Leverencefalopathie - Oorzaken.

Acute leverziekten en -letsels.

1. Acute virale hepatitis A, B, C, D, E, G.
2. Acute virale hepatitis veroorzaakt door herpesvirussen, infectieuze mononucleosis, Coxsackie, mazelen, cytomegalovirus.
3. Icterische leptospirose (ziekte van Vasiliev-Weil).
4. Leverschade door rickettsiose, mycoplasma, schimmelinfecties (in ernstige gevallen met algemene schade aan alle organen).
5. Sepsis met leverabcessen en purulente cholangitis.
6. Het syndroom van Reye is een leveraandoening waarbij leverfalen ontstaat bij kinderen van 6 weken tot 16 jaar, 3 tot 7 dagen na een virale infectie van de bovenste luchtwegen.
7. Alcoholvergiftiging.
8. Geneesmiddelgeïnduceerde hepatitis.
9. Leverschade veroorzaakt door industriële en productiegifstoffen, gemengde toxines, aflatoxines.
10. Acute levercirculatiestoornis (acute levervenetrombose).
11. Acute leververvetting tijdens de zwangerschap (syndroom van Sheehan).
12. Hartfalen.
13. Vergiftiging door giftige paddenstoelen.

Chronische leverziekten.

1. Chronische hepatitis (met een hoge mate van activiteit).
2. Levercirrose (late stadia van de ziekte).
3. Erfelijke stoornissen van de galstofwisseling (progressieve intrahepatische cholestase - ziekte van Bieler; erfelijk lymfoedeem met recidiverende cholestase; cerebrohepatorenaal syndroom; syndroom van Zellweger).
4. Hemochromatose.
5. Hepatolenticulaire degeneratie (ziekte van Wilson-Konovalov).

Kwaadaardige levertumoren.

Factoren die de ontwikkeling van hepatische encefalopathie veroorzaken, zijn onder meer:

• gebruik van alcohol en geneesmiddelen die een hepatotoxisch en cerebrotoxisch effect hebben (hypnotica, sedativa, tuberculostatica, cytostatica, pijnstillers, enz.);
• anesthesie;
• chirurgische operaties;
• vorming van een portocavale anastomose - hierbij komen ammoniak en andere cerebrotoxische stoffen vanuit de darmen rechtstreeks in de bloedbaan terecht, waarbij ze de lever omzeilen;
• exogene en endogene infectie - in dit geval is er een toename van katabole reacties, wat leidt tot de ophoping van endogene stikstof, verhoogde synthese van ammoniak; bovendien dragen hyperthermie en hypoxie, die manifestaties van infectie zijn, bij aan intoxicatie;
• gastro-intestinale bloedingen - het vergoten bloed is een substraat voor de vorming van ammoniak en andere cerebrotoxinen; bovendien belemmeren hypovolemie, shock en hypoxie de stikstofuitscheidende functie van de nieren en dragen zo bij aan een verhoging van het ammoniakgehalte in het bloed;
• inname van overtollige eiwitten met voedsel, wat een substraat is voor de synthese van ammoniak en andere cerebrotoxinen;
• paracentese met evacuatie van een grote hoeveelheid ascitesvocht - verlies van elektrolyten en eiwitten veroorzaakt en verergert hepatische encefalopathie;
• overmatig gebruik van diuretica, hevige diurese gaat gepaard met verminderde bloedcirculatie in vitale organen, hypovolemie, hypokaliëmie, alkalose, prerenale azotemie; spontane azotemie treedt op als gevolg van verhoogde enterohepatische circulatie van ureum;
• nierfalen;
• metabole alkalose, waarbij de actieve diffusie van gesynthetiseerde ammoniak door de bloed-hersenbarrière toeneemt;
• constipatie - de synthese en absorptie van ammoniak en andere cerebrotoxinen in de darm neemt toe als gevolg van de ontwikkeling van dysbacteriose en spijsverteringsstoornissen;
• ontwikkeling van trombose van de poortader bij patiënten met levercirrose, toevoeging van peritonitis, significante activering van het pathologische proces in de lever.

Andere factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van encefalopathie

Patiënten met hepatische encefalopathie zijn extreem gevoelig voor sedativa, dus het gebruik ervan moet indien mogelijk worden vermeden. Als de patiënt een overdosis van dergelijke geneesmiddelen vermoedt, moet een geschikte antagonist worden toegediend. Als de patiënt niet in bed kan worden gehouden en gekalmeerd moet worden, worden kleine doses temazepam of oxazepam voorgeschreven. Morfine en paraldehyde zijn absoluut gecontra-indiceerd. Chloordiazepoxide en hemineurine worden aanbevolen voor patiënten die lijden aan alcoholisme met een dreigend hepatisch coma. Patiënten met encefalopathie zijn gecontra-indiceerd voor geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze hepatisch coma veroorzaken (bijv. aminozuren en diuretica voor oraal gebruik).

Kaliumtekort kan worden gecompenseerd met vruchtensappen en bruisend of langzaam oplossend kaliumchloride. Bij spoedbehandeling kan kaliumchloride worden toegevoegd aan intraveneuze oplossingen.

Levodopa en bromocriptine

Als portosystemische encefalopathie gepaard gaat met een stoornis in dopaminerge structuren, zou het aanvullen van de dopaminereserves in de hersenen de conditie van de patiënt moeten verbeteren. Dopamine passeert de bloed-hersenbarrière niet, maar zijn voorloper, levodopa, wel. Bij acute leverencefalopathie kan dit medicijn een tijdelijk activerend effect hebben, maar het is slechts effectief bij een klein aantal patiënten.

