Bronchoscopie techniek

Starre bronchoscopie maakt gebruik van metalen buizen die zijn uitgerust met kunstmatige longventilatie (ALV) en telescopen met verschillende kijkhoeken, biopsietangen, naalden en katheters. Fiberoptische bronchoscopie wordt uitgevoerd met een flexibele bronchoscoop met een optisch systeem en een biopsiekanaal voor instrumenten. Dankzij de mogelijkheden van fiberoptische bronchoscopie kunnen alle bronchiën van de IV-orde, 86% van de bronchiën van de V-orde en 56% van de bronchiën van de VI-orde worden bekeken.

Klinische situaties waarbij de voorkeur wordt gegeven aan rigide bronchoscopie:

• acuut ademhalingsfalen als gevolg van bronchiale obstructie;
• jeugd;
• intolerantie van de patiënt voor lokale anesthetica;
• de patiënt heeft epilepsie en andere chronische ziekten van het centrale zenuwstelsel;
• onvermogen om contact te maken met de patiënt (doofstomme patiënten);
• verhoogde zenuwachtigheid.

Het onderzoek dient te beginnen met de bronchiën van een gezonde (of minder aangetaste) long om de kans op infectieverspreiding te verkleinen. Het is beter om een fiberoptische bronchoscoop via de neusholte in de tracheobronchiaalboom in te brengen (het risico op het doorbijten van de fiberscoop met tanden is dan uitgesloten); indien transnasale intubatie onmogelijk is (afwijking van het neustussenschot, nauwe neusholte), wordt de fiberoptische bronchoscoop via de mond ingebracht met behulp van een speciaal mondstuk.

Dertig minuten vóór aanvang van de lokale anesthesie krijgt de patiënt subcutaan 1 ml 0,1% atropinesulfaatoplossing toegediend (om het vagale effect te elimineren). Patiënten met glaucoom worden onderzocht zonder voorafgaande atropinisatie. Patiënten met een neiging tot bronchospasme krijgen 15 minuten vóór het onderzoek 10 ml 2,4% euphyllinoplossing per 10 ml fysiologische oplossing intraveneus toegediend. Direct vóór aanvang van de lokale anesthesie krijgt de patiënt 1-2 doses van de door de patiënt gebruikte aerosol toegediend.

Voor anesthesie van de bovenste luchtwegen en het strottenhoofd wordt een 10% lidocaïneoplossing met een spray op het slijmvlies aangebracht. Bij transnasale insertie van de endoscoop wordt anesthesie van de onderste neusholte uitgevoerd met behulp van de applicatiemethode. De anesthesie van de stembanden vindt onder visuele controle plaats via een katheter die tijdens de fibrolaryngoscopie via het biopsiekanaal wordt ingebracht. De anesthesie van de carina, de uitlopers van de lobaire en de segmentale bronchiën wordt uitgevoerd met een 2% lidocaïneoplossing in een hoeveelheid van 6-8 ml. Het anestheticum wordt onder visuele controle toegediend via een lange katheter.

Bronchofibroscopie kan worden uitgevoerd met de patiënt in twee posities: zittend of liggend. Als de patiënt ademhalingsfalen heeft, maar er geen risico op complicaties is, verdient het de voorkeur om het onderzoek zittend uit te voeren. Therapeutische bronchoscopieën kunnen ook gemakkelijk zittend worden uitgevoerd, omdat de patiënt de desinfecterende oplossing dan gemakkelijker kan ophoesten. De endoscoop kan transnasaal en transoraal worden ingebracht.

Het eerste anatomische herkenningspunt (bij bronchoscopie met een flexibele endoscoop) is de epiglottis, die de ingang van het strottenhoofd bedekt. De epiglottis is niet verdoofd. Met het uiteinde van de endoscoop wordt de epiglottis tegen de tongwortel gedrukt om het strottenhoofd te onderzoeken. De valse stembanden zien eruit als twee horizontaal gelegen, onbeweeglijke, roze plooien.

