Antibacteriële therapie bij longontsteking: welke medicijnen worden gebruikt?

Longontsteking kan verschillende oorzaken hebben. Antibiotica zijn geïndiceerd bij vermoeden van een bacteriële oorzaak of bij een hoog risico op bacteriële complicaties, terwijl bij virale longontsteking zonder tekenen van bacteriële overgroei antivirale en ondersteunende maatregelen prioriteit hebben. De beslissing over antibacteriële therapie is gebaseerd op de klinische presentatie, ernst, onderzoeksgegevens en de epidemiologische context. De minimale redelijke behandelingsduur voor in de gemeenschap opgelopen longontsteking bij volwassenen is ten minste 5 dagen, nadat klinische stabiliteit is bereikt. [1]

Het belangrijkste principe is vandaag de dag het vroegtijdig starten van empirische therapie bij een klinisch vermoeden van bacteriële pneumonie, gevolgd door verduidelijking op basis van laboratorium- en microbiologische gegevens, en verplichte de-escalatie bij afwezigheid van risicofactoren voor resistente pathogenen. Deze aanpak verbetert de overleving en vermindert tegelijkertijd de druk op de resistentie. [2]

Geneesmiddelen worden geselecteerd op basis van de infectieplaats en risicofactoren: opgelopen in de gemeenschap, in het ziekenhuis of door beademing, de aanwezigheid van comorbiditeiten, eerdere antibacteriële therapie, contact met zorgverleners en lokale resistentiegegevens. De aanwezigheid van risicofactoren voor resistente pathogenen vereist een uitgebreide initiële dekking, maar doet geen afbreuk aan het principe van daaropvolgende de-escalatie. [3]

Hoge koorts, dyspneu, tachycardie, verminderde zuurstofsaturatie, veranderd bewustzijn, hypotensie en betrokkenheid van meerdere longkwabben zijn tekenen van ernstige progressie, waarvoor ziekenhuisopname, zuurstof en parenterale antibiotica nodig zijn. Europese richtlijnen voor ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie benadrukken de tijdige start van combinatietherapie en nauwlettende monitoring. [4]

Antibiotica vervangen geen ondersteunende zorg: zuurstoftherapie, vochttoediening indien geïndiceerd, koortscontrole, tromboseprofylaxe en nutritionele ondersteuning. Het verhelderen van de diagnose en het identificeren van pathogenen gaan parallel aan de behandeling door. [5]

Tabel 1. Waar we beginnen met antibiotica bij verdenking op longontsteking

Situatie	Actie
Gemeenschapsverworven bacteriële pneumonie bij een volwassene	Directe empirische behandeling, daarna de-escalatie
Ernstige, in de gemeenschap opgelopen longontsteking	Combinatietherapie en ziekenhuisopname
Virale longontsteking zonder tekenen van bacteriële complicatie	Etiotropische antivirale therapie volgens indicaties en observatie
Nosocomiale of beademingsgerelateerde pneumonie	Brede startdekking rekening houdend met risicofactoren en lokaal antibiogram
[6]

Etiologie en classificatie: van 'thuis' tot 'ziekenhuis'

Community-acquired pneumonie bij volwassenen wordt meestal veroorzaakt door pneumokokken, Haemophilus influenzae, atypische pathogenen zoals mycoplasma en chlamydia pneumoniae, en, minder vaak, Legionella. Het risico op resistente stammen neemt toe bij mensen met onderliggende medische aandoeningen, recent antibioticagebruik en bij ouderen. Dit bepaalt de keuze van het initiële behandelplan. [7]

Ziekenhuispneumonie en beademingspneumonie worden meestal geassocieerd met gramnegatieve bacteriën, waaronder Pseudomonas aeruginosa en methicilline-resistente Staphylococcus aureus. Lokale antibiotica en individuele risicofactoren moeten in overweging worden genomen bij het kiezen van een verband. [8]

Ernstige in de gemeenschap opgelopen pneumonie wordt geclassificeerd als een aparte klinische en tactische groep met een hogere sterftecijfer: internationale Europese aanbevelingen bieden duidelijke algoritmen voor het starten van combinatietherapie en intensieve monitoring. [9]

