Therapeutische endoscopie voor bloedingen

Therapeutische endoscopie voor bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal wordt al lange tijd gebruikt. In 1956 werd een starre endoscoop met succes gebruikt om bloedingen te stoppen. In 1968 rapporteerde Palmer over de visualisatie van de bloedingsplek en de thermische werking ervan.

In meer dan 80% van de gevallen stopt de bloeding in het bovenste deel van het maag-darmkanaal vanzelf, waardoor patiënten alleen conventionele symptomatische therapie nodig hebben. Spontane bloedingen stoppen meestal binnen 12 uur. Bij de meeste patiënten stopt de bloeding al voordat ze in het ziekenhuis worden opgenomen. Een recidief van de bloeding, nadat deze met conservatieve methoden is gestopt, treedt meestal binnen de eerste 3 dagen op. Bij aanhoudende bloedingen of een recidief zijn endoscopische methoden de aangewezen methoden. Hun effectiviteit is zeer hoog. Slechts minder dan 10% van de patiënten heeft een spoedoperatie nodig om de bloeding te stoppen.

Indicaties voor endoscopische bloedingscontrole.

1. Lichte bloeding.
2. Ernstige bloedingen bij patiënten met een absoluut chirurgisch risico om de aandoening te stabiliseren.

Methoden voor het endoscopisch stoppen van gastro-intestinale bloedingen

1. Stolling van bloedeiwitten door middel van gerichte toediening van medicijnen: 96-graden alcohol, tannine, collargol, etc., met als doel het bloedstolsel samen te drukken.
2. Hypothermisch effect op een bloedend bloedvat: ethylchloride, vloeibaar kooldioxide, enz. Deze preparaten worden toegediend via katheters van teflon of polyethyleen. De katheter moet een vernauwd lumen hebben in het gebied van het distale uiteinde; hiervoor wordt de katheter in het gebied van het distale uiteinde over een vlam getrokken. Tijdens het aanbrengen ontstaat een grote hoeveelheid damp; om deze via het biopsiekanaal te verwijderen, wordt de katheter aanzienlijk kleiner gemaakt dan zijn oorspronkelijke omvang. Na toediening van ethylchloride vindt een twee- of drievoudige luchtuitwisseling plaats om verbranding te voorkomen voor elektro- of fotocoagulatie. Ethylchloride wordt toegediend met een injectiespuit, maximaal 20 ml per keer. Het hemostatische effect is van korte duur en vereist consolidatie.
3. Hydraulische tamponade van weefsels in het bloedingsgebied. Deze wordt uitgevoerd met behulp van een injectienaald. Een belangrijke voorwaarde is het inbrengen van vloeistof in de submucosale laag, wat leidt tot compressie van de bloedvaten in deze laag. De betrouwbaarheid van de hemostase wordt verhoogd door vasoconstrictoren (efedrine, mezaton, androxon) aan de vloeistof toe te voegen. Efedrine is niet erg wenselijk vanwege de korte werkingsduur. Het gebruik van novocaïne, dat een uitgesproken krampstillend effect heeft, is niet geschikt. Voor hydraulische tamponade wordt een zoutoplossing van 20 tot 70 ml gebruikt. De infiltratie begint met de distale delen en verplaatst zich vervolgens naar de proximale delen. Tamponade wordt uitgevoerd met 3-4 injecties, terwijl het ulceratieve defect kleiner wordt en de bloeding stopt. Wanneer het onmogelijk is om de bulbus van de twaalfvingerige darm te penetreren in geval van een ulcus van de bulbus, kan tamponade worden uitgevoerd door de submucosale laag van de pylorus, waarbij alle wanden worden geïnfiltreerd via 4 puncties. De naald moet 0,5-0,6 cm van de rand van de zweer verwijderd worden. Het effect van de tamponade houdt 2-2,5 uur aan.
4. Mechanische werking op de bloedingsplek door het aanbrengen van filmvormende applicaties. Filmvormende aerosolen en medische lijm worden gebruikt: BF, MK-6, MK-7, MK-8, enz. Ze kunnen worden gebruikt als middel om gecoaguleerd weefsel te versterken na foto- en elektrocoagulatie. Ze worden via een katheter met behulp van een spuit aangebracht. Aërosollijmen kunnen worden gebruikt voor het primair stoppen van kleine bloedingen of voor het fixeren van een bloedstolsel en het afdekken van het gebied met mucosale erosie met fibrine. Bij het aanbrengen van de applicaties is het noodzakelijk om een aantal regels te volgen:
   1. De film moet langdurig op het oppervlak van het slijmvliesdefect blijven zitten. Dit wordt bereikt door een geschikte voorbereiding van het defect: het wordt gereinigd van bloed, voedselresten en slijm met een waterstraal en gedroogd met ether of alcohol;
   2. Filmvormende oplossingen worden het beste "van boven naar beneden" aangebracht, d.w.z. met de patiënt aan de "zieke" kant (bijvoorbeeld in geval van een zweer in de kleine kromming van de maag - aan de rechterkant). Dit bevordert een goede vulling van het defect en voorkomt dat het geneesmiddel in de optiek van de endoscoop terechtkomt. Het geneesmiddel moet onder matige druk in de katheter worden ingebracht om te voorkomen dat het over een groot gebied spat;
   3. Tijdens het aanbrengen van de oplossingen mogen de maag en de twaalfvingerige darm niet te veel met lucht worden opgeblazen, omdat bij het instorten van de organen het contact van de film met de bodem van het defect verstoord raakt;
   4. Direct na het aanbrengen wordt 1-2 ml aceton in de katheter geïnjecteerd om verstopping door de gevormde film te voorkomen. Na het verwijderen van de endoscoop wordt het uiteinde van de katheter gereinigd van lijm met aceton en wordt de katheter uit de endoscoop verwijderd.

