Laryngoscopie

Laryngoscopie is het belangrijkste type strottenhoofdonderzoek. De complexiteit van deze methode ligt in het feit dat de lengteas van de larynx zich onder een rechte hoek ten opzichte van de as van de mondholte bevindt, waardoor de larynx niet op de gebruikelijke manier kan worden geïnspecteerd.

Controle van de larynx kunnen uitgevoerd door keelspiegel (uitgevoerd indirecte laryngoscopie ) met het beeld waarvan de spiegelende laryngoscoop of met speciale direktoskopov bestemd voor directe laryngoscopie.

[1], [2], [3]

Indirecte laryngoscopie

In 1854 vond de Spaanse zanger Garcia (zoon) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) een laryngoscoop uit voor indirecte laryngoscopie. Voor deze uitvinding in 1855 kreeg hij de graad van doctor in de geneeskunde. Opgemerkt moet echter worden dat de methode van indirecte laryngoscopie bekend was uit eerdere publicaties, te beginnen in 1743 (de Levert verloskundige glotoscoop). Dan Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Genève, 1827), Vabingston (Londen, 1829) meldde soortgelijke apparaten die werken op het principe van de periscoop en maakt het bekijken van het spiegelbeeld in het interieur van het strottenhoofd. In 1836 en in 1838 demonstreerde de Lyons-chirurg Baums een kogelspiegel, die exact overeenkomt met de moderne spiegel. In 1840 gebruikte Liston een spiegel die leek op de tandheelkundige, die hij toepaste bij het onderzoeken van het strottenhoofd in een ziekte die haar deed zwellen. Een uitgebreide inleiding tot de medische praktijk van de laryngoscoop Garcia is te danken aan de neuroloog van het Weense ziekenhuis L.Turck (1856). In 1858, professor fysiologie (Hongarije) Schrotter eerst gebruikt voor indirecte laryngoscopie kunstlicht en een cirkelvormige concave spiegel met een gat in het midden (reflector Shrettera) aanpassen aan een stijve verticale hoofdband Kramer. Eerder, voor de verlichting van het strottenhoofd en de farynx, werd het door de spiegel gereflecteerde zonlicht gebruikt.

De moderne techniek van indirecte laryngoscopie verschilt niet van die van 150 jaar geleden.

Gebruik platte strottenhoofdspiegels van verschillende diameters die zijn bevestigd aan een smalle steel die in een speciaal handvat met een schroefstop is gestoken. Om condensatie van de spiegel te voorkomen, wordt deze meestal verwarmd op een spirituslamp met een spiegelend oppervlak op een vlam of in warm water. Controleer de temperatuur voordat u de spiegel in de mondholte inbrengt door het achterste metalen oppervlak aan te raken op de huid van het achteroppervlak van de hand. Indirecte laryngoscopie wordt meestal uitgevoerd in een zittende positie met een licht afgebogen voorste torso van het onderwerp en licht afgebogen achter het hoofd. Met uitneembare prothesen worden ze verwijderd. De techniek van indirecte laryngoscopie vereist bepaalde vaardigheden en passende training. De essentie van de methodologie is als volgt. De arts met zijn rechterhand neemt het handvat met een spiegel erin, zoals een schrijfpen, zodat het spiegeloppervlak schuin naar beneden wordt gericht. De geëxamineerde opent zijn mond wijd en maximaliseert zijn tong. De dokter I en III vingers van zijn linkerhand grijpt omwikkeld met gaas tong en houdt het in een uitstekende toestand tegelijkertijd II vinger van dezelfde hand liften de bovenlip voor een beter zicht gaap gebied, een bundel licht in de mond binnengaat verwarmde spiegel . Het achteroppervlak van de spiegel wordt tegen de zachte hemel gedrukt en naar achteren en naar boven geduwd. Om te voorkomen dat het zachte-luchtlipje in de spiegel terugkaatst, wat een barrière vormt voor het strottenhoofd, moet het volledig bedekt zijn met een spiegel. Op het moment van binnenkomst in de mondholte spiegels kan de wortel van de tong en de farynxachterwand niet aan, om te voorkomen dat een kokhalsreflex veroorzaken. De stang en het handvat van de spiegel rusten op de linkerhoek van de mond en het oppervlak moet zodanig worden geplaatst dat het een hoek van 45 ° vormt met de as van de mond. De lichtstroom die naar de spiegel wordt gericht en ervan wordt weerkaatst in de larynxholte, verlicht deze en de bijbehorende anatomische formaties. Voor inspectie van alle structuren van de larynx spiegelhoek door het manipuleren van een hendel gewijzigd om sequentieel controleren mezhcherpalovidnoe ruimte geschept, vestibulaire plooien, stemplooien, peervormig sinussen en t. D. Het is soms mogelijk om podskladochnoe ruimte en het achteroppervlak van twee of drie ringen van de trachea te inspecteren. Het strottenhoofd wordt onderzocht met een rustige en geforceerde ademhaling van het onderwerp en vervolgens met de fonatie van het geluid "en" en "e". In de uitspraak van deze geluiden, is er een vermindering van de spieren van het zachte gehemelte en de tong uitsteekt draagt bij aan de opkomst van de epiglottis en de opening naar de supraglottische ruimte te herzien. Tegelijkertijd is er een fantoomklem van de stemplooien. Inspectie van het strottenhoofd mag niet langer duren dan 5-10 seconden, een tweede inspectie wordt uitgevoerd na een korte pauze.

