Techniek van hysteroscopische operaties

Methodologie voor het uitvoeren van hysteroscopische operaties

Gerichte endometriumbiopsie. Deze wordt meestal uitgevoerd tijdens een diagnostische hysteroscopie. Na grondig onderzoek van de baarmoederholte wordt een biopsietang via het operatiekanaal van de hysteroscoop ingebracht en wordt onder visuele controle een gerichte biopsie van stukjes endometrium verricht, die vervolgens voor histologisch onderzoek worden opgestuurd. Bij verwijzing naar de histoloog is het noodzakelijk om de dag van de menstruatie- en ovariumcyclus aan te geven (indien de cyclus intact is), of er hormonale medicatie is gebruikt en zo ja, welke, en na afloop van de behandeling, de aanwezigheid van proliferatieve processen in het endometrium in de anamnese.

Het verwijderen van kleine endometriumpoliepen is de meest voorkomende operatie. Enkele poliepen op een steel worden verwijderd met een tang of schaar die via het operatiekanaal van de hysteroscoop wordt ingebracht. Onder visuele controle wordt de tang naar de steel van de poliep gebracht en afgeknipt. Na verwijdering van de poliep is een controle-hysteroscopie nodig om te controleren of de steel van de poliep volledig is verwijderd.

Het is moeilijker om poliepen te verwijderen die zich in het gebied van de eileidermondingen bevinden, waar het niet altijd handig is om instrumenten mee te nemen. Om poliepen te verwijderen, kunt u ook een resectoscooplus of een laserlichtgeleider gebruiken, die de steel van de poliep verwijdert. Een resectoscoop of laser is nodig voor pariëtale en dichte fibreuze poliepen, omdat deze moeilijk te verwijderen zijn met mechanische instrumenten.

Verwijdering van kleine (tot 2 cm) myomatische klieren op een pedikel wordt meestal uitgevoerd tijdens een diagnostische hysteroscopie. Nadat een myomatische klier is gedetecteerd en de locatie en grootte ervan zijn bepaald, kan een schaar via het operatiekanaal van de hysteroscoop worden ingebracht en kan de pedikel van de klier worden afgesneden als deze klein is. Als de pedikel dichter en dikker is, wordt een resector, resectoscoop of laserlichtgeleider ingebracht en wordt de pedikel onder visuele controle verwijderd. Vervolgens wordt de klier verwijderd met een abortustang. Hierna wordt een controle-hysteroscopie uitgevoerd, waarbij het bed van de verwijderde klier wordt onderzocht en er geen bloeding optreedt.

Dissectie van delicate intra-uteriene verklevingen wordt uitgevoerd met de punt van de hysteroscoop of met een schaar die via het operatiekanaal van de hysteroscoop wordt ingebracht. Verklevingen worden geleidelijk verwijderd tot een diepte van 1-2 mm, waarna het resterende deel wordt onderzocht; alle verklevingen worden op deze manier geleidelijk verwijderd. Na dissectie van delicate verklevingen is het niet nodig om een spiraaltje in te brengen of hormonale therapie voor te schrijven.

De dissectie van een dun intra-uterien septum van kleine omvang wordt uitgevoerd met een schaar die via het chirurgische kanaal van de hysteroscoop wordt ingebracht, onder visuele controle. Het septum wordt geleidelijk gedissecteerd totdat er één enkele holte is gevormd.

Het verwijderen van een spiraaltje dat zich vrij in de baarmoederholte bevindt, is een vrij eenvoudige ingreep. Nadat de locatie van het spiraaltje is bepaald, wordt een tangetje via het chirurgische kanaal van de hysteroscoop ingebracht. Het spiraaltje wordt gefixeerd en samen met de hysteroscoop uit de baarmoederholte verwijderd. Het is mogelijk om het spiraaltje te verwijderen met een curette of haak volgens de algemeen aanvaarde methode, maar deze handelingen zijn gevaarlijk en traumatisch.

Verwijdering van hyperplastisch baarmoederslijmvlies. Direct nadat de pathologie is vastgesteld, wordt het hyperplastische baarmoederslijmvlies verwijderd met een curette, waarna (vaak herhaaldelijk) controle wordt uitgevoerd om de pathologische focus volledig te verwijderen.