Bij kinderen is het spectrum aan pathogenen en de keuze van antibiotica verschillend: pneumokokken hebben prioriteit en het dosisafhankelijke effect van amoxicilline speelt een grote rol; atypische pathogenen zijn van belang bij schoolkinderen en adolescenten. [10]

Ten slotte is tijdens virusepidemieën een snelle diagnose van het influenzavirus en andere luchtweginfecties van belang, aangezien een bevestigde influenza bij volwassenen een indicatie is voor de vroege toediening van antivirale medicijnen, en antibiotica alleen worden gebruikt als er zekerheid bestaat over een bacteriële complicatie. [11]

Tabel 2. Wie we vaker verwachten onder verschillende scenario's

Scenario	Mogelijke ziekteverwekkers	Praktische tip
Poliklinisch, geen ernst	Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae	Dekking van typische en atypische gevallen volgens indicaties
Poliklinisch, ernstig	Pneumokokken, Legionella, Staphylococcus	Combinatie met een macrolide of respiratoir fluorochinolon
Nosocomiale en beademingsgerelateerde	Gram-negatieve, Pseudomonas aeruginosa, methicilline-resistente Staphylococcus aureus	Eerste brede dekking van risico's en antibiotica
[12]

Volwassenen, poliklinische behandeling: eerstelijnsregimes

Bij milde, in de gemeenschap opgelopen pneumonie zonder comorbiditeit of risicofactoren voor resistentie blijft amoxicilline in een geschikte dosering de eerstelijnsbehandeling. Doxycycline is een alternatief, vooral als een atypische etiologie wordt vermoed. Macroliden zijn alleen acceptabel als monotherapie in gevallen waarin de lokale resistentie van pneumokokken tegen macroliden laag is. De minimale behandelingsduur is 5 dagen totdat stabiliteit is bereikt. [13]

Voor patiënten met comorbiditeit of recent antibioticagebruik wordt amoxicilline met clavulaanzuur plus een macrolide of doxycycline, of monotherapie met een respiratoir fluorochinolon, aanbevolen, tenzij gecontra-indiceerd. Het voordeel van het combinatieregime is de dekking van zowel typische als atypische pathogenen met een matig risico op resistentieselectie. [14]

Het is belangrijk om onmiddellijk een de-escalatieplan en de follow-up contacttermijnen te bespreken. Als de voortgang goed is, is herhaling van de beeldvorming niet routinematig nodig. Als er binnen 48-72 uur geen verbetering optreedt, worden de diagnose, therapietrouw en vatbaarheid voor pathogenen besproken. [15]

Het voorschrijven van antibiotica bij bevestigde influenza zonder tekenen van een bacteriële complicatie verbetert de uitkomsten niet en verhoogt het risico op bijwerkingen. Daarom hebben antivirale therapie en observatie prioriteit. De uitzondering hierop is het optreden van tekenen van een bacteriële superinfectie. [16]

Houd rekening met geneesmiddelinteracties en het risico op verlenging van het ECG-interval voor macroliden en fluorochinolonen, vooral bij ouderen en bij polyfarmacie. Het kiezen van een bètalactam met een macrolide is vaak veiliger. [17]

Tabel 3. Poliklinische behandelregimes voor volwassenen

Klinische situatie	Aanbevolen opties	Duur bij stabiliteit
Geen bijkomende ziekten	Amoxicilline; of doxycycline; macrolide als de lokale resistentie laag is	Minimaal 5 dagen
Bij gelijktijdige ziekten	Amoxicilline met clavulaanzuur plus een macrolide of doxycycline; of een respiratoir fluorochinolon	Minimaal 5 dagen
Bevestigde griep zonder bacteriële symptomen	Antivirale therapie, zonder antibiotica	Volgens antivirale aanbevelingen
[18]

Volwassenen, ziekenhuis: milde en ernstige in de gemeenschap opgelopen longontsteking

Bij ziekenhuisopnames zonder tekenen van ernst worden bètalactamtherapie met een macrolide of monotherapie met een respiratoir fluorochinolon aanbevolen. De toevoeging van een macrolide aan bètalactamtherapie verbetert de uitkomsten dankzij de dekking van atypische pathogenen en immunomodulatie. Overstappen op orale therapie vindt plaats wanneer de behandeling stabiel is, met een totale duur van ten minste 5 dagen. [19]