Soms veroorzaakt een onderzoek van het strottenhoofd met indirecte laryngoscopie aanzienlijke moeilijkheden. De belemmerende factoren omvatten de infantiele sedentaire epiglottis, die de ingang van het strottenhoofd verdoezelt; een uitgesproken (ontembare) propreflex, het meest waargenomen bij rokers, alcoholisten, neuropaten; een dikke "ongehoorzame" tong en een kort hoofdstel; comateuze of comorbide toestand van het subject en een aantal andere redenen. Een belemmering voor het bekijken van de larynx is contractuur temporomandibulair gewricht, die optreedt wanneer peritonsillair abces of artrozoartrite, alsmede bof, Flegmone orale mandibulaire breuken of tetanus, veroorzaakt door bepaalde centrale zenuwstelsel. Het meest voorkomende obstakel voor indirecte laryngoscopie is de tot expressie gebrachte faryngeale reflex. Er zijn een paar trucs voor zijn onderdrukking. Bijvoorbeeld, het onderwerp aangeboden als een afleiding om te produceren in de geest van de countdown of twee-cijferige nummers, clasping hand gebogen vingers, trek ze hard, of bieden geëxamineerde om zijn mond te houden. Deze techniek is noodzakelijk in het geval wanneer een arts beide handen vrij voor het uitvoeren van bepaalde handelingen in het strottenhoofd, zoals het verwijderen van vleesbomen op de stemplooien moet hebben.

Met ontembare gag reflex, toevlucht nemen tot anesthesie van de wortel van de tong, zachte gehemelte en posterior pharyngeal muur. De voorkeur moet worden gegeven aan smering, in plaats van aërosolspray van anestheticum, aangezien anesthesie zich in de laatste ontwikkelt, zich uitbreidt naar het slijmvlies van de mondholte en het strottenhoofd, wat spasmen van de laatste kan veroorzaken. Bij jonge kinderen is indirecte laryngoscopie bijna niet mogelijk, dus indien nodig, moet het strottenhoofd (bijvoorbeeld met zijn papillomatose) worden onderzocht op directe laryngoscopie onder anesthesie.

De afbeelding van het strottenhoofd met indirecte laryngoscopie

Schilderij strottenhoofd bij indirecte laryngoscopie is zeer karakteristiek, en omdat het resultaat van de spiegeling reëel beeld en de spiegel een hoek van 45 ° met het horizontale vlak (het principe periscoop), wordt de weergave in een verticaal vlak. Met deze opstelling van het weergegeven endoscopische beeld is het voorste deel van het strottenhoofd zichtbaar in het bovenste deel van de spiegel, vaak bedekt door de epiglottis in de commissuur; De achterste afdelingen, inclusief schep en ruimte tussen de kop, worden weergegeven in het onderste deel van de spiegel.

