Laryngoscopie

Laryngoscopie is de belangrijkste vorm van onderzoek van het strottenhoofd. De moeilijkheid van deze methode is dat de lengteas van het strottenhoofd loodrecht op de as van de mondholte staat, waardoor het strottenhoofd niet op de gebruikelijke manier kan worden onderzocht.

Het onderzoek van het strottenhoofd kan worden uitgevoerd met behulp van een larynxspiegel (indirecte laryngoscopie), waarbij het laryngoscopische beeld wordt gespiegeld, of met behulp van speciale directoscopen die speciaal zijn ontworpen voor directe laryngoscopie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indirecte laryngoscopie

In 1854 vond de Spaanse zanger Garcia (zoon) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) een laryngoscoop uit voor indirecte laryngoscopie. Voor deze uitvinding behaalde hij in 1855 de graad van doctor in de geneeskunde. Opgemerkt dient echter te worden dat de methode van indirecte laryngoscopie al bekend was uit eerdere publicaties, te beginnen in 1743 (de glotoscoop van de gynaecoloog Levert). Vervolgens berichtten Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Genève, 1827) en Babynston (Londen, 1829) over soortgelijke apparaten die werkten volgens het periscoopprincipe en een spiegelbeeldonderzoek van het inwendige van het strottenhoofd mogelijk maakten. In 1836 en 1838 demonstreerde de chirurg Baums uit Lyon een larynxspiegel die exact overeenkwam met de moderne. In 1840 gebruikte Liston een spiegel die leek op een tandartsspiegel, waarmee hij het strottenhoofd onderzocht bij een aandoening die zwelling veroorzaakte. De brede introductie van de Garcia-laryngoscoop in de medische praktijk is te danken aan de neuroloog van het Weense ziekenhuis L. Turck (1856). In 1858 gebruikte de hoogleraar fysiologie uit Pest (Hongarije) Schrotter voor het eerst kunstlicht en een ronde, holle spiegel met een gat in het midden (Schroetters reflector) voor indirecte laryngoscopie met een daaraan aangepaste, stijve verticale Kramerkop. Voorheen werd zonlicht, weerkaatst door een spiegel, gebruikt om het strottenhoofd en de keelholte te belichten.

Moderne technieken voor indirecte laryngoscopie verschillen niet van die van 150 jaar geleden.

