Hoe worden wekedelensarcomen bij kinderen behandeld?

De strategie van het behandelen van tumoren bij kinderen en volwassenen is anders, wat verband houdt met verschillende punten:

• het uitvoeren van organsparende operaties bij kinderen gaat gepaard met grote technische problemen als gevolg van anatomische en functionele kenmerken;
• het gebruik van radiotherapie bij jonge kinderen kan leiden tot ernstige complicaties (bijvoorbeeld verstoring van de groei van afzonderlijke organen en het lichaam als geheel), meer uitgesproken dan bij volwassenen;
• In de kinderoncologie zijn strengere schema's van hooggedoseerde chemotherapie ontwikkeld. Waaronder multicomponentregimes (het uitvoeren van een vergelijkbare chemotherapeutische behandeling bij volwassenen is vaak onmogelijk in verband met de slechtste tolerantie);
• de langetermijneffecten van alle therapieën bij kinderen zijn sociaal belangrijker vanwege de mogelijk langere levensverwachting in vergelijking met volwassenen.

De opgesomde verschillen bepalen de noodzaak om zorgvuldig de behandeltactieken te kiezen met de verplichte overweging van de individuele kenmerken van het kind en het potentiële risico van vertraagde complicaties.

In verband met de zeldzaamheid van niet-bloeiendeomyosarcoom zachte-weefseltumoren, dient hun behandeling te worden uitgevoerd in het kader van multicenter-onderzoeken die betrouwbare resultaten opleveren en op basis daarvan de behandelingsmethoden optimaliseren. Bij de behandeling van dit soort tumoren moeten specialisten van verschillende profielen deelnemen: chirurgen, chemotherapeuten, radiologen. In verband met de noodzaak om in een aantal gevallen verlammende operaties uit te voeren, is het raadzaam om orthopedisten, revalidatiespecialisten en psychologen vroeg in het behandelingsproces op te nemen, waarvan de kwaliteit van leven van de patiënt in niet geringe mate afhankelijk is.

In het chirurgische stadium van de behandeling wordt de mogelijkheid van volledige excisie van de tumor binnen de grenzen van gezonde weefsels bepaald. Dit is een uiterst belangrijke prognostische factor. De afwezigheid van een resterende tumor betekent een gunstige prognose. Als de resterende tumor behouden blijft, wordt de noodzaak en de mogelijkheid van een herhalingsradicale operatie beschouwd.

De rol van chemotherapie in weke delen sarcomen is dubbelzinnig. Met betrekking tot chemotherapie wordt de verdeling van tumoren in gevoelig (PMC-achtig), matig gevoelig en ongevoelig algemeen aanvaard. Op basis van deze verdeling zijn een aantal moderne programma's voor de behandeling van weke delen sarcomen (CWS, SIOP) geconstrueerd. Chemotherapie-gevoelige tumoren omvatten rhabdomyosarcoom, extrinsiek Ewing-sarcoom, perifere neuro-ectodermale tumoren, synoviaal sarcoom. Matig gevoelig zijn kwaadaardige fibrocytische histiocyten, leiomyosarcoom, kwaadaardige vasculaire tumoren, alveolair wekedelensarcoom en liposarcoom. Ongevoelig voor chemotherapie fibrosarcoom (met uitzondering van congenitaal) en neurofibrosarcoom (kwaadaardig schwannoma).

Behalve rhabdomyosarcoom, en synoviasarcoom, in grote prospectieve studies met adjuvante chemotherapie bij kinderen met weke delen sarcomen te verbeteren resultaat (overall en event-free survival) was het niet.

De basismedicijnen die worden gebruikt bij de behandeling van weke delen sarcomen. Vincristine, dactinomycine, cyclofosfamide en doxorubicine (VACA-regime) zijn lang gebleven. Een aantal studies hebben een grotere werkzaamheid van ifosfamide aangetoond vergeleken met cyclofosfamide. In verband met de onbevredigende resultaten van de behandeling met onvolledige verwijdering van de tumor, worden nieuwe geneesmiddelen, effectievere combinaties en chemotherapieregimes doorzocht.

De rol van bestralingstherapie bij de behandeling van weke delen sarcomen is om lokale controle van de tumor te bieden. De stralingsdoses in verschillende protocollen variëren van 32 tot 60 Gy. Volgens sommige onderzoekers maakt het gezamenlijke gebruik van chirurgische en bestralingsbehandeling het mogelijk om adequate lokale controle te bereiken bij 80% van de patiënten. In sommige klinieken worden alternatieve methoden voor blootstelling aan straling actief geïntroduceerd - brachytherapie en intraoperatieve bestraling met een elektronenbundel. Pre-operatieve bestraling van de tumor, die bij volwassenen goede resultaten liet zien, wordt minder vaak gebruikt in de kinderoncologie.

