Huidige en opkomende behandelingen voor COVID-19-patiënten

De pandemische verspreiding van de COVID-19-infectie heeft de activiteiten van het wereldwijde gezondheidszorgsysteem sterk beïnvloed. Veel experts werden gedwongen om een aantal lopende onderzoeken op te schorten ten gunste van het ontwikkelen en testen van nieuwe medicijnen voor de behandeling van coronaviruspatiënten. De belangrijkste taak van wetenschappers was om bestaande en nieuwe effectieve medicijnen te selecteren en tegelijkertijd een duidelijke bewijsbasis te creëren voor hun positieve actie.

We hebben de mogelijkheid om de meest relevante medicijnen voor vandaag te overwegen die worden gebruikt voor COVID-19 .

Remdesivir

Een breedspectrum antiviraal middel dat RNA-afhankelijke RNA-polymerase remt, is opgenomen in het COVID-19-behandelingsprotocol in de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk en verschillende Europese landen. 

Europese en Britse experts stonden toe dat het medicijn werd gebruikt door kinderen vanaf 12 jaar met een gewicht van meer dan 40 kg, evenals volwassenen met longontsteking en die zuurstoftherapie nodig hebben. In de Verenigde Staten zijn de voorschrijfvereisten voor Remdesivir hetzelfde, inclusief spoedeisende zorg voor pediatrische patiënten.   , 

De WHO keurt het gebruik van Remdesivir bij opgenomen patiënten echter niet goed als aanvullende component van het standaard therapeutische regime, ongeacht de ernst van de pathologie. Dit komt door het ontbreken van het effect van het medicijn op het verminderen van de mortaliteit door COVID-19, of op het vroegtijdig verdwijnen van de symptomen van de ziekte, in vergelijking met standaardtherapie. [1]

De standpunten van de vertegenwoordigers van de National Institutes of Health van de Verenigde Staten zijn als volgt:

• Remdesivir is geïndiceerd voor zelfstandig gebruik (voor patiënten met een minimale behoefte aan zuurstoftherapie), of in combinatie met Dexamethason (voor patiënten die extra zuurstof nodig hebben).
• De benoeming van Remdesivir in combinatie met Dexamethason wordt aanbevolen voor patiënten die high-flow zuurstoftherapie of niet-invasieve mechanische beademing nodig hebben. Als er indicaties zijn voor invasieve mechanische ventilatie of extracorporale membraanzuurstoftherapie, mag het medicijn niet worden voorgeschreven.
• Het is mogelijk om Remdesivir voor te schrijven aan patiënten die geen zuurstoftherapie nodig hebben, maar die een neiging hebben tot progressie van de pathologie.
• Het wordt aanbevolen om Remdesevir binnen 5 dagen te gebruiken (of tot ontslag uit het ziekenhuis, als dit eerder gebeurt). Het is toegestaan om de behandelingskuur te verlengen tot 10 dagen (bij afwezigheid van uitgesproken klinische verbetering).
• Het medicijn mag niet overal worden gebruikt voor intramurale behandeling van patiënten die geen oxygenatie nodig hebben, met zuurstofverzadigingswaarden van meer dan 94%.

Vanwege de tegenstrijdige aanbevelingen moet u, voordat u dit medicijn gebruikt, vertrouwd raken met de aangepaste richtlijnen voor de behandeling van COVID-19 in uw specifieke regio. 

Imdevimab / Kasirivimab (REGN-COV2)

Een intraveneus medicijn, een mengsel van antilichamen van humaan immunoglobuline G-1, actief tegen de veroorzaker van COVID-19, wordt onderzocht. In Amerikaanse klinieken is het medicijn echter goedgekeurd als noodhulpmiddel voor milde tot matig ernstige coronavirusinfectie bij volwassenen en kinderen. Het VK en de Europese landen hebben REGN-COV2 nog niet goedgekeurd, maar de EPA blijft het materiaal bestuderen in klinische onderzoeken. 

