Late cutane porfyrie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Porphyria cutanea tarda is een relatief veel voorkomende aandoening die voornamelijk de huid aantast. IJzerionen spelen een sleutelrol in de pathogenese van deze vorm van porfyrie. Klinische symptomen zijn onder andere broosheid en kwetsbaarheid van de huid en de ontwikkeling van blaren op aan de zon blootgestelde huiddelen of blauwe plekken. Een toename van leveraandoeningen wordt waargenomen bij patiënten met deze vorm van porfyrie. Uitlokkende factoren zijn onder andere overmatige blootstelling aan de zon, alcoholgebruik, oestrogenen, een eerdere hepatitis C-infectie en mogelijk een hiv-infectie; geneesmiddelen die geen ijzer of oestrogenen bevatten, zijn echter niet gevaarlijk. De diagnose wordt gesteld op basis van plasmafluorescentie of de detectie van porfyrines in urine- en ontlastingsonderzoek. De behandeling bestaat uit het verlagen van het ijzergehalte in het bloed door middel van flebotomie, het toedienen van chloroquine en het verhogen van de uitscheiding van porfyrines met behulp van hydrochloroquine. Preventie bestaat uit het advies aan patiënten om direct zonlicht op hun huid te vermijden, geen alcohol te drinken en geen ijzerbevattende medicijnen te gebruiken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van porfyrie cutanea laat

Porphyria cutanea tarda (PCT) is het gevolg van een genetische deficiëntie van uroporfyrinogeen decarboxylase. Porfyrines hopen zich op in de lever en worden naar de huid getransporteerd, waar ze verhoogde lichtgevoeligheid veroorzaken. Een afname van 50% in UPGD-activiteit bij heterozygote patiënten is niet voldoende om klinische symptomen van PCT te veroorzaken. Andere factoren die de enzymactiviteit verstoren, moeten aanwezig zijn om symptomen te laten optreden. IJzer speelt een sleutelrol, waarschijnlijk door het genereren van vrije zuurstofradicalen die UPGD remmen door hun substraat te oxygeneren; hemochromatose is dus een significante risicofactor. Alcohol, oestrogeen en chronische virusinfectie beïnvloeden waarschijnlijk ook de pathogene processen van deze vorm van porfyrie door de activiteit van ijzerionen in de lever te verhogen. Verschillende medicijnen die acute porfyrie kunnen uitlokken, zijn geen triggers voor PCT.

Leverziekte komt vaak voor bij porphyria cutanea tarda en is een gevolg van gedeeltelijke ophoping van porfyrine, ontwikkeling van infectieuze hepatitis C, gelijktijdige hemosiderose of alcoholmisbruik. Cirrose komt voor bij minder dan 35% van de patiënten en hepatocellulair carcinoom bij 7-24% (vaker voorkomend bij mannen van middelbare leeftijd).

De twee bekende vormen van de ziekte, type 1 en type 2, hebben een vergelijkbaar begin, snelle progressie, dezelfde symptomen en dezelfde behandeling. Andere, minder vaak voorkomende vormen komen ook voor. Hun incidentie is ongeveer 1 op 10.000.

Bij type 1 porfyrie cutanea tarda (sporadisch) beperkt de decarboxylasedeficiëntie zich tot de lever. Dit type manifesteert zich meestal klinisch op middelbare leeftijd of later.

Bij type 2 porphyria cutanea tarda (familiaal) is de zich ontwikkelende decarboxylasedeficiëntie erfelijk, autosomaal dominant overgedragen, met beperkte penetrantie. De deficiëntie ontwikkelt zich in alle cellen, inclusief rode bloedcellen. De klinische verschijnselen worden eerder waargenomen dan bij type 1, soms al vanaf de kindertijd.

Secundaire PCT-achtige aandoeningen (pseudoporfyrie) kunnen optreden bij het gebruik van bepaalde fotosensibiliserende geneesmiddelen (bijv. furosemide, tetracyclines, pentaanzuur, sulfonamiden, sommige NSAID's). Vanwege de slechte renale uitscheiding van porfyrines worden sommige patiënten aan chronische hemodialyse onderworpen en ontwikkelen ze huidaandoeningen die lijken op porphyria cutanea tarda (pseudoporfyrie van terminale nierinsufficiëntie).

Symptomen van Porphyria Cutanea Late

Patiënten ontwikkelen een dunnere en broze huid, vooral op plekken die aan de zon zijn blootgesteld. De verhoogde gevoeligheid van de huid voor licht neemt af: patiënten ontwikkelen niet altijd karakteristieke symptomen bij blootstelling aan de zon.

