Larynxverlamming (larynxparese) - Oorzaken en pathogenese

Oorzaken van larynxverlamming (larynxparese)

Larynxverlamming is een polyetiologische aandoening. Het kan worden veroorzaakt door compressie van de structuren die het innerveren, of door de betrokkenheid van zenuwen bij het pathologische proces dat zich in deze organen ontwikkelt, of door traumatische schade, bijvoorbeeld tijdens chirurgische ingrepen aan de nek, borst of schedel.

Afhankelijk van de topografie van de laesie ten opzichte van de nucleus ambiguus, wordt verlamming van de centrale genese conventioneel onderverdeeld in supranucleaire (corticaal en corticobulbair) en bulbaire verlamming. Corticale verlamming is altijd bilateraal in overeenstemming met de innervatie vanuit de motorische nucleus; mogelijke oorzaken zijn kneuzing, congenitale cerebrale verlamming, encefalitis, bilirubine-encefalopathie, diffuse atherosclerose van de cerebrale vaten. Corticobulbaire verlamming kan optreden als gevolg van schade aan het gebied van de kruising van de corticobulbaire tractus, bijvoorbeeld met insufficiëntie van de bloedcirculatie in het bekken van de arteria vertebralis, occlusie van deze laatste. Bulbaire verlamming kan een gevolg zijn van een verminderde bloedcirculatie in de bekkens van de arteria cerebellaris vertebralis, posterior en anterior inferior, bovenste, middelste, onderste laterale takken van de arteria cerebellaris; evenals polysclerose, syringobulbia, syfilis, rabiës, encefalitis, polio en intracerebellaire tumoren. Gedeeltelijke beschadiging van de kern is voldoende voor het ontstaan van symptomen van larynxverlamming. Centrale larynxverlamming is verantwoordelijk voor ongeveer 10% van de gevallen. De belangrijkste oorzaken van perifere larynxverlamming:

• medisch trauma tijdens een operatie aan de nek en borst;
• compressie van de zenuwbaan over de gehele lengte als gevolg van een tumor of metastatisch proces in de nek en borststreek, divertikel van de luchtpijp of slokdarm, hematoom of infiltraat bij trauma en ontstekingsprocessen, met vergroting van het hart en de aortaboog (tetralogie van Fallot), mitralisklepziekte, aorta-aneurysma, ventriculaire hypertrofie, verwijding van de longslagader);
• neuritis van inflammatoire, toxische of metabolische oorsprong (viraal, toxisch (vergiftiging met barbituraten, organofosfaten en alkaloïden), hypocalciëmisch, hypokaliëmisch, diabetisch, thyrotoxisch).

De meest voorkomende oorzaak van verlamming is schildklierpathologie en medisch trauma tijdens een schildklieroperatie. Het complicatiepercentage tijdens de primaire ingreep is 3%, tijdens herhaalde ingrepen 9% en tijdens chirurgische behandeling van schildklierkanker 5,7%. Bij 2,1% van de patiënten wordt de verlamming al in de preoperatieve fase vastgesteld.

Pathogenese van laryngeale verlamming (laryngeale parese)

Bij larynxverlamming lijden alle drie de functies van het strottenhoofd. De ernst van de klinische symptomen en morfofunctionele veranderingen in het strottenhoofd hangt af van de mate van denervatie en de aard van de compensatoir-adaptieve veranderingen, de positie van de verlamde stemplooi, de ontwikkeling van atrofische processen in het strottenhoofdspierapparaat en de toestand van het cricocraniale gewricht. De ernst van de aandoening bij unilaterale verlamming wordt veroorzaakt door het onvermogen om de stemspleet te sluiten, en bij bilaterale verlamming juist door de mediane positie van de stemplooien, wat leidt tot stenose van het strottenhoofd.

Het moment waarop atrofie van de larynxspieren optreedt, is niet nauwkeurig gedefinieerd, is individueel en hangt af van de mate van denervatie en de afstand van de stemband tot de middellijn. Atrofie van de stemband verergert het beloop van eenzijdige larynxverlamming, omdat het leidt tot extra lateralisatie en een verminderde tonus. De arytenoidale kraakbeenderen aan de verlammingszijde zijn vaak naar de gezonde zijde verschoven en naar voren gedraaid. De resultaten van elektromyografisch onderzoek tonen aan dat volledige denervatie van de stemband met spieratrofie bij larynxverlamming zelden optreedt; in de meeste gevallen wordt een zekere mate van synkinesie en reïnnervatie vastgesteld. Bij langdurige verlamming treedt ankylose van het arytenoidale gewricht op, vastgesteld door middel van sonderen.

De luchtwegen worden beschermd tegen aspiratie tijdens het slikken door verschillende reflexmechanismen, waaronder de opwaartse beweging van de larynx en de voorwaartse kanteling ervan, adductie van de stembanden en de coördinatie van ademhalen en slikken. Deze bescherming is verstoord bij larynxverlamming, vooral in de vroege stadia van de ontwikkeling, en normaal gesproken gaat de elevatie van de larynx tijdens het slikken gepaard met sluiting van de glottis. Bij patiënten met larynxverlamming treedt dit niet op; de intacte stemband neemt een meer verhoogde positie in. Compensatie voor het functieverlies bij unilaterale larynxverlamming wordt bereikt door de spanning van de adductoren te veranderen, de stem te dwingen de subglottische druk te verhogen en de configuratie van de supraglottische ruimte te veranderen. Klinisch komt dit tot uiting in de verplaatsing van de glottis tijdens de fonatie richting de verlamming als gevolg van de verplaatsing van de gezonde stemband naar de tegenovergestelde zijde, en hypertrofie van de vestibulaire plooien. Bij bilaterale larynxverlamming waarbij de stembanden op een tussenliggende positie liggen, verschuiven deze in de loop van de tijd vaak naar de middenlijn, met ontwikkeling van larynxstenose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]