Medicijnen die tijdens de bevalling worden gebruikt

Een bijzonder kenmerk van farmacotherapie in de verloskunde is de deelname van artsen uit drie specialismen. Volgens ruwe schattingen krijgt 32% van de pasgeborenen tijdens de bevalling meer dan zes medicijnen van de moeder. Een derde daarvan wordt voorgeschreven vanwege complicaties die ontstaan doordat de zwangere vrouw andere medicijnen gebruikt tijdens de zwangerschap en de bevalling. In dit verband is het noodzakelijk om de medicijnen die tijdens de bevalling worden gebruikt (meestal door verloskundigen) te inventariseren en te karakteriseren vanuit het perspectief van een anesthesioloog en neonatoloog.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Geneesmiddelen die weeën opwekken

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oxytocine

Verhoogt de amplitude en frequentie van myometriumcontracties. Bij intraveneuze toediening via een bolus in een dosis van meer dan 5-10 E, veroorzaakt het een afname van de totale perifere vaatweerstand met 50%, een toename van de hartslag met 30% en een daling van de gemiddelde bloeddruk met 30%. Dit kan de bloeddrukdaling die wordt veroorzaakt door het gebruik van MA-oplossingen, clonidine en andere antihypertensiva verergeren. Langdurige toediening van oxytocine dient te worden uitgevoerd met behulp van een infuuspomp, aangezien ongecontroleerde toediening van kristalloïden als oplosmiddel leidt tot een toename van de preload op het myocard en interstitiële hyperhydratie, wat vaak de belangrijkste oorzaak is van hypoxie bij moeder en foetus. Opgemerkt dient te worden dat de toediening van exogeen oxytocine de productie van endogeen hormoon in het lichaam van de vrouw onderdrukt. In dit verband mag de infusie van geneesmiddelen, nadat deze is gestart, niet worden onderbroken, aangezien dit leidt tot een volledige stopzetting van de weeën. Bij intraveneuze toediening van oxytocine wordt vaak een aanzienlijke toename van de baarmoederspanning waargenomen, wat leidt tot een verslechtering van de uteroplacentaire bloeddoorstroming, pathologische ademhalingsbewegingen van de foetus als gevolg van hypoxie, remming van de synthese van surfactanten, een verhoogde incidentie van geboortetrauma en een daling van de pH van het navelstrengbloed van de pasgeborene.

Veranderingen in de hartslag van de foetus als reactie op de (standaard stress) oxytocinetest geven informatie over de circulatiereserves van de placenta.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Methylergometrine

In lage doses verhoogt het de kracht en frequentie van de baarmoedercontracties, gepaard gaand met normale ontspanning van het myometrium. Bij een verhoging van de dosis ontwikkelt zich een langdurige tonische contractie van het myometrium. Intraveneuze toediening van methylergometrine kan leiden tot gegeneraliseerde vasculaire spasmen (toename van OPSS), een afname van de veneuze capaciteit en een verhoging van de bloeddruk, resulterend in een verhoogde hydrostatische druk in de haarvaten (inclusief de longcapillairen). Bovenstaande veranderingen kunnen eclampsie en longoedeem veroorzaken bij patiënten met ernstige preeclampsie. In dit verband worden de medicijnen alleen gebruikt om postpartumbloedingen te stoppen.

Calciumsupplementen

Calciumchloride en calciumgluconaat zijn uterotonica. In kleine doses (intraveneus 2-6 ml van een 10% oplossing) worden ze (in combinatie met propranolol) gebruikt om DRD te elimineren, en in therapeutische doses om baarmoedercontracties te versnellen en het bloedverlies te verminderen tijdens een keizersnede (na verwijdering van de foetus) en in de postpartumperiode.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prostaglandinen

Dinoprost (PG F2a) wordt voorgeschreven om de contractiele activiteit van het myometrium te stimuleren in verschillende stadia van de zwangerschap (bespoediging van de bevalling, kunstmatige zwangerschapsafbreking). Dinoprost kan voorbijgaande hypertensie, ernstige bronchospasme, met name bij zwangere vrouwen met gelijktijdig bronchiale astma, verhoogde gastro-intestinale motiliteit en misselijkheid veroorzaken. Dinoprost verhoogt het hartminuutvolume, versnelt de hartslag en verhoogt de vasculaire permeabiliteit. In Europa en Noord-Amerika wordt intraveneuze toediening van dinoprost alleen gebruikt voor zwangerschapsafbreking.

