Intra-uteriene longontsteking

Intra-uteriene pneumonie is een acute infectieziekte van de foetus en de pasgeborene. Deze ontstaat als gevolg van een intra-uteriene infectie en tast de ademhalingsorganen van de longen aan, inclusief de alveolaire ruimten en het interstitium.

De ziekte kan een van de manifestaties zijn van een aangeboren gegeneraliseerd infectieus proces, dat optreedt met hepatosplenomegalie, uitslag op de huid en slijmvliezen, schade aan het centrale zenuwstelsel en andere symptomen van een aangeboren infectie: chorioretinitis (bij rubella en toxoplasmose); botveranderingen (bij syfilis), enz. Het is mogelijk dat intra-uteriene pneumonie optreedt als een onafhankelijke ziekte die wordt veroorzaakt door een intra-uteriene infectie van de longen van de foetus.

De incidentie van intra-uteriene pneumonie bedraagt 1,79 per 1000 levendgeborenen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt intra-uteriene pneumonie?

De oorzaak van de ontwikkeling van intra-uteriene pneumonie hangt af van de wijze waarop de infectie is ontstaan.

Bij hematogene transplacentaire infectie van de foetus wordt pneumonie meestal veroorzaakt door pathogenen die een TORCH-infectie veroorzaken: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (rubellavirus), Cytomegalovirus hominis (cytomegalovirus), Herpes simplexvirus (herpes simplexvirus), Treponema pallidum en Listeria monocytogenes. In dergelijke gevallen maakt intra-uteriene pneumonie meestal deel uit van een aangeboren gegeneraliseerd infectieproces en ontwikkelt zich in de eerste 72 uur van het leven.

De belangrijkste verwekkers van intra-uteriene pneumonie die zich ontwikkelt als gevolg van een intranatale infectie, zijn micro-organismen die het genitale kanaal van de moeder koloniseren: groep B-streptokokken, C. trachomatis, gramnegatieve enterobacteriën (E. coli, Klebsiella spp.). Minder vaak voorkomend zijn ziekten veroorzaakt door Mycoplasma spp. en Ureaplasma urealyticum.

Groep B-streptokokken zijn de meest voorkomende (ongeveer 50% van de gevallen) oorzaak van congenitale pneumonie. Volgens buitenlandse onderzoekers worden ze aangetroffen bij 15-25% van de zwangere vrouwen (waarbij het maag-darmkanaal en het urogenitale stelsel voornamelijk gekoloniseerd worden), wat in ongeveer 1% van de gevallen leidt tot intranatale infectie van de foetus. Het infectierisico neemt aanzienlijk toe bij een lange watervrije periode tijdens de bevalling, koorts bij de moeder, het ontstaan van chorioamnionitis en vroeggeboorte. Intra-uteriene pneumonie wordt voornamelijk veroorzaakt door serovars I en II. Groep B-streptokokken, serovar III, spelen veel minder vaak de rol van verwekker van intra-uteriene pneumonie; de ziekte ontwikkelt zich meestal in de tweede levensweek en wordt overgedragen.

Listeria monocytogenes kan intra-uteriene longontsteking veroorzaken. Ze worden vaak aangetroffen in ongepasteuriseerde melk en zuivelproducten, met name zure room en zachte kazen. Bij vrijwel gezonde mensen veroorzaken ze meestal geen ziekten. Listeriose komt vooral voor bij zwangere vrouwen met een verzwakt immuunsysteem, hun foetussen en pasgeborenen. Nakomelingen raken via de moeder besmet als gevolg van verticale overdracht van de infectie bij listeriose, chorioamnionitis, respiratoire (griepachtige) of intestinale listeriose bij zwangere vrouwen.

Gramnegatieve bacteriën (E. coli, Klebsiella spp., stafylokokken) zijn zelden de verwekkers van intra-uteriene pneumonie.

C. trachomatis is een obligaat intracellulaire parasiet die seksueel wordt overgedragen. Volgens Russische onderzoekers vertoont bijna 26% van de vrouwen tijdens de bevalling tekenen van een actieve infectie, wat kan leiden tot infectie van het kind. Na infectie ontwikkelt zich in 13-33,3% van de gevallen een chlamydia-infectie van de luchtwegen en in 10-20% van de gevallen een intra-uteriene longontsteking.

