Leverencefalopathie - Behandeling

De behandeling van hepatische encefalopathie kan worden onderverdeeld in drie hoofdpunten:

1. Identificatie en eliminatie van factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van hepatische encefalopathie.
2. Maatregelen gericht op het verminderen van de vorming en absorptie van ammoniak en andere toxines die in de dikke darm worden gevormd. Deze omvatten het verminderen van de hoeveelheid en aanpassing van voedingseiwitten, het veranderen van de darmflora en de darmomgeving.

Behandeling van leverprecoma en coma

Acute hepatische encefalopathie:

1. Er worden factoren geïdentificeerd die bijdragen aan de ontwikkeling van encefalopathie.
2. Reinig de darmen van stikstofhoudende stoffen:
   1. stop met rotten
   2. een fosfaatklysma doen
3. Er wordt een eiwitvrij dieet voorgeschreven en naarmate de patiënt herstelt, wordt het eiwitgehalte in het dieet langzaam verhoogd.
4. Lactulose of lactitol voorschrijven
5. Neomycine wordt oraal voorgeschreven in een dosering van 1 g, 4 maal daags gedurende 1 week.
6. Handhaaft de calorie-inname, vochtinname en elektrolytenbalans
7. Het gebruik van diuretica wordt gestaakt en de serumelektrolytspiegels worden gecontroleerd.

Chronischehepatische encefalopathie:

1. Vermijd het gebruik van stikstofhoudende medicijnen
2. Ze beperken het eiwitgehalte in voedsel tot de aanvaardbare grenzen - ongeveer 50 gram per dag, waarbij wordt aanbevolen om voornamelijk plantaardige eiwitten te consumeren
3. Zorg ervoor dat u minimaal twee keer per dag ontlasting heeft
4. Lactulose of lactitol voorschrijven
5. Als de toestand verergert, wordt overgegaan op een behandeling voor acute encefalopathie van de omgeving (antibiotica, lactulose of lactitol), of op stimulatie van de lediging van de dikke darm (klysma's, lactulose of lactitol).
6. Het voorschrijven van medicijnen die de verhouding van neurotransmitters direct (bromocriptine, flumazemil) of indirect (vertakte aminozuren) beïnvloeden. Deze methoden worden momenteel nog maar zelden in de klinische praktijk toegepast.

De keuze van de behandelmethode hangt af van het klinische beeld: subklinische, acute of aanhoudende chronische encefalopathie

Dieet

Bij acute hepatische encefalopathie dient de hoeveelheid voedingseiwitten te worden verminderd tot 20 gram per dag. De calorie-inhoud van voedsel wordt gehandhaafd op 2000 kcal per dag of hoger bij orale inname of parenterale voeding.

Tijdens het herstel wordt het eiwitgehalte om de dag met 10 gram verhoogd. Als de encefalopathie terugkomt, wordt het eiwitgehalte in de voeding teruggebracht naar het oude niveau. Bij patiënten die herstellen van een acute coma, wordt het eiwitgehalte in de voeding snel teruggebracht naar normaal. Bij chronische encefalopathie moeten patiënten de hoeveelheid eiwit in de voeding constant beperken om het ontstaan van psychopathologische symptomen te voorkomen. Het gebruikelijke eiwitgehalte in de voeding bedraagt 40-60 gram per dag.

Plantaardige eiwitten worden beter verdragen dan dierlijke eiwitten. Ze hebben een lagere ammoniogene werking en bevatten weinig methionine en aromatische aminozuren. Bovendien hebben plantaardige eiwitten een sterker laxerend effect en verhoogt het gebruik ervan de inname van voedingsvezels; dit leidt tot een verhoogde binding en uitscheiding van stikstof in de darmbacteriën. De inname van plantaardige voedingsmiddelen kan bemoeilijkt worden door het ontstaan van winderigheid, diarree en een opgeblazen gevoel.

In acute gevallen is het mogelijk om eiwitten gedurende enkele dagen tot enkele weken volledig uit de voeding te schrappen – dit is niet schadelijk voor de patiënt. Zelfs bij chronische encefalopathie, bij patiënten die al maandenlang hun eiwitinname beperkt hebben, komen klinische tekenen van eiwittekort zelden voor. Eiwitbeperking is alleen geïndiceerd bij patiënten met tekenen van encefalopathie. Bij andere leveraandoeningen kan met succes een eiwitrijk dieet worden voorgeschreven; dit wordt bereikt door gelijktijdig gebruik van lactulose of lactitol.

Antibiotica

Oraal toegediende neomycine vermindert met succes de vorming van stikstofverbindingen in de darm. Hoewel slechts een kleine hoeveelheid van dit geneesmiddel uit de darm wordt opgenomen, kan het wel in het bloed van patiënten worden aangetroffen. Langdurig gebruik van neomycine kan daarom leiden tot gehoorverlies of doofheid. Het mag alleen in acute gevallen worden voorgeschreven in een dosering van 4-6 g/dag, verdeeld over meerdere doses, gedurende 5-7 dagen. Het is echter moeilijk om de verbetering van de klinische toestand van patiënten te koppelen aan veranderingen in de fecale microflora.

