Hepatocellulair carcinoom - Behandeling

Het is noodzakelijk om de exacte locatie van de tumor te bepalen, vooral bij het plannen van een chirurgische ingreep. De voorkeursmethode is CT, evenals de combinatie ervan met angiografie. CT kan worden gecombineerd met contrast van de leverarterie met jodolipol, waarmee 96% van de tumoren kan worden gedetecteerd. Deze methode compliceert echter de diagnostiek en is niet altijd noodzakelijk.

De enige radicale methode voor de behandeling van hepatocellulair carcinoom is een operatie, waarbij de lever wordt verwijderd of getransplanteerd.

Leverresectie

Na leverresectie neemt de DNA-synthese in levercellen toe, nemen de resterende hepatocyten in omvang toe (hypertrofie ) en komen er vaker mitosen voor (hyperplasie). Een persoon kan overleven na verwijdering van 90% van de intacte lever.

De operabiliteit van hepatocellulair carcinoom is laag en varieert van 3 tot 30%. Het succes van resectie hangt af van de grootte van de tumor (maximaal 5 cm in diameter), de locatie, met name ten opzichte van grote bloedvaten, de aanwezigheid van vasculaire invasie, de aanwezigheid van een kapsel, andere tumorklieren en hun aantal. Bij meerdere tumorklieren worden een hoog recidiefpercentage en een lage overleving waargenomen.

Cirrose is geen absolute contra-indicatie voor leverresectie, maar veroorzaakt wel een hogere operatieve mortaliteit en een hogere incidentie van postoperatieve complicaties [45]. De operatieve mortaliteit bij aanwezigheid van cirrose bedraagt 23% (bij afwezigheid van cirrose is dit minder dan 3%). De operatie is gecontra-indiceerd bij patiënten met Child's groep C en bij geelzucht. Bij het overwegen van indicaties voor leverresectie worden ook de leeftijd en de algemene conditie van de patiënten in aanmerking genomen.

Om te zoeken naar uitzaaiingen worden een röntgenfoto van de borstkas, een CT- of MRI-scan van het hoofd en isotopenbotscintigrafie uitgevoerd.

Onderzoek naar de segmentstructuur van de lever heeft de resultaten van de resectie verbeterd. Echografie tijdens de operatie droeg ook bij aan de verhoogde effectiviteit. De linkerkwab is relatief eenvoudig te reseceren. Resectie van de rechterkwab is moeilijker. Bij kleine tumoren kan segmentresectie voldoende zijn, terwijl bij grotere tumoren verwijdering van drie segmenten of een hele lob vereist is. In deze gevallen is het belangrijk dat de leverfunctie adequaat is. De postoperatieve prognose is beter als de resectie wordt uitgevoerd in gezond leverweefsel, er geen tumortrombose in de lever- of poortader aanwezig is en er geen zichtbare intrahepatische metastasen zijn.

Resultaten van leverresectie voor hepatocellulair carcinoom

Land	Auteur	Aantal patiënten	Sterfte door chirurgische ingrepen of ziekenhuisopname, %	Overlevingspercentage na één jaar, %	Tumorreseceerbaarheid, %
Afrika VK	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
Frankrijk	Bismut	270	15.0	66.0	12.9
VS*	Lim	86	36.0	22.7	22.0
Hongkong	Lee	935	20.0	45.0	17.6
Japan	Okuda	2411	27,5	33,5	11.9
China	Li	9	11.4	58.6	9
Taiwan	Lees	9	6	84.0	9

* Chinese Amerikanen.

Factoren die het succes van leverresectie bij hepatocellulair carcinoom bepalen

• Grootte kleiner dan 5 cm
• Nederlaag van één lob
• Aanwezigheid van een capsule
• Geen vasculaire invasie
• Beginstadia van cirrose
• Relatief jonge leeftijd en goede algemene conditie van de patiënten.

De kans op recidief van hepatocellulair carcinoom in het resterende leverweefsel binnen 2 jaar is 57%. In Spanje nam de overleving bij hepatocellulair carcinoom toe van 12,4 maanden in de onbehandelde controlegroep tot 27,1 maanden na leverresectie; in gevallen waarbij de tumor niet groter was dan 5 cm, was de overleving zelfs nog langer. Resultaten van recente studies geven aan dat de overleving na 1 jaar na leverresectie 55-80% bedraagt en na 5 jaar 25-39%.