De rol van U. urealyticum bij de etiologie van intra-uteriene pneumonie is lange tijd twijfelachtig geweest. Gegevens die de afgelopen jaren zijn verzameld, wijzen er echter op dat deze ziekteverwekker ziekten bij pasgeborenen kan veroorzaken.

Genitale mycoplasma's (M. hominis) veroorzaken longontsteking alleen bij een speciale groep patiënten: extreem premature baby's en pasgeborenen die een immunosuppressieve behandeling krijgen.

De meeste intra-uteriene pneumonieën ontwikkelen zich gedurende de eerste 3-6 dagen van het leven, met uitzondering van mycoplasma (7 dagen) en chlamydia (3-6 weken).

Bij zeer premature baby's met een gewicht van minder dan 1500 g kan longontsteking worden veroorzaakt door het Cytomegalovirus hominis (cytomegalovirus), het Herpes simplexvirus (herpes simplexvirus), het Varicella zostervirus (waterpokkenvirus) en het Enterovirus (enterovirussen).

Risicofactoren

• Infectieziekten van de moeder tijdens de zwangerschap (schade aan het urinestelsel, de darmen, vaginitis, vulvovaginitis, enz.).
• Koorts bij een vrouw tijdens de bevalling.
• Chorioamnionitis, cervicitis, vaginitis, endometritis bij vrouwen tijdens de bevalling.
• Intra-uteriene foetale hypoxie, asfyxie tijdens de bevalling.
• Aspiratiesyndroom (vooral meconiumaspiratiesyndroom bij pasgeborenen).
• Prematuriteit, respiratoir distress syndroom (RDS), verminderde cardiopulmonale aanpassing.

Hoe ontstaat intra-uteriene pneumonie?

De volgende aandoeningen spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van intra-uteriene pneumonie:

• infectie- en ontstekingsziekten van de urinewegen en het voortplantingsstelsel van de moeder (endometritis, enz.);
• zwangerschapsrijpheid van de foetus, de toestand van het oppervlakteactieve systeem en het bronchopulmonale apparaat, misvormingen van de bronchiën, eerdere intra-uteriene hypoxie, asfyxie tijdens de bevalling, aspiratie van meconium, vruchtwater, enz. De ziekte ontwikkelt zich als gevolg van hematogene introductie van de ziekteverwekker in de laatste dagen of weken van de zwangerschap of als gevolg van infectie van de longen wanneer vruchtwater daarin terechtkomt (infectie met endometritis, chorioamnionitis, enz.), of wanneer geïnfecteerde inhoud van het geboortekanaal wordt geaspireerd.

Prematuriteit, SDR, verminderde cardiopulmonale aanpassing en foetale hypoxie dragen bij aan de ontwikkeling van het infectieproces vanwege de functionele, morfologische en immunologische onvolwassenheid van het longweefsel.

In alle gevallen wordt bilaterale longschade vastgesteld (zowel aan de alveoli als aan het interstitium). Dit veroorzaakt hypercapnie, hypoxemie, gemengde acidose en hypoxie na de geboorte, verslechtering van de surfactantsynthese, wat leidt tot atelectase, parenchymateus longoedeem en verhoogde intrapulmonale druk. Als gevolg van progressieve hypoxie, acidose en microcirculatiestoornissen ontwikkelt zich zeer snel multiorgaanfalen (eerst cardiopulmonaal, dan andere organen).

Intra-uteriene pneumonie veroorzaakt door groep B-streptokokken wordt gekenmerkt door een combinatie van ademhalingsstoornissen en hyaliene membraanziekte. Twee mechanismen spelen een belangrijke rol bij het ontstaan ervan:

• micro-organismen die alveolaire pneumocyten en endotheelcellen van haarvaten aantasten, veroorzaken exsudatie van plasma-eiwitten in de alveoli met daaropvolgende afzetting van fibrine en vorming van hyaline membranen;
• Immuuncomplexen bestaande uit complementcomponent C3 en fibrineklonten veroorzaken schade aan longweefsel.

Normaal gesproken ontwikkelt zich in de eerste 24 uur van het leven een ontstekingsreactie in het interstitieel weefsel van de longen en worden er meerdere kleine, verspreid liggende atelectases gevormd.

