Vroeggeboorte

Volgens de WHO is vroeggeboorte de geboorte van een kind tussen de 22e en 37e volledige week van de zwangerschap (d.w.z. 259 dagen na de dag van de laatste menstruatie). Uitlokkende factoren zijn voortijdig gebroken vliezen, infectie en zwangerschapspathologie. De diagnose wordt gesteld op basis van klinische gegevens.

De behandeling omvat bedrust, tocolytica (bij een langdurige zwangerschap) en glucocorticoïden (bij een zwangerschapsduur korter dan 34 weken). Antistreptokokkenantibiotica worden gegeven zonder te wachten op negatieve kweekresultaten. Vroegtijdige weeën kunnen worden veroorzaakt door vroegtijdig gebroken vliezen, chorioamnionitis of een opstijgende baarmoederontsteking; de meest voorkomende oorzaak van dergelijke infecties zijn groep B-streptokokken. Vroegtijdige weeën kunnen voorkomen bij meerlingzwangerschappen, pre-eclampsie of eclampsie, placenta-aandoeningen, pyelonefritis of bepaalde seksueel overdraagbare aandoeningen; vaak is de oorzaak onbekend. Cervicale kweken worden afgenomen om de oorzaken die tijdens het klinisch onderzoek zijn vastgesteld, te bevestigen.

In ons land wordt de geboorte van een kind tussen de 28e en 37e week van de zwangerschap (tussen de 196e en 259e dag na het begin van de laatste menstruatie) beschouwd als vroeggeboorte. Spontane zwangerschapsafbreking tussen de 22e en 27e week valt onder een aparte categorie, die losstaat van vroeggeboorte. Gegevens over het kind in geval van overlijden worden niet opgenomen in de perinatale sterftecijfers als het kind minder dan 7 dagen na de geboorte heeft overleefd. Dit leidt tot bepaalde verschillen in de statistische gegevens van Russische en buitenlandse auteurs.

Vroeggeboorte, gedefinieerd als een geboorte vóór een zwangerschapsweek (GN) van 37+0, is een centraal probleem in de verloskunde en de belangrijkste risicofactor voor perinatale morbiditeit en mortaliteit. In 2011 werd 9% van alle baby's geboren in Duitsland vóór GN 37. Dit percentage is hoog vergeleken met de meeste andere Europese landen (fig.); het is de afgelopen 10 jaar stabiel gebleven, maar het percentage extreem vroeggeboortes, d.w.z. geboorten vóór 28 jaar zwangerschap, is met 65% toegenomen. Hoewel de redenen voor deze ontwikkeling nog niet volledig worden begrepen, wordt deze grotendeels verklaard door bekende demografische factoren, zoals de trend naar een toenemende leeftijd van de moeder tijdens de zwangerschap en de toenemende prevalentie van diabetes mellitus. [ 1 ]

De incidentie van vroeggeboortes bedraagt 7-10% van alle geboorten en volgens Amerikaanse auteurs wordt 9-10% van de kinderen geboren vóór de 37e week, 6% vóór de 36e week en 2-3% vóór de 33e week. De oorzaken van perinatale sterfte zijn in 50-70% van de gevallen complicaties als gevolg van vroeggeboorte [4, 53]. De afgelopen 30 jaar is de incidentie van vroeggeboortes stabiel gebleven, maar er is een verbetering in de prognose voor pasgeborenen opgemerkt dankzij de ontwikkeling van neonatale geneeskunde.

In de buitenlandse literatuur worden groepen pasgeborenen onderscheiden:

• met een lichaamsgewicht van 2500 tot 1500 g - zuigelingen met een laag geboortegewicht (LВW);
• met een lichaamsgewicht van minder dan 1500 g - zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht (VLВW);
• met een extreem laag lichaamsgewicht, die een risicogroep vormen voor het ontwikkelen van verlammingen, ernstige neurologische aandoeningen, blindheid, doofheid, disfunctionele aandoeningen van het ademhalings-, spijsverterings- en urogenitale stelsel en die worden gekenmerkt door het hoogste sterftecijfer.

Volgens Amerikaanse auteurs wordt 50% van de neonatale verliezen geregistreerd bij pasgeborenen met een gewicht van minder dan 2500 gram, wat slechts 1,5% van alle geboren kinderen uitmaakt. Volgens Britse auteurs is de overlevingskans van kinderen die minder dan 1500 gram wegen, dankzij het succes van neonatale zorg, ongeveer 85%, maar 25% van hen heeft ernstige neurologische aandoeningen, 30% heeft gehoor- en zichtproblemen en 40-60% ervaart leer- en educatieproblemen.