Pemphigus ontwikkelt zich spontaan of na een licht trauma. Geassocieerde huiderosies en ulceraties kunnen gecompliceerd worden door een secundaire infectie; ze genezen langzaam en laten atrofische littekens achter. Blootstelling aan de zon leidt soms tot erytheem, oedeem en jeuk. Conjunctivale hyperemie kan ontstaan, maar andere slijmvliezen blijven intact. Er kunnen gebieden met hypopigmentatie of hyperpigmentatie optreden, evenals hypertrichose in het gezicht en pseudosclerodermoïde veranderingen.

Diagnose van porfyrie cutanea tarda

In sommige gevallen ontwikkelen overigens gezonde personen een dunnere en broze huid en een blaasjesachtige uitslag, wat wijst op PCT. Daarom is de differentiële diagnose van acute porfyrie met cutane symptomen [variegate porfyrie (VP) en erfelijke coproporfyrie (HCP)] uiterst belangrijk, aangezien het gebruik van porfyrinogene geneesmiddelen bij patiënten met VP en HCP de ontwikkeling van neuroviscerale symptomen kan veroorzaken. Eerder geconstateerde neurologische of psychosomatische symptomen of abdominale symptomen van onbekende oorzaak kunnen wijzen op acute porfyrie. Ook moet rekening worden gehouden met de voorgeschiedenis van het gebruik van chemicaliën die pseudoporfyriesymptomen kunnen veroorzaken.

Hoewel alle porfyrieën die huidlaesies veroorzaken verhoogde plasmaporfyrinespiegels hebben, ondersteunen verhoogde urineporfyrine- en heptacarboxylporfyrinespiegels en fecale isocoproporfyrinespiegels PCT. De urinespiegels van de porfyrineprecursor porfobilinogeen (PBG) en meestal 5-aminolevulinezuur (ALA) zijn normaal bij PCT. De UPGD-activiteit van rode bloedcellen is ook normaal bij type 1 PCT, maar is verhoogd bij type 2 PCT.

Omdat de gelijktijdige ontwikkeling van infectieuze hepatitis C kenmerkend is voor deze pathologie en de klinische symptomen van hepatitis worden afgevlakt of niet worden vastgesteld, is het noodzakelijk om serummarkers voor hepatitis C te bepalen (zie p. 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandeling en preventie van porfyrie cutanea tarda

Er zijn twee verschillende therapeutische benaderingen mogelijk: het verlagen van de ijzervoorraad in het lichaam en het verhogen van de porfyrine-uitscheiding. Deze twee behandelmethoden kunnen worden gecombineerd.

IJzerdepletie door aderlating en bloedafname is meestal effectief. De patiënt verliest ongeveer 0,5 liter bloed per twee weken. Wanneer de serumijzerspiegel iets onder normaal daalt, wordt de aderlating stopgezet. Meestal zijn slechts 5-6 behandelingen nodig. De porfyrinespiegels in urine en plasma dalen geleidelijk gedurende de behandeling, gevolgd door een parallelle daling van het serumijzer. De huid herstelt zich uiteindelijk tot normale waarden. Na remissie is verdere aderlating alleen nodig als de ziekte terugkomt.

Lage doses chloroquine en hydrochloroquine (100 tot 125 mg oraal tweemaal per week) helpen overtollige porfyrines uit de lever te verwijderen door de uitscheiding te verhogen. Hoge doses kunnen tijdelijke leverschade en verergering van de porfyrie veroorzaken. Wanneer remissie is bereikt, wordt de behandeling stopgezet.

Het gebruik van chloroquine en hydrochloroquine is niet effectief bij ernstige nierpathologie. Flebotomie is in dit geval meestal gecontra-indiceerd, omdat secundaire bloedarmoede ontstaat. Recombinant erytropoëtine mobiliseert echter overtollig ijzer en vermindert de ernst van de bloedarmoede, wat voldoende is om nog steeds flebotomie als behandelmethode te gebruiken.

Patiënten moeten blootstelling aan de zon vermijden; probeer hoeden en kleding te kiezen met betere bescherming tegen de zon en gebruik zonnebrandcrème met zink of titaniumoxide (titaniumoxide). Conventionele zonnebrandcrèmes die alleen uv-straling blokkeren, zijn niet effectief, maar uv-absorberende beschermende zonnebrandcrèmes met dibenzylmethaan kunnen patiënten tot op zekere hoogte beschermen. Alcoholgebruik moet strikt worden vermeden, maar oestrogeentherapie kan succesvol worden hervat nadat de ziekte is genezen.