Het tweede anatomische kenmerk zijn de ware stembanden, gelegen onder de valse. Ze zien eruit als glanzende, witachtige linten. Aan de achterkant bevinden zich verhevenheden gevormd door het arytenoidale kraakbeen. De ruimte die wordt begrensd door de binnenrand van de ware stembanden en het binnenoppervlak van het arytenoidale kraakbeen, wordt de glottis genoemd.

Voordat het apparaat onder de stembanden wordt geplaatst, moet worden gecontroleerd of de anesthesie voldoende is. Raak hiervoor de stembanden aan met het uiteinde van de katheter. Hun onbeweeglijkheid wijst op voldoende anesthesie.

Het derde anatomische kenmerk is de carina, de bifurcatie van de trachea. In de carina worden een kam, een voorste en een achterste driehoek onderscheiden. De carina kan scherp zijn, zoals een scheermesje, maar ook afgeplat, breed, S-vormig of zadelvormig. Bijzondere aandacht verdient de carina, aangezien verschillende pathologische processen zich hier vaak lokaliseren.

Het slijmvlies in het gebied van de voorste en achterste driehoek is lichtrood, waarbij het slijmvlies van de laatste iets donkerder is. De afmetingen van de voorste driehoek zijn groter dan die van de achterste driehoek.

Het onderzoek begint aan de zijde van de bronchiën waar de veranderingen het minst uitgesproken zijn (wat vooraf door middel van röntgenfoto's wordt vastgesteld). Als de veranderingen aan beide zijden even duidelijk zichtbaar zijn, begint het onderzoek aan elke helft van de bronchiën.

De rechter bovenkwabbronchus begint aan de buitenkant van de hoofdbronchus en loopt bijna haaks omhoog. De diameter van het lumen is 8-10 mm. Hij is verdeeld in drie segmentale bronchiën.

De intermediaire bronchus begint aan de onderrand van de monding van de bovenkwabbronchus en eindigt nabij de monding van de middenkwabbronchus. De lengte is 2-3 cm en de diameter van het lumen is 10-11 mm.

De relatief hoge frequentie van geïsoleerde laesies van de middenkwab, zowel bij kinderen als bij ouderen, trekt al lang de aandacht van onderzoekers en dwingt hen om op zoek te gaan naar de oorzaak van dergelijke laesies.

Na zorgvuldige bestudering van de anatomie van de tracheobronchiale boom kwamen G. Kopstein (1933) en R. Brok (1946) tot de conclusie dat de middenkwabbronchus, net als de middenkwab, een aantal anatomische en functionele kenmerken heeft die E. Zdansky (1946) het recht gaven om de middenkwabbronchus te beschouwen als de "plaats van de minste weerstand". Het bleek dat de middenkwabbronchus de smalste en langste van alle lobaire bronchiën is. De diameter varieert van 0,5 tot 0,7 cm, wat overeenkomt met de grootte van de meeste segmentale bronchiën, en de lengte is van 1,2 tot 2,6 cm. De middenkwabbronchus vertrekt vanuit de voorwand van de intermediaire bronchus in een scherpe hoek (30°) en splitst zich in twee segmentale bronchiën: lateraal en mediaal. De middenkwabbronchus is omgeven door een groot aantal lymfeklieren, wat kan leiden tot verstopping van het lumen door compressie, penetratie en perforatie. Dit wordt vooral vaak waargenomen tijdens de kindertijd, wanneer het ondersteunende elastische weefsel nog slecht ontwikkeld is, de bronchiale wand flexibel is en de lymfeklieren bijzonder goed ontwikkeld zijn. Bovendien is bewezen dat de lymfeklieren van de middenkwab niet alleen lymfe uit de middenkwab verzamelen, maar ook uit de onderkwab en het derde segment van de bovenkwab. Daarom begon men het middenkwabsyndroom te beschouwen als een beschadiging van de lymfeklieren van zowel aspecifieke aard als tuberculeuze etiologie.

