Geelzucht

Geelzucht is de gele verkleuring van de huid en slijmvliezen, geassocieerd met de accumulatie van bilirubine in hen als gevolg van hyperbilirubinemie. Het optreden van geelzucht is altijd geassocieerd met een schending van het metabolisme van bilirubine.

Aangezien bilirubine metabolisme speelt een cruciale rol lever, geelzucht verwijst traditioneel typische grote hepatische syndromen, hoewel in sommige gevallen kan het voorkomen zonder leverziekten (bijvoorbeeld massieve hemolyse). Geelzucht syndroom wordt veroorzaakt door een toename van bilirubine in het bloed (hyperbilirubinemie) dan 34,2 mmol / l (2 mg / dl) bij de ophoping in de huid, slijmvliezen en sclera. Gele verkleuring van de huid - de primaire externe manifestatie van hyperbilirubinemie - kan leiden tot andere factoren - caroteen (corresponderend ontvangen voedsel, zoals wortelen, tomaten), quinacrine, zouten van picrinezuur, maar in deze gevallen geen kleuring sclera.

Met klinische posities is het belangrijk om in gedachten te houden dat verschillende delen van de kleuren is afhankelijk van de mate van hyperbilirubinemia: in de eerste plaats is er de gele kleur van de sclera, slijmvlies van de onderste tong en verhemelte, dan geel gezicht, handpalmen, voetzolen, de hele huid. Soms kan het een verschil tussen het niveau van bilirubine en een zekere mate van geelzucht: bijvoorbeeld geelzucht minder merkbaar in de gelijktijdige aanwezigheid gipoonkoticheskih zwelling, bloedarmoede, obesitas; integendeel, dunne en gespierde gezichten zijn meer geelzuchtig. Het is interessant dat bij een stagnerende lever, als hyperbilirubinemie optreedt, de bovenste helft van de stam geel wordt.

Wanneer meer hyperbilirubinemie icterisch kleuring wordt groenachtig (oxidatie van bilirubine in de huid en vorming van biliverdine) en zelfs brons-zwart (melanozheltuha).

Hyperbilirubinemie is een gevolg van aandoeningen in een of meer eenheden van het metabolisme van bilirubine. Er zijn de volgende fracties bilirubine: gratis (indirect) of ongebonden (ongeconjugeerde) en bijbehorende (line) of geconjugeerd, dat is verdeeld in een slecht bestudeerde bilirubine I (monoglyukuronida) en bilirubine II (-diglucuronide bilirubine). Typisch bilirubine metabolisme kenmerken gebruikt indicatoren ongeconjugeerd bilirubine en geconjugeerd bilirubine II (diglucuronide).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Oorzaken van geelzucht

Geelzucht kan het gevolg zijn van een verhoogde vorming van bilirubine of ziekten van het hepatobiliaire systeem (hepatobiliaire geelzucht). Hepatobiliaire geelzucht kan het gevolg zijn van hepatobiliaire disfunctie of cholestase. Isoleer cholestase intrahepatisch en extrahepatisch.

Verhoogde productie van bilirubine en hepatocellulaire aandoeningen leiden tot verstoring of vermindering van bilirubine vervoeging in de lever en de oorzaak hyperbilirubinemia gevolg ongebonden bilirubine. Overtreding van galuitscheiding leidt tot hyperbilirubinemie door gebonden bilirubine. Hoewel deze mechanismen verschillend lijken, in de klinische praktijk, geelzucht, vooral veroorzaakt door de hepatobiliaire ziekte is bijna altijd het gevolg van hyperbilirubinemie als gevolg van niet-gebonden en geconjugeerd bilirubine (hyperbilirubinemie gemengd).

Bij sommige aandoeningen overheerst een bepaald deel van bilirubine. Niet-gerelateerde hyperbilirubinemie als gevolg van verhoogde vorming van bilirubine kan een gevolg zijn van hemolytische aandoeningen; een afname van bilirubine conjugatie wordt waargenomen met het Gilbert-syndroom (kleine bilirubinemie) en het Kriegler-Nayyar-syndroom (ernstige bilirubinemie).

Hyperbilirubinemie door gebonden bilirubine als gevolg van een verminderde excretie kan met het Dabin-Johnson-syndroom worden waargenomen. Geconjugeerde hyperbilirubinemie als gevolg van intrahepatische cholestase kan een gevolg zijn van hepatitis, toxische effecten van geneesmiddelen en alcoholische leverziekte. Minder vaak voorkomende oorzaken zijn cirrose van de lever, namelijk primaire biliaire cirrose, cholestasis tijdens de zwangerschap en gemetastaseerde kanker. Geconjugeerde hyperbilirubinemie als gevolg van extrahepatische cholestase kan een gevolg zijn van choledocholithiasis of pancreaskanker. Meer zeldzame oorzaken kunnen stricturen zijn van het gemeenschappelijke galkanaal (meestal is dit te wijten aan eerdere chirurgische ingrepen), ductaal carcinoom, pancreatitis, pancreatische pseudocyst en scleroserende cholangitis.