Levertransplantatie

De resultaten van levertransplantatie zijn meestal onbevredigend. Als de patiënt de operatie overleeft, worden vaak recidieven en metastasen waargenomen, die worden bevorderd door immunosuppressieve therapie die wordt toegediend om afstoting van het transplantaat te voorkomen. Transplantatie wordt uitgevoerd in gevallen waarin resectie onmogelijk is: bij ernstige cirrose, meerdere en grote tumorklieren met schade aan beide leverlobben en centraal gelegen tumoren. Het is niet verwonderlijk dat de toestand van patiënten na levertransplantatie slechter is dan na resectie; levertransplantatie mag na resectie niet worden uitgevoerd. Transplantatie is effectief bij enkele kleine (niet meer dan 5 cm in diameter) niet-reseceerbare tumoren en de aanwezigheid van niet meer dan drie tumorklieren (niet meer dan 3 cm in diameter). De totale 4-jaarsoverleving is 75% en de overleving van patiënten zonder recidieven is 83%. De resultaten van transplantatie zijn significant slechter bij HBsAg-positieve patiënten. Bij levercirrose is de prognose slecht.

De beste resultaten worden behaald bij patiënten bij wie hepatocellulair carcinoom werd vastgesteld tijdens een preventief onderzoek of na een transplantatie voor andere indicaties. Sinds 1963 is een levertransplantatie voor hepatocellulair carcinoom bij meer dan 300 patiënten uitgevoerd. De overlevingskansen na 1 jaar en na 5 jaar bedroegen respectievelijk 42-71% en 20-45%. Het recidiefpercentage is vrij hoog en bereikt 65%. Dit is afhankelijk van de grootte van de tumor. Voor tumoren met een diameter kleiner dan 5 cm is de levensverwachting 55 ± 8 maanden, terwijl deze voor grotere tumoren 24 ± 6 maanden bedraagt.

Systemische chemotherapie

Het middel van eerste keus is mitoxantron, dat elke drie weken intraveneus wordt toegediend. Positieve resultaten worden echter slechts bij 27,3% van de patiënten waargenomen.

Arteriële embolisatie

Katheterisatie van de leverslagader via de arteria femoralis en de truncus coeliacus maakt embolisatie van de bloedvaten die de tumor voeden mogelijk, en de toediening van chemotherapeutische geneesmiddelen via de katheter zorgt voor hoge concentraties in de tumor. Deze embolisatiemethode is echter niet effectief genoeg vanwege de vorming van arteriële collateralen.

Embolisatie wordt gebruikt bij niet-reseceerbare tumoren, tumorrecidieven en in sommige gevallen als voorstadium vóór resectie. Deze methode kan worden gebruikt als noodmaatregel bij intra-abdominale bloedingen veroorzaakt door tumorruptuur.

De embolisatieprocedure wordt uitgevoerd onder lokale of algehele anesthesie en onder dekking van antibacteriële therapie. De poortader moet open zijn. De aftakking van de leverarterie die de tumor voedt, wordt geëmboliseerd met gelatineschuim. Soms worden aanvullende medicijnen toegediend, zoals doxorubicine, mitomycine of cisplatine. De tumor ondergaat volledige of gedeeltelijke necrose. Embolisatie met gelatineblokjes in combinatie met het inbrengen van een stalen spiraal verbetert de overlevingskans licht, maar prospectieve gecontroleerde studies zijn nodig voor een definitieve beoordeling van de methode.

Bijwerkingen van embolisatie van de leverarterie zijn onder meer pijn (die hevig kan zijn), koorts, misselijkheid, encefalopathie, ascites en een aanzienlijke stijging van de serumtransaminasewaarden. Andere complicaties zijn abcesvorming en embolisatie van slagaders die gezond weefsel van bloed voorzien.

Door de toediening van microcapsules met mitomycine C in de tumorslagaderen worden in 43% van de gevallen positieve resultaten behaald.

Yttrium-90 glazen microbolletjes kunnen worden gebruikt als een sterke interne bron voor tumorbestraling als er geen extrahepatische veneuze shunt van bloed plaatsvindt.

Hepatocellulair carcinoom is ongevoelig voor radiotherapie.

De resultaten van embolisatie zijn dubbelzinnig. Bij sommige patiënten heeft het geen significant effect, terwijl het bij anderen het leven verlengt. De prognose hangt af van de vorm en grootte van de tumor, de invasie in de poortader, de aanwezigheid van ascites en geelzucht. Tumoren zonder kapsel zijn resistent tegen embolisatie. Deze behandelmethode is het meest effectief bij carcinoïde levertumoren, waarbij een significante klinische verbetering en een afname van de grootte mogelijk is.