Het is ook bewezen dat de middelste lob wordt beïnvloed door het gemengde costaal-diafragmatische type ademhaling en naar voren verschuift tijdens rustige ademhaling. De amplitude van de ademhalingsbewegingen van de ribben in dit gebied van de borstkas is echter beperkt. Wat het middenrif betreft, zijn de ademhalingsbewegingen van de voorste, voornamelijk peesachtige gebieden, waaraan de middelste lob grenst, zeer onbeduidend en hebben ze een zwakkere trekkracht in vergelijking met de achterste gebieden. Volgens A. Anthony et al. (1962) is de mobiliteit en uitrekking van een longgebied groter naarmate het zich verder van de wortel bevindt. De middelste lob bevindt zich dicht bij de wortel van de long en bevindt zich vanuit deze posities in ongunstige omstandigheden. De omstandigheden voor de expansie ervan tijdens uitademing zijn dus onvoldoende in vergelijking met andere lobben van de long. E. Stutz en H. Vieten (1955) wezen op de onbevredigende inspiratoire zuiging van de middenkwab en wezen in dit verband op de moeilijke uitstroom van secretie, wat bijdraagt aan de snelle overgang van acute middenkwabpneumonie naar chronische pneumonie. Dit verklaart ook het geringe vermogen om vreemde voorwerpen die de bronchiën van de middenkwab zijn binnengedrongen, op te hoesten. Vanuit dit oogpunt kan de neiging van elk pathologisch proces in de middenkwab om chronisch te worden, worden verklaard.

Een belangrijke stap voorwaarts in de studie van middenkwablaesies werd gezet door de Engelse chirurg en anatoom R. Brok (1946). In 1948 introduceerden E. Graham, T. Burford en J. Mayer de term "middenkwabsyndroom", wat staat voor rimpelvorming en atelectase van de middenkwab van de rechterlong als gevolg van bronchostenose van posttuberculeuze oorsprong, veroorzaakt door de anatomische en topografische kenmerken van de middenkwab. In het gebied van atelectase treedt compensatoire transudatie van vocht op, worden segmentale en lobaire bronchiën gevuld met slijm, nemen de bloedvulling en verwijding van slagaders, aders en haarvaten toe. Er ontstaat een beeld van de zogenaamde "obstructieve pulmonitis". Na 3-6 maanden worden de collageenvezels rond de vaten dichter, groeit het bindweefsel en begint de verhardingsfase (carnificatie) van atelectase. Atelectase vormt de basis voor de ontwikkeling van een secundair ontstekingsproces. In gevallen waarbij de oorzaak van atelectase van korte duur is, is re-aeratie van het aangetaste longgebied mogelijk.

De middenkwabbronchus is vaak de locatie van goedaardige tumoren die de bronchus kunnen blokkeren. Vreemde voorwerpen kunnen ook de oorzaak zijn van middenkwabatelectase.

De intermediaire bronchus gaat, na aftakking van de middenkwabbronchus, over in de onderkwabbronchus. De stam is erg kort en moeilijk te bepalen. Vanaf het achterste oppervlak van de onderkwabbronchus vertakt de bovenste segmentale bronchus, ook wel Nelson's bronchus genoemd, zich naar beneden, naar achteren en naar lateraal, en het zesde segment wordt Fowler's apex genoemd. De diameter van het lumen is 10 mm. De bronchus is verdeeld in drie subsegmentale bronchiën. Na aftakking van de onderkwab wordt deze de onderste zonale bronchus genoemd en is verdeeld in vier basale bronchiën.

De openingen van de linker boven- en onderkwabbronchiën liggen vrijwel op gelijke hoogte en worden gescheiden door een duidelijk zichtbare uitloper. De linker bovenkwabbronchus ontspringt aan de voorzijde van de hoofdbronchus en is naar boven en naar buiten gericht. Hij splitst zich in vier segmentale bronchiën. De linker onderkwabbronchus ontspringt aan de achterzijde van de hoofdbronchus en splitst zich in vier segmentale bronchiën.