Risicofactoren voor vroeggeboorte zijn onder meer de lage sociaaleconomische levensstandaard van een vrouw, haar leeftijd (jonger dan 18 en ouder dan 30 jaar), ongunstige werkomstandigheden, zwaar roken (meer dan 10 sigaretten per dag), drugsgebruik (vooral cocaïne) en haar verloskundige voorgeschiedenis. Een voorgeschiedenis van één vroeggeboorte verhoogt de kans op dezelfde gebeurtenis bij een volgende zwangerschap met een factor 4, en twee vroeggeboortes met een factor 6.

Complicaties die bijdragen aan de ontwikkeling van vroeggeboorte:

• intra-uteriene infectie (chorioamnionitis);
• voortijdige breuk van de vliezen, met of zonder chorioamnionitis;
• isthmisch-cervicale insufficiëntie;
• loslating van de normale of laagliggende placenta;
• factoren die leiden tot overrekking van de baarmoeder (polyhydramnion, meerlingzwangerschap, macrosomie bij diabetes);
• misvormingen van de baarmoeder, baarmoederfibromen (verstoring van de ruimtelijke verhoudingen, ischemische degeneratieve veranderingen in de lymfeklier);
• infecties van de bovenste urinewegen (pyelonefritis, asymptomatische bacteriurie);
• chirurgische ingrepen tijdens de zwangerschap, vooral aan de buikorganen;
• verwondingen;
• extragenitale ziekten die de stofwisselingsprocessen bij een zwangere vrouw verstoren en leiden tot intra-uterien lijden van de foetus (arteriële hypertensie, bronchiale astma, hyperthyreoïdie, hartziekten, bloedarmoede met een hemoglobinegehalte van minder dan 90 g/l);
• drugsverslaving, zwaar roken.

Ongeveer 30% van alle gevallen van spontane vroeggeboorte worden veroorzaakt door een infectie. Bij kinderen die vóór de 30e week van de zwangerschap worden geboren, wordt in 80% van de gevallen histologisch vastgestelde chorioamnionitis opgemerkt.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spontane vroeggeboorte

Wat betreft tactieken voor het begeleiden van de bevalling is het belangrijk om onderscheid te maken tussen spontane premature weeën, die beginnen met normale weeënactiviteit waarbij de vruchtzak intact is (40-50%), en premature weeën, die beginnen met het scheuren van het vruchtwater zonder dat er weeënactiviteit is (30-40%).

Ingeleide vroeggeboorte (20%)

Ze doen zich voor in situaties waarin een zwangerschapsafbreking noodzakelijk is om redenen die verband houden met de gezondheid van de moeder of de foetus. Indicaties van de moeder hebben betrekking op:

• met ernstige extragenitale pathologie, waarbij verlenging van de zwangerschap gevaarlijk is voor de gezondheid van de vrouw;
• met zwangerschapscomplicaties: ernstige gestosis, hepatosis, multiorgaanfalen, enz.

Indicaties van de foetus:

• foetale misvormingen die onverenigbaar zijn met het leven;
• prenatale foetale dood;
• progressieve verslechtering van de toestand van de foetus volgens CTG- en Doppler-echografiegegevens, waardoor bevalling, reanimatie en intensieve zorg noodzakelijk zijn.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Het doel van het diagnostisch onderzoek is het identificeren van aandoeningen die predisponeren tot vroeggeboorte (opstijgende infectie, placenta-insufficiëntie, veranderingen in het vruchtwater, enz.), evenals een objectieve beoordeling van de mate van vroeggeboorte die reeds is begonnen (kenmerken van de weeën, de invloed van de weeën op de baarmoederhals, vroegtijdig breken van de vliezen). Daarnaast is het noodzakelijk de toestand van de foetus te beoordelen om te bepalen of er een bevalling nodig is.

Hoe herken je een vroeggeboorte?

[ 13 ]

Het doel van alle ingrepen is niet alleen om de zwangerschap zelf te verlengen, maar om de pasgeboren baby de beste overlevingskansen te geven met zo min mogelijk complicaties. Afhankelijk van de specifieke klinische situatie kan de voorkeursmethode dus bestaan uit verlenging van de zwangerschap of de bevalling.

Het belangrijkste doel is echter om de zwangerschap met ten minste 48 uur te verlengen, zodat de zwangere vrouw naar een hooggekwalificeerd perinataal centrum kan worden overgebracht en de longrijping van de foetus kan worden geïnduceerd met glucocorticoïden. Deze twee maatregelen blijken de overleving te verbeteren bij baby's geboren vóór een zwangerschapsduur van 34 jaar.