Bromocriptine is een specifieke dopaminereceptoragonist met een verlengde werking. Wanneer het wordt gegeven als aanvulling op een eiwitarm dieet en lactulose, verbetert het de klinische status en psychometrische en elektro-encefalografische gegevens bij patiënten met chronische portale encefalopathie. Bromocriptine kan een waardevol geneesmiddel zijn voor geselecteerde patiënten met een slecht behandelbare chronische portale encefalopathie die resistent is tegen eiwitbeperking in het dieet en lactulose, en die zich heeft ontwikkeld tegen de achtergrond van een stabiele leverfunctiestoornis.

Flumazenil

Dit geneesmiddel is een benzodiazepine-receptorantagonist en zorgt voor een tijdelijke, variabele, maar duidelijke verbetering bij ongeveer 70% van de patiënten met hepatische encefalopathie geassocieerd met leverfalen of cirrose. Gerandomiseerde studies hebben dit effect bevestigd en aangetoond dat flumazenil de werking kan verstoren van benzodiazepine-receptoragonistliganden die in situ in de hersenen worden gevormd bij leverfalen. De rol van deze groep geneesmiddelen in de klinische praktijk wordt momenteel onderzocht.

Vertakte ketenaminozuren

De ontwikkeling van hepatische encefalopathie gaat gepaard met een verandering in de verhouding tussen vertakte aminozuren en aromatische aminozuren. Infusies van oplossingen met een hoge concentratie vertakte aminozuren worden gebruikt voor de behandeling van acute en chronische hepatische encefalopathie. De verkregen resultaten zijn zeer tegenstrijdig. Dit komt waarschijnlijk door het gebruik van verschillende soorten aminozuuroplossingen in dergelijke studies, verschillende toedieningswijzen en verschillen in patiëntengroepen. Analyse van gecontroleerde studies laat geen eenduidige uitspraken toe over de effectiviteit van intraveneuze toediening van vertakte aminozuren bij hepatische encefalopathie.

Gezien de hoge kosten van intraveneuze aminozuuroplossingen is het moeilijk om het gebruik ervan bij hepatische encefalopathie te rechtvaardigen wanneer de bloedwaarden van vertakte-ketenaminozuren hoog zijn.

Hoewel uit sommige onderzoeken blijkt dat oraal toegediende vertakte-ketenaminozuren succesvol zijn bij de behandeling van hepatische encefalopathie, blijft de effectiviteit van deze dure behandeling controversieel.

Shuntocclusie

Chirurgische verwijdering van de portocavale shunt kan leiden tot regressie van ernstige portosystemische encefalopathie die zich na de plaatsing heeft ontwikkeld. Om terugkerende bloedingen te voorkomen, kan het slokdarmslijmvlies vóór deze operatie worden doorgesneden. Als alternatief kan de shunt worden gesloten met behulp van röntgenchirurgische technieken door het inbrengen van een ballon of stalen coil. Deze technieken kunnen ook worden gebruikt om spontane splenorenale shunts te sluiten.

Toepassing van kunstmatige lever

Bij patiënten met levercirrose die in coma liggen, worden complexe behandelingen met een kunstlever niet toegepast. Deze patiënten bevinden zich in een terminale toestand of komen zonder deze methoden uit een coma. Behandeling met een kunstlever wordt besproken in het hoofdstuk over acuut leverfalen.

Levertransplantatie

Deze methode kan een definitieve oplossing zijn voor het probleem van hepatische encefalopathie. Een patiënt die drie jaar aan encefalopathie leed, vertoonde binnen negen maanden na de transplantatie een duidelijke verbetering. Een andere patiënt met chronische hepatocerebrale degeneratie en spastische paraplegie vertoonde een significante verbetering na een orthotope levertransplantatie.

Factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van acute hepatische encefalopathie bij patiënten met levercirrose

Elektrolytenonevenwichtigheden

• Diuretica
• Braaksel
• Diarree

Bloeden

• Spataderen van de slokdarm en de maag
• Gastroduodenale ulcera
• Breuken bij het Mallory-Weiss-syndroom

Voorbereidingen

• Stoppen met alcohol drinken

Infecties

• Spontane bacteriële peritonitis
• Urineweginfecties
• Bronchopulmonale infectie

Constipatie

Eiwitrijke voedingsmiddelen

Gastro-intestinale bloedingen, voornamelijk uit verwijde slokdarmaderen, zijn een andere veelvoorkomende factor. Eiwitrijk voedsel (of bloed bij gastro-intestinale bloedingen) en de onderdrukking van de levercelfunctie door bloedarmoede en verminderde leverbloedtoevoer dragen bij aan het ontstaan van coma.

Patiënten met acute encefalopathie verdragen chirurgische ingrepen niet goed. De leverfunctiestoornis verergert door bloedverlies, anesthesie en shock.

Acuut alcoholmisbruik draagt bij aan het ontstaan van coma door de onderdrukking van de hersenfunctie en de toename van acute alcoholische hepatitis. Opiaten, benzodiazepinen en barbituraten onderdrukken de hersenactiviteit; hun werkingsduur wordt verlengd door de vertraging van de ontgiftingsprocessen in de lever.

De ontwikkeling van hepatische encefalopathie kan worden bevorderd door infectieziekten, vooral als deze gecompliceerd worden door bacteriëmie en spontane bacteriële peritonitis.

Coma kan optreden door het eten van eiwitrijk voedsel of door langdurige constipatie.

Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunting met stents (TIPS) bevordert of verergert hepatische encefalopathie bij 20-30% van de patiënten. Deze gegevens variëren afhankelijk van de patiëntengroep en selectieprincipes. Wat betreft het effect van de shunts zelf: de kans op het ontwikkelen van encefalopathie is groter naarmate hun diameter groter is.

[ 1 ], [ 2 ]