Intra-uteriene longontsteking

Intra-uteriene longontsteking - een acute besmettelijke ziekte van de foetus en de pasgeborene - is het resultaat van intra-uteriene infectie optreedt met een laesie van respiratoire afdelingen van de longen, met inbegrip van de alveolaire ruimten en interstitium.

De ziekte kan een van de manifestaties van congenitale gegeneraliseerde infectie vloeiende hepatosplenomegalie, huiduitslag op de huid en slijmvliezen, CZS en andere symptomen van congenitale infectie: chorioretinitis (voor rubella en toxoplasmose); botveranderingen (met syfilis), etc. Misschien is het beloop van intra-uteriene pneumonie als een onafhankelijke ziekte veroorzaakt door intra-uteriene infectie van de longfoetus.

De incidentie van intra-uteriene pneumonie is 1,79 per 1.000 levendgeborenen.

[1], [2], [3], [4]

Wat veroorzaakt intra-uteriene pneumonie?

De oorzaak van intra-uteriene pneumonie is afhankelijk van de infectieroutes.

Wanneer hematogene transplacentaire infectie van de foetus longontsteking veroorzaken vaak pathogenen TORCH-infecties: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (rubella virus), Cytomegalovirus hominis (CMV), Herpes simplex virus (herpes simplex virus), en Treponema pallidum, en Listeria monocytogenes. Meestal in dergelijke gevallen, intra-uteriene longontsteking is een onderdeel van congenitale gegeneraliseerde infectie en ontwikkelt zich binnen de eerste 72 uur van het leven.

De belangrijkste pathogenen intrauterine een pneumonie veroorzaakt intrapartum infectie vinden micro-organismen die de voortplantingsorganen moeder streptokokken groep B, C. Trachomatis, Gram-negatieve enterobacteriën koloniseren (E. Coli, Klebsiella spp.). Minder vaak voorkomende ziekten worden veroorzaakt door Mycoplasma spp. En Ureaplasma urealyticum.

Groep B Streptococcus is de meest voorkomende oorzaak van congenitale ontsteking van de longen (ongeveer 50% van de gevallen). Volgens buitenlandse onderzoekers worden ze gevonden bij 15-25% van de zwangere vrouwen (met de kolonisatie van voornamelijk het maagdarmkanaal en het urogenitaal stelsel), die ongeveer 1% van de gevallen tot intranatale infectie van de foetus leidt. Het infectierisico neemt aanzienlijk toe met een lange watervrije periode bij de bevalling, koorts bij de vrouw, de ontwikkeling van chorioamnionitis en een miskraam van de zwangerschap. De meeste intra-uteriene pneumonie wordt veroorzaakt door serovars I en II. Streptococcus groep B serovar III speelt de rol van veroorzakers van intra-uteriene pneumonie is veel zeldzamer, en de ziekte ontwikkelt zich meestal in de 2e week van het leven en is van een verworven aard.

De oorzaak van intra-uteriene pneumonie kan Listeria monocytogenes worden. Ze worden vaak aangetroffen in ongepasteuriseerde melk en zuivelproducten, vooral in zure room en zachte kazen. In praktisch gezonde mensen veroorzaken ze meestal geen ziekte. Listeriose wordt voornamelijk gevonden bij zwangere vrouwen met immunodeficiëntie, hun foetussen en pasgeborenen. De nakomelingen worden besmet door moeders als gevolg van verticale transmissie van infectie in listeriose chorioamnionitis, respiratoire (influenza-achtige) of intestinale listeriose van zwangere vrouwen.

Gram-negatieve bacteriën (E coli, Klebsiella spp., Stafylokokken) fungeren zelden als veroorzakers van intra-uteriene pneumonie.

C. Trachomatis - obligate intracellulaire parasiet, seksueel overdraagbaar. Volgens binnenlandse onderzoekers heeft bijna 26% van de werkende vrouwen tekenen van actieve infectie, wat kan leiden tot infectie van het kind. Na infectie ontwikkelt chlamydiale infectie van het ademhalingssysteem zich in 13-33,3% van de gevallen en intra-uteriene pneumonie - in 10-20%.