Er worden vlakke larynxspiegels van verschillende diameters gebruikt, bevestigd aan een smalle staaf die in een speciaal handvat met een schroefvergrendeling is gestoken. Om beslaan van de spiegel te voorkomen, wordt deze meestal verwarmd op een alcohollamp met het spiegeloppervlak in de vlam of in heet water. Voordat de spiegel in de mondholte wordt geplaatst, wordt de temperatuur gecontroleerd door het metalen oppervlak aan de achterkant van de hand aan te raken. Indirecte laryngoscopie wordt meestal zittend uitgevoerd, met het lichaam licht voorovergekanteld en het hoofd licht achterovergekanteld. Indien er een uitneembare prothese aanwezig is, wordt deze verwijderd. De techniek van indirecte laryngoscopie vereist bepaalde vaardigheden en een passende training. De essentie van de techniek is als volgt. De arts pakt het handvat met de spiegel erin vast met zijn rechterhand, als een schrijfpen, zodat het spiegeloppervlak schuin naar beneden is gericht. De patiënt opent zijn mond wijd en steekt zijn tong zo ver mogelijk uit. De arts pakt de in een gaasje gewikkelde tong vast met de wijs- en middelvinger van de linkerhand en houdt deze in een uitstekende positie; tegelijkertijd tilt hij met de middelvinger van dezelfde hand de bovenlip op voor een beter zicht op de keelholte, richt een lichtbundel in de mondholte en brengt er een verwarmde spiegel in. De achterkant van de spiegel wordt tegen het zachte gehemelte gedrukt en beweegt deze naar achteren en omhoog. Om reflectie van de huig van het zachte gehemelte in de spiegel te voorkomen, wat het zicht op het strottenhoofd belemmert, moet deze volledig met een spiegel worden bedekt. Raak bij het inbrengen van de spiegel in de mondholte de tongwortel en de achterwand van de keelholte niet aan om een faryngeale reflex te voorkomen. De steel en het handvat van de spiegel rusten op de linkermondhoek en het oppervlak moet zo georiënteerd zijn dat het een hoek van 45° vormt met de as van de mondholte. De lichtstroom die op de spiegel wordt gericht en ervan wordt weerkaatst in het strottenhoofd, verlicht dit en de bijbehorende anatomische structuren. Om alle structuren van het strottenhoofd te onderzoeken, wordt de hoek van de spiegel aangepast door de handgreep te manipuleren, zodat de interarytenoidale ruimte, de arytenoidale holtes, de vestibulaire plooien, de stembanden, de piriformis sinussen, enz. consistent worden onderzocht. Soms is het mogelijk om de subglottische ruimte en het achterste oppervlak van twee of drie tracheale ringen te onderzoeken. Het strottenhoofd wordt onderzocht tijdens een rustige en geforceerde ademhaling van de proefpersoon, en vervolgens tijdens het uitspreken van de klanken "i" en "e". Wanneer deze klanken worden uitgesproken, trekken de spieren van het zachte gehemelte samen en helpt het uitsteken van de tong om de epiglottis op te tillen en de supraglottische ruimte te openen voor onderzoek. Tegelijkertijd vindt fonatoire sluiting van de stembanden plaats. Het onderzoek van het strottenhoofd mag niet langer dan 5-10 seconden duren; na een korte pauze wordt een herhalingsonderzoek uitgevoerd.

Soms levert onderzoek van het strottenhoofd met behulp van indirecte laryngoscopie aanzienlijke problemen op. De belemmerende factoren zijn onder andere een infantiele, licht beweeglijke epiglottis die de ingang van het strottenhoofd blokkeert; een uitgesproken (oncontroleerbare) kokhalsreflex, die het vaakst wordt waargenomen bij rokers, alcoholisten en neuropaten; een dikke, "onhandelbare" tong en een kort frenulum; een comateuze of slaperige toestand van de onderzochte persoon en een aantal andere redenen. Een belemmering voor onderzoek van het strottenhoofd is een contractuur van het kaakgewricht, die optreedt bij een peritonsillair abces of artrose, evenals bij bof, flegmone in de mondholte, een onderkaakfractuur of trismus veroorzaakt door sommige aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Het meest voorkomende obstakel voor indirecte laryngoscopie is een uitgesproken faryngeale reflex. Er bestaan enkele technieken om deze te onderdrukken. De proefpersoon wordt bijvoorbeeld gevraagd om ter afleiding tweecijferige getallen achterwaarts te tellen, of om de handen met gebogen vingers ineen te vouwen en ze met al zijn kracht te bewegen, of om zijn tong vast te houden. Deze techniek is ook nodig wanneer de arts beide handen vrij moet hebben om bepaalde handelingen in het strottenhoofd uit te voeren, zoals het verwijderen van een fibroom op de stembanden.

Bij een oncontroleerbare kokhalsreflex wordt anesthesie van de tongwortel, het zachte gehemelte en de achterwand van de keelholte toegepast. Het verdient de voorkeur om het verdovingsmiddel te smeren in plaats van te sprayen met een aerosol, omdat dit een verdoving veroorzaakt die zich verspreidt naar het slijmvlies van de mondholte en het strottenhoofd, wat spasmen van het strottenhoofd kan veroorzaken. Indirecte laryngoscopie is bij jonge kinderen vrijwel onmogelijk. Indien een verplicht onderzoek van het strottenhoofd noodzakelijk is (bijvoorbeeld bij papillomatose), wordt daarom directe laryngoscopie onder anesthesie toegepast.