Om de oriëntatie in de tracheobronchiaalboom tijdens bronchofibroscopie te vergemakkelijken, vooral voor beginnende endoscopisten, hebben we het volgende schema ontwikkeld voor het onderzoeken van de bronchiën.

Achter de patiënt bevindt zich 12 uur, voor hem bevindt zich 6 uur en de endoscopist bevindt zich links van de patiënt op 3 uur.

Eerst wordt de rechter bovenkwabbronchus onderzocht, waarvan de opening zich op 9 uur bevindt, en zijn segmentale en subsegmentale takken. De opening van de middenkwabbronchus bevindt zich op 6 uur, met de opening van BIV aan de buitenkant en de opening van BV aan de binnenkant. Iets lager, tegenover de opening van de middenkwabbronchus op 12 uur, wordt de opening van de achterste zonale bronchus (BVI) bepaald, die zich splitst in twee of drie subsegmentale bronchiën. Aan de mediale wand van de onderste zonale bronchus bevindt zich de opening van de mediobasale bronchus (BVII), en de openingen van de voorste basale (BVIII), laterale basale (BIX) en posterobasale (BX) bronchiën zijn van voor naar achter met de klok mee gelokaliseerd.

Links wordt het apparaat naar de interlobaire spur gebracht en, in tegenstelling tot de rechterhelft van de bronchiaalboom, begint het onderzoek met de basale bronchiën, die van voor naar achter tegen de klok in liggen. Iets hoger dan de basale bronchiën, op 2 uur, wordt de monding van de achterste zonale bronchus bepaald. Iets hoger, vrijwel op dezelfde lijn, beginnend vanaf de mediale wand in laterale richting, zijn de mondingen van de segmentale bronchiën van de voorste zone en de mondingen van de segmentale bronchiën van de bovenste zone zichtbaar, die elk in twee segmentale bronchiën zijn verdeeld.

Bij onderzoek van de bronchiën wordt gelet op de vorm en grootte van de openingen, de vorm en beweeglijkheid van de uitlopers van alle zichtbare bronchiën, de kleur van het slijmvlies van de bronchiën, veranderingen in de kraakbeenringen en het vaatpatroon, de grootte van de openingen van de slijmklieren en de aard en hoeveelheid afscheiding.

Interpretatie van de resultaten

Tuberculose van de trachea en de grote bronchiën wordt bij niet meer dan 10-12% van de patiënten gediagnosticeerd. Specifieke laesies van de slijmvliezen van de luchtwegen worden vaker gedetecteerd bij patiënten met primaire, infiltratieve en fibreuze-caverneuze longtuberculose. Frequente bronchiale laesies bij primaire tuberculose (14-15%) worden geassocieerd met de speciale reactiviteit van patiënten en de nabijheid van de laesie (lymfeklieren) aan de bronchiaalwand. De frequentie van detectie van bronchiale tuberculose (11-12%) in het infiltratieve proces is te wijten aan de ernst van de veranderingen in de longen. De belangrijkste bronchoscopische vormen van tuberculose van de trachea en bronchiën zijn infiltratie, ulcus en lymfobronchiale fistel. Infiltratieve tuberculose van de trachea en bronchiën wordt gekenmerkt door beperking; De infiltraten hebben een onregelmatige ronde of langwerpige vorm en zijn gelokaliseerd in de mondingen van de lobaire en segmentale bronchiën.

Lymfobronchiale fistels ontstaan wanneer zich necrosehaarden vormen in de aangetaste bronchiale lymfeklieren, die mechanische druk uitoefenen op de bronchiën. Dit veroorzaakt een vernauwing van het lumen of een lokale uitstulping van de bronchiale wand. Bovenaan de uitstulping ontstaat een opening waaruit caseusmassa's onafhankelijk of onder druk kunnen worden afgevoerd. De randen van de fistel zijn meestal bedekt met granulatie. Soms worden broncholieten van verschillende groottes en vormen met een steenachtige consistentie aangetroffen, "geboren" uit de fistelopening.