Gejodeerde olie

Iodolipol, gejodeerde maanzaadolie, blijft na toediening in de leverslagader 7 dagen of langer in de tumor aanwezig, maar blijft niet in gezond weefsel aanwezig. Iodolipol wordt gebruikt voor de diagnose van zeer kleine tumoren. De mate van tumorcontrast en de duur ervan zijn een belangrijke prognostische factor. Iodolipol wordt gebruikt voor de selectieve toediening van lipofiele cytostatica aan de tumor - epirubicine, cisplatine of ^131I -iodolipol. Deze geneesmiddelen verhogen de levensverwachting van patiënten, hoewel er geen significant verschil in effectiviteit is. De geneesmiddelen kunnen na 3-6 maanden opnieuw worden toegediend. Deze therapie is effectief bij kleine tumoren.

Arteriële embolisatie met jodolipol in combinatie met een chemotherapie kan dienen als aanvullende therapie na leverresectie. Ondanks de verbetering van de toestand van de patiënten, vermindert de methode de frequentie van recidieven niet en verlengt het de levensduur van patiënten niet.

Helaas blijven de levensvatbare tumorcellen vaak in de tumor en het omliggende weefsel achter, waardoor volledige genezing onmogelijk is.

Percutane injectie van ethylalcohol

Kleine tumorklieren (niet groter dan 5 cm in diameter), indien er niet meer dan drie zijn, kunnen worden behandeld door percutane toediening van onverdunde alcohol onder visuele controle met echografie of CT. Een dergelijke behandeling kan poliklinisch worden uitgevoerd. Het medicijn wordt 2 keer per week toegediend, 2-12 ml per keer. De behandeling omvat 3 tot 15 ingrepen. Voor grote tumoren is een eenmalige toediening van 57 ml alcohol onder algehele anesthesie mogelijk. Een dergelijke behandeling wordt echter niet aanbevolen bij gevorderde levercirrose. Alcohol veroorzaakt trombose van de slagaders die de tumor voeden, ischemie ervan en stollingsnecrose van het tumorweefsel. De methode wordt alleen gebruikt voor ingekapselde tumoren. In zeldzame gevallen wordt volledige tumornecrose waargenomen. De effectiviteit van de behandeling wordt gecontroleerd met behulp van MRI.

Ethanol kan worden toegediend vóór de aanstaande leverresectie en kan, in geval van terugkeer van de tumor, worden herhaald. Alcoholisatie wordt toegepast bij aanwezigheid van meerdere tumorhaarden en om bloedingen te stoppen in geval van tumorruptuur.

Percutane ethanolinjecties bij hepatocellulair carcinoom

• Tumoren met een diameter van maximaal 5 cm
• Niet meer dan drie tumorhaarden
• Lokale anesthesie
• Visuele controle met behulp van echografie of CT
• Introductie van 2-12 ml onverdunde ethanol

De bijwerkingen zijn vergelijkbaar met die na embolisatie. De driejaarsoverleving bij patiënten met levercirrose van Child's groep A is 71%, bij patiënten van groep B - 41%.

Gebruik van gelabelde antilichamen

Een radio-isotoop gekoppeld aan monoklonale antilichamen tegen antigenen op het oppervlak van een tumorcel wordt intraveneus of in de leverslagader toegediend. Door deze antilichamen te koppelen, kunnen antitumormiddelen, zoals ^131I -ferritine, selectief in tumorweefsel worden gebracht. Er is momenteel geen overtuigend bewijs voor de effectiviteit van deze behandeling.

Immunotherapie

Tumorgroei kan te wijten zijn aan het onvermogen van de gastheer om een immuunrespons op te bouwen die voldoende is om een significant aantal tumorcellen te vernietigen. Stimulatie van de immuunrespons met autologe lymfokine-geactiveerde killercellen in combinatie met interleukine-2 veroorzaakt tumorlysis. De behandeling wordt goed verdragen, maar de effectiviteit ervan is nog niet bewezen.

Gebruik van hormonale medicijnen

Experimentele studies hebben aangetoond dat mannelijke en vrouwelijke geslachtshormonen invloed hebben op chemisch geïnduceerde carcinomen. Patiënten met hepatocellulair carcinoom hebben oestrogeen- en androgeenreceptoren op het oppervlak van tumorcellen. Er zijn rapporten die aantonen dat tamoxifen (10 mg tweemaal daags) de overleving van patiënten met hepatocellulair carcinoom significant verhoogt, maar verdere studies hebben dit niet bevestigd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]