De rol van U. Urealyticum in de etiologie van intra-uteriene pneumonie is al lang betwistbaar. Uit de gegevens van de afgelopen jaren blijkt echter dat dit veroorzakende middel bij pasgeborenen ziekten kan veroorzaken.

Genitale mycoplasma (M. Hominis) zijn de oorzaak van longontsteking alleen bij speciale patiëntengroepen: extreem premature baby's en die immunosuppressieve behandeling.

De meeste intra-uteriene pneumonieën ontwikkelen zich gedurende de eerste 3-6 dagen van het leven, behalve mycoplasmal (7 dagen) en chlamydial (3-6 weken).

Bij glubokonedonoshennyh neonaten een gewicht van minder dan 1500 gram longontsteking kan veroorzaken cytomegalovirus hominis (CMV), Herpes simplex virus (herpes simplex virus), varicella zoster-virus (Varicella virus) en Darmvirus (enterovirussen).

Risicofactoren

• Besmettelijke ziekten van de moeder tijdens de zwangerschap (nederlaag van het urinewegstelsel, darmen, vaginitis, vulvovaginitis, enz.).
• Koorts bij de wellustige vrouw.
• Chorioamnionitis, cervicitis, vaginitis, endometritis bij de wellustige vrouw.
• Intra-uteriene foetale hypoxie, asfyxie bij de bevalling.
• Aspiratiesyndroom (vooral het syndroom van meconial aspiratie van de pasgeborene).
• Prematuriteit, respiratory distress syndrome (SDR), verminderde cardiopulmonale aanpassing.

Hoe ontwikkelt zich intra-uteriene pneumonie?

Een belangrijke rol bij de ontwikkeling van intra-uteriene pneumonie wordt gespeeld door:

• Infectieuze en inflammatoire ziekten van de urinaire en reproductieve organen van de moeder (endometritis, enz.);
• gestational looptijd van de foetus, de toestand van het oppervlakteactieve systeem en bronchopulmonale systeem, de bronchiale boom van gebreken ported foetale hypoxie, geboorte asfyxie, meconium aspiratie, vruchtwater, etc. De ziekte ontwikkelt zich als gevolg van hematogene drift van de ziekteverwekker in de laatste paar dagen of weken van de zwangerschap of als gevolg van een longontsteking inzake de toegang tot deze vruchtwater (besmet met endometritis, horiamnionite, etc.), of aspiratie van geïnfecteerde inhoud geboortekanaal.

Prematuriteit, SDR, verminderde cardiopulmonale aanpassing, foetale hypoxie draagt bij aan de ontwikkeling van het infectieuze proces als gevolg van functionele, morfologische en immunologische onvolgroeidheid van het longweefsel.

In alle gevallen wordt bilaterale longbetrokkenheid gedetecteerd (zowel longblaasjes als interstitium). Leidt dit na de geboorte hypercapnie, hypoxemie, hypoxie en acidose gemengde synthese verslechtering surfactant dat atelectase veroorzaakt, long parenchymale oedeem, verhoogde intrapulmonaire druk. Als gevolg van progressieve hypoxie ontwikkelen acidose en microcirculatiestoornissen, multi-orgaanfalen (eerste cardiopulmonale, dan andere organen) zich zeer snel.

Voor intra-uteriene pneumonie veroorzaakt door streptokokken uit groep B is een combinatie van ademhalingsaandoeningen en hyaliene membraanziekte kenmerkend. In hun formatie is het leidende belang gehecht aan twee mechanismen:

• micro-organismen, die alveolaire pneumocyten beïnvloeden en endotheelcellen van haarvaten, veroorzaken exudatie van plasma-eiwitten in de alveoli, gevolgd door afzetting van fibrine en de vorming van hyaliene membranen;
• immuuncomplexen bestaande uit de complementcomponent van C3 en fibrineklonten beschadigen het longweefsel.

Gewoonlijk ontwikkelt zich in de eerste 24 uur van het leven een ontstekingsreactie in het interstitiële weefsel van de longen, waarbij meerdere kleine diffuse atelectasen worden gevormd.