De uitkomst van tracheale of bronchiale tuberculose hangt af van de vorm van de ziekte. Infiltraten genezen in de meeste gevallen zonder significante restveranderingen, oppervlakkige ulcera vertonen littekens zonder stenose of met stenose van de eerste graad. Fistelachtige vormen van bronchiale tuberculose leiden bij de meeste patiënten tot de ontwikkeling van grove, vezelachtige littekens, waaronder cicatriciale stenose.

Niet-specifieke endobronchitis is de meest voorkomende bijkomende pathologie bij patiënten met tuberculose. Niet-specifieke ontsteking in de grote bronchiën treedt op met aantasting van alleen de oppervlakkige lagen van de bronchiale wand, daarom wordt het vaak endobronchitis genoemd. De schade aan de kleine bronchiën is dieper dan aan de grote bronchiën.

De incidentie van aspecifieke endobronchitis varieert van 14-20% tot 65-70%. Bij nieuw gediagnosticeerde patiënten wordt aspecifieke endobronchitis het vaakst gevonden bij fibrocaverneuze (61%) en gedissemineerde (57%) longtuberculose.

Niet-specifieke endobronchitis wordt geclassificeerd volgens:

• vorm van het proces: catarraal, purulent, hypertrofisch, atrofisch:
• Intensiteit van de ontsteking: I, II graad:
• lokalisatie van het proces en de prevalentie ervan: unilateraal, bilateraal, diffuus, beperkt, drainage.

De vorm van niet-specifieke endobronchitis wordt grotendeels bepaald door de vorm van longtuberculose. Purulente endobronchitis wordt vaker gediagnosticeerd bij fibreuze-caverneuze tuberculose (23%), minder vaak bij gedissemineerde (14%) en infiltratieve (8%) vormen. Catarrale endobronchitis van verschillende omvang komt vaker voor bij patiënten met alle vormen van longtuberculose. Hypertrofische en atrofische niet-specifieke endobronchitis wordt zelden vastgesteld bij longtuberculose. Catarrale endobronchitis wordt gekenmerkt door hyperemie van het slijmvlies van verschillende ernst, bronchiale secreties zijn slijmerig. Purulente endobronchitis wordt gekenmerkt door hyperemie, verdikking van het slijmvlies en de longitudinale plooiing ervan, bronchiale secreties zijn purulent. Bij atrofische niet-specifieke endobronchitis is het slijmvlies dunner en zijn de intercartilagineuze ruimtes duidelijk zichtbaar.

Posttuberculeuze cicatriciële (fibreuze) stenose van de bronchiën wordt bij 2-3% van de patiënten vastgesteld. Veel minder vaak is de uitkomst van bronchiale tuberculose, met name infiltratieve, de vorming van een pigmentvlek met een fijn litteken zonder stenose. Posttuberculeuze cicatriciële stenose van de bronchiën wordt als volgt geclassificeerd:

• door de mate van vernauwing: I graad - het lumen van de bronchus is voor 1/3 afgesloten, II graad - het lumen van de bronchus is voor 2/4 afgesloten, III graad - er is slechts een smalle opening of een kleine opening:
• qua vorm: concentrisch (regelmatig, rond), excentrisch (onregelmatig, spleetvormig, ovaal);
• naar de mate van compensatie: gecompenseerd, subgecompenseerd, gedecompenseerd.

Het endoscopische beeld van cicatriciële bronchiale stenose wordt gekenmerkt door een excentrische ligging van het bronchiale lumen met de groei van dicht wit weefsel. Cicatriciële bronchiale stenose ontstaat ofwel door spontane genezing van een actief specifiek proces in de bronchiale passages, ofwel door late detectie, ofwel door een wijdverspreide aard van tuberculeuze laesies.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]