Herpes simplex (herpesinfectie)

Herpesinfectie (herpes simplex) is een wijdverspreide antropotische virusziekte waarbij de ziekteverwekker voornamelijk via contact wordt overgedragen. De ziekte wordt gekenmerkt door schade aan de opperhuid en het zenuwstelsel en een chronisch recidiverend beloop.

Het herpes simplexvirus (type 1 en 2) veroorzaakt een recidiverende infectie, gekenmerkt door laesies van de huid, mond, lippen, ogen en genitaliën. Een ernstige infectie kan leiden tot encefalitis, meningitis, neonatale herpes en, bij immuungecompromitteerde patiënten, gedissemineerde herpes. Enkele of meerdere clusters van kleine blaasjes gevuld met helder vocht verschijnen op de huid of slijmvliezen op een licht verheven, ontstoken basis. De diagnose van herpes simplex (herpesinfectie) is klinisch; laboratoriumbevestiging van de diagnose omvat kweek, PCR, directe immunofluorescentie of serologische methoden. De behandeling van herpes simplex (herpesinfectie) is symptomatisch; bij ernstige infecties zijn aciclovir, valaciclovir en famciclovir nuttig, vooral als de infectie vroeg genoeg begint, of bij recidieven of primaire infecties.

ICD-10-codes

• B00.0. Herpes eczeem.
• B00.1. Herpetische vesiculaire dermatitis.
• B00.2. Herpetische virale gingivostomatitis en faryngostomatitis.
• B00.3. Herpesvirale meningitis (G02.0).
• B00.4. Herpesvirale encefalitis (G05.1).
• B00.5. Herpesvirus oogziekte.
• B00.7. Verspreide herpesvirusziekte.
• B00.8. Andere vormen van herpesvirusinfectie.
• B00.9. Herpesvirusinfectie, niet gespecificeerd.

Wat veroorzaakt herpes simplex (herpesinfectie)?

De ziekte simplex herpes (herpesinfectie) wordt veroorzaakt door het herpes simplex virus (HSV). Er bestaan twee immunologische typen. HSV-1 veroorzaakt meestal lipherpes en keratitis. HSV-2 tast meestal de genitaliën en de huid aan. Besmetting vindt voornamelijk plaats door direct contact met de aangetaste gebieden, met name tijdens nauw contact.

Het herpes simplex-virus blijft in een latente toestand aanwezig in de zenuwknopen; recidieven van herpesuitslag worden veroorzaakt door overmatige blootstelling aan zonlicht, ziekten met verhoogde lichaamstemperatuur, fysieke of emotionele stress, en verzwakking van het immuunsysteem. Vaak blijft de oorzaak onbekend. Recidieven zijn meestal minder ernstig en nemen in de loop van de tijd af.

Wat zijn de symptomen van herpes simplex (herpesinfectie)?

Symptomen van eenvoudige herpes (herpesinfectie) en het verloop van de ziekte hangen af van de lokalisatie van het proces, de leeftijd van de patiënt, de immuunstatus en de antigene variant van het virus.

De meest voorkomende afwijkingen zijn die van de huid en slijmvliezen. Oogafwijkingen (herpetische keratitis), infecties van het centrale zenuwstelsel en neonatale herpes zijn zeldzaam, maar hebben zeer ernstige klinische manifestaties. HSV veroorzaakt bij afwezigheid van huidverschijnselen zelden fulminante hepatitis. Een herpesinfectie is vooral ernstig bij patiënten met een hiv-infectie. Progressieve en aanhoudende oesofagitis, colitis, perianale ulcera, longontsteking, encefalitis en meningitis kunnen voorkomen. HSV kan beginnen met erythema multiforme, mogelijk als gevolg van een immuunreactie op het virus. Herpetisch eczeem is een complicatie van een HSV-infectie bij patiënten met eczeem, wanneer herpes eczeemachtige gebieden aantast.

Huid- en slijmvliezenletsels. De huiduitslag kan overal op de huid en slijmvliezen voorkomen, maar meestal rond de mond, op de lippen, het bindvlies en het hoornvlies, en op de genitaliën. Na een korte prodromale periode (meestal minder dan 6 uur bij een recidief van HSV-1), waarin tintelingen en jeuk worden gevoeld, verschijnen er kleine, gespannen blaasjes op een erythemateuze basis. Enkele clusters blaasjes variëren in diameter van 0,5 tot 1,5 cm, soms versmelten ze in groepjes. Huidletsels die stevig vergroeid zijn met onderliggend weefsel (bijvoorbeeld op de neus, oren, vingers) kunnen pijnlijk zijn. Na een paar dagen beginnen de blaasjes uit te drogen en vormen ze een dunne, gelige korst. Genezing vindt 8-12 dagen na het begin van de ziekte plaats. Individuele herpesletsels genezen meestal volledig, maar als gevolg van terugkeer van huiduitslag in dezelfde gebieden zijn atrofie en littekenvorming mogelijk. Af en toe kan een secundaire bacteriële infectie optreden. Bij patiënten met verminderde cellulaire immuniteit als gevolg van een hiv-infectie of andere oorzaken kunnen huidafwijkingen weken of langer aanhouden. Lokale infecties kunnen zich frequent en dramatisch verspreiden bij immuungecompromitteerde patiënten.