Afbeelding van het strottenhoofd tijdens indirecte laryngoscopie

Het beeld van het strottenhoofd tijdens indirecte laryngoscopie is zeer karakteristiek. Omdat het een spiegelbeeld is van het werkelijke beeld en de spiegel een hoek van 45° maakt ten opzichte van het horizontale vlak (het periscoopprincipe), bevindt het beeld zich in het verticale vlak. Met deze opstelling van het weergegeven endoscopische beeld zijn de voorste delen van het strottenhoofd zichtbaar in het bovenste deel van de spiegel, vaak ter hoogte van de commissuur bedekt door de epiglottis; de achterste delen, inclusief de arytenoïden en de interarytenoïdale ruimte, worden weergegeven in het onderste deel van de spiegel.

Omdat indirecte laryngoscopie het mogelijk maakt om het strottenhoofd alleen met het linkeroog te onderzoeken, d.w.z. monoculair (wat gemakkelijk te controleren is door het te sluiten), zijn alle elementen van het strottenhoofd in één vlak zichtbaar, hoewel de stembanden zich 3-4 cm onder de rand van de epiglottis bevinden. De laterale wanden van het strottenhoofd zijn scherp verkort en als in profiel zichtbaar. Van bovenaf, d.w.z. van voren, is een deel van de tongwortel met de tongamandel zichtbaar, gevolgd door de lichtroze epiglottis, waarvan de vrije rand omhoog komt tijdens de klank "i", waardoor de holte van het strottenhoofd vrijkomt voor onderzoek. Direct onder de epiglottis, in het midden van de rand, is soms een klein knobbeltje te zien - tuberculum piglotticum, gevormd door het been van de epiglottis. Onder en achter de epiglottis, divergerend van de hoek van het schildkraakbeen en de commissuur naar het arytenoidale kraakbeen, bevinden zich de stembanden met een witachtig parelmoerachtige kleur, gemakkelijk te herkennen aan hun karakteristieke trillende bewegingen, die gevoelig reageren op zelfs de geringste poging tot fonatie. Tijdens een rustige ademhaling heeft het lumen van het strottenhoofd de vorm van een gelijkbenige driehoek, waarvan de zijkanten worden vertegenwoordigd door de stembanden; de top lijkt tegen de epiglottis te rusten en is er vaak door bedekt. De epiglottis vormt een obstakel bij het onderzoeken van de voorwand van het strottenhoofd. Om dit obstakel te overwinnen, wordt de Turk-positie gebruikt, waarbij de onderzochte persoon zijn hoofd achterover gooit en de arts een indirecte laryngoscopie staand uitvoert, alsof van boven naar beneden. Om de achterste delen van het strottenhoofd beter te kunnen zien, wordt de Killian-positie gebruikt. Hierbij onderzoekt de arts het strottenhoofd van onderaf (staand op één knie voor de patiënt), en kantelt de patiënt zijn hoofd naar beneden.

Normaal gesproken zijn de randen van de stembanden gelijkmatig en glad; bij het inademen divergeren ze lichtjes; bij een diepe inademing divergeren de stembanden maximaal en worden de bovenste ringen van de luchtpijp zichtbaar, en soms zelfs de carina van de luchtpijp. In sommige gevallen hebben de stembanden een doffe roodachtige tint met een fijn vaatnetwerk. Bij magere personen, met een asthenische bouw en een uitgesproken adamsappel, zijn alle interne elementen van het strottenhoofd duidelijker zichtbaar; de grenzen tussen vezelig en kraakbeenachtig weefsel zijn goed gedifferentieerd.

