Marshall-syndroom

Een van de ziekten die gekenmerkt worden door ogenschijnlijk onuitgelokte koortsaanvallen is het Marshall-syndroom, dat zich bij kinderen gedurende meerdere jaren voordoet (gemiddeld tussen de 4,5 en 8 jaar).

De pathologie, die bijna 30 jaar geleden werd beschreven in een artikel in The Journal of Pediatrics door vier Amerikaanse kinderartsen, is vernoemd naar de eerste van de medeauteurs, Gary Marshall, een arts in het kinderziekenhuis in Philadelphia.

In de medische terminologie van het Engels wordt het Marshall-syndroom PFAPA-syndroom genoemd – periodieke koorts met afteuze stomatitis, faryngitis en cervicale lymfadenitis, dat wil zeggen ontsteking van de lymfeklieren in de nek.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

De exacte prevalentie van dit syndroom onder de algemene bevolking is onbekend; het Marshall-syndroom komt iets vaker voor bij jongens dan bij meisjes (55-70% van de gevallen).

De eerste manifestatie wordt meestal opgemerkt tussen de leeftijd van twee en vijf jaar (ongeveer drieënhalf jaar), hoewel het ook eerder kan voorkomen. De manifestaties van het syndroom (aanvallen) duren bij de meeste patiënten vijf tot zeven jaar en verdwijnen spontaan rond de leeftijd van tien jaar of in de adolescentie.

Uit onderzoek is niet gebleken dat het syndroom raciale of etnische kenmerken vertoont. Het aantal gevallen in families is te verwaarlozen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken Marshall-syndroom

Lange tijd werd koorts met symptomen van ontsteking in de keel, mond en nek, die periodiek bij kinderen voorkomt, beschouwd als een idiopathische aandoening. Later werden de oorzaken van het Marshall-syndroom geassocieerd met erfelijke genetische mutaties, maar een specifiek gen is nog niet definitief geïdentificeerd. Kinderartsen houden echter rekening met de familiegeschiedenis en de neiging van bloedverwanten tot ontstekingen van deze lokalisatie en koorts: volgens sommige gegevens wordt bij 45-62% van de patiënten een positieve familiegeschiedenis vastgesteld. Een dergelijke aanleg wordt gezien als een reële risicofactor voor het ontstaan van het PFAPA-syndroom.

De genetische oorzaken van het Marshall-syndroom die in de moderne klinische pediatrie bekend zijn, vinden hun oorsprong in de onkarakteristieke activering van beide vormen van immuunrespons tijdens infecties – aangeboren en adaptief – en in veranderingen in de aard of kinetiek van de immuunrespons. De pathogenese van het Marshall-syndroom is echter nog niet volledig opgehelderd, aangezien er twee varianten worden overwogen: activering van de immuniteit tijdens recidiverende infecties en verstoring van de immuunresponsmechanismen zelf. De eerste variant is duidelijk onhoudbaar, aangezien recente microbiologische studies tegenstrijdige serologische resultaten en een gebrek aan respons op antibiotica hebben aangetoond.

Wat betreft problemen met het immuunresponsmechanisme, bestaat er een verband met defecten in eiwitten van de aangeboren immuniteit. Tijdens elke uitbraak van dit syndroom neemt het aantal geactiveerde T-cellen of antilichamen (immunoglobulinen) in het bloed niet toe en is het aantal eosinofielen en lymfocyten vaak verlaagd. Aan de andere kant is er in dezelfde periodes een activering van de productie van interleukine IL-1β (dat een belangrijke rol speelt bij het initiëren van koorts en ontsteking), evenals van inflammatoire cytokinen (gamma-interferon, tumornecrosefactor TNF-α, interleukinen IL-6 en IL-18). Dit kan een gevolg zijn van overmatige expressie van de genen CXCL9 en CXCL10 op chromosoom 4.

Het grootste mysterie van het PFAPA-syndroom is dat de ontstekingsreactie geen infectieuze triggers heeft en dat de genexpressie niet bekend is. Officieel is het Marshall-syndroom een ziekte met onbekende etiologie en onzekere pathogenese (volgens ICD-10 klasse 18 - symptomen en afwijkingen van de norm niet geclassificeerd in andere klassen; code - R50-R610). En hoewel het eerder werd geclassificeerd als een sporadische ziekte, zijn er nu door onderzoek bevestigde redenen om het als recidiverend, dat wil zeggen periodiek, te beschouwen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen Marshall-syndroom

De eerste tekenen van aanvallen bij het Marshall-syndroom – die volgens klinische observaties elke 3-8 weken voorkomen – zijn plotselinge koorts met pieken in de lichaamstemperatuur tot +38,8-40,5°C en koude rillingen.

Er kunnen ook prodromale symptomen van het Marshall-syndroom optreden, die zich ongeveer een dag vóór de temperatuurstijging manifesteren in de vorm van algehele malaise en hoofdpijn. Vervolgens treedt ontsteking van het mondslijmvlies op met kleine, licht pijnlijke aften (gemiddeld bij 55% van de patiënten). Keelpijn (soms met exsudaat) vertoont de kenmerken van faryngitis - ontsteking van het slijmvlies van de keelholte. Er wordt pijnlijke zwelling van de lymfeklieren in de nek opgemerkt, zoals bij lymfadenitis. Het gehele symptoomcomplex wordt in 43-48% van de gevallen waargenomen.