Dinoproston (PGE2) wordt gebruikt om de weeën op te wekken. Het medicijn veroorzaakt verhoogde ritmische samentrekkingen van het baarmoederslijmvlies van de zwangere baarmoeder, een verhoogde tonus en ontspanning van de baarmoederhals. Dinoproston verlaagt de bloeddruk door een afname van de totale perifere vaatweerstand, wat gepaard gaat met compensatoire tachycardie. In tegenstelling tot dinoprost verwijdt dinoproston de longvaten en bronchiën, maar verhoogt het, net als dinoprost, de capillaire permeabiliteit. Bij 90% van de zwangere vrouwen gaat het gebruik van medicijnen gepaard met hyperthermie, die 40-90 minuten aanhoudt nadat de infusie is gestopt. Bij toediening van dinoproston met een snelheid van 10 mcg/min of meer kunnen misselijkheid, braken en tremor optreden.

Het werkingsmechanisme van misoprostol (PGE2) is vergelijkbaar met dat van dinoproston.

PG's zijn gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen met een litteken in de baarmoeder, een klinisch nauw bekken, glaucoom en ernstige somatische pathologie: organische hartziekten, hypertensie, maagzweer, diabetes mellitus, epilepsie, enz.; bij intraveneuze toediening kan flebitis ontstaan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tocolytica

Bèta2-adrenerge agonisten (terbutaline, salbutamol, fenoterol, hexoprenaline). Deze

Medicijnen worden gebruikt om vroegtijdige weeën uit te stellen en te stoppen. Er bestaan geen absoluut selectieve bèta-2-adrenerge agonisten; ze stimuleren allemaal in verschillende mate de bèta-2-receptoren van de hartspier. Tegen de achtergrond van een toename van het hartminuutvolume met 25-50% in het derde trimester van de zwangerschap, verhoogt stimulatie van bèta-adrenerge receptoren het hartminuutvolume bovendien met 300%, wat in 70% van de gevallen leidt tot voorbijgaande ECG-veranderingen in de vorm van ST-segmentdepressie en T-golfinversie (tekenen van myocardischemie). Bij parenterale toediening van tocolytica is pulsoximetriebewaking noodzakelijk (afwezigheid van cyanose door een kleine hoeveelheid hersteld hemoglobine).

Geneesmiddelen moeten worden toegediend met behulp van een infuuspomp (nauwkeurigheid van dosering en vermindering van het volume van vaak onverwerkte oplossingen die worden getransfundeerd). Het antidiuretisch effect leidt tot reabsorptie van natrium en water (beperk de natriuminname) en de COPpl daalt (bij een COPpl van <12 mm Hg is er een grote kans op het ontwikkelen van longoedeem). Tegen het derde uur van de tocolytische infusie bereiken de glucose- en insulinespiegels hun maximum, wat leidt tot hypokaliëmie en ketonemie. Accumulatie van de bovengenoemde metabolieten kan leiden tot de ontwikkeling van hyperosmolair syndroom. Bij pasgeborenen moet de glykemie gedurende 24 uur worden gecontroleerd. De incidentie van longoedeem tijdens bèta-adrenerge therapie is tot 4%. Het gecombineerde gebruik van bèta-adrenerge middelen en GCS verhoogt het risico op de ontwikkeling ervan aanzienlijk.

Preventie van de genoemde complicaties:

• het voorschrijven van bèta-adrenerge agonisten volgens strikte indicaties;
• beperking (van alle!) toegediende vloeistof tot 1,5-2,5 l/dag;
• toediening van medicijnen via een infuuspomp;
• start met infusie of orale toediening van geneesmiddelen met minimale doses, indien mogelijk in combinatie met calciumantagonisten, MgSO4 en progesteron, waardoor de dosis ervan kan worden verlaagd.