Tussentijdse onderzoeken hebben aangetoond dat Imdevimab/Kasirivimab de virale last vermindert vanaf het eerste moment tot de zevende dag, voornamelijk bij patiënten met een nog niet geactiveerde immuunrespons, of met een aanvankelijke hoge virale last. [2]

De ineffectiviteit van het medicijn is bewezen bij gebruik bij intramurale patiënten of bij patiënten die oxygenatie nodig hebben. Er wordt onderzocht of het mogelijk is medicatie voor te schrijven in gevallen waarin geen zuurstofvoorziening nodig is, of bij patiënten met de noodzakelijke low-flow zuurstoftherapie. 

De succesvolle neutralisatie van de circulerende B.1.1.7- en B.1.351-typen SARS-CoV-2 met het preparaat werd onthuld.

Gepubliceerde gegevens over het positieve gebruik van neutraliserende monoklonale antilichamen om de ziekte te voorkomen bij personen die thuis in contact komen met COVID-19-patiënten: volgens de resultaten van de studie maakte passieve vaccinatie met REGN-COV2 het mogelijk om symptomatische pathologie in 100% van de gevallen, en om het totale aantal symptomatische en asymptomatische infecties te halveren. 

Zorg ervoor dat u vertrouwd raakt met de kenmerken van het lokale behandelprotocol voordat u het medicijn voorschrijft.

Bamlanivimab

Een andere vertegenwoordiger van intraveneuze neutraliserende monoklonale antilichamen - Bamlanivimab (LY-CoV555) - wordt onderzocht. Amerikaanse experts hebben het gebruik van het medicijn in noodgevallen al goedgekeurd in therapeutische regimes voor milde tot matige COVID-19 in de kindertijd en op volwassen leeftijd. Andere landen hebben nog geen goedkeuring gekregen. [3]

Volgens de aanbevelingen van Amerikaanse experts kan het gebruik van Bamlanivimab geïndiceerd zijn bij patiënten met een verhoogd risico op verergering van de pathologie. Tot de contra-indicaties behoren het ernstige verloop van COVID-19, het late stadium van de ziekte en de dagelijkse poliklinische praktijk.

Volgens de laatste gegevens vermindert Bamlanivimab in combinatie met Etesevimab de virale last op de 11e dag (monotherapie liet een dergelijk effect niet zien). Er werd geen neutralisatie van circulerende B.1.1.7 en B.1.351 soorten pathologie gevonden. 

Volgens de resultaten van de BLAZE-2-studie vermindert het medicijn de kans op infectie in het dagelijks leven (verpleeghuis) met 80%. [4]

Het medicijn ondergaat de volgende onderzoeksfase, daarom kan het niet worden aanbevolen voor een wijdverbreid recept: het is noodzakelijk om zich te concentreren op lokale behandelingsprotocollen.

Herstellend plasma

Het bloedserum van personen die hersteld zijn van COVID-19 is een biomateriaal dat kant-en-klare antistoffen bevat. Dit medicijn mag worden gebruikt als noodhulp voor patiënten op klinische afdelingen van Amerikaanse klinieken. Andere landen blijven het medicijn bestuderen, aangezien er onvoldoende informatie over is.   , 

Volgens de laatste gegevens vermindert het plasma van revalidanten de mortaliteit van opgenomen patiënten met 9% (als het werd voorgeschreven binnen drie dagen na het stellen van de diagnose) of met 12% (als het werd voorgeschreven voor 4 dagen of langer). Er is informatie over een toename van de virale klaring en een toename van klinische verbetering als gevolg van het gebruik van plasma van patiënten die ziek zijn geweest. Het positieve effect van vroege toediening van het medicijn op het verminderen van de progressie van pathologie en remming van de transformatie ervan in een ernstige vorm is bewezen. [5], 

Op dit moment zijn er aanvullende onderzoeken gaande om de veiligheid en werkzaamheid van herstellend serum te beoordelen. [6]

Baricitinib

Het medicijn dat Janus-kinase onderdrukt - Baricitinib - voorkomt een storing in de regulatie van de productie van inflammatoire cytokines. In de Verenigde Staten wordt het medicijn gebruikt als een noodmedicijn in combinatie met Remdesivir, wanneer COVID-19 wordt vermoed of bevestigd bij patiënten (kinderen vanaf twee jaar en volwassenen) die aanvullende oxygenatie, invasieve mechanische ventilatie of extracorporale membraan nodig hebben zuurstof therapie. 