Symptomen van intra-uteriene pneumonie

Bij pasgeborenen worden kortademigheid, betrokkenheid van de hulpspieren van de borstkas bij het ademen, aanvallen van apneu en cyanose en schuimende afscheiding uit de mond al vanaf de eerste levensuren waargenomen. De Silverman-beoordeling is 4-6 punten. Toenemende lethargie, een bleke huid (vaak met een cyanotische tint), tachycardie en een leververgroting worden opgemerkt. Sclerae en bloedingen ontwikkelen zich vaak. Longontsteking gaat gepaard met een duidelijke verslechtering van de algemene toestand: het kind wordt lethargisch of rusteloos, de eetlust neemt af, regurgitatie, braken, winderigheid en darmklachten treden op, evenals symptomen van cardiovasculaire insufficiëntie en disfunctie van het centrale zenuwstelsel.

Bij te vroeg geboren baby's wordt het klinische beeld gekenmerkt door de dominantie van symptomen van depressie van het centrale zenuwstelsel, toenemend ademhalingsfalen (periorbitale en periorale cyanose, het optreden van apnoe-aanvallen); er wordt een daling van het lichaamsgewicht waargenomen.

Longontsteking veroorzaakt door groep B-streptokokken ontwikkelt zich voornamelijk bij prematuren, meestal in de eerste 24-72 uur van hun leven. Toenemende dyspneu en ademhalingsritmestoornissen (apneu, hijgen) worden waargenomen. Kenmerkend zijn een piepende, luidruchtige uitademing, een opgeblazen gevoel en verminderde elasticiteit van de borstkas, diffuse cyanose en progressieve hypoxemie. Röntgenonderzoek toont het symptoom van luchtbronchografie, een reticulair-nodulair netwerk (als gevolg van meerdere kleine atelectases) en inflammatoire infiltratie van het interstitium.

Longontsteking veroorzaakt door niet-negatieve bacteriën is ernstig: met koorts, apneu, hemodynamische stoornissen, respiratoir distresssyndroom, pulmonale hypertensie en infectieuze toxische shock. Röntgenonderzoek toont tekenen die lijken op het hyalinemembraansyndroom - de aanwezigheid van een reticulair-nodulair netwerk.

Listeriose intra-uteriene pneumonie heeft geen klinische of radiologische kenmerken.

Chlamydiale intra-uteriene pneumonie ontwikkelt zich meestal in de 3e tot 6e levensweek. In de helft van de gevallen gaat conjunctivitis vooraf (de diagnose vindt plaats op de 5e tot 15e dag). Het wordt gekenmerkt door het uitblijven van koorts, een subacute, laag-symptoombegin en een droge, onproductieve hoest (staccatohoest), een broncho-obstructief syndroom.

Er is geen sprake van toxicose. Lichamelijk onderzoek toont lichte veranderingen in de longen. Röntgenfoto's tonen bilaterale diffuse, onregelmatige infiltratie met een overwicht van de interstitiële component. Algemene perifere bloedanalyse laat soms matige eosinofilie zien.

Ureaplasma intra-uteriene pneumonie treedt meestal op in de tweede levensweek bij kinderen van moeders met de gespecificeerde infectie. Een langzame ontwikkeling van het klinische beeld is kenmerkend. Het enige typische symptoom is mogelijk aanhoudende, niet-productieve hoest. Radiologische kenmerken ontbreken eveneens, wat wijst op bilaterale longschade met infiltratieve, onregelmatige focale schaduwen. Veranderingen in de algemene analyse van het perifere bloed kunnen uitblijven.

Diagnose van intra-uteriene pneumonie

De basis voor het stellen van de diagnose is het vaststellen van risicofactoren voor het ontstaan van intra-uteriene pneumonie in de medische voorgeschiedenis van de moeder, toenemende kortademigheid vanaf de eerste levensuren (> 50 per minuut), een verhoging van de lichaamstemperatuur > 38,5 °C, typische radiologische bevindingen.

Lichamelijk onderzoek. Percussie toont soms trommelvliesontsteking in de wortelzones, verkorting van de percussietoon in de onderste, buitenste delen van de longen; auscultatie toont crepitatie en fijne borrelende reutels. Opgemerkt dient echter te worden dat de bovengenoemde auscultatoire verschijnselen zich meestal voordoen op de 4e tot 7e dag van de ziekte, en dat verkorting van de percussietoon bij jonge kinderen soms volledig afwezig is.