Symptomen van intra-uteriene pneumonie

In de pasgeborene uit de eerste uren van het leven waargenomen kortademigheid, opname in de handeling van de ademhaling ondersteunende spieren van de borstkas, en apneu aanvallen cyanose, schuimende mond. Scoor Silverman 4-6 punten. Ze merken de groeiende lethargie, bleekheid van de huid (vaak met een cyanotische tint), tachycardie, een toename van de levergrootte. Vaak ontwikkelen van een sclera, bloeding. Longontsteking wordt begeleid door een duidelijke verstoring van de algemene gezondheidstoestand: het kind wordt lusteloos of rusteloos, verminderde eetlust, daar oprispingen, braken, winderigheid, verstoord zijn stoel, toegetreden tot de symptomen van hart- en vaatziekten, aandoeningen van het centrale zenuwstelsel.

Vroeggeborenen worden gekenmerkt door een dominantie in het klinische beeld van symptomen van CZS-depressie, toenemende respiratoire insufficiëntie (periorbitale en periorale cyanose, het uiterlijk van apneus); een afname van het lichaamsgewicht waargenomen.

Longontsteking veroorzaakt door groep B Streptococcus ontwikkelt zich voornamelijk bij premature pasgeborenen, meestal in de eerste 24-72 uur van het leven. Waargenomen toenemende dyspnoe, een schending van het ritme van de ademhaling (apneu, guspsy). Kenmerkend is het verschijnen van piepende ademhaling, luidruchtige uitademing, zwelling en een afname van de elasticiteit van de borstkas, diffuse cyanose, progressieve hypoxemie. Een röntgenonderzoek onthult een symptoom van luchtbronchografie, een reticulair-nodose mesh (als gevolg van meerdere kleine atelectasen) en inflammatoire infiltratie van interstitium.

Longontsteking veroorzaakt door niet-negatieve bacteriën, is ernstiger: koorts, apneu, bloedtoevoer naar de hersenen, respiratory distress syndrome, pulmonale hypertensie, een besmettelijke-toxic shock. Wanneer een röntgenonderzoek gelijkaardige tekens vertoont als het hyaliene-membraansyndroom, lijkt het erop dat er een netvormig nodose-net is.

Listeriosis intra-uteriene pneumonie heeft geen klinische en radiologische kenmerken.

Chlamydiale intra-uteriene pneumonie ontwikkelt zich meestal tijdens de 3e-6e week van het leven. In de helft van de gevallen wordt het voorafgegaan door conjunctivitis (het wordt ontdekt op de 5e - 15e dag). Het wordt gekenmerkt door de afwezigheid van koorts, subacute malosymptomnoe begin en droge niet-productieve hoest (hoeststakatto), bronchoobstructief syndroom.

Er is geen toxicose. Bij lichamelijk onderzoek worden lichte veranderingen in de longen onthuld. Op röntgendiffractiepatronen wordt bilaterale diffuse ongelijke infiltratie genoteerd met de overheersende invloed van de interstitiële component. In een algemene analyse van perifeer bloed wordt soms milde eosinofilie gevonden.

Ureaplasma-intra-uteriene pneumonie komt meestal voor in de tweede levensweek bij kinderen van moeders met deze infectie. Een langzame ontwikkeling van het ziektebeeld is kenmerkend. Misschien is het enige typische symptoom een hardnekkige, niet-productieve hoest. Röntgenkenmerken zijn ook afwezig; ze vertonen bilaterale longschade met infiltratieve ongelijke focale schaduwen. Veranderingen in de algemene analyse van perifeer bloed kunnen afwezig zijn.

Diagnose van intra-uteriene pneumonie

De basis voor de diagnose is de volgende: identificatie van risicofactoren op foetale moedergeschiedenis pneumonie, dyspnoe toeneemt vanaf de eerste uren van het leven (> 50 min), verhoging van de lichaamstemperatuur> 38,5 ° C, typische radiografische beelden.

Lichamelijk onderzoek. Met percussie, identificeer soms tympanitis in de basale zones, verkorting van het percussiegeluid in de lagere, lager gelegen delen van de longen; bij auscultatie - crepitatie en kleine borrelende rales. Het is echter vermeldenswaard dat deze auscultatieve verschijnselen vaak voorkomen op de 4-7e dag van de ziekte en dat het korter worden van het percussiegeluid bij jonge kinderen soms ontbreekt.

