Hoe worden weke delen sarcomen bij kinderen behandeld?

De behandelingsstrategie voor tumoren bij kinderen en volwassenen verschilt, wat te wijten is aan verschillende factoren:

• het uitvoeren van orgaansparende operaties bij kinderen gaat gepaard met grote technische moeilijkheden vanwege anatomische en functionele kenmerken;
• het gebruik van radiotherapie bij jonge kinderen kan leiden tot ernstige complicaties (bijvoorbeeld verstoring van de groei van afzonderlijke organen en van het lichaam als geheel), die ernstiger zijn dan bij volwassenen;
• In de pediatrische oncologie zijn strengere chemotherapieregimes met hoge doseringen ontwikkeld, waaronder regimes met meerdere componenten (het uitvoeren van een dergelijke chemotherapiebehandeling bij volwassenen is vaak onmogelijk vanwege een slechtere verdraagzaamheid);
• De langetermijneffecten van alle soorten therapie bij kinderen zijn sociaal gezien van groter belang vanwege hun potentieel hogere levensverwachting vergeleken met volwassenen.

De genoemde verschillen maken het noodzakelijk om de behandelmethode zorgvuldig te selecteren, waarbij rekening wordt gehouden met de individuele kenmerken van het kind en het potentiële risico op vertraagde complicaties.

Vanwege de zeldzaamheid van niet-rhabdomyosarcoom wekedelentumoren, dient de behandeling ervan te worden uitgevoerd in het kader van multicenterstudies die betrouwbare resultaten mogelijk maken en, op basis daarvan, behandelmethoden kunnen optimaliseren. Specialisten met verschillende profielen dienen deel te nemen aan de behandeling van dit type tumor: chirurgen, chemotherapeuten en radiologen. Omdat in sommige gevallen mutilerende operaties moeten worden uitgevoerd, is het raadzaam om orthopedisten, revalidatieartsen en psychologen vroegtijdig bij de behandeling te betrekken. De levenskwaliteit van de patiënt zal in de toekomst grotendeels afhangen van hun kwaliteit van leven.

In de chirurgische fase van de behandeling wordt de mogelijkheid van volledige verwijdering van de tumor in gezond weefsel bepaald. Dit is een uiterst belangrijke prognostische factor. De afwezigheid van resttumoren betekent een gunstige prognose. Indien er resttumoren aanwezig blijven, worden de noodzaak en de mogelijkheid van een herhaalde radicale operatie overwogen.

De rol van chemotherapie bij wekedelensarcomen is onduidelijk. Wat chemotherapie betreft, is het algemeen aanvaard om tumoren te verdelen in gevoelig (PMC-achtig), matig gevoelig en ongevoelig. Een aantal moderne programma's voor de behandeling van wekedelensarcomen (CWS, SIOP) zijn gebaseerd op deze indeling. Tumoren die gevoelig zijn voor chemotherapie zijn onder andere rhabdomyosarcoom, extraosseus Ewing-sarcoom, perifere neuro-ectodermale tumoren en synoviaal sarcoom. Matig gevoelige tumoren zijn onder andere maligne fibrocytisch histiocytoom, leiomyosarcoom, maligne vasculaire tumoren, alveolair sarcoom van de weke delen en liposarcoom. Fibrosarcoom (behalve congenitaal) en neurofibrosarcoom (maligne schwannoom) zijn ongevoelig voor chemotherapie.

Met uitzondering van rhabdomyosarcoom en synoviaal sarcoom hebben grote prospectieve onderzoeken geen verbetering in de uitkomst (totale en gebeurtenisvrije overleving) aangetoond bij gebruik van adjuvante chemotherapie bij kinderen met wekedelensarcomen.

De basismedicijnen voor de behandeling van wekedelensarcomen zijn al lange tijd vincristine, dactinomycine, cyclofosfamide en doxorubicine (VACA-regime). Een aantal studies heeft de grotere effectiviteit van ifosfamide aangetoond ten opzichte van cyclofosfamide. Vanwege de tot nu toe onbevredigende resultaten van de behandeling met onvolledige tumorverwijdering, wordt er gezocht naar nieuwe medicijnen, effectievere combinaties en chemotherapieën.

De rol van radiotherapie bij de behandeling van wekedelensarcomen is het waarborgen van lokale tumorcontrole. De stralingsdoses variëren in verschillende protocollen van 32 tot 60 Gy. Volgens sommige onderzoekers zorgt de combinatie van chirurgische en radiologische behandeling bij 80% van de patiënten voor adequate lokale controle. Sommige klinieken introduceren actief alternatieve methoden voor blootstelling aan straling: brachytherapie en intraoperatieve elektronenbestraling. Preoperatieve tumorbestraling, die goede resultaten heeft laten zien bij volwassenen, wordt minder vaak toegepast in de kinderoncologie.