Röntgenfoto van de borstkas. De diagnose wordt bevestigd door de volgende veranderingen:

• verspreide peribronchiale focale infiltratie;
• focale schaduwen tegen de achtergrond van een versterkt bronchovasculair patroon en emfysematisch opgeblazen longvelden.

Algemene analyse van het perifere bloed. Intra-uteriene pneumonie toont meestal een toename (> 10-12 x ^{10 9} /l) of afname (< 3 x 10 ⁹ /l) van het aantal leukocyten; een toename van het aantal neutrofielen, een toename van hun index (de verhouding van het aantal onrijpe cellen tot het totale aantal neutrofielen; de normaalwaarde is < 0,2), een verschuiving van de leukocytenformule naar links; trombocytopenie.

Biochemische analyse en onderzoek naar de zuur-basebalans van het bloed. De ziekte wordt gekenmerkt door gemengde acidose en een verlaagde zuurstofsaturatie in het bloed. De resultaten van biochemisch bloedonderzoek laten een matige toename zien van de activiteit van leverenzymen, creatinine- en ureumconcentraties en veranderingen in de elektrolytensamenstelling van het bloed.

Bacteriologisch (bronchiale aspiraatkweek, IFI, PCR), virologisch (IFI, PCR) en serologisch onderzoek (detectie van antilichamen tegen virussen, bacteriën, chlamydia, mycoplasma). Groep B-streptokokken worden soms geïsoleerd uit het bloed en het hersenvocht van een ziek kind (dit laatste is mogelijk als intra-uteriene pneumonie gepaard gaat met de ontwikkeling van streptokokkenmeningitis). Een snellere, informatievere en gevoeligere methode is de detectie van streptokokkenantigenen in het bloed en het hersenvocht. Het aantonen van bacteriën of hun antigenen in urine en feces heeft geen diagnostische waarde.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Differentiële diagnostiek

Zodra er een vermoeden is van een intra-uteriene pneumonie, wordt er onmiddellijk een differentiële diagnose gesteld, omdat het klinische beeld vergelijkbaar is met dat van andere ziekten met een andere behandelmethode:

• SDR als gevolg van een tekort aan oppervlakteactieve stoffen;
• meconium aspiratie;
• klaplong;
• aangeboren afwijkingen van de longen en andere organen van de borstkas (lobair emfyseem, syndroom van Wilson-Mikity, longcoloboom, diafragmabreuk);
• thymoom.

Voor de differentiële diagnostiek zijn anamnesegegevens van groot belang (prematuriteit, ongunstig verloop van de bevalling, geboorteasfyxie, lage Apgar-score, hoge Silverman-score). De resultaten van thoraxfoto's spelen echter een doorslaggevende rol, omdat ze het mogelijk maken om de bovengenoemde aandoeningen met een hoge mate van betrouwbaarheid te differentiëren. Indien nodig (bijvoorbeeld bij meconiumaspiratie gecompliceerd door pneumonie) dienen thoraxfoto's dynamisch te worden gemaakt met tussenpozen van 1-3 dagen. In ernstige gevallen, bij kinderen die beademd worden, is het raadzaam om naast röntgenonderzoek ook cytologisch en microbiologisch onderzoek van het tracheobronchiaal aspiraat uit te voeren.

De uitslagen van perifeer bloedonderzoek spelen een ondersteunende rol, maar een toename of afname van het aantal leukocyten, een neutrofielenindex > 0,3 duiden op een infectieus proces.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van intra-uteriene pneumonie

Algemene principes - creëren van een beschermend regime: te vroeg geboren baby's moeten in een medische couveuse (couveuse) worden geplaatst en worden voorzien van een extra toevoer van zuurstofmengsel (15-40%), temperatuur en vochtigheid worden bepaald afhankelijk van de rijpheid van het kind.

De keuze van de voedingsmethode (volume, frequentie en methode) wordt bepaald op basis van de ernst van de aandoening, de bijkomende pathologie, de rijpheid van het organisme en de ernst van de zuig- en slikreflexen. Moedermelk heeft de absolute voorkeur. Indien natuurlijke voeding niet mogelijk is, wordt parenterale voeding voorgeschreven. De hoeveelheid voeding wordt aangepast rekening houdend met verliezen door koorts, kortademigheid, braken en diarree.