Aangezien de indirecte laryngoscopie onderzoek van de larynx enige linkeroog, t. E. Éénogige kan (zoals goed te zien wanneer deze gesloten is), kunnen alle elementen van de larynx te zien in hetzelfde vlak, hoewel de stembanden zich op 3-4 cm onder de epiglottis rand. De zijwanden van het strottenhoofd worden gevisualiseerd scherp afgekapt en als het ware in het profiel. Hierboven, t. E. Effectief voorin, zichtbaar aan de wortel van de tong met de linguale tonsillen, dan lichtroze epiglottis, die aan de vrije rand "en" geluid phonation stijgt vrijmaken voor bezichtiging de larynxruimte. Direct onder de epiglottis in het centrum van de randen kunt u soms zien een kleine hobbel - tuberculum cpiglotticum, gevormd door een been van de epiglottis. Onder en achter de epiglottis, die afwijkt van de hoek van de schildklier kraakbeen en commissure te bekerkraakbeentje, stemplooien liggen witachtig parelkleur, herkenbaar aan hun karakteristieke trillende bewegingen reageert ook op een kleine poging fonatie. Tijdens rustige ademhaling laryngeale verklaring heeft de vorm van een gelijkbenige driehoek, waarvan de zijden vertegenwoordigde de stemplooien, de top als deze op de epiglottis en vaak bedekt. De epiglottis is een obstakel voor het onderzoek van de voorste wand van het strottenhoofd. Om dit obstakel te overwinnen, gelden de bepaling Turk, met dat uitzicht gooit zijn hoofd achterover, en de arts heeft een indirecte laryngoscopie staan, als het ware, van boven naar beneden. Voor een beter zicht op de larynx posterieur splitsingen de bepaling Killian, waarbij de arts onderzoekt de larynx hieronder (staande op een knie voor de patiënt) en de patiënt buigt zijn hoofd naar beneden.

Normaal gesproken zijn de randen van de stemplooien even glad; wanneer ze inademen, divergeren ze enigszins, tijdens een diepe ademhaling divergeren de stemplooien tot de maximale afstand en worden de bovenste tracheale ringen en soms zelfs de tracheale kiel zichtbaar. In sommige gevallen hebben de stembanden een saaie roodachtige tint met een ondiep vasculair netwerk. Tegenover een dun, asthenisch pakhuis met een uitgesproken adamsappel, zijn alle interne elementen van het strottenhoofd duidelijker te onderscheiden, de grenzen tussen het vezelige en kraakbeenachtige weefsel zijn goed gedifferentieerd.

In de bovenste zijgebieden van de laryngeale holte boven de stemplooien zijn de vouwen van de vestibule zichtbaar, roze en massiever. Ze worden gescheiden van de stemplooien door ruimten die beter worden gezien door dunne mensen. Deze ruimtes zijn de ingangen naar de ventrikels van het strottenhoofd. Mezhcherpalovidnoe ruimte die als de basis van de driehoekige gleuf van het strottenhoofd beperkt bekerkraakbeentjes, die zichtbaar zijn als twee verdikkingen clavaat bekleed roze mucosa. Tijdens de fonatie kan men zien hoe ze naar elkaar toe draaien met hun voorste delen en de bevestigde stemplooien bij elkaar brengen. Het slijmvlies dat de achterwand van het strottenhoofd bedekt, wordt glad wanneer het arytenoïde kraakbeen divergeert bij inademing; wanneer de keelholten naar de kraakbeenderen toe komen, verzamelt het zich in kleine vouwen. Bij sommige personen raken de arytenoid kraakbeentjes zo nauw dat ze voor elkaar lijken te gaan. Van de arytenoid kraakbeen zijn gericht naar boven en naar voren schep-epiglottis plooien die de laterale randen van de epiglottis bereiken en samen dienen als de bovenste grens van de ingang van het strottenhoofd. Soms, met het subatrofisch slijmvlies, zie je in de dikte van cherpal-nasale plooien kleine verhogingen boven het arytenoïde kraakbeen; het is carobs kraakbeen; zijdelings van hen bevinden zich wigvormige kraakbeen. Killian stand voor controle van de achterwand van de larynx, waarbij tot waargenomen kantelt zijn hoofd naar de borst en keel arts onderzoekt onderaf of staan voor de patiënt op een knie of de patiënt neemt de staande positie.

Met indirecte laryngoscopie kunt u enkele andere anatomische formaties zien. Dus, boven de epiglottis, in feite ervoor, bevinden zich de putjes van de epiglottis gevormd door de laterale linguale-epiglottisplooi en gescheiden door een mediale linguale-epiglottisplooi. De laterale delen van de epiglottis verbinden met de wanden van de keelholte met behulp van farynx-epiglotti-vouwen die de ingang van de peervormige sinussen van het keelgedeelte van de keelholte bedekken. Tijdens de expansie van de glottis treedt een afname in het volume van deze sinussen op, tijdens het vernauwen van de glottis neemt hun volume toe. Dit fenomeen ontstaat door de reductie van inter-capillar en cherpalodnagortan spieren. Hij krijgt een grote diagnostische betekenis, omdat zijn afwezigheid, vooral aan de ene kant, het vroegste teken is van tumorinfiltratie van deze spieren of het ontstaan van neurogene schade aan deze spieren.