Acute herpetische gingivostomatitis is vaak het gevolg van een primaire HSV-1-infectie en komt typisch voor bij kinderen. Soms kan HSV-2 de ziekte veroorzaken via oraal-genitaal contact. Blaren in de mond en op het tandvlees breken binnen enkele uren of dagen open en vormen zweren. Koorts en pijn komen vaak voor. Moeilijk eten en drinken kan leiden tot uitdroging. Na genezing blijft het virus sluimerend aanwezig in de semilunaire ganglia.

Herpes labialis is meestal een recidief van het herpes simplexvirus. Het ontwikkelt zich als zweren op de vermiljoenrand van de lippen of, minder vaak, als zweren op het slijmvlies van het harde gehemelte.
Herpetische fijt is een gezwollen, pijnlijke, erythemateuze laesie van de distale falanx als gevolg van penetratie van het herpes simplexvirus door de huid en komt het meest voor bij zorgverleners.

Genitale herpes is de meest voorkomende ulceratieve ziekte in ontwikkelde landen die wordt overgedragen via seksueel contact. Het wordt meestal veroorzaakt door HSV-2, hoewel 10-30% HSV-1 heeft. De primaire laesie ontwikkelt zich 4-7 dagen na contact. De blaasjes openen zich meestal en vormen zweren die kunnen samensmelten. Bij mannen worden het frenulum, de eikel en het corpus van de penis aangetast, bij vrouwen de schaamlippen, clitoris, vagina, baarmoederhals en pyrenum. Ze kunnen gelokaliseerd zijn rond de anus en in het rectum tijdens anale seks. Genitale herpes kan urinewegproblemen, dysurie, urineretentie en constipatie veroorzaken. Ernstige sacrale neuralgie kan optreden. Na herstel kunnen er littekens ontstaan, en recidief wordt waargenomen in 80% van de gevallen bij HSV-2 en 50% bij HSV-1. Primaire genitale laesies zijn meestal pijnlijker (vergeleken met recidief), langduriger en wijdverspreider. Ze zijn meestal bilateraal en treffen regionale lymfeklieren met de ontwikkeling van systemische symptomen. Terugvallen kunnen gepaard gaan met uitgesproken prodromale symptomen en kunnen de billen, liezen en dijen aantasten.

Herpetische keratitis. HSV-infectie van het hoornvliesepitheel veroorzaakt pijn, tranenvloed, fotofobie en hoornvlieszweren, die vaak vertakt zijn (dendritische keratitis).

Neonatale herpes. De infectie ontwikkelt zich bij pasgeborenen, inclusief die van moeders die niet op de hoogte waren van hun eerdere herpesinfectie. Infectie treedt vaak op tijdens de bevalling, met het type 2-virus. De ziekte ontwikkelt zich meestal in de eerste tot en met de vierde week van het leven en veroorzaakt blaren op de huid en slijmvliezen of aantasting van het centrale zenuwstelsel. De ziekte is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit.

Herpesinfectie van het centrale zenuwstelsel. Herpetische encefalitis komt sporadisch voor en kan ernstig zijn. Meerdere aanvallen zijn kenmerkend. Aseptische meningitis kan optreden als gevolg van een HSV-2-infectie. Deze verdwijnen meestal vanzelf, maar er kan lumbosacrale radiculitis ontstaan, wat kan leiden tot urineretentie en ernstige constipatie.

Hoe wordt herpes simplex (herpesinfectie) gediagnosticeerd?

Herpes simplex (herpesinfectie) wordt bevestigd door typische symptomen. Laboratoriumbevestiging is nuttig bij ernstige infecties, bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem, bij zwangere vrouwen of bij atypische laesies. Om de diagnose te bevestigen, wordt een Tzanck-test uitgevoerd: de basis van de vermoedelijke herpeslaesie wordt licht afgeschraapt en de resulterende huid- of slijmvliescellen worden op een dun preparaat geplaatst. De cellen worden gekleurd (Wright-Giemsa) en microscopisch onderzocht op de aanwezigheid van cytologische veranderingen veroorzaakt door het virus, waaronder karakteristieke meerkernige reuzencellen. De diagnose is definitief wanneer deze wordt bevestigd door kweekmethoden, een toenemende titer van antilichamen tegen het corresponderende serotype (bij primaire infectie) en biopsie. Het kweekmateriaal wordt verkregen uit de inhoud van blaasjes of uit verse ulcera. HSV kan soms worden geïdentificeerd door immunofluorescentie van materiaal verkregen door afschrapen van de laesies. Om herpes encefalitis te diagnosticeren, worden de PCR-methode in cerebrospinaalvocht en MRI gebruikt.