Het verwijderen van de restanten van het placentaweefsel en de eicel gebeurt meestal met een curette of abortustang, waarbij visuele controle vereist is. Het is belangrijk om te weten dat het placentaweefsel bijna altijd (vooral wanneer de restanten van de eicel zich langdurig in de baarmoeder bevinden) stevig aan de baarmoederwand vastkleeft, waardoor het moeilijk te verwijderen is. In deze situaties worden hulpmiddelen (tangen) gebruikt, die via het operatiekanaal van de hysteroscoop worden ingebracht.

Complexe operaties vereisen verplichte ziekenhuisopname van de patiënt. Voor een succesvolle uitvoering van complexe hysteroscopische operaties is het gebruik van een videomonitor, een sterke lichtbron en een endomaat noodzakelijk, aangezien de nauwkeurigheid en correctheid van de operatie samenhangen met de helderheid en zuiverheid van het beeld. Dergelijke operaties dienen te worden uitgevoerd door een ervaren endoscopist. Bij het verwijderen van submuceuze lymfeklieren van type II, het disseceren van een dik intra-uterien septum, het disseceren van intra-uteriene verklevingen van graad II en hoger, het verwijderen van het spiraaltje (de fragmenten ervan) of botresten die de baarmoederwand zijn binnengedrongen, wordt laparoscopische controle van het verloop van de operatie uitgevoerd wanneer er risico bestaat op perforatie van de baarmoeder.

Hysterosecopische metroplastiek

Van alle gynaecologische operaties aan de baarmoeder is hysteroscopische metroplastiek (chirurgische dissectie van het intra-uteriene septum) de meest voorkomende chirurgische ingreep sinds de komst van de operatieve hysteroscopie. Vroeger was hiervoor een hysterotomie via laparotomie nodig. De introductie van endoscopie heeft het mogelijk gemaakt om deze operatie transcervicaal via een endoscoop uit te voeren, waardoor dissectie van de baarmoeder niet meer nodig is.

De eerste melding van blinde dissectie van het intra-uteriene septum door middel van transcervicale toegang verscheen in 1884 (Ruge). Maar al snel werd deze toegang, vanwege een groot aantal complicaties, vervangen door een meer wenselijke directe toegang: hysterotomie door laparotomie. Er zijn verschillende varianten van deze operaties bekend.

Nadelen van deze methoden

• laparotomie en uterusdissectie zijn noodzakelijk;
• lange postoperatieve periode;
• Veel vrouwen ontwikkelen na deze operaties verklevingen in het bekken, wat leidt tot secundaire onvruchtbaarheid; indien zwangerschap optreedt, is een chirurgische bevalling (keizersnede) geïndiceerd. De mogelijkheid van verwijdering van het intra-uteriene septum onder hysteroscopische controle werd voor het eerst gemeld door Edstrom in 1970. Het septum werd geleidelijk met een schaar verwijderd; deze methode bleek de eenvoudigste en meest toegankelijke. Deze methode wordt nog steeds met goede resultaten gebruikt voor septa van geringe dikte met een slechte bloedtoevoer. Voordelen van het gebruik van een schaar: eenvoud; snelheid; beschikbaarheid; goedkoop;
• Er zijn geen speciale instrumenten en vloeistoffen nodig, waardoor complicaties die gepaard gaan met elektro- en laserchirurgie kunnen worden vermeden. Het septum wordt geleidelijk langs de middellijn doorgesneden en wanneer de fundus van de baarmoeder is bereikt, treedt er een bloeding op, wat een signaal is om de operatie te stoppen.

Bij brede scheidingswanden is het beter om een hysteroresectoscoop met een mes, een harkelektrode of een lus te gebruiken. Voordelen van de methode: elektrochirurgische coagulatie voorkomt bloedingen; de operatie wordt uitgevoerd met goed zicht, omdat weefseldeeltjes en bloed constant uit de baarmoederholte worden verwijderd. Een dergelijke operatie kan het beste worden uitgevoerd onder echografie en laparoscopische controle.