Een goed therapeutisch effect wordt bereikt door intraveneuze toediening van de vetzuuroxidatieblokker trimethylhydraziniumpropionaatdihydraat. Het geneesmiddel wordt direct vóór de tocolyse toegediend. Door het sensibiliserende effect op bèta-adrenerge receptoren neemt hun affiniteit met de toegediende bèta-adrenerge agonisten toe. Dit maakt een verdubbeling van de dosis bèta-adrenerge agonisten mogelijk om het gewenste tocolytische effect te bereiken, waardoor de ontwikkeling van hun bijwerkingen wordt voorkomen: trimethylhydraziniumpropionaatdihydraat, 10% oplossing, intraveneus 5 ml, eenmalig; anesthesie toepassen 2 uur na stopzetting van de infusie of 12 uur na de laatste dosis van het geneesmiddel in tabletvorm; voorkeur geven aan regionale methoden.

Magnesiumsulfaat

Het medicijn wordt meestal gebruikt voor de behandeling van pre-eclampsie en eclampsie; het is ook zeer effectief als tocolyticum. Magnesiumionen, wanneer magnesiumsulfaat in hoge doses wordt voorgeschreven, zijn antagonisten van calciumionen, wat helpt hun intracellulaire agressie te verminderen. Het medicijn heeft een anticonvulsief en sedatief effect, het hypotensieve effect is onbeduidend. Magnesiumsulfaat veroorzaakt broncho- en vasodilatatie, verhoogt de bloedstroom in de baarmoeder en nieren, verhoogt de synthese van prostacycline door het endotheel, verlaagt de plasmarenineactiviteit en de concentratie van angiotensineconverterend enzym (ACE) en vermindert de bloedplaatjesaggregatie. Het medicijn kan de baarmoederactiviteit verminderen, de variabiliteit van de basale hartslag van de foetus (cardiotocogram) verminderen en neuromusculaire en ademhalingsdepressie bij een pasgeborene (prematuur) veroorzaken.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Indomethacine

Het heeft een tocolytische werking, omdat het de synthese van progesteron remt. Progesteron stimuleert de contractiele activiteit van de baarmoeder en de productie van progesteron.

Vasopressor medicijnen

De ideale obstetrische vasopressor zou de bloeddruk van de moeder moeten verhogen zonder de uteroplacentaire bloedstroom te verminderen en zou voornamelijk een bèta-adrenerge en beperkt alfa-adrenerge werking moeten hebben.

Efedrine is het medicijn van eerste keus bij arteriële hypotensie bij zwangere vrouwen.

Alfa-adrenerge agonisten (fenylefrine) en middelen die de a- en bèta-adrenerge receptoren stimuleren (epinefrine en norepinefrine) verhogen de bloeddruk van de moeder, wat de uteroplacentale bloeddoorstroming negatief beïnvloedt. Er zijn echter aanwijzingen dat fenylefrine, gebruikt in lage doses, de uteroplacentale bloeddoorstroming niet verslechtert. Het wordt gebruikt wanneer efedrine niet effectief is of gecontra-indiceerd is. Dopamine wordt voorgeschreven volgens strikte indicaties, wanneer het gunstige effect voor de moeder opweegt tegen het potentiële risico voor de foetus.

Contra-indicaties: idiopathische hypertrofische subaortale stenose, aangezien er in dit geval geen verbetering is in de hemodynamische parameters vanwege de aanwezigheid van een obstakel voor het vullen van de ventrikels en/of de uitstroom daaruit.

Infusie-transfusietherapie

Bij een ongecompliceerde keizersnede vóór de incisie in de baarmoeder bedraagt het infuusvolume minimaal 400-600 ml, het totale volume bedraagt 1200-2000 ml (colloïden en kristalloïden).

Hieronder vindt u een protocol voor infusie-transfusietherapie bij bloedingen in de verloskunde, met de kwalitatieve samenstelling ervan (tabel 23.3). Omdat hemorragische shock een multisysteemsyndroom is dat ontstaat als gevolg van bloedverlies dat niet tijdig wordt aangevuld, moeten de starttijd en -snelheid van de infusie optimaal zijn: stabiele handhaving van de hemodynamische parameters en de minieme diurese op een veilig niveau.