Zuurstoftherapie is een verplicht onderdeel van de behandeling van intra-uteriene pneumonie en wordt uitgevoerd op basis van de toestand van de ademhalingsfunctie van het kind.

Antibacteriële behandeling

Het zo vroeg mogelijk (in het stadium van de vermoedelijke diagnose) voorschrijven van empirische antibacteriële therapie is de belangrijkste behandeling voor intra-uteriene pneumonie.

De eigenaardigheden van de verwekkers van de ziekte, die zich manifesteert in de eerste zes levensdagen, maken de combinatie van ampicilline met aminoglycosiden (netilmicine of amikacine) tot de middelen van eerste keuze. Indien er na 48 uur na aanvang van de behandeling geen effect is, worden cefalosporinen van de derde generatie (cefotaxim, ceftriaxon) gebruikt, eventueel in combinatie met aminoglycosiden.

Groep B-streptokokken zijn gevoelig voor aminopenicillines en de meeste cefalosporines (met uitzondering van cefoxitine: soms wordt resistentie hiertegen vastgesteld). De werking van bètalactams wordt versterkt door aminoglycosiden. Gezien het bovenstaande is de meest voorkomende behandeling bij verdenking op pneumonie veroorzaakt door groep B-streptokokken een combinatie van ampicilline met amikacine of netilmicine (cefotaxim of cefuroxim kan worden gebruikt in plaats van een bètalactammedicijn).

De belangrijkste geneesmiddelen voor de behandeling van intra-uteriene pneumonie, waarbij de dosis en de toedieningsfrequentie worden bepaald op basis van de leeftijd en het lichaamsgewicht van de patiënt

Antibiotica	Toedieningsroutes	0-4 weken, lichaamsgewicht <1200 g	Eerste week		Kinderen van 7 dagen en ouder
			Lichaamsgewicht 1200-2000 g	Lichaamsgewicht >2000 g	Lichaamsgewicht 1200-2000 g	Lichaamsgewicht >2000 g
Aminoglycosiden
Amikacine	Intraveneus, intramusculair	18 mg/kg gedurende 1 week om de 48 uur, daarna 15 mg/kg om de 36 uur	18 mg/kg elke 36 uur	15 mg/kg elke 24 uur	15 mg/kg elke 24 uur	15 mg/kg elke 24 uur
Gentamicine Tobramycine Netilmicine	Intraveneus, intramusculair	5 mg gedurende 1 week om de 48 uur, daarna 4 mg om de 36 uur	4,5 mg elke 36 uur	4 mg elke 24 uur	4 mg elke 24 uur	4 mg elke 24 uur
Glycopeptiden
Vancomycin	Intraveneus	15 mg/kg elke 24 uur	10-15 mg/kg elke 12-18 uur	10-15 mg/kg elke 8-12 uur	10-15 mg/kg elke 8-12 uur	10-15 mg/kg elke 6-8 uur
Macroliden
Erytromycine	Reg os	10 mg/kg elke 12 uur	10 mg/kg elke 12 uur	10 mg/kg elke 12 uur	10 mg/kg elke 8 uur	10 mg/kg elke 8 uur
Oxazolidinonen
Linezolid	Intraveneus	10 mg/kg elke 8-12 uur	10 mg/kg elke 8-12 uur	10 mg/kg elke 8-12 uur	10 mg/kg elke 8 uur	10 mg/kg elke 8 uur

Penicillines
Ampicillin	Intraveneus, intramusculair	25-50 mg/kg elke 12 uur	25-50 mg/kg elke 12 uur	25-50 mg/kg elke 8 uur	25-50 mg/kg elke 8 uur	25-50 mg/kg elke 6 uur
Oxacilline	Intraveneus, intramusculair	25 mg/kg elke 12 uur	25-50 mg/kg elke 12 uur	25-50 mg/kg elke 8 uur	25-50 mg/kg elke 8 uur	25-50 mg/kg elke 6 uur
Cefalosporinen van de tweede generatie
Cefuroxim	Intraveneus, intramusculair	25-50 mg/kg elke 12 uur	25-50 mg/kg elke 12 uur	25-50 mg/kg elke 8 of 12 uur	25-50 mg/kg elke 8 uur	25-50 mg/kg elke 8 uur
Cefalosporinen van de derde generatie
Cefotaxim	Intraveneus, intramusculair	50 mg/kg elke 12 uur	50 mg/kg elke 12 uur	50 mg/kg elke 8 of 12 uur	50 mg/kg elke 8 uur	50 mg/kg elke 6 of 8 uur
Ceftazidim	Intraveneus, intramusculair	30-50 mg/kg elke 12 uur	30-50 mg/kg elke 12 uur	30-50 mg/kg elke 8 of 12 uur	50 mg/kg elke 8 uur	50 mg/kg elke 8 uur
Ceftriaxon	Intraveneus, intramusculair	50 mg/kg elke 24 uur	50 mg/kg elke 24 uur	50 mg/kg elke 24 uur	50 mg/kg elke 24 uur	50-75 mg/kg elke 24 uur