Nadelen van elektrochirurgische operatie

• gebruik van speciale vloeistoffen;
• de mogelijkheid van vloeistofoverbelasting van het vaatbed en andere complicaties die verband houden met elektrochirurgie.

Bij een volledig septum in de baarmoederholte adviseren veel auteurs om het cervicale deel van het septum te behouden om secundaire isthmische-cervicale insufficiëntie te voorkomen. In dit geval begint de dissectie van het septum ter hoogte van het os interna. Om deze operatie succesvol uit te voeren, wordt een Foley-katheter in de ene holte ingebracht en opgeblazen, en een operatiehysteroscoop in de tweede holte. De dissectie van het septum begint ter hoogte van het os interna en beweegt zich geleidelijk naar de onderkant van de baarmoeder. De operatie wordt als voltooid beschouwd als er een normale holte is gevormd.

Het is ook mogelijk om een laser (Neodymium-YAG) te gebruiken.

Voordelen van de methode

1. geen bloeding;
2. je kunt nauwkeuriger snijden;
3. Het is mogelijk om elektrolytoplossingen te gebruiken om de baarmoederholte te vergroten (zoutoplossing).

Nadelen van de methode

1. hoge kosten van de apparatuur;
2. de noodzaak van een speciale beschermende bril;
3. de mogelijkheid van schade aan het normale endometrium in de buurt van het septum.

Het is raadzaam om bij elk van deze methoden een septumdissectie uit te voeren in de vroege fase van proliferatie. Om de operatieomstandigheden te verbeteren, is preoperatieve hormonale voorbereiding geïndiceerd, vooral bij een volledig septum. Behandeling met GnRH-analogen of Danoval in een dosering van 600-800 mg per dag wordt gedurende 6-8 weken uitgevoerd.

Hysteroscopische resectie van het intra-uteriene septum is daarom de methode van keuze. Deze operatie vervangt de transabdominale metroplastiek volledig. Hysteroscopische dissectie van het intra-uteriene septum is een mildere en minder traumatische operatie, die de postoperatieve periode aanzienlijk verkort en een soepeler verloop heeft. Doordat er na een dergelijke operatie geen litteken in de baarmoeder achterblijft, kan de bevalling via het natuurlijke geboortekanaal plaatsvinden. Volgens verschillende auteurs bedraagt de frequentie van normale bevallingen na hysteroscopische dissectie van het intra-uteriene septum 70-85%.

Methode voor het verwijderen van grote endometriumpoliepen

Bij mechanische verwijdering van grote endometriumpoliepen is extra expansie van het cervixkanaal met Hegar-dilatatoren tot en met nr. 12-13 noodzakelijk. Vervolgens wordt de poliep gefixeerd met een abortustang en losgeschroefd, waarbij het proces vaak herhaaldelijk wordt gevolgd met behulp van hysteroscopie (tot de poliep volledig is verwijderd). De poliepsteel is soms moeilijk te verwijderen met deze methode (als de poliep fibreus is). In dergelijke gevallen is het nodig om de poliepsteel extra te verwijderen met een schaar of tang die via het chirurgische kanaal van de hysteroscoop wordt ingebracht. Als de poliepsteel tijdens het eerste onderzoek gemakkelijk kan worden geïdentificeerd en de endoscopist over een resectoscoop beschikt en deze goed kan gebruiken, is het beter om deze direct af te snijden met de resectoscooplus.

De mechanische methode voor het verwijderen van endometriumpoliepen is eenvoudig en vereist geen complexe apparatuur. De operatie duurt meestal 5-10 minuten.

Verwijdering van het intra-uteriene anticonceptiemiddel en de fragmenten ervan

Indien er een vermoeden bestaat van perforatie van de baarmoederwand door het spiraaltje, wordt een gecombineerd onderzoek uitgevoerd: hysteroscopie met laparoscopie.

Eerst wordt een laparoscopie uitgevoerd, waarbij de baarmoederwand en het parametrium zorgvuldig worden onderzocht. Verdere manipulaties zijn afhankelijk van de locatie van het spiraaltje. Als het spiraaltje zich gedeeltelijk in de buikholte bevindt, wordt het verwijderd met een laparoscoop.