Transfusie van FFP kan worden vervangen door de introductie van plasmastollingsfactoren. Indien bloeding leidt tot de ontwikkeling/verergering van het DIC-syndroom en de situatie het mogelijk maakt om het stollings-, antistollings- en fibrinolytisch potentieel van het bloed te evalueren, waarbij een normale (subnormale) stolling, een daling van de indicatoren voor fysiologische anticoagulantia en fibrinolyse wordt aangetoond, is transfusie van de supernatale fractie van FFP (FFP waaruit cryoprecipitaat is verwijderd) geïndiceerd. Bij de behandeling van het DIC-syndroom is de effectieve dosis FFP 15-30 ml/kg. Indien het nodig is om AT III (graad I en II van het syndroom) te activeren, wordt heparine toegevoegd aan de container met ontdooid plasma:

Vers bevroren plasma intraveneus 15-30 ml/kg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald op basis van klinische geschiktheid.

Heparine in vers ingevroren plasma 0,1-0,25 E/ml plasma; de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische haalbaarheid. Transfusie van rode bloedcellen wordt uitgevoerd wanneer het hemoglobinegehalte daalt tot < 80 g/l en Ht < 25% (objectieve beoordeling is alleen mogelijk met inachtneming van de infusie en fysiologische hemodilutie; dit is doorgaans het einde van de eerste dag na de bloeding). Om het volume, de snelheid en de kwalitatieve samenstelling van de infusie-transfusietherapie tijdens en in de eerste uren na de bloeding te bepalen, is uitgebreide monitoring van hemoglobine, hematocriet en FSC, bloedverliesvolume, minieme diurese, SaO2 en auscultatie van de longen noodzakelijk.

De indicatie voor trombocytentransfusie is een daling van het trombocytenaantal tot < 70 x 103/ml.

De verhouding colloïden en kristalloïden mag niet kleiner zijn dan 2:1, het volume dextranen mag niet groter zijn dan 20 ml/kg.

Het hoofddoel van correctie van de colloïd-osmotische toestand bij hemorragische shock is het voorkomen van een daling van de colloïd-osmotische toestand onder de 15 mm Hg en een stijging van de osmolaliteitsdiscriminant boven de 40 mOsm/kg.

Bij groot bloedverlies is langdurige beademing nodig.

Dextroseoplossingen worden uitsluitend intraoperatief gebruikt na de bevalling of bij zwangere vrouwen met een risico op hypoglykemie (risico op hypoglykemie bij de foetus/pasgeborene).

De aanwezigheid van bijkomende ziekten van het cardiovasculaire stelsel en de ademhalingsorganen vraagt om een individuele aanpak van zowel anesthesie als infuustherapie.

Correctie van aandoeningen: pre-eclampsie, eclampsie en HELLP-syndroom

Pre-eclampsie is een gegeneraliseerde endotheelbeschadiging (GEI) gepaard gaande met MODS, die gebaseerd is op verhoogde vasculaire permeabiliteit, hemodynamische stoornissen en gerelateerde aandoeningen. Volgens de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie is pre-eclampsie een aandoening waarbij hypertensie, oedeem en proteïnurie zich ontwikkelen na 20 weken zwangerschap. Hypertensie die optreedt vóór 20 weken zwangerschap en eerder wordt als chronisch beschouwd (meestal is het hypertensie). Hypertensie die zich later ontwikkelt, is een manifestatie van gestosis en wordt gekenmerkt door gegeneraliseerde endotheelbeschadiging. Proteïnurie en/of oedeem die optreden vóór 20 weken zwangerschap zijn vaker een gevolg van chronische hypertensie of nierziekte. Ongeveer 20% van de vrouwen met pre-eclampsie en eclampsie heeft echter een systolische bloeddruk < 140 mm Hg en een diastolische bloeddruk < 90 mm Hg.