Voor ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie bevelen internationale Europese richtlijnen combinatietherapie aan: bètalactam plus een macrolide of bètalactam plus een respiratoir fluorochinolon. Op intensivecareafdelingen wordt dit regime onmiddellijk gestart na het verzamelen van biopsiemonsters voor kweek. [20]

Voor methicilline-resistente stafylokokken wordt linezolid of vancomycine toegevoegd; voor Pseudomonas aeruginosa wordt een antipseudomonaal bètalactam toegevoegd, met daaropvolgende de-escalatie op basis van de resultaten. De beslissing is gebaseerd op de kolonisatiegeschiedenis, recente ziekenhuisopname en lokale resistentiegegevens. [21]

De duur van de ziekenhuisopname is vergelijkbaar met die van poliklinische behandeling: het doel is stabiliteit te bereiken en onbehandelde laesies te vermijden. Verlenging van de kuur is gerechtvaardigd in geval van abcessen, significante pleurale effusies of langzame stabilisatie. Routinematige systemische glucocorticosteroïden zijn niet geïndiceerd voor in de gemeenschap opgelopen pneumonie zonder shock. [22]

Het gebruik van procalcitonine is redelijk ter ondersteuning van de beslissing om de therapie bij ernstig zieke patiënten te de-escaleren en te staken, maar mag de start van empirische antibiotica niet vertragen als er een groot klinisch vermoeden bestaat van bacteriële longontsteking.[23]

Tabel 4. Klinische regimes voor volwassenen

Scenario	Basisopties	Wat toe te voegen bij risico's
Ziekenhuisopname, geen ernst	Betalactam plus macrolide; of respiratoire fluoroquinolon	-
Ernstige buiten het ziekenhuis	Bèta-lactam plus macrolide; of bèta-lactam plus respiratoire fluoroquinolon	Linezolid of vancomycine voor methicilline-resistente stafylokokken; antipseudomonaal bètalactam voor Pseudomonas aeruginosa-risico
[24]

Ziekenhuis- en beademingsgerelateerde pneumonie: hoe start je op de juiste manier?

Bij in het ziekenhuis opgelopen en beademingsgerelateerde pneumonie hangt de initiële behandeling af van de individuele resistentierisico's en lokale antibiogramgegevens. Het wordt aanbevolen om waarschijnlijke pathogenen te behandelen met een breed initieel regime, gevolgd door de-escalatie na 48-72 uur en het verkrijgen van microbiologische resultaten. Standaardopties omvatten antipseudomonale bètalactams; indien er een risico bestaat op methicilline-resistente stafylokokken, de toevoeging van linezolid of vancomycine. [25]

De behandelingsduur voor ongecompliceerde ziekenhuispneumonie en beademingspneumonie bedraagt doorgaans 7-8 dagen met een goede progressie. Langere behandelkuren zijn gerechtvaardigd in gevallen van langzame klinische stabilisatie, abces, pleuraal empyeem of infecties veroorzaakt door niet-fermentatieve gramnegatieve bacteriën, of in gevallen van gecompliceerde laesies. [26]

Procalcitonine kan worden gebruikt als onderdeel van een antibioticabeheerprogramma om te helpen bij het begeleiden van een vroege de-escalatie bij stabiele patiënten die langdurig beademd worden, maar de biomarker vervangt geen klinische en kweekgegevens.[27]

Vroegtijdige overschakeling op monotherapie na detectie van gevoeligheid is veilig en vermindert de toxiciteit als de patiënt geen tekenen van ernstige sepsis vertoont en een vatbare ziekteverwekker is geïdentificeerd. Dit is een instrument om resistentie in te dammen. [28]

Nauw contact met het laboratorium en dagelijkse beoordeling van de antibiotica-indicaties zijn essentieel. Elke extra dag van onnodige behandeling verhoogt het risico op bijwerkingen en kolonisatie met resistente stammen. [29]

