Hemolytische bloedarmoede bij volwassenen

Aan het einde van hun normale leven (-120 dagen) worden rode bloedcellen uit de bloedbaan verwijderd. Hemolyse vernietigt voortijdig en als gevolg daarvan verkort de levensduur van erytrocyten (<120 dagen). Als de hematopoëse de kortere levensduur van rode bloedcellen niet kan compenseren, ontwikkelt zich anemie en deze aandoening wordt hemolytische anemie genoemd. Als het beenmerg in staat is om bloedarmoede te compenseren, wordt deze aandoening gedefinieerd als gecompenseerde hemolytische anemie.

[1], [2], [3], [4], [5]

Oorzaken van hemolytische anemie

Hemolyse is het resultaat van structurele of metabole afwijkingen van erythrocyten of externe invloeden op erytrocyten.

Externe acties op erytrocyten omvat factoren zoals hyperactiviteit van het reticulo-endotheliale systeem ( "hypersplenie"), immuunstoornissen (bijvoorbeeld auto-immune hemolytische anemie, isoimmune hemolytische anemie), mechanische beschadiging (hemolytische anemie geassocieerd met mechanische schade) en blootstelling aan besmettelijke agentia. Infectieuze agentia kan leiden tot de ontwikkeling van hemolyse door directe blootstelling aan toxinen (bijvoorbeeld Clostridium perfringens - of b-hemolytische streptococci, meningococcus) of erytrocyten invasie en vernietiging door micro-organismen (bijvoorbeeld Plasmodium en Bartonella spp ). Wanneer hemolyse wordt veroorzaakt door externe actie, zijn erytrocyten normaal en worden zowel autologe als donorcellen vernietigd.

Wanneer hemolyse die door de interne afwijking van erythrocyt werkwijze veroorzaakt door factoren zoals erfelijke of verworven aandoeningen van het erytrocytmembraan (hypofosfatemie, paroxismale nachtelijke hemoglobinurie, stomatotsitoz), erytrocyten metabolisme overtredingen (defect route Embden-Meyerhof, deficiëntie aan glucose-6-fosfaatdehydrogenase), en ook hemoglobinopathieën (sikkelcelanemie, thalassemie). Onduidelijk mechanisme van hemolyse in aanwezigheid van kwantitatieve en functionele abnormaliteiten bepaalde erytrocyten membraaneiwitten (a en b-spectrine, eiwit 4,1, F-actine, ankyrine).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Pathofysiologie van bloedarmoede

Het membraan van verouderende erytrocyten ondergaat een geleidelijke vernietiging en ze worden gezuiverd uit de bloedbaan door fagocytische cellen van de milt, lever en beenmerg. Vernietiging van hemoglobine voorkomt in deze cellen en hepatocyten middels oxygeneringssysteem onderwerp vasthoudelement (en daaropvolgende hergebruik) heem ijzer afbraak bilirubine via een reeks enzymatische reacties met eiwitten hergebruik.

Toenemende ongeconjugeerde (indirect) bilirubine en geelzucht optreden wanneer de omzetting van hemoglobine in de lever bilirubine de mogelijkheid om vorm en zijn glucuronide bilirubine uitscheiding in gal overschrijdt. Het katabolisme van bilirubine is de oorzaak van de toename van stercobilin in de feces en urobi-linogen in de urine en soms de vorming van galstenen.

Hemolytische anemie

mechanisme

ziekte

Hemolytische anemie geassocieerd met interne erytrocytenanomalie

Erfelijke hemolytische anemie geassocieerd met structurele of functionele stoornissen van het erytrocytmembraan	Congenitale erytropoëtische porfyrie. Erfelijke elliptocytose. Erfelijke sferocytose
Verworven hemolytische anemie geassocieerd met structurele of functionele stoornissen van het erytrocytmembraan	Gipofosfatemiya. Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie. Stomatotsitoz
Hemolytische anemie geassocieerd met verminderd metabolisme van erytrocyten	Defectenzymenpad van Embden-Meyerhof. Deficiency G6FD
Anemie geassocieerd met verminderde globinesynthese	De drager van stabiel abnormaal Hb (CS-CE). Sikkelcelanemie. Thalassemie