Als er geen perforatie van de baarmoederholte is, wordt na de laparoscopie een hysteroscopie uitgevoerd. Alle delen van de baarmoederholte worden zorgvuldig onderzocht, met speciale aandacht voor de hoeken van de eileiders. Indien het spiraaltje (of een deel ervan) in de baarmoederwand wordt aangetroffen, wordt het met een tang vastgepakt en voorzichtig samen met de hysteroscoop uit de baarmoederholte verwijderd. Gedurende deze tijd wordt de voortgang van de operatie vanuit de buikholte met een laparoscoop gevolgd. Aan het einde van de operatie wordt de baarmoederwand met een laparoscoop onderzocht om de integriteit ervan te bevestigen en wordt het vocht dat tijdens de hysteroscopie in de buikholte is gekomen, weggezogen.

Er zijn situaties waarin echografie fragmenten van het intra-uteriene membraan in de dikte van het myometrium aantoont, maar hysteroscopie en laparoscopie deze niet kunnen detecteren. In zo'n geval is het niet nodig om te proberen deze fragmenten uit de wanddikte te verwijderen. Ze moeten in de dikte van het myometrium blijven en de vrouw moet hiervoor gewaarschuwd en geobserveerd worden.

De auteurs van het boek hebben ruime ervaring met het observeren van dergelijke patiënten en hebben aangetoond dat het spiraaltje in de dikte van het myometrium zich gedraagt als een onverschillig vreemd voorwerp, zonder dat er complicaties optreden.

Hysteroscopische sterilisatie

Hysteroscopische sterilisatie werd meer dan 20 jaar geleden voor het eerst voorgesteld, maar het idee heeft nog geen brede toepassing gevonden. Dit komt waarschijnlijk doordat geen van de bestaande methoden voor hysteroscopische sterilisatie vandaag de dag voldoet aan de eisen van een ideale anticonceptiemethode, die minimaal invasief is, lage kosten heeft, mogelijk omkeerbaar is, een hoog effectiviteitspercentage heeft en een minimum aan complicaties. Ondanks aanzienlijke vooruitgang in hysteroscopische chirurgie in het afgelopen decennium, blijft het probleem van hysteroscopische sterilisatie nog steeds volledig onopgelost.

Bestaande methoden voor hysteroscopische sterilisatie worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: destructief en occlusief.

Destructieve operaties worden momenteel praktisch niet uitgevoerd vanwege de lage efficiëntie (57-80%) en mogelijke ernstige complicaties, waaronder perforatie van de baarmoeder en brandwonden aan de darm. Destructieve methoden omvatten het inbrengen van scleroserende middelen, diverse medische hechtmiddelen in het lumen van de eileider, elektrocoagulatie en cryodestructie van het isthmische deel van de eileider.

Om voldoende effect te bereiken, moesten scleroserende middelen meerdere keren worden toegediend, maar zelfs dan bleef het percentage laag, waardoor veel artsen deze methode hebben opgegeven. Bovendien is de kwestie van mogelijke toxische complicaties van deze chemicaliën, die meerdere keren worden toegediend om een effectiviteit van 80-87% te bereiken, nog niet opgelost. Er zijn ook geen duidelijke gegevens over het effect van deze stoffen wanneer ze via de eileiders in de buikholte terechtkomen.

Medische lijmen (methylcyanoacrylaat) hebben de voorkeur omdat ze snel polymeriseren wanneer ze de eileidermond bereiken, waardoor lekkage via de eileider in de buikholte wordt voorkomen. Meerdere injecties met het medicijn zijn ook niet nodig.

Destructieve stoffen worden via een speciale katheter, die via het operatiekanaal van de hysteroscoop naar de eileider wordt geleid, in de mond van de eileider gebracht. Op de plaats van de destructieve stof in het slijmvlies van de eileider ontstaat eerst een ontstekingsproces, dat vervolgens overgaat in necrose en onomkeerbare fibrose.