Leverziekten en galwegobstructie veroorzaken meestal verschillende aandoeningen, vergezeld van een toename van gebonden en ongebonden bilirubine.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Overzicht van bilirubine metabolisme

De vernietiging van de heem leidt tot de vorming van bilirubine (een onoplosbaar product van het metabolisme) en andere galpigmenten. Alvorens zich te onderscheiden in de samenstelling van gal, moet bilirubine worden omgezet in een in water oplosbare vorm. Deze transformatie vindt plaats in vijf fasen: vorming, transport door bloedplasma, opname door de lever, conjugatie en uitscheiding door gal.

Onderwijs. Ongeveer 250-350 mg ongeconjugeerd (ongebonden) bilirubine wordt dagelijks gevormd; 70-80% wordt gevormd wanneer erytrocyten worden vernietigd en 20-30% - in het beenmerg en de lever van andere haemeiwitten. Hemoglobine wordt gesplitst in ijzer en biliverdin, dat wordt omgezet in bilirubine.

Vervoer. Niet-geconjugeerd (indirect) bilirubine lost niet op in water en wordt getransporteerd in albumine-gebonden vorm. Hij kan het glomerulaire membraan van de nier niet passeren en in de urine komen. Onder bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld acidose) wordt de binding aan albumine verzwakt en strijden sommige stoffen (bijvoorbeeld salicylaten, sommige antibiotica) om bondsites.

De lever pakken. De lever grijpt snel het bilirubine.

Vervoeging. In de lever wordt ongebonden bilirubine geconjugeerd, waarbij voornamelijk diglucuronide bilirubine of geconjugeerd (direct) bilirubine wordt gevormd. Deze reactie, gekatalyseerd door het microsomale enzym glucoronyltransferase, leidt tot de vorming van in water oplosbaar bilirubine.

Uitscheiding van gal. Kleine tubuli, die zich tussen de hepatocyten bevinden, voegen zich geleidelijk aan in de kanalen, de interlobulaire galwegen en de grote leverkanalen. Buiten de poortader gaat het leverkanaal zelf over in het kanaal van de galblaas met de vorming van een gemeenschappelijk galkanaal dat in de twaalfvingerige darm stroomt via de tepel.

Geassocieerd bilirubine wordt samen met andere componenten van de gal in het galkanaal uitgescheiden. In de darm metaboliseren de bacteriën bilirubine tot urobilinogeen, waarvan de meeste verder wordt omgezet in sterbiline, wat de ontlasting een bruine kleur geeft. Met volledige galwegobstructie verliest de ontlasting haar normale kleur en wordt deze lichtgrijs (klei-achtige ontlasting). Onmiddellijk wordt urobilinogeen opnieuw geabsorbeerd, gevangen door hepatocyten en komt opnieuw gal binnen (enterohepatische circulatie). Een kleine hoeveelheid bilirubine wordt via de urine uitgescheiden.

Omdat het gebonden bilirubine in de urine komt en de niet-gebonden bilirubine niet, wordt bilirubinurie alleen veroorzaakt door een gebonden bilirubine-fractie (bijv. Hepatocellulaire of cholestatische geelzucht).

Diagnose van geelzucht

In de aanwezigheid van geelzucht inspectie moet beginnen met de diagnose van hepatobiliaire ziekten. Hepatobiliaire geelzucht kan een gevolg zijn van cholestase en hepatocellulaire disfunctie. Intrahepatische cholestase kan of extrahepatische. Bepalen van een diagnose van de oorzaken van geelzucht vast (bijvoorbeeld hemolyse of het syndroom van Gilbert indien geen andere hepatobiliaire ziekten, virussen, toxinen, hepatische manifestatie van systemische ziekten, leverziekte of primaire hepatocellulaire disfunctie, galstenen bij extrahepatische cholestase). Hoewel laboratoriumtests zijn van groot belang bij de diagnose, de meeste van de fouten is een gevolg van onderschatting van de klinische gegevens en onjuiste beoordeling van de resultaten.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Geschiedenis

Misselijkheid of braken, voorafgegaan door geelzucht, duidt vaak op acute hepatitis of obstructie van het gemeenschappelijke galkanaal door concrement; pijn in de buik of rillingen verschijnen later. De geleidelijke ontwikkeling van anorexia en malaise is meestal kenmerkend voor alcoholische leverbeschadiging, chronische hepatitis en kanker.

Aangezien met hyperbilirubinemie urine donkerder wordt voordat zichtbare geelzucht optreedt, duidt dit op hyperbilirubinemie betrouwbaarder dan op het verschijnen van geelzucht.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Lichamelijk onderzoek

Kleine geelzucht wordt het best gevisualiseerd bij het onderzoeken van een sclera in natuurlijk licht; het wordt meestal gezien als serumbilirubine 2-2,5 mg / dL (34-43 mmol / l) bereikt. Minder geelzucht bij afwezigheid van donkere urine suggereert ongeconjugeerde hyperbilirubinemie (meestal veroorzaakt door hemolyse of Gilbert-syndroom); meer uitgesproken geelzucht of geelzucht, vergezeld van een verdonkering van de urine, suggereert hepatobiliaire ziekte. Symptomen van portale hypertensie of portosystemische encefalopathie, huid- of endocriene veranderingen duiden op chronische leverziekte.