Radiografie van de borst. De diagnose wordt bevestigd door de ontdekking van de volgende veranderingen:

• verspreide peribronchiale focale infiltratie;
• focale schaduwen op de achtergrond van een geïntensiveerd bronchoconstrictief patroon en emfyseem gezwollen longvelden.

Algemene analyse van perifeer bloed. Bij prenatale pneumonie wordt meestal een toename (> 10-12 × ^{10 9} / L) of een afname (<3 × 10 ⁹ / L) van het aantal leukocyten gedetecteerd ; toename van het aantal neutrofielen, het vergroten van hun index (verhouding tussen het aantal onrijpe cellen tot het totale aantal neutrofielen normaal <0,2), leukocyten shift left; trombocytopenie.

Biochemische analyse en onderzoek van de zuur-base staat van bloed. De ziekte wordt gekenmerkt door gemengde acidose, een afname van de verzadiging van bloed met zuurstof. In de resultaten van biochemische bloedonderzoeken, een matige toename van de activiteit van leverenzymen, een concentratie van creatinine en ureum, een verandering in de elektrolytsamenstelling van het bloed.

Bacteriologische (gezaaid bronchiale aspireren, IFI, PCR), virologische (IFI, PCR) en serologie (detectie van antilichamen tegen virussen, bacteriën, chlamydia, mycoplasma). Groep B Streptococcus wordt soms geïsoleerd uit het bloed en de liquor van een ziek kind (dit laatste is mogelijk als intra-uteriene pneumonie gepaard gaat met de ontwikkeling van streptokokkenmeningitis). Een snellere, informatieve en gevoelige methode is de detectie van streptokokken-antigenen in het bloed en CSF. De detectie van bacteriën of hun antigenen in urine en feces heeft geen diagnostische betekenis.

[5], [6], [7], [8],

Differentiële diagnose

Na het verschijnen van de aanname van intra-uteriene pneumonie, wordt de differentiële diagnose onmiddellijk uitgevoerd, omdat het klinische beeld vergelijkbaar is met andere ziekten die verschillen in behandelingstactiek:

• SDR veroorzaakt door oppervlakteactieve insufficiëntie;
• meconiumaspiratie;
• pneumothorax;
• aangeboren misvormingen van de longen en andere organen van de borstkas (gedeelde emfyseem, Wilson-Mikity-syndroom, pulmonale coloboma, diafragmatische hernia);
• thymoom.

Voor differentiële diagnose zijn gegevens van anamnese (vroeggeboorte, ongunstig verloop van de arbeidsperiode, verstikking bij de bevalling, laag cijfer op Apgar-schaal, hoog op de Silverman-schaal) van groot belang. De beslissende rol wordt echter gespeeld door de resultaten van radiografieën op de borst, waarmee we deze staten met een hoge mate van zekerheid kunnen onderscheiden. Indien nodig (bijvoorbeeld in het geval van meconial aspiratie gecompliceerd door pneumonie), moet radiografisch onderzoek van de longen in dynamica worden uitgevoerd met een interval van 1-3 dagen. In ernstige gevallen, kinderen die op de IVL zitten, samen met röntgenonderzoek, is het raadzaam om een cytologische en microbiologische studie van het tracheobronchiale aspiraat uit te voeren.

De resultaten van perifere bloedonderzoeken spelen een ondersteunende rol, maar een toename of afname van het aantal leukocyten, een neutrofielenindex> 0,3 duidt op een infectieproces.

[9], [10], [11]

Behandeling van intra-uteriene pneumonie

Algemene principes - het creëren van een beschermend regime: te vroeg geboren baby's moeten in een medische incubator (kuvez) worden geplaatst en zorgen voor een aanvullende toevoer van zuurstofmengsel (15-40%), temperatuur en vochtigheid, afhankelijk van de volwassenheid van het kind.

De keuze van de voedingsmethode (volume, frequentie en methode) wordt uitgevoerd in overeenstemming met de ernst van de aandoening, de bijbehorende pathologie, de volwassenheid van het organisme, rekening houdend met de ernst van de zuig- en slikreflexen. Absolute voorkeur gaat uit naar moedermelk. Als het natuurlijke geen parenterale voeding kan worden voorgeschreven. Het volume van het mengsel wordt aangepast rekening houdend met de verliezen door koorts, dyspnoe, braken en diarree.