In de superolaterale delen van de strottenhoofdholte zijn de vestibulaire plooien, roze en massiever, zichtbaar boven de stembanden. Ze worden van de stembanden gescheiden door ruimtes die beter zichtbaar zijn bij dunne personen. Deze ruimtes vormen de ingangen tot de ventrikels van het strottenhoofd. De interarytenoïde ruimte, die lijkt op de basis van de driehoekige spleet van het strottenhoofd, wordt begrensd door de arytenoïde kraakbeenderen, die zichtbaar zijn als twee knotsvormige verdikkingen bedekt met een roze slijmvlies. Tijdens het foneren zijn ze met hun voorste delen naar elkaar toe te zien draaien en de stembanden die eraan vastzitten dichter bij elkaar te brengen. Het slijmvlies dat de achterwand van het strottenhoofd bedekt, wordt glad wanneer de arytenoïde kraakbeenderen tijdens inademing divergeren; tijdens het foneren, wanneer de arytenoïde kraakbeenderen dichter bij elkaar komen, verzamelt het zich in kleine plooien. Bij sommige personen liggen de arytenoïde kraakbeenderen zo dicht naast elkaar dat ze elkaar overlappen. Vanuit het arytenoïde kraakbeen strekken de ary-epiglottische plooien zich omhoog en naar voren uit, tot aan de laterale randen van de epiglottis en vormen daarmee de bovengrens van de ingang van het strottenhoofd. Soms, bij subatrofisch slijmvlies, zijn kleine verhogingen boven het arytenoïde kraakbeen zichtbaar in de dikte van de ary-epiglottische plooien; dit zijn de hoornachtige kraakbeenderen; lateraal daarvan bevinden zich de wigvormige kraakbeenderen. Om de achterwand van het strottenhoofd te onderzoeken, wordt de Killian-houding gebruikt, waarbij de te onderzoeken persoon zijn hoofd naar zijn borst kantelt en de arts het strottenhoofd van onder naar boven onderzoekt, knielend voor de patiënt of staand.

Indirecte laryngoscopie onthult ook enkele andere anatomische structuren. Zo zijn boven de epiglottis, eigenlijk ervoor, de epiglottisgroeven zichtbaar, gevormd door de laterale glosso-epiglottische plooi en gescheiden door de mediale glosso-epiglottische plooi. De laterale delen van de epiglottis zijn verbonden met de wanden van de farynx door middel van de faryngeaal-epiglottische plooien, die de ingang van de piriformis sinussen van het laryngeale deel van de farynx bedekken. Tijdens de expansie van de glottis neemt het volume van deze sinussen af, en tijdens de vernauwing van de glottis neemt hun volume toe. Dit fenomeen treedt op als gevolg van de contractie van de interarytenoidale en ary-epiglottische spieren. Het is van groot diagnostisch belang, aangezien de afwezigheid ervan, met name aan één zijde, het eerste teken is van tumorinfiltratie in deze spieren of het begin van neurogene schade daaraan.

De kleur van het slijmvlies van het strottenhoofd moet worden beoordeeld aan de hand van de anamnese van de ziekte en andere klinische symptomen, aangezien deze normaal gesproken niet constant is en vaak afhankelijk is van roken, alcoholgebruik en blootstelling aan beroepsrisico's. Bij hypotrofe (asthenische) personen met een asthenische lichaamsbouw is de kleur van het slijmvlies van het strottenhoofd meestal lichtroze; bij normosthenen is de kleur roze; bij obese, plethorisch (hypersthenische) personen of rokers kan de kleur van het slijmvlies van het strottenhoofd variëren van rood tot cyanotisch zonder duidelijke tekenen van ziekte van dit orgaan.

Directe laryngoscopie

Directe laryngoscopie maakt het mogelijk de interne structuur in een direct beeld te onderzoeken en diverse manipulaties op de structuren uit te voeren in een vrij breed spectrum (verwijdering van poliepen, fibromen en papillomen met conventionele, cryo- of laserchirurgische methoden), evenals het uitvoeren van spoed- of geplande intubatie. De methode werd in 1895 in de praktijk gebracht door M. Kirshtein en vervolgens vele malen verbeterd. De methode is gebaseerd op het gebruik van een rigide directoscoop, waarvan de inbrenging in de laryngofarynx via de mondholte mogelijk wordt dankzij de elasticiteit en plooibaarheid van het omliggende weefsel.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indicaties voor directe laryngoscopie