Er zijn geen andere symptomen, zoals rhinitis, hoesten, hevige buikpijn of diarree, bij het Marshall-syndroom. De koorts kan drie tot vier dagen tot een week aanhouden, waarna de temperatuur weer normaal wordt en alle symptomen verdwijnen.

Tegelijkertijd zijn kinderen volledig gezond in de periodes tussen koortsaanvallen en vertonen ze geen afwijkingen in de algemene ontwikkeling. Volgens klinische studies zijn er geen gevolgen of complicaties van het PFAPA-syndroom (of zijn er op dit moment geen vastgesteld).

Diagnostics Marshall-syndroom

Tegenwoordig wordt het Marshallsyndroom gediagnosticeerd op basis van een typisch klinisch beeld. De tests beperken zich tot een algemeen bloedonderzoek.

Om de zorgen van ouders weg te nemen, onnodige en dure tests te vermijden en mogelijk gevaarlijke behandelingen te voorkomen, zijn er diagnostische criteria voor het PFAPA-syndroom:

• de aanwezigheid van meer dan drie geregistreerde regelmatige gevallen van koorts die niet langer dan vijf dagen aanhielden en met gelijke tussenpozen voorkwamen;
• aanwezigheid van faryngitis met lichte lymfeklierdisfunctie in de halsstreek en/of aften op het mondslijmvlies;
• afwezigheid van ontwikkelingsafwijkingen en normale gezondheidstoestand tussen ziekteperiodes;
• snelle verlichting van de symptomen na een enkele dosis corticosteroïden.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van dit syndroom omvat andere ziekten met periodieke koorts: familiaire mediterrane koorts, auto-immuunziekte van Behçet, cyclische neutropenie (met een cyclus van drie weken en uitgebreide schade aan het tandvlees), juveniele reumatoïde artritis (ziekte van Still). Infecties van de bovenste luchtwegen en bacteriële faryngitis, tonsillitis, lymfadenitis en aften dienen te worden uitgesloten.

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen het Marshall-syndroom en het congenitale hyper-immunoglobuline D-syndroom (mevalonaatkinasedeficiëntiesyndroom) bij kinderen in het eerste levensjaar. Bij dit syndroom komen periodieke koortsaanvallen voor, naast de symptomen die inherent zijn aan het PFAPA-syndroom. Hierbij horen buikpijn, een vergrote milt, braken, diarree, pijn en zwelling van de gewrichten. Vanaf zeer jonge leeftijd ervaren deze kinderen een ontwikkelingsachterstand en een verslechtering van het gezichtsvermogen.

Behandeling Marshall-syndroom

Kinderartsen zijn het er nog niet over eens hoe het Marshall-syndroom behandeld moet worden.

De belangrijkste medicamenteuze behandeling is symptomatisch en bestaat uit eenmalige doses glucocorticoïden. Zo wordt betamethason of prednisolon voorgeschreven voor koortsverlichting bij het Marshallsyndroom. Prednisolon in tabletten wordt direct bij het begin van de koorts oraal ingenomen - in een dosering van 1-2 mg per kilogram lichaamsgewicht van het kind (de maximale dosis is 60 mg); betamethason - 0,1-0,2 mg/kg.

GCS met immunosuppressieve werking is gecontra-indiceerd bij ernstige diabetes mellitus, hypercorticisme, gastritis, nierontsteking, in de periode na vaccinatie en bij verzwakte kinderen. De meest voorkomende bijwerking van prednisolonbehandeling is angst en slaapstoornissen, dus het moet enkele uren voor het slapengaan worden ingenomen. Op de derde of vierde dag van de aanval kan de dosis worden verlaagd tot 0,3-0,5 mg/kg (eenmaal daags).

Klinische ervaring toont aan dat koortsverlagende middelen, met name niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), alleen koorts verlagen en niet effectief zijn bij het bestrijden van andere symptomen. Bij de symptomatische behandeling van dit syndroom is het belangrijk om de risico's van mogelijke bijwerkingen te beoordelen. Raadpleeg daarom een arts voordat u zuigtabletten gebruikt tegen keelpijn. Het is met name aan te raden om te kiezen voor middelen die geen antibiotica bevatten, aangezien antibacteriële middelen geen effect hebben bij het Marshall-syndroom.

Kinderen met het Marshall-syndroom hebben vitamines nodig, met name calciferol (vitamine D), dat – naast zijn rol in de calciumhomeostase en het botmetabolisme – mogelijk als een immuunregulerende factor fungeert.

Het voorkomen

Gezien de etiologie van het Marshall-syndroom en het ontbreken van een algoritme voor de behandeling ervan, wordt de preventie ervan niet behandeld in de binnenlandse en buitenlandse medische literatuur.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognose

De prognose voor deze pathologische aandoening wordt als gunstig beschouwd, aangezien het Marshall-syndroom op de lange termijn zonder gevolgen overgaat.

[ 24 ]