De kleur van het slijmvlies van het strottenhoofd moet worden beoordeeld in overeenstemming met de geschiedenis van de ziekte en andere klinische symptomen, omdat het gewoonlijk niet constant is en vaak afhankelijk is van roken, alcoholgebruik, beroepsmatige blootstelling. Bij hypotrofe (asthenische) personen met asthenische lichaamsbouw is de kleur van het slijmvlies van het strottenhoofd meestal lichtroze; in de normostenics - roze; bij personen van vet, volbloed (hypersthenisch) of rokers kan de kleur van het slijmvlies van het strottenhoofd van rood tot blauwachtig zijn zonder enige significante tekenen van de ziekte van dit orgaan.

Directe laryngoscopie

Directe laryngoscopie kunnen bekijken de interne structuur van de SE in de voorwaartse beeld en produceert een voldoende groot scherm verschillende manipulaties aan de structuren (verwijdering van poliepen, fibromen, papillomen conventionele cryo- of lazerohirurgicheskimi), alsook de geplande of noodsituaties intubatie uit te voeren. De methode werd in 1895 door M. Kirshtein in de praktijk gebracht en werd vervolgens verschillende keren verbeterd. Het is gebaseerd op het toepassen harde direktoskopa, waarvan het binnenbrengen in de hypofarynx via de mond wordt mogelijk dankzij de elasticiteit en de naleving van het omringende weefsel.

[4], [5], [6], [7],

Indicaties voor directe laryngoscopie

Indicaties voor directe laryngoscopie zijn talrijk en hun aantal neemt voortdurend toe. Deze methode wordt veel gebruikt in otorhinolaryngologie het kind, zoals indirecte laryngoscopie bij kinderen vrijwel onmogelijk. Voor baby's wordt een enkele laryngoscoop met een vaste handgreep en een vaste spatel gebruikt. Voor adolescenten en volwassenen worden laryngoscopen gebruikt met een afneembaar handvat en een uittrekbare spatelplaat. Directe laryngoscopie wordt gebruikt indien nodig voor de inspectie moeilijk te bekijken in het kader van indirecte laryngoscopie strottenhoofd - de ventrikels commissure, commissura anterior tussen de laryngeale wand van de epiglottis en podskladochnogo ruimte. Directe laryngoscopie kunnen verschillende manipulaties endolaryngeal evenals diagnostische voor introductie in de luchtpijp en het strottenhoofd wanneer de endotracheale buis of intubatie anesthesie met de dringende noodzaak om de ventilator.

Contra-indicaties voor

Directe laryngoscopie is gecontraïndiceerd in schril stenotische ademhaling, ernstige veranderingen in het cardiovasculaire systeem (gedecompenseerde hartziekte, ernstige hypertensie en angina), epilepsie, lage convulsiedrempel, wanneer de laesies van de nekwervelkolom die geen kantelen van het hoofd, aneurysma van de aorta toestaan. Tijdelijke of relatieve contra-indicaties zijn acute ontstekingen van het mondslijmvlies, keelholte, strottenhoofd, bloeding van de keelholte en het strottenhoofd.

[8], [9]

Directe laryngoscopietechniek

Essentieel voor effectieve over de uitvoering van directe laryngoscopie heeft een unieke selectie van een geschikt model van een laryngoscoop (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta et al.), Die wordt bepaald) veel criteria - het doel van interventies (diagnostische of chirurgische), de positie van de patiënt, die naar verwachting uit te voeren laryngoscopie, zijn leeftijd, anatomische kenmerken van de maxillofaciale en cervicale gebieden en de aard van de ziekte. Het onderzoek wordt uitgevoerd op een lege maag, behalve in geval van nood. Bij zuigelingen directe laryngoscopie wordt zonder verdoving worden uitgevoerd bij jonge kinderen - onder algemene verdoving, ouder - ofwel onder algemene verdoving of onder plaatselijke verdoving met geschikte premedicatie, als bij volwassenen. Voor lokale anesthesie kunnen verschillende anesthetica van de applicatie worden gebruikt in combinatie met sedativa en anticonvulsiva. De totale gevoeligheid, speekselafscheiding en spierspanning geëxamineerde verlagen gedurende 1 uur voor de werkwijze van één tablet fenobarbital (0,1 g) en één tablet sibazona (0,005 g). 30-40 min geïnjecteerd subcutaan 0,5-1,0 ml van een 1% oplossing van promedol en 0,5-1 ml van een 0,1% oplossing van atropinesulfaat. 10-15 minuten vóór anesthesieprocedure toepassing wordt uitgevoerd (2 ml 2% tetracaïne-oplossing en 1 ml van een 10% oplossing cocaïne). 30 min gezegd premedicatie anafylactische schok aanbevolen intramusculaire 1-5 ml 1% oplossing dimedrom of 1-2 ml 2,5% oplossing diprazina (Pipolphenum).