Hemolytische anemie geassocieerd met externe blootstelling

Hyperactiviteit van het reticulo-endotheliale systeem	Hypersplenie
Hemolytische anemie geassocieerd met blootstelling aan antilichamen	Auto-immune hemolytische anemie: met thermische antilichamen; met koude antilichamen; paroxysmale koude hemoglobinurie
Hemolytische anemie geassocieerd met blootstelling aan infectieuze agentia	Plasmodium. Bartonella spp
Hemolytische anemie geassocieerd met mechanisch trauma	Bloedarmoede veroorzaakt door de vernietiging van rode bloedcellen wanneer ze in contact komen met een prothetische klep van het hart. Bloedarmoede als gevolg van trauma. Marcherende hemoglobinurie

Hemolyse komt voornamelijk extravasculair voor in fagocytische cellen van de milt, lever en beenmerg. De milt draagt meestal bij aan een afname van de levensduur van rode bloedcellen, waardoor pathologische rode bloedcellen worden vernietigd, evenals rode bloedcellen die thermische antilichamen op het oppervlak hebben. De vergrote milt is in staat om zelfs normale rode bloedcellen te sequestreren. Erytrocyten met uitgesproken anomalieën, evenals koude antilichamen of complement (C3) aanwezig op het oppervlak van het membraan worden vernietigd in de bloedbaan of in de lever, waar de vernietigde cellen effectief kunnen worden verwijderd.

Intravasculaire hemolyse komt zelden tot hemoglobinurie wanneer de hoeveelheid hemoglobine vrijgegeven in het bloedplasma overschrijdt gemolobin-bindingsvermogen van eiwitten (b.v., haptoglobine, die in het plasma aanwezig in een concentratie van ongeveer 1,0 g / l). Het ongebonden hemoglobine-reabsor biruetsya renale tubulaire cellen, waar het ijzer wordt omgezet in hemosiderin, waarvan een deel is opgenomen voor hergebruik, terwijl anderzijds bij overbelasting urine tubulus cellen wordt geëlimineerd.

Hemolyse kan acuut, chronisch of episodisch zijn. Chronische hemolyse kan gecompliceerd worden door een plastische crisis (tijdelijk falen van erytropoëse), vaker als gevolg van een infectie die meestal wordt veroorzaakt door parvovirus.

Symptomen van hemolytische anemie

Systemische manifestaties zijn vergelijkbaar met andere anemieën. Hemolytische crisis (acute tot expressie gebrachte hemolyse) is een zeldzaam verschijnsel. Het kan gepaard gaan met koude rillingen, koorts, pijn in de lumbale regio en de buik, ernstige zwakte, shock. Ernstige hemolyse kan zich manifesteren door geelzucht en splenomegalie.

Diagnose van hemolytische anemie

Hemolyse wordt verwacht bij patiënten met anemie en reticulocytose, vooral in de aanwezigheid van splenomegalie, evenals andere mogelijke oorzaken van hemolyse. Bij verdenking op hemolyse wordt een uitstrijkje van perifeer bloed bestudeerd, serumbilirubine, LDH, ALT worden bepaald. Als deze onderzoeken niet werken, wordt hemosiderine, hemoglobine-urine, ook serumhaptoglobine bepaald.