Met een lokaal recidief van de ziekte proberen ze de tumor opnieuw af te snijden. In deze gevallen is niet-adjuvante chemotherapie effectief, ook bij kinderen van jongere leeftijdsgroepen met fibrosarcoom en hemangiopereticoma. Van alle wekedelensarcomen zijn deze tumoren, evenals dermatofibrosarcoom en kwaadaardig fibrocytisch histiocytoom, minder agressief en hebben ze zelden metastasen. Hun genezing is vaak mogelijk door chirurgische verwijdering.

Met niet volledig verwijderd alveolair weke delen sarcoom, is chemotherapie niet effectief.

Desmoplastische tumor van kleine ronde cellen - een tumor met onbekende histogenese - is meestal gelokaliseerd in de buikholte en het kleine bekken, waardoor het moeilijk is om het volledig te verwijderen. In dit geval is de tactiek gebaseerd op het complexe gebruik van chirurgische, bestralings- en chemotherapeutische behandeling.

Behandeling voor licht-cellulair sarcomen van zachte weefsels is hoofdzakelijk chirurgisch met mogelijke bestraling met resterende tumor. Pogingen om chemotherapie te gebruiken waren in dit geval niet effectief.

Met dergelijke extreem kwaadaardige tumoren als angiosarcoma en lymphangiosarcoma, wordt de prognose bepaald door de mogelijkheid van volledige verwijdering ervan. Er is een rapport over het succesvolle gebruik van paclitaxel in dit type tumor.

Gemangio-endothelioom, maligniteit die een tussenliggende positie inneemt tussen hemangioom en hemangiosarcoom, is bij kinderen meestal gelokaliseerd in de lever. Het kan asymptomatisch groeien en zelfs spontaan achteruitgaan. Soms begeleidt deze tumor de ontwikkeling van consumptiecoagulopathie (Kazabaha-Merritasyndroom). In dit geval is een actieve chirurgische tactiek noodzakelijk. Er zijn meldingen van succesvol gebruik van chemotherapie (vincristine, dactinomycine, cyclofosfamide) en interferon-alfa-2a. Als er geen effect is, is een levertransplantatie aangewezen.

Speciale aandacht moet worden besteed aan de therapeutische tactiek van extraosseus osteosarcoom. De effectiviteit van chemotherapie met dit type tumor blijft slecht begrepen. Volgens sommige auteurs moet de behandeling van dit neoplasma echter worden uitgevoerd volgens de principes die zijn ontwikkeld voor de behandeling van sarcomen van zacht weefsel.

Als het niet mogelijk is om de tumor volledig te verwijderen of in de aanwezigheid van metastasen, zijn radiotherapie en chemotherapie verplicht. De totale vier jaars overleving met het VACA-regime is ongeveer 30%, de recidiefvrije overleving is 11%. Chirurgische behandeling van solitaire metastasen is geïndiceerd voor hun lokalisatie in de longen. Momenteel zijn er aanhoudende pogingen om de effectiviteit van de behandeling in deze groep patiënten te verhogen door de intensivering van chemotherapie en het gebruik van nieuwe regimes met de insluiting van ifosfamide en doxorubicine.

Een onopgelost probleem is de therapie van recidieven van weke delen sarcomen. Bij het construeren van behandelingstactieken wordt rekening gehouden met de vorige therapie, de lokalisatie van het proces en de toestand van de patiënt. Cure is mogelijk in een klein aantal gevallen met volledige excisie van de tumor en zijn metastasen. De werkzaamheid van radiotherapie en chemotherapie bij terugvallen is niet duidelijk en vereist evaluatie in gerandomiseerde multicenter-onderzoeken.

Vooruitzicht

De prognose voor wekedelensarcomen is afhankelijk van het histologische type, de volledigheid van chirurgische resectie, de aanwezigheid of afwezigheid van metastasen, de leeftijd van de patiënt en ook van een aantal factoren die specifiek zijn voor een bepaalde tumor. Bij fibrosarcoom en hemangiopericytoma is de prognose significant beter bij jongere patiënten. Met neurofibrosarcoom en liposarcoom bepaalt de prognose de volledigheid van de excisie. Met leiomyosarcoom is de prognose slechter als de tumor zich in het maagdarmkanaal ontwikkelt. De prevalentie van het proces, het volume van de resterende tumor en de mate van maligniteit zijn bepalende prognostische factoren voor vasculaire tumoren (hemangiendothelioom, angiosarcoom, lymfosarcoom). De aanwezigheid van metastasen is een uiterst ongunstige prognostische factor voor elk neoplasma. Late metastasen, die de prognose aanzienlijk verslechteren, zijn kenmerkend voor alveolair sarcoom en melanoom van zachte weefsels.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]