Zuurstoftherapie is een verplicht onderdeel van de behandeling van intra-uteriene pneumonie, het wordt uitgevoerd in overeenstemming met de toestand van de ademhalingsfunctie van het kind.

Antibacteriële behandeling

De vroegste (in de fase van de diagnose-aanname) de benoeming van empirische antibiotische therapie is de belangrijkste vorm van behandeling van intra-uteriene pneumonie.

De originaliteit van de pathogenen die zich in de eerste 6 dagen van het leven manifesteerden, maakt de keuze voor een combinatie van ampicilline met aminoglycosiden (netilmicine of amikacine). Als het effect 48 uur na het begin van de behandeling afwezig is, kunnen cefalosporines van de derde generatie (cefotaxime, ceftriaxon) in combinatie met aminoglycosiden worden gebruikt.

Groep B streptokokken gevoelig voor aminopenicillinen meeste cefalosporinen (cefoxitine uitgezonderd: daarmee kunnen soms stabiliteit). De werking van bèta-lactams versterkt aminoglycosiden. Gezien het bovenstaande is de meest voorkomende behandelingsregime met een vermoedelijke longontsteking veroorzaakt door groep B-streptokokken - combinatie met ampicilline of amikacine netilmicine (in plaats van het beta-lactam product kan worden gebruikt cefotaxime of cefuroxim).

De belangrijkste geneesmiddelen voor de behandeling van intra-uteriene pneumonie, het bepalen van hun dosis en de frequentie van toediening, afhankelijk van de leeftijd en het lichaamsgewicht van de patiënt

Antibiotica	Routes van toediening	0-4 weken, lichaamsgewicht <1200 g	Eerste week		Kinderen van 7 dagen en ouder
			Lichaamsgewicht 1200-2000 g	Lichaamsgewicht> 2000 g	Lichaamsgewicht 1200-2000 g	Lichaamsgewicht> 2000 g
Aminoglikozidы
Amikacin	Intraveneus, intramusculair	18 mg / kg gedurende 1 week om de 48 uur verder 15 mg / kg om de 36 uur	18 mg / kg om de 36 uur	15 mg / kg elke 24 uur	15 mg / kg elke 24 uur	15 mg / kg elke 24 uur
Gentamicine Tobramycine netilmicine	Intraveneus, intramusculair	5 mg gedurende 1 week elke 48 uur verder 4 mg elke 36 uur	4,5 mg elke 36 uur	4 mg elke 24 uur	4 mg elke 24 uur	4 mg elke 24 uur
Glikopeptidы
Vancomycine	Intraveneus	15 mg / kg elke 24 uur	10-15 mg / kg elke 12-18 uur	10-15 mg / kg elke 8-12 uur	10-15 mg / kg elke 8-12 uur	10-15 mg / kg elke 6-8 uur
Makrolidı
Erytromycine	Reg os	10 mg / kg elke 12 uur	10 mg / kg elke 12 uur	10 mg / kg elke 12 uur	10 mg / kg om de 8 uur	10 mg / kg om de 8 uur
Oxazolidinonen
Linezolid	Intraveneus	10 mg / kg elke 8-12 uur	10 mg / kg elke 8-12 uur	10 mg / kg elke 8-12 uur	10 mg / kg om de 8 uur	10 mg / kg om de 8 uur

Penicillines
Ampicilline	Intraveneus, intramusculair	25-50 mg / kg elke 12 uur	25-50 mg / kg elke 12 uur	25-50 mg / kg om de 8 uur	25-50 mg / kg om de 8 uur	25-50 mg / kg elke 6 uur
Oxacillin	Intraveneus, intramusculair	25 mg / kg elke 12 uur	25-50 mg / kg elke 12 uur	25-50 mg / kg om de 8 uur	25-50 mg / kg om de 8 uur	25-50 mg / kg elke 6 uur
Cefalosporines van de tweede generatie
Cefuroxime	Intraveneus, intramusculair	25-50 mg / kg elke 12 uur	25-50 mg / kg elke 12 uur	25-50 mg / kg om de 8 of 12 uur	25-50 mg / kg om de 8 uur	25-50 mg / kg om de 8 uur
Derde generatie cefalosporinen
Cefotaxime	Intraveneus, intramusculair	50 mg / kg elke 12 uur	50 mg / kg elke 12 uur	50 mg / kg om de 8 of 12 uur	50 mg / kg om de 8 uur	50 mg / kg om de 6 of 8 uur
Ceftazidime	Intraveneus, intramusculair	30-50 mg / kg elke 12 uur	30-50 mg / kg elke 12 uur	30-50 mg / kg om de 8 of 12 uur	50 mg / kg om de 8 uur	50 mg / kg om de 8 uur
Ceftriaxone	Intraveneus, intramusculair	50 mg / kg elke 24 uur	50 mg / kg elke 24 uur	50 mg / kg elke 24 uur	50 mg / kg elke 24 uur	50-75 mg / kg elke 24 uur

