Hepatische encefalopathie: pathogenese

De pathogenese van hepatische encefalopathie is niet volledig begrepen. Het onderzoek toont de disfunctie van verschillende neurotransmittersystemen. Met hepatische encefalopathie wordt een complexe reeks stoornissen waargenomen, waarvan geen enkele een uitputtende verklaring biedt. Als gevolg van schendingen van leverklaring of perifeer metabolisme bij patiënten met cirrose, neemt het niveau van ammoniak, neurotransmitters en hun voorlopers, die de hersenen beïnvloeden, toe.

Hepatische encefalopathie kan optreden bij een aantal syndromen. Met fulminante leverinsufficiëntie (FPN) wordt encefalopathie gecombineerd met tekenen van daadwerkelijke hepatectomie. Encefalopathie bij levercirrose is deels te wijten aan portosystemisch rangeren, een belangrijke rol wordt gespeeld door levercel- (parenchymale) insufficiëntie en verschillende provocerende factoren. Chronische neuropsychiatrische stoornissen worden waargenomen bij patiënten met de aanwezigheid van portosystemisch rangeren en onomkeerbare veranderingen in de hersenen kunnen zich ontwikkelen. In dergelijke gevallen is de levercelinsufficiëntie relatief klein.

De verschillende symptomen van hepatische encefalopathie weerspiegelen waarschijnlijk het aantal en het type "toxische" metabolieten en transmitters die zich vormen. Coma bij acuut leverfalen gaat vaak gepaard met psychomotorische agitatie en oedeem van de hersenen; De remmings- en slaperigheidskarakteristiek van chronische encefalopathie kan gepaard gaan met schade aan astrocyten.

Bij de ontwikkeling van hepatische encefalopathie en hepatische coma bij patiënten met acute ziekten en letsels van de lever speelt een belangrijke rol parenchymale (hepatocellulaire) insufficiëntie (endogene hepatische encefalopathie en hepatische coma). Bij patiënten met cirrose van de lever kan de portocaval-rangeerfactor een doorslaggevende rol spelen; shunts kunnen spontaan zijn, d.w.z. Ontwikkelen in de loop van de ziekte of ontstaan als gevolg van chirurgische behandeling ( portosystemische encefalopathie en coma). In een aantal gevallen is de combinatie van necrose van het leverparenchym en portocavalanastomosen (gemengde hepatische encefalopathie en coma) belangrijk.

De belangrijkste pathogenetische factoren van hepatische encefalopathie en coma:

• Verlies van ontgifting van de lever en effecten op de hersenen van toxische stoffen

Schending van de ontgiftingsfunctie van de lever is van het grootste belang bij de ontwikkeling van hepatische encefalopathie en levercoma. De belangrijkste toxines zijn ammoniak en mercaptanen.

Gewoonlijk per dag in de darm produceert ongeveer 4 g ammoniak geabsorbeerd en in het bloed naar de lever in de lever van 3,5 ongeveer 80% van de ammoniak geneutraliseerd en omgezet in ureum, waarvan het grootste deel wordt uitgescheiden in de urine, en een kleine hoeveelheid uitgescheiden in de darm. De resterende ammoniak, niet omgezet in ureum, wordt in de lever omgezet in glutaminezuur en vervolgens in glutamine. De laatste wordt door bloed naar de lever en de nieren gevoerd, waar het wordt gehydrolyseerd tot ammoniak, dat ureum wordt of wordt uitgescheiden in de urine.

Bij lever-cel insufficiëntie (acute en subacute massale necrose van de lever), is het ammoniakmetabolisme verstoord, neemt de hoeveelheid in het bloed sterk toe, het cerebro-toxisch effect manifesteert zich. Lever cirrose ammoniak komt in de algemene circulatie door portacaval anastomosen en dus van het levermetabolisme uitgesloten en geneutraliseerd, portosystemische ontwikkelen hepatische encefalopathie.

Het mechanisme van de cerebro-toxische werking van ammoniak is als volgt:

• vermindert de vorming en het gebruik van hersencellen door ATP;
• verlaagt het gehalte aan y-aminoboterzuur - de belangrijkste neurotransmitter van de hersenen;
• verhoogt de concentratie in de hersenen van y-aminobutyraat, dat de eigenschappen van een neuro-remmer bezit;
• toont een direct toxisch effect van ammoniak op de hersencellen.

De grootste waarde van intoxicatie met ammoniak is met portocale hepatische encefalopathie en coma.