Baricitinib samen met Remdesivir wordt gebruikt wanneer het onmogelijk is om corticosteroïden toe te dienen aan niet-geïntubeerde ziekenhuispatiënten die zuurstoftherapie nodig hebben. Op dit moment is medicamenteuze monotherapie niet goedgekeurd. [7]

Lokale behandelprotocollen kunnen van regio tot regio en van land tot land verschillen, dus u dient er vertrouwd mee te raken voordat u met de therapie begint. [8]

Interleukine-6-remmende medicijnen

Interleukine-6-remmers binden aan receptoren en remmen de impulsoverdracht. Interleukine-6 is een pro-inflammatoire cytokine. Bij het door COVID-19 geïnduceerde cytokine-afgiftesyndroom wordt patiënten aangeraden de toediening van deze geneesmiddelen te testen, in het bijzonder Siltuximab, Tocilizumab. Deze medicijnen zijn in een aantal landen goedgekeurd, maar worden geclassificeerd als "off-label".

Deskundigen in het VK raden aan om dergelijke medicijnen voor te schrijven aan volwassenen die ernstig ziek zijn op de intensive care met ernstige longontsteking en ademhalingsondersteuning nodig hebben. Deze aanbeveling is gebaseerd op bewezen informatie over een daling van 24% van de sterftecijfers bij het gebruik van deze IL-6-remmers gedurende de dag vanaf het moment dat de patiënt wordt opgenomen in het IT-ziekenhuis. Er werd ook een uitgesproken vermindering van de periode van intensieve intramurale behandeling gevonden: een vergelijkbaar effect werd met succes aangevuld door het gebruik van glucocorticosteroïden. [9]

Het is mogelijk om een enkele dosis Tocilizumab in combinatie met dexamethason voor te schrijven aan personen die mechanische beademing of high-flow zuurstoftherapie nodig hebben tegen een achtergrond van verergering van ademhalingsfalen. [10], [11]

Voordelen van IL-6-remmers:

• het risico van mechanische beademing bij opgenomen patiënten verminderen;
• mortaliteit verminderen zonder het risico op secundaire infectie te vergroten (vergeleken met standaardtherapie).

Het wordt niet aanbevolen om IL-6-remmers toe te dienen aan patiënten die niet naar de IT-afdeling hoeven te worden overgebracht.

Interleukine-6-remmers zijn niet opgenomen in alle COVID-19-behandelingsprotocollen, dus lokaal goedgekeurde regimes moeten worden gebruikt.

Ivermectine

Van een antiparasitair middel met een breed werkingsbereik, Ivermectine, is aangetoond dat het effectief is tegen coronavirusinfectie met behulp van in vitro-technologie. De medicatie wordt momenteel echter onderzocht.  

Volgens de resultaten van een aantal onderzoeken die nog geen deskundige beoordeling hebben gekregen, zijn tegenstrijdige feiten gevonden:

• volgens sommige gegevens heeft het gebruik van Ivermectine geen klinisch positief effect en in sommige gevallen verergert het zelfs het verloop van de pathologie;
• volgens andere gegevens, tegen de achtergrond van ivermectine, zijn de symptomatische periode en de duur van de uitscheiding van de ziekteverwekker uit het lichaam aanzienlijk verminderd, ontstekingsmarkers en sterftecijfers dalen.

Om duidelijke en betrouwbare resultaten te verkrijgen, worden momenteel krachtigere en uitgebreidere klinische onderzoeken uitgevoerd, waarvan het verloop in de nabije toekomst zal worden aangekondigd. [12]

Anakinra

Een injecteerbaar (i / v, s / c) medicijn dat interleukine-1 remt - Anakinra - wordt in een testversie aan patiënten voorgeschreven voor de behandeling van door COVID-19 geïnduceerd cytokine-afgiftesyndroom. Het medicijn is in veel landen goedgekeurd, maar op dit moment is er geen volledig bewijs voor de effectiviteit, veiligheid en economische haalbaarheid van de behandeling van patiënten met dit medicijn met complicaties in de vorm van secundaire hemofagocytische lymfohistiocytose. 