Er zijn talloze indicaties voor directe laryngoscopie en het aantal neemt voortdurend toe. Deze methode wordt veel gebruikt in de pediatrische KNO-heelkunde, aangezien indirecte laryngoscopie bij kinderen vrijwel onmogelijk is. Voor jonge kinderen wordt een laryngoscoop uit één stuk gebruikt met een vaste handgreep en een vaste spatel. Voor adolescenten en volwassenen worden laryngoscopen met een afneembare handgreep en een intrekbare spatelplaat gebruikt. Directe laryngoscopie wordt gebruikt wanneer het nodig is om delen van het strottenhoofd te onderzoeken die moeilijk te zien zijn met indirecte laryngoscopie - de ventrikels, de commissuur, de voorwand van het strottenhoofd tussen de commissuur en de epiglottis, de subglottische ruimte. Directe laryngoscopie maakt verschillende endolaryngeale diagnostische manipulaties mogelijk, evenals het inbrengen van een intubatietube in het strottenhoofd en de trachea tijdens anesthesie of intubatie in geval van spoedbeademing.

Contra-indicaties voor de procedure

Directe laryngoscopie is gecontra-indiceerd bij ernstige stenotische ademhaling, ernstige veranderingen in het cardiovasculaire systeem (gedecompenseerde hartafwijkingen, ernstige hypertensie en angina pectoris), epilepsie met een lage aanvalsdrempel, laesies van de halswervels die het achterovergooien van het hoofd verhinderen, en aorta-aneurysma. Tijdelijke of relatieve contra-indicaties zijn onder meer acute ontstekingsziekten van het slijmvlies van de mondholte, farynx, strottenhoofd, en bloedingen uit de farynx en het strottenhoofd.

[ 8 ], [ 9 ]

Techniek van directe laryngoscopie

Van groot belang voor de effectieve uitvoering van directe laryngoscopie is de individuele keuze van het geschikte laryngoscoopmodel (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont, enz.). Dit wordt bepaald door vele criteria: het doel van de ingrepen (diagnostisch of chirurgisch), de positie van de patiënt waarin de laryngoscopie moet worden uitgevoerd, zijn leeftijd, anatomische kenmerken van de maxillofaciale en cervicale regio's en de aard van de aandoening. Het onderzoek wordt uitgevoerd op een lege maag, behalve in noodgevallen. Bij jonge kinderen wordt directe laryngoscopie uitgevoerd zonder anesthesie, bij jongere kinderen - onder anesthesie, bij oudere kinderen - onder anesthesie of onder lokale anesthesie met geschikte premedicatie, zoals bij volwassenen. Voor lokale anesthesie kunnen verschillende lokale anesthetica worden gebruikt in combinatie met sedativa en anti-epileptica. Om de algemene gevoeligheid, spierspanning en speekselvloed te verminderen, krijgt de patiënt 1 uur voor de ingreep één tablet fenobarbital (0,1 g) en één tablet sibazon (0,005 g). 30-40 minuten voor de ingreep worden 0,5-1,0 ml van een 1%-oplossing van promedol en 0,5-1 ml van een 0,1%-oplossing van atropinesulfaat subcutaan toegediend. 10-15 minuten voor de ingreep wordt applicatie-anesthesie toegediend (2 ml van een 2%-oplossing van dicaine of 1 ml van een 10%-oplossing van cocaïne). 30 minuten voor de aangegeven premedicatie wordt, om anafylactische shock te voorkomen, aanbevolen om 1-5 ml van een 1%-oplossing van dimedrome of 1-2 ml van een 2,5%-oplossing van diprazine (pipolfen) intramusculair toe te dienen.

