutane transhepatische cholangiografie uitgevoerd.

Markers van virale hepatitis

Serologisch onderzoek maakt het definiëren van markers van HAV en HBV mogelijk, evenals CMV en EBV. Anti-HCV kan slechts 2-4 maanden na infectie worden gedetecteerd.

Punctie biopsie gebakken

Bij acute geelzucht is de behoefte aan leverbiopsie zeldzaam; het wordt voornamelijk uitgevoerd bij een patiënt met een onduidelijke diagnose en met een vermoeden van intrahepatische genese van geelzucht. De aanwezigheid van geelzucht verhoogt het risico op een biopsie. Het veiligste is een naaldbiopt Mengini. Ernstige geelzucht is geen contra-indicatie voor leverbiopsie.

Bij schendingen van de bloedstolling is de gebruikelijke transcutane biopsie gevaarlijk, in dergelijke gevallen wordt een transgulaire biopsie of biopsie uitgevoerd onder de controle van CT of echografie met de vulling van het punctie kanaal.

Diagnose van acute virale hepatitis geeft gewoonlijk geen problemen. Het moeilijkste is de diagnose van geelzucht bij cholestase. Niettemin kan in de meeste gevallen een ervaren histoloog een onderscheid maken tussen intrahepatische cholestase, bijvoorbeeld met medicijnbeschadiging of primaire biliaire cirrose, van veranderingen veroorzaakt door obstructie van het gemeenschappelijke galkanaal. De oorzaak van cholestase kan echter alleen met veel minder zekerheid worden vastgesteld.

Laparoscopie

De donkergroene kleur van de lever en de vergrote galblaas ondersteunen de extrahepatische galwegobstructie. Laparoscopie kan ook tumorknopen detecteren en hun biopsie onder visuele controle uitvoeren. Bij hepatitis is de lever geelgroen; De levercirrose heeft een kenmerkende uitstraling. Laparoscopie laat niet toe om extrahepatische galwegobstructie te differentiëren, vooral veroorzaakt door kanker van grote galwegen, en intrahepatische cholestasis veroorzaakt door medicijnen.

Tijdens de studie is het noodzakelijk om lever shots te verkrijgen. Met geelzucht is peritoneoscopie veiliger dan punctie van de leverbiopsie, maar indien nodig kunnen deze twee methoden worden gecombineerd.

Test met prednisolon

Als hepatische celstructuur geelzucht doel 30 mg prednison per dag gedurende 5 dagen het gehalte van bilirubine reduceert in het monster 40. Dit is effectief bij het diagnosticeren uitvoeringsvorm cholestatische hepatitis A (diagnose wordt gesteld in de afwezigheid van serum markers van HBV).

"Witten" effect met corticosteroïden niet de veranderingen in de erytrocyten levensduur (die veranderingen in de afbraak van hemoglobine), of het vrijgeven van urobilinogeen in de feces en urine, of bilirubine in urine leggen. Misschien vindt de uitwisseling van bilirubine in dit geval plaats langs een andere metabole route.

Laparotomie

Geelzucht vereist zelden een spoedoperatie. Bij twijfel aan de diagnose is het raadzaam om door te gaan met het onderzoek, aangezien diagnostische laparotomie gepaard gaat met een hoog risico op het ontwikkelen van acute lever- of nierinsufficiëntie. Vertraging bij chirurgie is zelden schadelijk voor de patiënt

[1], [2], [3], [4]