De positie van het onderwerp kan anders zijn en wordt voornamelijk bepaald door de toestand van de patiënt. Het kan in een zittende positie worden gehouden, liggend op de rug, minder vaak in een positie aan de zijkant of op de buik. De meest geschikte positie voor de patiënt en de dokter is de ligpositie. Het is minder vermoeiend voor de patiënt, voorkomt dat speeksel in de luchtpijp en de bronchiën stroomt en voorkomt in de aanwezigheid van een vreemd lichaam dat het in de diepere delen van de onderste luchtwegen binnendringt. Directe laryngoscopie wordt uitgevoerd volgens de regels van asepsis.

De procedure bestaat uit drie fasen:

1. voortbeweging van de spatel naar de epiglottis;
2. het dragen over de rand van de strot naar de ingang van het strottenhoofd;
3. verplaats het op de achterkant van de epiglottis naar de stemplooien.

De eerste fase kan in drie versies worden uitgevoerd:

1. met de tong uitsteekt, die wordt vastgehouden door middel van een gaasje of door een assistent-arts, of door de onderzoekende persoon;
2. op de gebruikelijke positie van de tong in de mondholte;
3. bij het inbrengen van een spatel vanuit de hoek van de mond.

Bij alle varianten van directe laryngoscopie wordt de bovenlip omhoog bewogen. De eerste fase wordt voltooid door de wortel van de tong naar beneden te drukken en een spatel tegen de rand van de epiglottis te houden.

In de tweede fase wordt het uiteinde van de spatel iets verhoogd, leidt het naar de rand van de epiglottis en bevordert het met 1 cm; Hierna wordt het uiteinde van de spatel naar beneden gebracht en bedekt de epiglottis. In dit geval drukt de spatel op de bovenste snijtanden (deze druk mag niet excessief zijn). De juiste richting van de spatelontwikkeling wordt bevestigd door het verschijnen in het wrijvingsveld achterwaarts van de arytenoïde kraakbeenderen van de witachtige stemplooien, waardoor ze onder een hoek blijven.

Bij de nadering van de derde fase wordt het hoofd van de patiënt nog meer naar achteren afgewezen. Taal, als het buiten werd gehouden, vrijgegeven. Onderzoeker spatel verhoogt de druk op de wortel van de tong en de epiglottis (zie de derde positie -. De richtingspijlen), en verticaal hechten aan de middellijn, een spatel (bij zitpositie van de patiënt) van de larynx van de langsas van het voorwerp liggende positie). En inderdaad, terwijl in een ander geval een spatelpuntje wordt geleid door het middengedeelte van de luchtwegen spleet. In het gezichtsveld valt eerste achterste wand van het strottenhoofd, en preddverno stembanden, strottenhoofd ventrikels. Voor een beter zicht op het voorste strottenhoofd moet je de wortel van de tong iets naar beneden persen.

Aan de speciale soorten directe laryngoscopie is de zogenoemde hangende laryngoscopie, voorgesteld door Killian, een voorbeeld hiervan is de Seifert-methode. Momenteel wordt het Seifert-principe toegepast wanneer de druk op de wortel van de tong (de belangrijkste voorwaarde voor het vasthouden van de spatel in het strottenhoofd) wordt verschaft door de tegendruk van de hendel die rust op een speciale metalen standaard of op de borst van de te onderzoeken persoon.

Het belangrijkste voordeel van de methode van Seifert is de afgifte van beide handen van de arts, wat vooral belangrijk is voor lange en complexe endolaryngeale chirurgische ingrepen.

Moderne vreemde laryngoscopen voor het ophangen en ondersteunen van laryngoscopie zijn complexe complexen, waaronder spatels van verschillende groottes en sets van verschillende chirurgische instrumenten die speciaal zijn aangepast voor endolaryngeale interventie. Deze complexen zijn uitgerust met technische middelen voor infectieuze beademing, injectie-anesthesie en speciale videoapparatuur waarmee chirurgische procedures kunnen worden uitgevoerd met behulp van een operatiemicroscoop en een televisiescherm.

[10], [11], [12], [13]