Tabel 5. Nosocomiale en beademingsgerelateerde pneumonie

Stap	De essentie	Opmerking
Begin	Uitgebreide empirische dekking van risico's en antibiotica	Voeg een antistafylokokkenmiddel toe als er passende risico's bestaan
Beoordeling na 48-72 uur	De-escalatie naar een smal spectrum op basis van resultaten	Overgang naar orale toedieningsweg indien stabiel
Duur	Meestal 7-8 dagen met stabiliteit	Langer bij complicaties
[30]

Kinderen: doses, duur, atypische pathogenen

Bij kinderen met milde, in de gemeenschap opgelopen pneumonie blijft amoxicilline in hoge dosering de eerstelijnsbehandeling, omdat het de verminderde vatbaarheid van pneumokokken tegengaat. De gebruikelijke dosering bedraagt ongeveer 90 milligram per kilogram lichaamsgewicht per dag, verdeeld over 2-3 doses, rekening houdend met de maximale dagelijkse dosis volgens de instructies. [31]

Bij het vermoeden van een atypische etiologie bij schoolkinderen en adolescenten wordt een macrolide toegevoegd. De behandelingsduur bij ongecompliceerde gevallen bedraagt doorgaans 5-7 dagen, mits de patiënt stabiel is. De dosering en de medicijnkeuze worden aangepast op basis van leeftijd, gewicht en epidemiologische factoren. [32]

Ziekenhuisopname is geïndiceerd bij ernstig ademhalingsfalen, ondervoeding, ineffectieve poliklinische behandeling en de aanwezigheid van gelijktijdig optredende aandoeningen. Parenterale bètalactamtherapie wordt in het ziekenhuis gestart, waarna op basis van klinische bevindingen wordt overgegaan op orale vormen. [33]

Bij het vermoeden van een zuiver virale longontsteking zonder tekenen van bacteriële toevoeging worden geen antibiotica voorgeschreven; als bij kinderen influenza wordt vastgesteld, zijn vroege antivirale therapie en observatie geïndiceerd. [34]

Ouders worden geïnformeerd over het belang van therapietrouw en de criteria voor onmiddellijke verwijzing: verergering van kortademigheid, terugkeer van koorts, weigering om te drinken, slaperigheid en cyanose. Dit vermindert het risico op complicaties en heropname. [35]

Tabel 6. Pediatrische herkenningspunten

Situatie	Geneesmiddel en dosering	Duur
Lichte, in de gemeenschap opgelopen longontsteking	Amoxicilline ongeveer 90 mg per kg per dag in 2-3 doses	5-7 dagen
Vermoedelijke atypische etiologie	Voeg macrolide toe op basis van leeftijd en gewicht	Rond de kliniek
Klinisch patiënt	Parenterale bètalactam met overgang naar orale toediening	Volgens de kliniek en stabiliteit
[36]

Duur, overgang naar orale toediening, de-escalatie

Bij volwassenen met in de gemeenschap opgelopen pneumonie kunnen de meeste behandelingen binnen vijf dagen worden afgerond zodra stabiliteit is bereikt: normalisatie van temperatuur, pols en ademhaling, adequate zuurstofsaturatie, normaal bewustzijn en stabiele bloeddruk. Verlenging van de behandeling is gerechtvaardigd in geval van complicaties of langzame stabilisatie. [37]

De overgang naar orale therapie vindt plaats wanneer de patiënt eet en drinkt, de temperatuur is gedaald, er geen tekenen van sepsis zijn en het gekozen antibioticum een equivalente orale vorm heeft. Dit verkort de ziekenhuisopname zonder de uitkomsten te verslechteren. [38]

De-escalatie is verplicht nadat de resultaten van de kweek- en resistentietest beschikbaar zijn, en zelfs eerder als er negatieve voorspellers van zeer resistente pathogenen aanwezig zijn. Dit is een centraal element van antibioticabeheer. [39]

Procalcitonine en andere biomarkers kunnen worden gebruikt als aanvullende argumenten voor het beëindigen van de therapie bij stabiele patiënten, maar het klinische beeld en de dynamiek blijven primair. [40]

Herhaalde beeldvorming van de borstkas is niet routinematig nodig bij patiënten met een goede klinische respons; deze wordt uitgevoerd bij atypische presentatie, bij oudere rokers en bij patiënten met aanhoudende symptomen. Lokale richtlijnen beschrijven groepen voor vervolgbeeldvorming. [41]