De positie van de patiënt kan variëren en wordt voornamelijk bepaald door de toestand van de patiënt. De laryngoscopie kan zittend, liggend op de rug, en minder vaak op de zij of op de buik worden uitgevoerd. De meest comfortabele positie voor zowel de patiënt als de arts is liggend. Het is minder vermoeiend voor de patiënt, voorkomt dat speeksel in de luchtpijp en bronchiën stroomt en voorkomt, in aanwezigheid van een vreemd voorwerp, dat het in de diepere delen van de onderste luchtwegen terechtkomt. Directe laryngoscopie wordt uitgevoerd met inachtneming van de regels van asepsis.

De procedure bestaat uit drie fasen:

1. opschuiven van de spatel richting de epiglottis;
2. door het door de rand van de epiglottis te leiden in de richting van de ingang van het strottenhoofd;
3. de voortgang ervan langs het achterste oppervlak van de epiglottis naar de stembanden.

De eerste fase kan in drie varianten worden uitgevoerd:

1. met de tong uitsteken, die met een gaasje op zijn plaats wordt gehouden door de assistent van de arts of door de onderzoeker zelf;
2. met de tong in de normale positie in de mondholte;
3. bij het inbrengen van een spatel vanuit de mondhoek.

Bij alle varianten van directe laryngoscopie wordt de bovenlip omhoog bewogen. De eerste fase wordt voltooid door de tongwortel naar beneden te duwen en de spatel naar de rand van de epiglottis te bewegen.

In de tweede fase wordt het uiteinde van de spatel iets opgetild, achter de rand van de epiglottis geplaatst en 1 cm naar voren geschoven; daarna wordt het uiteinde van de spatel naar beneden gebracht en bedekt het de epiglottis. In dit geval drukt de spatel op de bovenste snijtanden (deze druk mag niet te hoog zijn). De juiste richting van de spatelbeweging wordt bevestigd door de aanwezigheid van witachtige stembanden in het wrijvingsveld achter het arytenoidale kraakbeen, die zich schuin daar vandaan uitstrekken.

Bij het naderen van de derde fase wordt het hoofd van de patiënt verder naar achteren gekanteld. De tong, indien deze buiten de mond was gehouden, wordt losgelaten. De onderzoeker verhoogt de druk van de spatel op de tongwortel en de epiglottis (zie de derde positie - de richting van de pijlen) en positioneert de spatel, met de middellijn in de hand, verticaal (met de patiënt in zittende positie) overeenkomstig langs de lengteas van het strottenhoofd (met de patiënt in liggende positie). In beide gevallen is het uiteinde van de spatel gericht langs het middelste deel van de ademhalingsspleet. In dit geval komt eerst de achterwand van het strottenhoofd in het gezichtsveld, vervolgens de vestibulaire en stembanden, en de ventrikels van het strottenhoofd. Voor een beter zicht op de voorste delen van het strottenhoofd moet de tongwortel lichtjes naar beneden worden gedrukt.

Speciale vormen van directe laryngoscopie zijn onder meer de zogenaamde suspensielaryngoscopie, voorgesteld door Killian, waarvan de Seifert-methode een voorbeeld is. Tegenwoordig wordt het Seifert-principe toegepast wanneer druk op de tongwortel (de belangrijkste voorwaarde voor het inbrengen van de spatel in het strottenhoofd) wordt uitgeoefend door tegendruk van een hendel die rust op een speciale metalen standaard of op de borst van de te onderzoeken persoon.

Het grootste voordeel van de Seifert-methode is dat de arts zijn handen vrij heeft, wat vooral belangrijk is bij langdurige en complexe endolaryngeale chirurgische ingrepen.

Moderne buitenlandse laryngoscopen voor ophanging en ondersteuning van laryngoscopie zijn complexe systemen, met spatels van verschillende afmetingen en sets chirurgische instrumenten, speciaal aangepast voor endolaryngeale interventies. Deze systemen zijn uitgerust met technische middelen voor infectieuze kunstmatige beademing, injectie-anesthesie en speciale videoapparatuur, waardoor chirurgische ingrepen kunnen worden uitgevoerd met behulp van een operatiemicroscoop en een televisiescherm.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]