Behandeling van intra-uteriene pneumonie door listeriose: ampicilline in combinatie met aminoglycosiden (netilmicine, amikacine).

Als longontsteking wordt veroorzaakt door andere pathogenen (wat bij voorkeur door aanvullende onderzoeksmethoden moet worden bewezen), dan worden alternatieve groepen antibacteriële middelen gebruikt:

• gramnegatieve bacteriën - cefalosporinen van de derde generatie (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) alleen of in combinatie met aminoglycosiden;
• stafylokokken - oxacilline, vancomycine of linezolid alleen of in combinatie met aminoglycosiden (amikacine, netilmicine).

Mycoplasma's, ureaplasma's en chlamydia zijn niet gevoelig voor ampicilline en aminoglycosiden. In dergelijke gevallen is toediening van macroliden oraal (spiramycine, azitromycine) of intraveneus (erytromycine) geïndiceerd.

Helaas kost het identificeren van de ziekteverwekker enige tijd en daarom is het raadzaam om bij de behandeling van prematuren met een hoog risico op de ontwikkeling van een atypisch ontstekingsproces in de longen (miskraam, chronische salpingo-oophoritis, gediagnosticeerde infectie van het urogenitale stelsel bij de moeder) in combinatie met bètalactams en aminoglycosiden onmiddellijk een macrolide antibioticum te gebruiken.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Immunotherapie

Intra-uteriene pneumonie, vooral bij prematuren, ontwikkelt zich altijd tegen de achtergrond van voorbijgaande humorale immuundeficiëntie. Daarom is in ernstige gevallen immunotherapie verplicht (samen met antibiotica) - zo vroeg mogelijk (op de 1e-3e dag van de behandeling) worden menselijke immunoglobulinen toegediend (het beste is pentaglobine).

De medicijnen worden dagelijks of om de dag voorgeschreven in standaarddoses (500-800 mg/kg lichaamsgewicht). De verplichte minimale kuur is 2-3 toedieningen, indien nodig kan dit worden verhoogd tot 5. Het doel van de behandeling is om de concentratie in het bloed van de patiënt te verhogen tot >800 mg%. Intraglobine en octagam hebben een goed effect bij ernstige intra-uteriene pneumonie in het ziekenhuis. Binnenlandse immunoglobuline voor intraveneuze toediening verschilt qua effectiviteit niet significant van buitenlandse analogen, maar veroorzaakt vaker bijwerkingen (allergische huiduitslag, hyperthermie).

Een aantal onderzoekers adviseert om licopid voor te schrijven tijdens de periode waarin de symptomen van acute toxicose afnemen.

Symptomatische behandeling

De keuze van geneesmiddelen voor symptomatische behandeling hangt af van de manifestaties van de ziekte, maar mucolytica worden bijna altijd gebruikt, waarbij ambroxol als de beste wordt beschouwd. Het maakt bronchiale secreties vloeibaar en verhoogt tevens de synthese van surfactant door tweede-orde alveocyten en vertraagt de afbraak ervan. Afhankelijk van de toestand van het kind wordt het geneesmiddel oraal toegediend of via inhalatie via een vernevelaar of voorzetkamer.

Referenties

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostovoy AV, et al. Ademhalingsstoornissen // Neonatologie: Nationale richtlijnen / Onder de algemene redactie van NN Volodin. - M.: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygina GA Intra-uteriene pneumonie // Rationele farmacotherapie van kinderziekten: gids voor artsen / Ed. AA Baranov, HN Volodin, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - Boek 1.

Shabalov NP Neonatologie. - T. 1. - M.: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Management van infecties van de luchtwegen. - Philadelphia, 2001.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]