Een vroeggeboorte wordt met de volgende maatregelen behandeld:

• remming van baarmoedercontracties met medicijnen - tocolyse (voor indicaties en contra-indicaties, zie kader)
• Toediening van glucocorticoïden om de longrijping van de foetus te stimuleren
• behandeling van lokale of systemische infectie met antibiotica
• vermijden van fysieke activiteit - bedrust en ziekenhuisopname.

Lees meer: Vroeggeboorte - Behandeling

Primaire preventie

Het doel van primaire preventie is het verminderen van de algehele incidentie van vroeggeboortes door de algemene gezondheid van de moeder te verbeteren en risicofactoren te elimineren vóór of tijdens de zwangerschap. [ 14 ]

Stoppen met roken vermindert op zichzelf het risico op een vroeggeboorte aanzienlijk. Aan de andere kant hebben moeders met ondergewicht of obesitas, met een Body Mass Index (BMI) boven de 35, een aanzienlijk hoger risico op een vroeggeboorte. Moeders dienen voedingsadvies te vragen. Vrouwen met een stressvolle baan kunnen door hun arts worden geadviseerd hun werkdruk te verminderen of zelfs tijdelijk te stoppen met werken om het risico op een vroeggeboorte te verminderen.

Het doel van secundaire preventie is het vroegtijdig identificeren van zwangere vrouwen met een verhoogd risico op een vroeggeboorte, om deze vrouwen te helpen hun zwangerschap uit te dragen.

Belangrijkste risicofactoren

• Slechte voeding en onvoldoende voeding.
• Meerlingzwangerschap.
• Leeftijd van de moeder.
• Ongunstige levenssituatie.
• Voorgeschiedenis van vroeggeboorte of miskraam.

Secundaire preventiemaatregelen

Zelfmeting van vaginale pH

Zoals oorspronkelijk beschreven door E. Saling kan de vaginale pH worden gebruikt als een marker voor bacteriële vaginose, wat op zijn beurt het risico op een vroeggeboorte met een factor 2,4 vergroot. [ 15 ] Als de pH verhoogd is, worden antibiotica voorgeschreven.

Het meten van de baarmoederhalslengte met behulp van transvaginale echografie

Het nut van transvaginale meting van de cervixlengte voor het beoordelen van het risico op vroeggeboorte is goed gedocumenteerd in een gestructureerde analyse van 14 onderzoeken met in totaal 2258 zwangere vrouwen. [ 16 ] De geaccepteerde grenswaarde voor cervixlengte is ≤ 25 tot 24 jaar zwangerschap. De negatieve voorspellende waarde van een negatieve test is hoog (92%), wat betekent dat zwangere vrouwen met een normale korte cervix gerustgesteld kunnen worden en onnodige therapeutische maatregelen vermeden kunnen worden.

Cerclage en volledige sluiting van het geboortekanaal

Cervicale cerclage is een veel uitgevoerde procedure om het cervixkanaal te stabiliseren en mechanisch te sluiten, vergelijkbaar met een beurshechting. Profylactische vroegtijdige volledige sluiting van het geboortekanaal, zoals beschreven door Seiling, is bedoeld om opstijgende infectie te voorkomen, maar het voordeel ervan is niet gedocumenteerd in prospectieve gerandomiseerde studies. Duitse en buitenlandse verloskundige verenigingen hebben geen bindende aanbevelingen gedaan over de indicaties en/of techniek van een van deze ingrepen. Een meta-analyse heeft aangetoond dat, ten minste voor een bepaalde groep zwangere vrouwen met een hoog risico op vroeggeboorte en een korte cervix, de perinatale morbiditeit en mortaliteit aanzienlijk kunnen worden verminderd. [ 17 ]

Het doel van secundaire preventie is...het vroegtijdig identificeren van zwangere vrouwen met een verhoogd risico op een vroeggeboorte, om deze vrouwen te helpen hun zwangerschap uit te dragen.

Progesteronsupplementen

De belangrijkste vooruitgang in het afgelopen decennium is de introductie van progesteronsupplementen om vroeggeboorte te voorkomen. De kans op vroeggeboorte kan met meer dan 30% worden verminderd, zowel bij vrouwen met een voorgeschiedenis van vroeggeboorte [ 18 ] als bij vrouwen met een verkorte baarmoederhals. [ 19 ]

Progesteron kan ook succesvol worden gebruikt voor secundaire profylaxe na tocolyse, hoewel er geen voordeel is aangetoond bij tweelingzwangerschappen. Beschikbare gegevens ondersteunen de aanbeveling dat alle zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van verhoogd risico of huidige asymptomatische baarmoederhalsinsufficiëntie progesteronesuppletie dienen te ontvangen tot het einde van de 34e week van de zwangerschap.