Bij lokaal recidief van de ziekte wordt geprobeerd de tumor te verwijderen. Neoadjuvante chemotherapie is in deze gevallen effectief, ook bij jongere kinderen met fibrosarcoom en hemangiopericytoom. Van alle wekedelensarcomen zijn deze tumoren, evenals dermatofibrosarcoom en maligne fibrocytisch histiocytoom, minder agressief en metastaseren ze zelden. Ze kunnen vaak genezen worden door chirurgische verwijdering.

In gevallen waarbij het alveolaire sarcoom van het zachte weefsel niet volledig is verwijderd, is chemotherapie niet effectief.

Desmoplastische klein-rondcellige tumoren – een tumor met onbekende histogenese – zijn meestal gelokaliseerd in de buikholte en het kleine bekken, waardoor volledige verwijdering moeilijk is. In dit geval is de tactiek gebaseerd op de complexe combinatie van chirurgische, radiotherapeutische en chemotherapeutische behandeling.

De behandeling van heldercellig wekedelensarcoom is voornamelijk chirurgisch, met mogelijke bestraling van de resterende tumor. Pogingen om chemotherapie te gebruiken, zijn in dit geval niet effectief gebleken.

Bij zeer kwaadaardige tumoren zoals angiosarcoom en lymfangiosarcoom wordt de prognose bepaald door de mogelijkheid van volledige verwijdering. Er zijn rapporten over het succesvolle gebruik van paclitaxel bij dit type tumor.

Hemangio-endothelioom, dat bij maligniteit een tussenpositie inneemt tussen hemangioom en hemangiosarcoom, is bij kinderen meestal gelokaliseerd in de lever. Het kan asymptomatisch groeien en zelfs spontaan in regressie gaan. Soms gaat deze tumor gepaard met de ontwikkeling van consumptiecoagulopathie (Kasabach-Merritt-syndroom). In dit geval is een actieve chirurgische ingreep noodzakelijk. Er zijn meldingen van succesvol gebruik van chemotherapie (vincristine, dactinomycine, cyclofosfamide) en interferon alfa-2a. Indien dit niet het geval is, is een levertransplantatie geïndiceerd.

Behandelingsmethoden voor extraossale osteosarcoom verdienen speciale aandacht. De effectiviteit van chemotherapie voor dit type tumor is nog onvoldoende bekend. Volgens sommige auteurs moet de behandeling van dit neoplasma echter worden uitgevoerd volgens de principes die zijn ontwikkeld voor de behandeling van wekedelensarcomen.

Als volledige verwijdering van de tumor onmogelijk is of als er metastasen aanwezig zijn, zijn bestraling en chemotherapie noodzakelijk. De totale overlevingskans na vier jaar bij gebruik van het VACA-schema is ongeveer 30% en de recidiefvrije overleving is 11%. Chirurgische behandeling van solitaire metastasen is geïndiceerd wanneer deze zich in de longen bevinden. Momenteel worden er voortdurende pogingen gedaan om de effectiviteit van de behandeling bij deze groep patiënten te verbeteren door chemotherapie te intensiveren en nieuwe schema's te gebruiken, waaronder ifosfamide en doxorubicine.

Een onopgelost probleem is de behandeling van recidiverende wekedelensarcomen. Bij het ontwikkelen van behandelstrategieën wordt rekening gehouden met eerdere therapie, de lokalisatie van het proces en de toestand van de patiënt. Genezing is in een klein aantal gevallen mogelijk met volledige verwijdering van de tumor en de metastasen. De effectiviteit van bestraling en chemotherapie bij recidieven is niet opgehelderd en moet worden geëvalueerd in gerandomiseerde multicenterstudies.

Voorspelling

De prognose voor wekedelensarcomen hangt af van het histologische type, de volledigheid van de chirurgische resectie, de aan- of afwezigheid van metastasen, de leeftijd van de patiënt en een aantal factoren die specifiek zijn voor een bepaalde tumor. Voor fibrosarcoom en hemangiopericytoom is de prognose significant beter bij jongere patiënten. Voor neurofibrosarcoom en liposarcoom wordt de prognose bepaald door de volledigheid van de excisie. Voor leiomyosarcoom is de prognose slechter als de tumor zich ontwikkelt in het maag-darmkanaal. De prevalentie van het proces, het volume van de resterende tumor en de mate van maligniteit zijn doorslaggevende prognostische factoren voor vasculaire tumoren (hemangio-endothelioom, angiosarcoom, lymfosarcoom). De aanwezigheid van metastasen is een uiterst ongunstige prognostische factor voor elke neoplasma. Late metastasen, die de prognose aanzienlijk verslechteren, zijn kenmerkend voor alveolair sarcoom en melanoom van de weke delen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]