Herpes simplex kan verward worden met gordelroos (herpes zoster), maar laatstgenoemde komt zelden terug en wordt gekenmerkt door hevigere pijn en uitgebreidere laesies langs de gevoelszenuwen. Differentiële diagnostiek van herpes simplex (herpesinfectie) omvat ook genitale ulcera met andere oorzaken.

Bij patiënten met frequente terugvallen die slecht reageren op antivirale geneesmiddelen, moet men denken aan immuundeficiëntie, mogelijk een HIV-infectie.

Hoe wordt herpes simplex (herpesinfectie) behandeld?

Bij de behandeling van herpes simplex (herpesinfectie) wordt rekening gehouden met de klinische vorm van de ziekte.

Huid- en slijmvliesletsels. Geïsoleerde letsels blijven vaak onbehandeld zonder gevolgen. Acyclovir, valaciclovir of famciclovir worden gebruikt voor de behandeling van herpes (vooral primaire). Een infectie met acyclovir-resistente infectie is zeldzaam en komt bijna altijd voor bij mensen met een verzwakt immuunsysteem; foscarnet is effectief. Een secundaire bacteriële infectie wordt behandeld met topische antibiotica (bijv. mupiracine of neomycine-bacitracine) of, bij ernstige letsels, systemische antibiotica (bijv. penicillinaseresistente bètalactamantibiotica). Elke vorm van herpetische huid- en slijmvliesletsels wordt symptomatisch behandeld. Systemische pijnstillers kunnen nuttig zijn.

Bij gingivostomatitis zijn doorgaans plaatselijke verdovingen nodig die via swabs worden aangebracht (bijv. 0,5% dyclonine of 2-20% benzocaïnezalf om de 2 uur). Bij grote aangedane gebieden wordt 5 minuten voor de maaltijd 5% viskeuze lidocaïne rond de mond aangebracht (let op: lidocaïne mag niet worden doorgeslikt omdat het de orofarynx, larynx en epiglottis verdooft. Kinderen moeten worden geobserveerd vanwege het risico op aspiratie). In ernstige gevallen worden aciclovir, valaciclovir en famciclovir gebruikt.

Herpes labialis wordt behandeld met topische en systemische aciclovir. De duur van de huiduitslag kan worden verkort door gedurende 4 dagen elke 2 uur na het ontwaken een crème met 1% penciclovir aan te brengen, te beginnen tijdens de prodromale periode en direct na het verschijnen van de eerste huiduitslag. De toxiciteit is minimaal. Er is kruisresistentie met aciclovir. Crème met 10% docosanol is effectief bij 5 keer per dag aanbrengen.

Genitale herpes wordt behandeld met antivirale middelen. Voor primaire huiduitslag wordt aciclovir gebruikt in een dosering van 200 mg oraal, 5 keer per dag gedurende 10 dagen, valaciclovir in een dosering van 1 gram oraal, 2 keer per dag gedurende 10 dagen, en famciclovir in een dosering van 250 mg oraal, 3 keer per dag gedurende 7-10 dagen. Deze middelen zijn effectief bij ernstige infecties. Zelfs vroegtijdige toediening van geneesmiddelen voorkomt echter geen recidieven.

Bij terugkerende herpes worden de duur van de huiduitslag en de ernst ervan aanzienlijk verminderd door het gebruik van antivirale middelen. Aciclovir wordt gebruikt in een dosis van 200 mg oraal om de 4 uur gedurende 5 dagen, valaciclovir in een dosis van 500 mg oraal tweemaal daags gedurende 3 dagen, famciclovir in een dosis van 125 mg oraal tweemaal daags gedurende 5 dagen. In eerste instantie, wanneer de eerste symptomen van een terugval optreden, moeten patiënten met frequente exacerbaties (d.w.z. meer dan 6 per jaar) aciclovir in een dosis van 400 mg oraal tweemaal daags, valaciclovir in een dosis van 500-1000 mg oraal eenmaal daags, en famciclovir in een dosis van 250 mg oraal tweemaal daags krijgen. De dosering moet worden afgestemd op het behoud van de nierfunctie. Bijwerkingen bij orale inname komen niet vaak voor, maar kunnen misselijkheid, braken, diarree, hoofdpijn en huiduitslag omvatten.

Herpetische keratitis. De behandeling bestaat uit topische antivirale middelen zoals idoxuridine of trifluridine onder toezicht van een oogarts.
Neonatale herpes. Acyclovir 20 mg/kg intraveneus om de 8 uur gedurende 14-21 dagen wordt gebruikt. CZS-infecties en gedissemineerde vormen worden gedurende 21 dagen in dezelfde dosering behandeld.

Herpesinfectie van het centrale zenuwstelsel. Voor de behandeling van encefalitis wordt aciclovir 10 mg/kg intraveneus toegediend, elke 8 uur gedurende 14-21 dagen. Aseptische meningitis wordt behandeld met intraveneus aciclovir. Bijwerkingen zijn onder andere flebitis, huiduitslag en neurotoxiciteit (slaperigheid, verwardheid, toevallen, coma).