Tabel 7. Duur en criteria van klinische stabiliteit bij volwassenen

Parameter	Mijlpaal voor voltooiing
Lichaamstemperatuur	Geen koorts gedurende ongeveer 48 uur
Pols en ademhaling	Binnen veilige grenzen voor de patiënt
Zuurstofverzadiging	Aanvaardbaar in de lucht of stabiel met minimale ondersteuning
Bewustzijn, druk	Geen delirium, stabiele bloeddruk
Foci en complicaties	Er zijn geen tekenen van een ongecontroleerde uitbraak
[42]

Speciale groepen en veiligheid: zwangerschap, allergieën, hart en nieren

Tijdens de zwangerschap hebben bètalactams en macroliden de voorkeur bij in de gemeenschap opgelopen pneumonie, zoals aangegeven; fluorochinolonen worden vermeden. Doses en duur worden individueel bepaald; in ernstige gevallen wordt de behandeling gezamenlijk beheerd door een gynaecoloog en een longarts. [43]

Voor een echte bètalactamallergie zijn er opties zoals respiratoire fluorochinolonen bij volwassenen of een combinatie van alternatieve antibiotica, afhankelijk van de ziekteverwekker en de risico's. Het is belangrijk om de medische voorgeschiedenis te controleren, aangezien veel "allergieën" intoleranties blijken te zijn in plaats van immuunreacties. [44]

Nier- en leverfunctiestoornissen vereisen dosisaanpassingen. In gevallen van polyfarmacie worden interacties beoordeeld: macroliden en fluorochinolonen kunnen het ECG-interval verlengen, waardoor het risico op aritmie toeneemt, vooral bij ouderen. Een combinatie van een bètalactam plus een macrolide met monitoring verdient vaak de voorkeur. [45]

Antibiotica voor in het ziekenhuis opgelopen en beademingsgerelateerde pneumonie variëren in hun bijwerkingen en nefrotoxiciteit. Een breedspectrumaanpak wordt alleen aanbevolen totdat er resultaten zijn behaald, waarna de dekking moet worden beperkt. Dit vermindert de toxiciteit en remt resistentie. [46]

Vaccinatie tegen griep en pneumokokken bij volwassenen en kinderen vermindert het risico op ernstige vormen van de ziekte en ziekenhuisopnames aanzienlijk. Preventie is een aanvulling op, en geen vervanging van, een passende antibacteriële therapie tegen de ziekte. [47]

Tabel 8. Snelle oplossingen in bijzondere situaties

Situatie	Wat te verkiezen	Wat te vermijden
Zwangerschap	Bèta-lactams, macroliden zoals aangegeven	Fluorochinolonen
Echte bètalactamallergie	Alternatieve regimes of fluorochinolon bij volwassenen	Ongeautoriseerde stopzetting van de therapie
Ouderdom, hartrisico	Voorzichtigheid is geboden bij macroliden en fluorochinolonen, controle	Interacties negeren
Nierfalen	Dosisaanpassing	Standaarddoses zonder klaringberekening
Nosocomiale pneumonie	Brede start met de-escalatie	Langdurige "uitgebreide" behandeling zonder noodzaak
[48]

Een korte herinnering

1. Begin snel, kies een regime gebaseerd op de locatie van de infectie en de risico's, en plan vanaf dag één de-escalatie. Ten minste vijf dagen voor stabiele volwassenen met in de gemeenschap opgelopen pneumonie. [49]
2. In het ziekenhuis mag de combinatietherapie bij ernstige gevallen niet worden verlengd. Beperk de dekking vervolgens zo snel mogelijk op basis van de resultaten. [50]
3. Bij kinderen ligt de prioriteit bij amoxicilline in hoge doseringen, macrolide afhankelijk van de indicaties. [51]
4. Biomarkers helpen de behandeling te voltooien, maar niet te starten. Klinische en dynamische kenmerken zijn primair. [52]
5. Behandel virale griep met antivirale medicijnen, en antibiotica alleen als er een bacteriële complicatie is. [53]