Kunstmatige pacemakers

Kunstmatige pacemakers (AP's) zijn elektrische apparaten die elektrische impulsen genereren die naar het hart worden gestuurd. Permanente pacemakerelektroden worden geïmplanteerd via thoracotomie of transveneuze toegang, maar sommige tijdelijke noodpacemakers kunnen elektrodes op de borstkas hebben.

Er zijn verschillende indicaties voor het gebruik van kunstmatige pacemakers, maar deze omvatten doorgaans klinisch significante bradycardie of een hooggradig AV-blok. Sommige tachyaritmieën kunnen worden beëindigd door overdrivesignalen die de ventrikels vangen door korte, hoogfrequente schokken te creëren; de kunstmatige pacemaker vertraagt vervolgens tot de gekozen frequentie. Ventriculaire aritmieën lenen zich in ieder geval beter voor instrumentele behandeling met apparaten die cardioversie en defibrillatie kunnen uitvoeren en als ritmebron kunnen dienen (implanteerbare cardioverter-defibrillatoren). De typen kunstmatige pacemakers worden aangeduid met drie tot vijf letters die de volgende parameters aangeven:

• welke kamers van het hart worden gestimuleerd; welke kamers de impuls ontvangen;
• hoe de kunstmatige pacemaker reageert op zijn eigen impuls (stimulatie in stand houdt of onderdrukt);
• kan het de hartslag verhogen tijdens het sporten (HR-modificerend);
• of de stimulatie in meerdere kamers plaatsvindt (in beide atria, beide ventrikels of meer dan één elektrode in één kamer).

Indicaties voor implantatie

Aritmie	Getoond (bevestigd door onderzoek)	Mogelijk aangetoond en ondersteund door onderzoek of ervaring
Sinusknoop disfunctie	Bradycardie met klinische verschijnselen, waaronder frequent, symptomatisch overslaan van de sinusknoop en bradycardie, bij gebruik van de juiste medicatie (alternatieve benaderingen zijn gecontra-indiceerd). Symptomatische chronotrope insufficiëntie (hartslag kan niet voldoen aan de fysiologische behoeften, d.w.z. is te laag om fysieke activiteit te verrichten)	Hartslag < 40 slagen per minuut, waarbij klinische verschijnselen betrouwbaar in verband worden gebracht met bradycardie. Syncope van onduidelijke oorsprong met uitgesproken disfunctie van de sinusknoop, vastgelegd op het elektrocardiogram of opgewekt tijdens elektrofysiologisch onderzoek.
Tachyarrhythmie	Continue pauze-afhankelijke VT met of zonder QT-verlenging wanneer de effectiviteit van de pacemaker is gedocumenteerd	Patiënten met een hoog risico op congenitaal lang-QT-syndroom
Na een acuut MI	Permanente tweedegraads AV-blokkade in het His-Purkinjesysteem met bifasciculair blok of derdegraads blokkade ter hoogte van het His-Purkinjesysteem of lager. Tijdelijke AV-blokkade van de tweede of derde graad ter hoogte van de AV-knoop, gecombineerd met blokkade van de takken van de bundel van His. Permanente AV-blokkade van de tweede of derde graad, gepaard gaande met klinische symptomen.	Nee
Multifasciculair blok	Intermitterend derdegraads AV-blok. Type II AV-blok Afwisselend bifasciculair blok	Er is geen bewijs dat syncope het gevolg is van AV-blok, maar andere mogelijke oorzaken (met name VT) zijn uitgesloten. Een sterk verlengd HF-interval* (>100 ms) bij asymptomatische patiënten, dat bij toeval werd ontdekt tijdens elektrofysiologisch onderzoek. Niet-fysiologische pacemaker-geïnduceerde intraventriculaire blokkade, incidenteel gedetecteerd tijdens elektrofysiologische tests
Overgevoelig carotis sinussyndroom en neurocardiogene syncope	Recidiverende syncope met stimulatie van de carotissinus. Ventriculaire asystolie die langer dan 3 seconden duurt met compressie van de carotis sinus bij patiënten die geen medicijnen gebruiken die de sinusknoop of AV-geleiding onderdrukken	Terugkerende syncope zonder duidelijke aanleiding en met een duidelijke daling van de hartslag. Recidiverende neurocardiogene syncope met significante klinische manifestaties geassocieerd met bradycardie, zoals klinisch bevestigd of door kanteltafeltesten
Na een harttransplantatie	Bradyarrhythmieën met klinische symptomen, vermoedelijke chronotrope insufficiëntie of andere vastgestelde indicaties voor permanente hartstimulatie	Nee
Hypertrofische cardiomyopathie	Indicaties zijn dezelfde als bij sinusknoopdisfunctie of AV-blok	Nee
Gedilateerde cardiomyopathie	Indicaties zijn dezelfde als bij sinusknoopdisfunctie of AV-blok	Refractair voor medicamenteuze therapie, vergezeld van klinische symptomen, idiopathische gedilateerde of ischemische cardiomyopathie met III of IV functionele klasse van hartfalen volgens NYHA en verlengd QRS-complex (130 ms), LV einddiastolische diameter van 55 mm en LV ejectiefractie < 35% (biventriculaire pacing)
AV-blok	Elk type tweedegraads AV-blok geassocieerd met klinisch evidente bradycardie. Derdegraads AV-blok of hooggradig tweedegraads AV-blok op elk anatomisch niveau indien geassocieerd met het volgende: Bradycardie met klinische symptomen (waaronder hartfalen), indien men vermoedt dat er sprake is van een blokkade; Hartritmestoornissen en andere aandoeningen waarbij het gebruik van medicijnen die bradycardie veroorzaken noodzakelijk is; Gedocumenteerde asystolie ≥3,0 sec of elk ritme <40 bpm bij wakkere, asymptomatische patiënten; Catheterablatie van de AV-overgang; Postoperatieve blokkade die na de ingreep niet is verdwenen; Neuromusculaire ziekten waarbij ongecontroleerde progressie van geleidingsstoornissen mogelijk is (bijvoorbeeld myotone spierdystrofie, syndroom van Cairns-Sayre, ziekte van Erb, ziekte van Charcot-Marie-Tooth met of zonder klinische manifestaties)	Asymptomatische AV-blokkade van de derde graad op elk anatomisch niveau wanneer de ventrikelfrequentie tijdens het lopen 40 slagen per minuut bedraagt, vooral in geval van cardiomegalie of LV-disfunctie. Asymptomatisch tweedegraads blok type 2 met een smal QRS-complex (pacemaker geïndiceerd voor een breed complex). Asymptomatisch tweedegraads blok type 1 ter hoogte van of onder de bundeltak, vastgesteld tijdens een elektrofysiologisch onderzoek uitgevoerd voor andere indicaties. Eerste- of tweedegraads AV-blok met klinische verschijnselen die wijzen op een pacemakersyndroom.