Een aantal onderzoeken heeft een hoog overlevingspercentage aangetoond voor patiënten met acuut respiratoir distress syndroom en ernstige ontsteking: ze voegden Anakinra in hoge doseringen toe aan niet-invasieve mechanische beademing en standaardbehandeling met Hydroxychloroquine, Lopinavir / Ritonavir. Er zijn aanwijzingen voor een afname van de behoefte aan invasieve mechanische beademing en een afname van de mortaliteit bij patiënten met een ernstige vorm van COVID-19 tegen de achtergrond van het gebruik van Anakinra.  

Het medicijn kan gunstig zijn bij het cytokine-afgiftesyndroom, op voorwaarde dat het zo vroeg mogelijk wordt toegediend. Bij een mild of matig verloop van een coronavirusinfectie is het gebruik van Anakinra onpraktisch.

Immunoglobuline voor intraveneuze toediening

Dit is een biologisch bloedproduct gemaakt op basis van het plasma van gezonde mensen. Immunoglobuline werkt als een immunomodulator die een overactieve immuunrespons onderdrukt. Het product is in veel landen goedgekeurd, hoewel de wetenschappelijke basis als enigszins beperkt wordt beschouwd (voornamelijk vanwege tijdgebrek). [13]

Een retrospectieve analyse toonde aan dat het aanvullende gebruik van intraveneus immunoglobuline gedurende de eerste 2 dagen nadat de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen, helpt om de noodzaak van mechanische beademing te verminderen en de duur van de behandeling te verkorten. [14]

Bij gebrek aan voldoende bewijs kan immunoglobuline nog niet worden beschouwd als een aanbevolen middel: de beslissing om het te gebruiken moet voldoen aan het geaccepteerde lokale therapeutische protocol. [15]

Stamcellen

De studie van de immunomodulerende activiteit van mesenchymale stamcellen werd actief gestart. Wetenschappers geloven dat ze de mate van schade aan het ademhalingssysteem kunnen verminderen en het proces van celgemedieerde immuunontsteking kunnen onderdrukken. [16], 

Momenteel worden mesenchymale stamcellen van volwassen donoren bestudeerd als een therapeutisch biologisch product voor matig en ernstig acuut noodsyndroom bij patiënten die mechanische beademing nodig hebben. [17]

Interferonen

Experts bespreken de mogelijkheid om interferonen met antivirale eigenschappen te gebruiken. Totdat een volledige wetenschappelijke basis is bereikt, wordt het gebruik van interferonen niet aanbevolen bij patiënten met een ernstige en kritieke vorm van COVID-19. [18]

Op dit moment zijn de volgende punten bekend:

• Interferon β-1a is niet bijzonder effectief geweest.
• Het is aangetoond dat geïnhaleerd interferon β-1a de kansen op klinische optimalisatie vergroot en het herstel versnelt.
• Peginterferon vertoonde een afname van de virale last en een toename van de frequentie van negatieve nasofaryngeale uitstrijkjes op dag 7 bij patiënten met milde tot matige COVID-19.

Voordat u interferonen gebruikt, is het belangrijk om advies in te winnen volgens het behandelprotocol van de betreffende regio.  

Vitaminen

Sommige deskundigen wijzen op de haalbaarheid van het voorschrijven van vitamine D-supplementen.Hoewel de wetenschappelijke basis voor dit medicijn uiterst beperkt is, is meta-analytisch gevonden dat dergelijke supplementen de ernst van de ziekte kunnen verminderen. Hogere doses ergocalciferol verminderden de frequentie van opname op de intensive care aanzienlijk en hielpen de uitkomst van de ziekte te optimaliseren.   [19],, 

Vitamine C-suppletie heeft over het algemeen een positief effect op het beloop van virale pathologieën. Er is echter onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van ascorbinezuur bij ernstige en kritieke COVID-19. [20]

Een gerandomiseerd pilootproject heeft vastgesteld dat intraveneuze injectie van hoge doses ascorbinezuur mogelijk de oxygenatie verbetert en de mortaliteit bij ernstig zieke patiënten vermindert. Niettemin wordt dit werk als onvoldoende volledig erkend. [21], [22]

Voor lopinavir/ritonavir (orale proteaseremmers) [23]en hydroxychloroquine/chloroquine (antireumatische anti-inflammatoire en immunomodulerende middelen) is onvoldoende bewijs van werkzaamheid verkregen . [24]De WHO kan geen geneesmiddelen aanbevelen met een laag of gemiddeld vertrouwen in werkzaamheid en veiligheid.