Bij patiënten met ernstige hepatomegalie en ascites gezwollen halsaderen geven de mogelijkheid van hart-en vaatziekten of constrictieve pericarditis. Cachexie en ongewoon dichte of knolachtige lever hebben meer kans op leverkanker dan cirrose. Diffuse lymfadenopathie omvat acute infectieuze mononucleosis met icterus, lymfoom of leukemie chronische geelzucht. Hepatosplenomegalie bij gebrek aan andere symptomen van chronische leverziekte wordt veroorzaakt door infiltratieve laesies (bijvoorbeeld lymfoom, amyloïdose of in endemische gebieden of schistosomiasis malaria), hoewel geelzucht gewoonlijk niet tot expressie gebracht of afwezig bij dergelijke ziekten.

Laboratoriumonderzoek

Niveaus van transaminasen en alkalische fosfatase worden vastgesteld. Gedeeltelijk hyperbilirubinemie [bijvoorbeeld bilirubine <3 mg / dl (<51 pmol / L)] met een normale aminotransferase en alkalisch fosfatase zijn vaak kenmerkend ongeconjugeerd bilirubine (bijvoorbeeld hemolyse of het syndroom van Gilbert, niet hepatobiliaire ziekten). Matige of ernstige hyperbilirubinemie, bilirubinurie, hoge niveaus van alkalisch fosfatase of transaminasen suggereren hepatobiliaire ziekte. Hyperbilirubinemie gevolg ongebonden bilirubine wordt meestal bevestigd door een studie bilirubine fracties.

Andere bloedonderzoeken moeten worden uitgevoerd volgens de indicaties. Zo moet worden uitgevoerd serologische studies met een vermoedelijke acute of chronische hepatitis, MF MHO of vermoed leverfalen, bepaling van albumine en globuline niveaus bij vermoede chronische leverziekte en het bepalen van mitochondriale antilichamen vermoedelijke primaire biliaire cirrose. Incidenteel verhogen alkalische fosfatase gammaglutamiltranspeptidazy (GGT) dienen te worden onderzocht; Deze enzymen zijn verhoogd in hepatobiliaire ziekten, maar hoge niveaus van alkalisch fosfatase kan ook een gevolg zijn van bot pathologie.

Wanneer hepatobiliaire ziekten audio fracties bilirubine bepaling, noch de hoeveelheid toename van bilirubine niet helpen bij differentiële diagnose van hepatocellulaire en cholestatische geelzucht pathologie. Verhoogde transaminasen meer dan 500 eenheden neemt hepatocellulaire pathologie (hepatitis of acute leverbeschadiging hypoxie), onevenredige niveaus van alkalisch fosfatase (bijvoorbeeld alkalische fosfatase groter dan 3 ULN aminotransferase en minder dan 200 eenheden) suggereert cholestase. Infiltratie van de lever kan ook leiden tot een onevenredige verhoging van het niveau van alkaline fosfatase opzichte aminotransferase, bilirubine maar over het algemeen niet toeneemt of neemt slechts weinig.

Omdat alleenstaande hepatobiliaire ziekten zelden veroorzaakt een toename van bilirubine niveau hoger dan 30 mg / dl (> 513 pmol / l), hogere bilirubine tijdens gewoonlijk combinatie hepatobiliaire ziekten en ernstige hemolyse of renale dysfunctie. Een laag albumine gehalte en een hoog globulinegehalte duiden op chronische in plaats van acute leverpathologie. PV verhogen of MHO, dat werd gereduceerd na ontvangst vitamine K (5-10 mg intramusculair binnen 2-3 dagen) meer dan hepatocellulaire cholestase geven pathologie, maar het is niet bepalend.

Instrumenteel onderzoek maakt het mogelijk om infiltratieve veranderingen in de lever en de oorzaken van cholestatische geelzucht beter te diagnosticeren. Echografie van de buikholte, CT of MRI wordt meestal onmiddellijk uitgevoerd. Deze studies kunnen veranderingen in de galboom en focale leverlaesies detecteren, maar ze zijn minder informatief voor de diagnose van diffuse hepatocellulaire veranderingen (bijv. Hepatitis, cirrose). Met extrahepatische cholestase biedt endoscopische of magnetische resonantie cholangiopancreatografie (ERCPG, MRCPG) een nauwkeuriger beoordeling van het galkanaal; ERCP biedt ook een behandeling voor obstructie (bijv. Verwijdering van calculus, stenting van strictuur).

Leverbiopsie wordt zelden gebruikt om rechtstreeks geelzucht te diagnosticeren, maar kan nuttig zijn voor intrahepatische cholestasis en bepaalde vormen van hepatitis. Met laparoscopie (peritoneoscopie) kunt u de lever en galblaas onderzoeken zonder traumatische laparotomie. Onverklaarde cholestatische geelzucht rechtvaardigt laparoscopie en soms diagnostische laparotomie.