*HB - interval vanaf het begin van de signaalverschijning in het His-systeem tot het begin van het eerste ventriculaire signaal. Bron: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Richtlijnupdate voor implantatie van hartpac Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

De IVR, gecodeerd door WIR, genereert (V) en geleidt (V) bijvoorbeeld een impuls in het ventrikel, onderdrukt de eigen excitatie (I) en kan de frequentie verhogen tijdens fysieke inspanning (R).

WI- en DDD-pacemakers worden het vaakst gebruikt. Ze hebben hetzelfde effect op de overleving, maar fysiologische pacemakers (AAI, DDD, VDD) verminderen in vergelijking met WI het risico op atriumfibrilleren en hartfalen en verbeteren de kwaliteit van leven licht.

Vooruitgang in pacemakers omvat apparaten met een lager stroomverbruik, nieuwe batterijen en elektroden met microglucocorticoïdafgifte, die de stimulatiedrempel verlagen. Dit alles verlengt de levensduur van de pacemaker. De inschakeloptie beïnvloedt de automatische wisseling van stimulatietype in reactie op de verzonden impulsen (bijvoorbeeld de overgang van DDDR naar WIR tijdens atriumfibrilleren).

Een defect aan de pacemaker kan bestaan uit een verhoogde of verlaagde drempelwaarde voor het detecteren van de gedetecteerde impuls, het uitblijven van een stimulus of capture, of abnormale pacingfrequenties. De meest voorkomende afwijking is tachycardie. Pacemakers met instelbare frequentie kunnen impulsen genereren als reactie op trillingen, spieractiviteit of blootstelling aan een magnetisch veld tijdens MRI. Bij pacemakerafhankelijke tachycardie detecteert een normaal functionerende tweekamerpacemaker een premature ventriculaire impuls of stuurt een impuls die via de AV-knoop naar het atrium wordt geleid of terug via de accessoire baan, wat resulteert in cyclische pacing van de ventrikels met een hoge frequentie. Een andere complicatie die gepaard gaat met een normaal functionerende pacemaker is crossover inhibitie, waarbij de ventriculaire baan de atriale pacingimpuls detecteert bij gebruik van een tweekamerpacemaker. Dit leidt tot remming van de ventriculaire stimulatie en het ontstaan van het "pacemakersyndroom". Hierbij leidt de verstoring van de geleiding door de AV-knoop door de ventriculaire stimulatie tot het optreden van duizeligheid, wankele gang, cerebrale, cervicale (zwelling van de halsaderen) of ademhalingsklachten (kortademigheid).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Codering van kunstmatige pacemakers

1	II	Derde	Vierde	V
Gestimuleerd	Waarnemen	Reactie op gebeurtenis	Frequentie wijzigen	Meerkamerstimulatie
A - atrium V - ventrikel D - beide camera's	A - atrium V - ventrikel D - beide camera's	0 - nee 1 - remt de pacemaker T- stimuleert de pacemaker om de ventrikels te stimuleren D - beide kamers: stimuli die in het ventrikel worden waargenomen remmen; stimuli die in het ventrikel worden waargenomen versterken Waargenomen in het atrium	0 - niet-programmeerbaar R - met de mogelijkheid om de hartslag te veranderen	0 - nee A - atrium V - ventrikel D - beide camera's

Blootstelling aan de omgeving omvat blootstelling aan elektromagnetische stralingsbronnen zoals een chirurgisch mes of MRI, hoewel MRI veilig kan zijn als de pacemaker en elektroden zich niet in de magneet bevinden. Mobiele telefoons en elektronische beveiligingssystemen zijn potentiële bronnen van blootstelling; telefoons mogen niet in de buurt van de pacemaker worden geplaatst, maar praten via de telefoon is veilig. Door metaaldetectoren lopen heeft geen invloed op de pacemaker, tenzij de patiënt er lang in blijft hangen.

Complicaties bij het plaatsen van een kunstmatige pacemaker zijn zeldzaam, maar myocardperforatie, bloeding en pneumothorax zijn mogelijk. Postoperatieve complicaties zijn onder andere infectie, verschuiving van de elektroden en de pacemaker zelf.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]