Behandeling van listeriosis intra-uteriene pneumonie is ampicilline in combinatie met aminoglycosiden (netilmicine, amikacine).

Als de ontsteking van de longen wordt veroorzaakt door andere pathogenen (waarvoor het wenselijk is om te bewijzen met aanvullende onderzoeksmethoden), gebruik dan alternatieve groepen antibacteriële geneesmiddelen:

• Gram-negatieve bacteriën - cefalosporines van de derde generatie (cefotaxime, ceftriaxon, ceftazidime) alleen of in combinatie met aminoglycosiden;
• stafylococcus - oxacilline, vancomycine of linezolid alleen of in combinatie met aminoglycosiden (amikacine, netilmicine).

Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia ongevoelig voor ampicilline en aminoglycosiden, in dat geval laat de bezetting van macroliden binnen (spiramycine, azithromycine) of intraveneus (erythromycine).

Helaas is de definitie van de ziekteverwekker vereist een zekere hoeveelheid tijd, en dus in de behandeling van premature baby's met een hoog-risico-factoren bij longontsteking atypische natuur (miskraam, chronische salpingo-, de diagnose van een infectie van het urogenitale systeem bij de moeder), samen met bètalactams en aminoglycosiden raadzaam om onmiddellijk te gebruiken macrolide antibioticum.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Immunotherapie

Foetale pneumonie, met name in premature ontwikkelt steeds in de voorbijgaande humorale immunodeficiëntie, dus in ernstige gevallen de toepassing (samen met antibiotica) immunotherapie wordt uitgevoerd - zo vroeg mogelijk (op 3/1 ste behandelingsdag) toegediend menselijke immunoglobulinen (best pentaglobin) .

Formuleringen dagelijks toegediend of om de dag bij normale dosering (500-800 mg / kg lichaamsgewicht), het minimum vereiste 2-3 toediening, indien noodzakelijk verhoogd tot 5. Uit de behandeling - de concentratie verhoging van de patiënt bloed> 800 mg%. Bij ernstig hospitaal hebben intra-uteriene pneumonie, intraglobine en octagam een goed effect. Binnenlands immunoglobuline voor intraveneuze toediening verschilt niet significant van vreemde analogen, maar vaker veroorzaakt het bijwerkingen (allergische huiduitslag, hyperthermie).

Een aantal onderzoekers beveelt de aanstelling van lycopid aan tijdens de periode van symptomen van acute toxicose.

Symptomatische behandeling

De keuze van geneesmiddelen voor symptomatische therapie hangt af van de manifestaties van de ziekte, maar gebruikt bijna altijd mucolytica, de beste overweging ambroxol. Het verdunt het bronchiëngeheim en verhoogt ook de synthese van de oppervlakteactieve stof door de alveocyten van de tweede orde en vertraagt de desintegratie ervan. Afhankelijk van de toestand van het kind wordt het medicijn oraal toegediend of via een vernevelaar of afstandhouder geïnhaleerd.

Referenties

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostova AB, enz. Ademhalingsstoornissen // Neonatologie: nationaal leiderschap / totaal. Ed. HH Volodina. - Moskou: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygin G.A. Intra-uteriene pneumonie // Rationele farmacotherapie van kinderziekten: een gids voor artsen / Ed. AA Baranova, HH Volodina, G.A. Samsygina. - Moskou: Litterra, 2007. - Boek. 1.

Shabalov N.P. Neonatologie. - T. 1. - Moskou: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Management van luchtweginfecties. - Philadelfia, 2001.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],