De laatste jaren zijn deze katheters aanzienlijk verbeterd vanwege hun toepassing bij katheterisatie van de eileiders in de reproductieve technologie.

Elektrochirurgische vernietiging van het isthmische deel van de eileiders wordt uitgevoerd met een speciale elektrode die via het chirurgische kanaal van de hysteroscoop wordt ingebracht. Het bepalen van de stroomsterkte en de blootstellingsduur is lastig, omdat de manipulatie plaatsvindt op een plaats waar de dikte van het myometrium minimaal is. In de eerste studies was de effectiviteit van deze methode 80%. Tegelijkertijd werd een hoog percentage mislukkingen (tot 35) waargenomen, evenals ernstige complicaties, waaronder darmverbranding en eileiderzwangerschap in het isthmische deel van de eileider.

Cryodestructie is ook gebruikt voor tubaire sterilisatie, met dezelfde efficiëntie als elektrochirurgische destructie. Coagulatienecrose treedt op op de plaats van actie, met bijbehorende biochemische en biofysische veranderingen. Resultaten op afstand hebben de afwezigheid van epitheliale regeneratie op de plaats van actie en obstructie zonder rekanalisatie aangetoond.

Er bestaan geïsoleerde onderzoeken naar het gebruik van Nd-YAG-laser voor coagulatie van het gebied van de mondingen van de eileiders.

De efficiëntie van methoden die verschillende soorten energie gebruiken, hangt dus af van de hoeveelheid energie die op de plaats van handeling wordt geleverd. Bij onvoldoende energie is de vernietiging onvoldoende, en bij een aanzienlijke hoeveelheid energie is schade aan aangrenzende organen mogelijk. Ondanks een groot aantal studies kunnen thermische vernietigingsmethoden bij hysteroscopische sterilisatie nog steeds niet als betrouwbaar worden beschouwd, omdat het percentage mislukkingen en complicaties hoog is.

Occlusiemethoden zijn effectiever (74-98%) en hebben een lagere kans op ernstige complicaties. Ze zijn echter ook verre van ideaal, aangezien de occlusie vaak onvolledig is en/of er in de toekomst uitstoting van het occlusie-instrument plaatsvindt.

Er zijn twee groepen occlusale hulpmiddelen: voorgevormde intratube-spoelen en hulpmiddelen die ter plaatse worden gevormd.

Voorgevormde in-pijp spiralen

Een van de eerste intra-tubaire spiralen was de hydrogelplug (P-blok), een polyethyleendraad van 32 mm lang met priemvormige vertakkingen aan de uiteinden. Een hydrogelplug wordt in het midden geplaatst, zwelt op wanneer hij het lumen van de eileider binnendringt en groeit als het ware in de wand van de eileider.

Het eenvoudigste model van een intratubaire spiraal werd in 1986 door Hamou voorgesteld. Het bestaat uit een nylondraad (Hamou-spiraal) met een diameter van 1,2 mm, die via een geleidedraad 1 cm in het interstitiële deel van de eileider wordt ingebracht. Aan de uiteinden van de draad zitten lussen om te voorkomen dat de spiraal in de baarmoederholte of buikholte terechtkomt, en om hem indien nodig te kunnen verwijderen.

Hosseinian et al. stelden in 1976 een complexer model voor van een spiraal in een buis, bestaande uit een polyethyleen plug met 4 metalen pinnen waarmee deze aan de buiswand bevestigd is.

Producten die ter plekke vorm krijgen

Siliconenpolymeer wordt via de opening in het lumen van de buis ingebracht, waarna een rubberen obturator (Ovablock) in de opening van de buis wordt geplaatst. Deze methode werd in 1970 door Erb voorgesteld. Deze procedure is enigszins ingewikkeld, maar siliconen zijn veiliger dan andere chemicaliën, dringen niet door het weefsel heen en omdat de vernietiging van het epitheel minimaal is, is een dergelijke sterilisatie omkeerbaar. Resultaten op afstand hebben de effectiviteit van dit middel in 74,3-82% van de gevallen aangetoond.