Metronidazol 200 mg viermaal daags oraal lijkt even effectief te zijn als neomycine. Het mag niet langdurig worden gebruikt vanwege dosisafhankelijke toxiciteit voor het centrale zenuwstelsel. Bij acuut levercoma wordt lactulose gegeven en als de werking ervan traag of onvolledig is, wordt neomycine toegevoegd. De twee geneesmiddelen werken synergetisch, waarschijnlijk omdat ze op verschillende bacteriegroepen inwerken.

Lactulose en lactitol

Het menselijke darmslijmvlies bevat geen enzymen die deze synthetische disachariden afbreken. Bij orale inname bereikt lactulose de blindedarm, waar het door bacteriën wordt afgebroken tot voornamelijk melkzuur; de pH van de ontlasting daalt. Dit bevordert de groei van lactosesplitsende bacteriën; de groei van ammoniogene micro-organismen zoals Bacteroides wordt geremd. Lactulose kan korteketenvetzuren "ontgiften" die in aanwezigheid van bloed en eiwitten worden gevormd. In aanwezigheid van lactulose en bloed breken darmbacteriën voornamelijk lactulose af. Dit is met name van belang bij hepatische encefalopathie veroorzaakt door bloedingen. Bij toediening van lactulose neemt de osmotische druk in de dikke darm toe.

Het werkingsmechanisme van dit geneesmiddel is niet precies bekend. Een zure reactie van de ontlasting kan de ionisatie en daarmee de absorptie van ammoniak, evenals van aminen en andere giftige stikstofhoudende verbindingen, verminderen; het ammoniakgehalte in de ontlasting neemt echter niet toe. In de dikke darm verdubbelt lactulose de vorming van bacteriën en oplosbare stikstofverbindingen. Hierdoor wordt stikstof niet als ammoniak opgenomen en wordt de vorming van ureum verminderd.

Bij het voorschrijven van lactulose moet men streven naar het vormen van zure ontlasting zonder diarree bij de patiënt. Het medicijn wordt voorgeschreven in een dosering van 10-30 ml driemaal daags, wat leidt tot een dubbele stoelgang met halfvloeibare ontlasting.

Effectiviteit van lactitol vergeleken met lactulose

• Soortgelijke werking in de dikke darm
• Het is eveneens effectief bij hepatische encefalopathie.
• Werkt sneller
• Handiger in gebruik (poeder)
• Minder zoet
• Minder kans op diarree en winderigheid

Bijwerkingen zijn onder andere winderigheid, diarree en darmpijn. Diarree kan zo ernstig zijn dat de serumnatriumspiegel boven de 145 mmol/l komt, de kaliumspiegel daalt en er alkalose ontstaat. Het circulerende bloedvolume neemt af, wat leidt tot een verminderde nierfunctie. Dergelijke complicaties komen vooral vaak voor bij een dagelijkse dosis van meer dan 100 ml. Sommige bijwerkingen kunnen verband houden met de toevoeging van andere suikers aan lactulosestroop. Kristallijne lactulose is mogelijk minder toxisch.

Lactitol (bèta-galactosidische sorbitol) is een disacharide van de tweede generatie. Het is gemakkelijk te verkrijgen in chemisch zuivere kristalvorm, waaruit poeder kan worden bereid. Dit preparaat wordt niet geïnactiveerd of geabsorbeerd in de dunne darm, maar wordt afgebroken door bacteriën in de dikke darm. Lactitolpoeder is handiger in gebruik dan vloeibare lactulose en kan als suikervervanger worden gebruikt. Het smaakt beter en is minder plakkerig. De dagelijkse dosis is ongeveer 30 g.

Lactitol is even effectief als lactulose bij de behandeling van chronische en acute portosystemische encefalopathie. Lactitol werkt sneller dan lactulose en veroorzaakt minder diarree en winderigheid.

Lactulose en lactitol worden gebruikt voor de behandeling van subklinische hepatische encefalopathie. Het gebruik ervan verbetert de resultaten van psychometrische tests. Bij een dosis van 0,3-0,5 g/kg per dag wordt lactitol goed verdragen door patiënten en is het zeer effectief.

Darmreiniging met laxeermiddelen. Hepatische encefalopathie ontwikkelt zich tegen de achtergrond van constipatie, en remissies gaan gepaard met het hervatten van een normale darmfunctie. Daarom moet bij patiënten met hepatische encefalopathie speciale aandacht worden besteed aan de rol van klysma's en darmreiniging met magnesiumsulfaat. Klysma's met lactulose en lactose kunnen worden gebruikt, en daarna met schoon water. Alle klysma's moeten neutraal of zuur zijn om de absorptie van ammoniak te verminderen. Klysma's met magnesiumsulfaat kunnen leiden tot hypermagnesiëmie, wat gevaarlijk is voor de patiënt. Fosfaatklysma's zijn veilig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]