Bij de ontwikkeling van hepatische encefalopathie en hepatische coma is het ook belangrijk accumulatie in het bloed van andere tserebrotoksicheskih stoffen: zwavelhoudende aminozuren (zuur taurine, methionine, cysteïne); producten van methionine-oxidatie (methioninesulfon en methioninesulfoxide); metabolische producten van tryptofaan (indol, indolyl), gevormd in de dikke darm; kortketenige vetzuren (olieachtig, valeriaan, kapron), derivaten van pyrodruivenzuur.

Er is een mening dat cerebro-toxische stoffen ook kunnen worden gevormd tijdens autolyse van hepatocyten (met endogeen hepatisch coma). De aard van autolytische hepatische cerebrotoxinen is nog niet vastgesteld.

• Het verschijnen in het bloed van valse neurotransmitters

Wanneer leverfalen wordt waargenomen, verhoogd eiwitkatabolisme en verhoogd gebruik als een energiebron van aminozuren met vertakte keten - valine, leucine, isoleucine. Deze processen gaan gepaard met het binnengaan van significante hoeveelheden aromatische aminozuren in het bloed - fenylalanine, tyrosine, tryptofaan, waarvan het metabolisme normaal gesproken in de lever voorkomt.

De verhouding van valine + + leucine isoleucine / fenylalanine + tyrosine + tryptofaan, dat normaal 3-3,5, terwijl voor hepatische encefalopathie vermindert in bloed en cerebrospinale vloeistof tot 1,5 of minder.

Aromatische aminozuren zijn de voorlopers van valse neurotransmitters (neurotransmitters) - octoplasmine, beta-fenylethylamine, tyramine. Valse neurotransmitters concurreren met normale hersenmediatoren - norepinephrine, dopamine, adrenaline en leiden tot de depressie van het zenuwstelsel en de ontwikkeling van encefalopathie. Een vergelijkbaar effect is ook een product van het tryptofaanmetabolisme - serotonine.

• Overtredingen van zuur-base balans

Wanneer endogeen hepatisch coma metabole acidose ontwikkelt, vanwege de accumulatie van pyrodruivenzuur en melkzuur in het bloed. Bij condities van acidose neemt de penetratie van toxische stoffen in de cellen van de hersenen toe. Metabole acidose leidt tot hyperventilatie en respiratoire alkalose kan zich in de toekomst ontwikkelen, wat bijdraagt aan de penetratie van ammoniak in de hersenen.

• Elektrolytenverstoringen

Elektrolytafwijkingen in hepatische encefalopathie en levercoma komen meestal tot uiting door hypokaliëmie. Een tekort aan extracellulair kalium leidt tot de afgifte van kalium uit de cel en de ontwikkeling van extracellulaire alkalose, natrium- en waterstofionen komen de cel binnen - intracellulaire acidose ontwikkelt zich. In omstandigheden van metabole extracellulaire alkalose dringt ammonia gemakkelijk de hersencellen binnen en heeft een toxisch effect. Accumulatie van ammoniak leidt tot hyperventilatie vanwege het opwindende effect op het ademhalingscentrum.

• Hypoxemie en hypoxie van organen en weefsels

Overtreding van allerlei vormen van metabolisme en energievorming leidt tot de ontwikkeling van hypoxemie en hypoxie van organen en weefsels, voornamelijk van het centrale zenuwstelsel en bevordert de ontwikkeling van hepatische encefalopathie en coma.

• Gipoglikemiya

Bij massieve levernecrose is de vorming van glucose daarin verstoord, er circuleert een grote hoeveelheid insuline in het bloed (de afbraak ervan in de lever is verstoord). In dit opzicht ontwikkelt hypoglykemie, die bijdraagt aan de ontwikkeling en vervolgens verergering van hepatische encefalopathie en coma. Bij cirrose van de lever vergezeld van leverinsufficiëntie, wordt hyperglycemie het vaakst waargenomen als gevolg van hyperproductie van glucagon en perifere insulineresistentie. Er is ook een ophoping in het bloed en CSF van pyrodruivenzuur, melkzuur, citroenzuur, a-ketoglutaarzuur, die een uitgesproken toxisch effect hebben.

• Het syndroom van gedissemineerde intravasculaire coagulatie

Startfactoren van de ontwikkeling van het DIC-syndroom bij leverziekten zijn: de afgifte van tromboplastine uit de beschadigde lever, intestinale endotoxemie, het tekort aan antitrombine III als gevolg van een afname in zijn vorming in de lever; hyperergische vasculaire schade en verstoorde microcirculatie.

DIC-syndroom bevordert verdere verstoring van de functionele capaciteit van de lever en het centrale zenuwstelsel.

• Verminderde nierfunctie

In de progressie van de lever encefalopathie en hepatische coma, een rol gespeeld door een verstoorde nierfunctie veroorzaakt door intoxicatie, DIC, verminderde perfusie in de renale cortex.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]