Eclampsie is een multisysteemaandoening die wordt gekenmerkt door enkelvoudige of meervoudige aanvallen (niet gerelateerd aan andere hersenziekten) bij patiënten met pre-eclampsie tijdens de zwangerschap, bevalling of binnen zeven dagen na de bevalling. De belangrijkste oorzaak van de aanvallen is cerebrale ischemie, veroorzaakt door disfunctie van de vaatwand. Hersenoedeem bij zwangere vrouwen met eclampsie wordt zelden vastgesteld; vaker is het van iatrogene (irrationele infusie-transfusietherapie) of secundaire (anoxie tijdens aanvallen) oorsprong.

Om de diagnose van hypertensie objectief te maken en de behandeling optimaal te laten verlopen, is het noodzakelijk om de regels voor het meten van de bloeddruk strikt te volgen. De bloeddruk moet in rust drie keer worden gemeten met een interval van 1 minuut (de gemiddelde waarde ligt dicht bij de werkelijke waarde) aan de bovenste en onderste ledematen (diagnose van ACC) in de linker laterale positie. Het is noodzakelijk om de juiste manchet te kiezen en de DBP te registreren.

Proteïnurie wordt gedefinieerd als een verlies van 300 mg eiwit in de dagelijkse urine of meer dan 1 g/L in een portie.

Oedeem komt voor bij 80% van de gezonde zwangere vrouwen en wordt vaak veroorzaakt door het ACC-syndroom (daarom is een uitgebreide beoordeling noodzakelijk).

Verloskundigen zijn goed op de hoogte van de oedemateuze vorm van pre-eclampsie, die een uiterst ongunstige prognose heeft. In dit verband is het noodzakelijk om aanvullende criteria te evalueren, waaronder trombocytopenie, visuele beperkingen, nierfunctie (verminderde filtratie, prerenale oligurie) en het optreden van neurologische symptomen.

Bij 30% van de zwangere vrouwen met pre-eclampsie wordt een daling van het aantal bloedplaatjes vastgesteld tot 150 x 103/ml of minder. Bij 15% van de zwangere vrouwen met ernstige pre-eclampsie (vaak met ontwikkeling van het HELLP-syndroom) is er sprake van ernstige trombocytopenie - 100 x 103/ml of minder.

Verminderde autoregulatie en doorgankelijkheid van de cerebrale bloedvaten (disfunctie van het SAS en endotheelschade) leiden tot ischemie, wat leidt tot visuele stoornissen (diplopie, fotofobie, enz.) en het optreden van neurologische symptomen. Bij 80% van de zwangere vrouwen met eclampsie ging hoofdpijn vooraf aan de ontwikkeling van eclampsie. Neurologische symptomen kunnen een manifestatie zijn van hypoglykemie, wat vaak pre-eclampsie compliceert.

Het HELLP-syndroom is een vorm van ernstige pre-eclampsie en een variant van MODS (met frequente ontwikkeling van DIC), die zich voornamelijk ontwikkelt bij vrouwen met meerdere geboorten en wordt gekenmerkt door een hoge maternale (tot 75%) en perinatale (79:1000) sterfte. Vroege tekenen van het syndroom zijn misselijkheid, braken, pijn in de bovenbuik en het rechter hypochondrium, en ernstig oedeem. Laboratoriumveranderingen treden lang vóór de beschreven klachten op. Het is belangrijk om de activiteit van LDH te bepalen, die de mate van schade aan hepatocyten en de ernst van hemolyse weerspiegelt. De verhouding van ALT en AST bij het HELLP-syndroom is ongeveer 0,55. Opgemerkt moet worden dat, in tegenstelling tot ernstige pre-eclampsie, bij het HELLP-syndroom de belangrijkste laboratoriumveranderingen een maximum bereiken 24-48 uur na de bevalling. De ontwikkeling van het syndroom kan gepaard gaan met ernstige complicaties: DIC (21%), placenta-abruptie (16%), acuut nierfalen (7,5%), longoedeem (6%), vorming van subcapsulaire hematomen en leverruptuur, netvliesloslating (0,9%).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]