Naast de individuele kenmerken van elk van de beschreven methoden van hysteroscopische sterilisatie, zijn er ook moeilijkheden verbonden aan de hysteroscopie zelf:

• spasme van de mond van de eileider;
• onvoldoende onderzoek van de baarmoederholte vanwege slijm, bloedstolsels en endometriumfragmenten;
• verschillende soorten intra-uteriene pathologie die de toegang tot het gebied van de baarmoederhoeken belemmeren;
• verkeerde keuze van baarmoederverwijdend middel.

Daarom heeft geen van de momenteel beschikbare methoden voor hysteroscopische sterilisatie brede toepassing gevonden. Het onderzoek op dit gebied gaat door.

Tubale katheterisatie en phaloscopie

Pogingen om blind de eileiders te katheteriseren bij patiënten met onvruchtbaarheid begonnen in de 19e eeuw, maar waren vaak niet succesvol en gingen gepaard met complicaties. Met de komst van hysteroscopie werd het mogelijk om het proces van eileiderkatheterisatie visueel te controleren. Aanvankelijk werd de procedure uitgevoerd om het intramurale deel van de eileiders af te sluiten voor sterilisatie. Later werd eileiderkatheterisatie gebruikt om de doorgankelijkheid van het interstitiële deel van de eileiders te beoordelen, en vervolgens in het in-vitrofertilisatieprogramma: terugplaatsing van een zygote of embryo in het lumen van de eileider.

De meeste onderzoekers stellen vast dat bij vrouwen met onvruchtbaarheid door een eileiderfactor in 20% van de gevallen een proximale tuba-obstructie wordt vastgesteld. Donnez en Casanas-Roux (1988) identificeerden in hun onderzoek naar de proximale tuba-sectie na reconstructieve chirurgie of hysterectomie de volgende soorten pathologie van de interstitiële sectie van de eileiders:

• nodulaire isthmische salpingitis;
• fibrose;
• endometriose;
• poliepen;
• pseudo-occlusie (endometriumfragmenten, weefsel, slijm, spasmen).

Het is bekend dat hysterosalpingografie een vals-positief percentage van 20-30% heeft, wat vaak een pseudo-occlusie van de proximale eileider diagnosticeert. Eileiderkatheterisatie is voorgesteld om deze pathologie uit te sluiten of te bevestigen.

Voor het katheteriseren van de eileiders werden verschillende kathetermodellen gebruikt; de meest optimale was een katheter die was ontleend aan de angiografische praktijk. Deze flexibele katheter met een opblaasbare ballon aan het uiteinde wordt in het isthmische deel van de eileider ingebracht en de ballon wordt opgeblazen. Deze techniek wordt transcervicale ballontuboplastie genoemd.

Momenteel worden de volgende katheters voornamelijk gebruikt voor tubale katheterisatie: Katayama hysteroscopische kathetersets, Cook hysteroscopische inseminatiekathetersets (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

De katheter wordt ingebracht via het chirurgische kanaal van een rigide of flexibele hysteroscoop, naar de ingang van de eileider gebracht en vervolgens, onder controle van een laparoscoop, in het lumen van de eileider gebracht. Indien nodig kan via deze katheter indigokarmijn worden ingebracht om de doorgankelijkheid van de eileider te bevestigen.

De operatie wordt uitgevoerd onder endotracheale anesthesie; visueel onderzoek met gelijktijdige laparoscopie maakt het niet alleen mogelijk om de doorgang van de katheter te controleren, maar ook om de toestand van de bekkenorganen te beoordelen.

De resultaten verkregen met tubakatheterisatie bevestigen de mening van een aantal onderzoekers dat deze methode de eerste keuze zou moeten zijn bij proximale tuba-obstructie om de noodzaak van in-vitrofertilisatie op te lossen. De beste resultaten werden behaald door Thurmond et al. (1992): de effectiviteit van tubakatheterisatie was 17-19%, intra-uteriene zwangerschap trad op in 45-50% van de gevallen en een buitenbaarmoederlijke zwangerschap in 8%. In een aantal gevallen kan tubakatheterisatie dus dienen als alternatief voor microchirurgische chirurgie om de doorgankelijkheid van het isthmische deel van de eileider te herstellen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]