Intracerebrale bloeding

Een intracerebrale bloeding is een lokale bloeding uit bloedvaten in het hersenparenchym. De meest voorkomende oorzaak van een bloeding is arteriële hypertensie. Typische verschijnselen van een hersenbloeding zijn focale neurologische symptomen, plotselinge hoofdpijn, misselijkheid en bewustzijnsverlies. De diagnose wordt bevestigd door middel van CT. De behandeling bestaat uit bloeddrukmonitoring, symptomatische therapie en, in sommige gevallen, chirurgische verwijdering van hematomen.

Bloedingen kunnen in vrijwel elk hersengebied voorkomen: in de basale ganglia, hersenstam, middenhersenen of kleine hersenen, en ook in de hersenhelften. In de klinische praktijk worden bloedingen vaker waargenomen in de basale ganglia, hersenkwabben, kleine hersenen of pons.

Intracerebrale bloeding treedt meestal op wanneer een atherosclerotisch veranderde slagader van klein kaliber scheurt tegen de achtergrond van een langdurige bloeddrukstijging. Intracerebrale bloedingen bij arteriële hypertensie kunnen geïsoleerd, uitgebreid en catastrofaal zijn. Ernstige voorbijgaande arteriële hypertensie en bloedingen kunnen worden veroorzaakt door cocaïne en andere sympathicomimetica. Minder vaak voorkomende oorzaken van bloedingen zijn onder andere congenitale aneurysma's, arterioveneuze of andere vasculaire malformaties, trauma, mycotische aneurysma's, herseninfarcten, primaire of gemetastaseerde hersentumoren, overmatige anticoagulatietherapie, acute overgevoeligheidsreacties, bloedziekten, vasculitis en andere systemische ziekten.

Vaak zijn bloedingen in de regio van de hersenpolen een gevolg van amyloïde angiopathie, een aandoening die vooral ouderen treft.

Het resulterende hematoom stratificeert, comprimeert en verplaatst het aangrenzende hersenweefsel, waardoor de functie ervan wordt verstoord. Grote hematomen veroorzaken verhoogde intracraniële druk. De druk die wordt gecreëerd door het supratentoriële hematoom en het bijbehorende hersenoedeem kan leiden tot een transtentoriële hersenhernia, wat compressie van de hersenstam en vaak secundaire bloedingen in de middenhersenen en de pons veroorzaakt. Als bloed doorbreekt in het ventrikelsysteem (intraventriculaire bloeding), kan acute hydrocefalie ontstaan. Cerebellaire hematomen, die groter worden, kunnen een blokkade van het ventrikelsysteem veroorzaken met de ontwikkeling van acute hydrocefalie en compressie van de hersenstam. Hersenhernia, bloeding in de middenhersenen of pons, intraventriculaire bloeding, acute hydrocefalie of compressie van de hersenstam gaan gepaard met verminderd bewustzijn, coma en kunnen de dood van de patiënt tot gevolg hebben.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomen van intracerebrale bloeding

Intracerebrale bloeding begint meestal acuut, met plotselinge hoofdpijn, vaak na intense inspanning. Bewustzijnsverlies binnen enkele minuten, misselijkheid, braken, delirium, partiële of gegeneraliseerde aanvallen zijn mogelijk. Neurologische symptomen treden plotseling op en verergeren. Uitgebreide bloedingen in de hemisferen veroorzaken hemiparese, en in de achterste schedelgroeve symptomen van schade aan de kleine hersenen of hersenstam (blikparese of oftalmoplegie, snurkende ademhaling, speldenprikpupillen, coma). Uitgebreide bloedingen eindigen bij meer dan de helft van de patiënten binnen enkele dagen in de dood. Bij overlevenden keert het bewustzijn terug en neemt het neurologische tekort geleidelijk af naarmate het bloed wordt opgenomen.

Minder uitgebreide bloedingen kunnen focale symptomen veroorzaken zonder bewustzijnsverlies, met of zonder matige hoofdpijn en misselijkheid. Ze treden op als ischemische beroertes, en de aard van de symptomen hangt af van de locatie van de bloeding.

Diagnose en behandeling van intracerebrale bloeding

Een hersenbloeding moet worden overwogen bij plotselinge hoofdpijn, focale neurologische symptomen en verminderd bewustzijn, vooral bij patiënten met risicofactoren. Een intracerebrale bloeding moet worden onderscheiden van een ischemische beroerte, een subarachnoïdale bloeding en andere oorzaken van acute neurologische aandoeningen (convulsies, hypoglykemie).

Directe CT-scan en serumglucosemetingen aan het bed zijn geïndiceerd. Indien er geen CT-onderzoek is naar bloedingen en er klinische aanwijzingen zijn voor een subarachnoïdale bloeding, ondergaat de patiënt een lumbaalpunctie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van intracerebrale bloeding

De behandeling omvat symptomatische therapie en beheersing van algemene medische risicofactoren. Anticoagulantia en bloedplaatjesaggregatieremmers zijn gecontra-indiceerd bij patiënten die eerder anticoagulantia hebben gebruikt en dienen, indien geïndiceerd, te worden teruggedraaid met vers ingevroren plasma, vitamine K of bloedplaatjestransfusie. Hypertensie mag alleen medicamenteus worden behandeld als de gemiddelde arteriële druk hoger is dan 130 mmHg of de systolische druk hoger is dan 185 mmHg. Nicardipine wordt aanvankelijk intraveneus toegediend in een dosis van 5 mg/u; de dosis wordt vervolgens elke 5 minuten met 2,5 mg/u verhoogd tot een maximale dosis van 15 mg/u om de systolische bloeddruk met 10-15% te verlagen. Bij een cerebellair hematoom met een diameter groter dan 3 cm, dat een hersendislocatie veroorzaakt, is chirurgische drainage een interventie voor vitale indicaties. Vroegtijdige drainage van grote hemisferische hematomen kan ook het leven van de patiënt redden, maar deze worden gekenmerkt door frequente recidieven van bloedingen, wat leidt tot een toename van neurologische aandoeningen. Indicaties voor vroege drainage van diepe hematomen zijn zeer zeldzaam, aangezien chirurgische behandeling gepaard gaat met een hoge mortaliteit en neurologische complicaties. In sommige gevallen zijn de neurologische aandoeningen minimaal, omdat een intracerebrale bloeding een minder destructief effect heeft op het hersenparenchym dan een infarct.