Wanneer hemolyse kan worden aangenomen, is er sprake van morfologische veranderingen in erytrocyten. Het meest kenmerkend voor actieve hemolyse is de sferocytose van erytrocyten. Fragmenten van erytrocyten (schistocyten) of erythrofagocytose in bloeduitstrijkjes duiden op de aanwezigheid van intravasculaire hemolyse. Met sferocytose is er een toename in de ICSU-index. De aanwezigheid van hemolyse kan worden vermoed met een verhoging van LDH in serum en indirecte bilirubinespiegels met een normale ALT-waarde en de aanwezigheid van urinair urinolinogeen. Intravasculaire hemolyse wordt verwacht wanneer een laag niveau van haptoglobine in het serum wordt gedetecteerd, maar deze index kan worden verlaagd met leverfunctiestoornissen en verhoogd in de aanwezigheid van systemische ontsteking. Intravasculaire hemolyse wordt ook aangenomen wanneer hemosiderine of hemoglobine wordt gedetecteerd in de urine. De aanwezigheid van hemoglobine in de urine, evenals hematurie en myoglobinurie, wordt bepaald door een positieve benzidinetest. Differentiële diagnose van hemolyse en hematurie is mogelijk op basis van de afwezigheid van erytrocyten met microscopie van urine. Vrij hemoglobine kan, in tegenstelling tot myoglobine, het plasma-bruin kleuren, wat zich manifesteert na centrifugatie van het bloed.

Morfologische veranderingen in erytrocyten bij hemolytische anemie

Morfologie	Redenen
Spherocytes	Transfuseerbare erythrocyten, hemolytische anemie met thermische antilichamen, erfelijke sferocytose
Shistotsity	Microangiopathie, intravasculaire prothese
Mishenevidnye	Hemoglobinopathieën (Hb S, C, thalassemie), leverpathologie
Serpovydnыe	Sikkelcelanemie
Geagglutineerde cellen	Ziekte van koude agglutinines
Stier Heinz	Activering van peroxidatie, onstabiele Hb (bijv. G6PD-tekort)
Kernbevattende rode bloedcellen en basofilie	Grote beta-thalassemie
Acanthocytes	Bloedarmoede met piekachtige erythrocyten

G6PD - glucose-6-fosfatdegidrogenaza.

Hoewel de aanwezigheid van hemolyse kan worden vastgesteld met deze eenvoudige tests, is het beslissende criterium de bepaling van de levensduur van rode bloedcellen door een radioactief labelonderzoek, zoals ⁵¹ Cr. De bepaling van de levensduur van gelabelde erytrocyten kan de aanwezigheid van hemolyse en de locatie van hun vernietiging onthullen. Deze studie wordt echter zelden gebruikt.

Bij het identificeren van de noodzaak om hemolyse ziekte installeren provoceert het. Een manier om het zoeken verschil in hemolytische anemie beperken is een analyse van de beschikbare patiënt risicofactoren (zoals geografische locatie, erfelijkheid, onderliggende ziekte), detectie van splenomegalie, de definitie van directe antiglobulinetest (Coombs) en de studie van bloed uitstrijkjes. De meeste van hemolytische anemie hebben afwijkingen in een van die opties die verder zoeken kan begeleiden. Andere laboratoriumtests die kan helpen bij het bepalen van de oorzaak van hemolyse zijn kwantitatieve hemoglobine elektroforese, de studie van de enzymen van erytrocyten floutsitometriya, de definitie van koude agglutininen, osmotische weerstand van rode bloedcellen, hemolyse zuur, glucose test.

Hoewel bepaalde tests kunnen helpen bij de differentiële diagnose van intravasculair van extravasculaire hemolyse, is het moeilijk om deze verschillen vast te stellen. Tijdens de intensieve vernietiging van erythrocyten vinden beide mechanismen plaats, zij het in verschillende mate.

[12], [13], [14]

Behandeling van hemolytische anemie

De behandeling hangt af van het specifieke mechanisme van hemolyse. Bij hemoglobinurie en hemosiderinurie kan het nodig zijn ijzer te vervangen door ijzer. Langdurige transfusietherapie leidt tot een intense afzetting van ijzer, waarvoor chelatietherapie vereist is. Splenectomie kan in sommige gevallen effectief zijn, vooral wanneer sekwestratie in de milt de hoofdoorzaak is van vernietiging van erytrocyten. Na het gebruik van pneumokokken- en meningococcen-vaccins, evenals vaccins van Haemophilus influenzae, wordt splenectomie mogelijk indien mogelijk 2 weken vertraagd.