Deze methode voorkomt dat het biopsiekanaal van de endoscoop wordt afgesloten met een polymeerfilm en dat het apparaat buiten gebruik raakt. Het is raadzaam om deze methode dagelijks toe te passen, aangezien de polymeerfilm binnen 24 uur kan fragmenteren, waarna het defect zichtbaar wordt.

5. Infiltratie van lijmweefsel. Lijm wordt in de submucosale laag geïnjecteerd met een flexibele naald of een naaldloze injector. Het gevaar van deze methode hangt samen met de kans op flegmone.
6. Elektrothermocoagulatie. Er worden mono- en bipolaire elektroden gebruikt. Om te voorkomen dat bloed de bron van de bloeding overspoelt, is het noodzakelijk om het bloedingsgebied met ijswater te spoelen en soms de positie van de patiënt te veranderen. De blootstelling met een monopolaire elektrode mag niet langer duren dan 2-3 seconden en met een bipolaire elektrode 4-5 seconden. Bij een langere blootstellingstijd neemt het risico op perforatie sterk toe en wordt er een overmatige hoeveelheid rook gevormd, wat de endoscopie compliceert en frequentere aspiratie vereist. Het is noodzakelijk om de bloedingsplaats altijd te zien; coagulatie is niet toegestaan als deze niet zichtbaar is. Het is raadzaam om de coagulatie te beginnen met puntdehydratie van weefsel langs de periferie van het ulcus vanaf 4-7 zones, waarbij 2-4 mm van de rand van het ulcus wordt verwijderd. Hierna wordt het ulcusdefect gewassen om vloeibaar bloed te verwijderen en wordt gerichte coagulatie uitgevoerd. Coagulatie van bloedvaten in het gebied van de ulcusbodem is gecontra-indiceerd.

Bij coagulatie met een monopolaire elektrode breidt het necrotische gebied zich binnen 2 seconden uit naar het slijmvlies, binnen 4 seconden naar de submucosale laag, binnen 6-7 seconden naar de spierlaag en binnen 10 seconden naar het sereuze membraan. Bij coagulatie met een bipolaire elektrode breidt het necrotische gebied zich uit langs het slijmvlies in plaats van er diep in - coagulatie is minder gevaarlijk.

7. Laserfotocoagulatie. Biedt een goed hemostatisch effect. De bodem van het defect is bedekt met een laagje gestold bloed en de zone van stollingsnecrose strekt zich uit tot in de submucosale laag van de maagwand. Ontstekingsoedeem en stasis in kleine bloedvaten worden waargenomen in de spier- en sereuze lagen. Bovendien worden bij gebruik van laserstraling, door verdamping van vocht uit de weefsels, rimpelvorming en een afname van de grootte van de beschadigde defecten waargenomen, wat leidt tot compressie en trombose van de bloedvaten. Er wordt laserstraling met een korte golflengte gebruikt: neodymium (golflengte 1,06 μm), argon (0,6 μm) en koper (0,58 μm).

Een indicatie voor het gebruik van laserstraling is aanhoudende bloedingen bij acute en chronische ulcera, beschadiging van de slijmvliezen, spataderen en desintegrerende tumoren. Een voorwaarde voor succesvol gebruik van laserstraling is een goede zichtbaarheid van de bron van de bloeding. De aanwezigheid van bloed en stolsels vermindert de effectiviteit van fotocoagulatie sterk vanwege de absorptie van energie door het bloed. Bij aanhoudende bloedingen is het noodzakelijk de bron van bloed en stolsels te ontdoen. De richting van de laserstraal tijdens elektrocoagulatie moet tangentieel zijn, terwijl deze tijdens het snijden loodrecht moet zijn. De duur van de effectieve blootstelling hangt af van de aard van de bron van de bloeding, de diameter van de bloedvaten, het stralingsvermogen en andere factoren.

8. Scleroserende therapie. Het wordt gebruikt voor het scleroseren van spataderen in de slokdarm. Soms wordt het geïnjecteerd in het weefsel langs de periferie van het ulceratieve defect in de maag en de bulbus duodeni. Het scleroserende middel (natriumtetradecylsulfaat, varicocide, trombosemiddel, enz.) wordt endo- en perivasculair toegediend. Het meest uitgesproken effect wordt bereikt met gecombineerde toediening. Het wordt toegediend met een naald, beginnend bij de distale delen, en de tweede injectie wordt meer proximaal toegediend. Tot 5 ml wordt toegediend tijdens één behandeling. Herhaalde toediening kan na 3-4 dagen worden uitgevoerd, wanneer de zwelling afneemt en de dreiging van flegmone is verdwenen.
9. Het afklemmen of afbinden van vaten en weefsels in het bloedingsgebied.
10. Ballontamponade van de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm met sondes van het type Blakemore.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]