Methode van hysteroscopische operaties

Methode van hysteroscopische operaties

Het richten van biopsie van het endometrium. Gewoonlijk wordt het uitgevoerd met diagnostische hysteroscopie. Na zorgvuldig onderzoek van de baarmoederholte via de werking kanaal hysteroscopische koker biopsietanginstrument wordt ingebracht en onder direct zicht produceren endometriumbiopsie stukken, vervolgens liet histologisch onderzoek. Histologie richting aangeven op welke dag ovarium menstruele cyclus (met een opgeslagen cyclus), of een behandeling met hormonale middelen uitgevoerd en welke, wanneer de behandeling is voltooid, een geschiedenis van proliferatieve processen in het endometrium.

Verwijdering van kleine poliepen van het endometrium is de meest voorkomende operatie. Enkele poliepen op het been worden verwijderd met een pincet of een schaar ingebracht via het bedieningskanaal van de hysteroscoop. Onder de controle van het gezichtsvermogen worden de pincetten naar het been van de poliep gebracht en afgesneden. Na verwijdering van de poliep moet een controlehysteroscopie worden uitgevoerd om ervoor te zorgen dat het been van de poliep volledig wordt weggesneden.

Het is moeilijker om poliepen te verwijderen, die zich in het gebied van de baarmoedersonden bevinden, waar het niet altijd handig is om gereedschap mee te nemen. Om poliepen te verwijderen, kunt u ook een resectoscooplus of een laserlichtgeleider gebruiken, waarmee het been van de poliep wordt weggesneden. Een resectoscoop of laser is nodig voor bijnawandige en dichte fibreuze poliepen, omdat deze moeilijk te verwijderen zijn met mechanisch gereedschap.

Verwijdering van kleine (tot 2 cm) myomatous knooppunten op het been wordt meestal uitgevoerd tijdens diagnostische hysteroscopie. Na detectie van het myomatische knooppunt, bepaling van de locatie en afmetingen, is het mogelijk om een schaar in te brengen via het bedieningskanaal van de hysteroscoop en het been van het knooppunt af te snijden in zijn kleine formaat. Met een dikkere en stijvere poot, een rezector, een resectoscoop of een laserlichtgeleider wordt geïntroduceerd, wordt het been uitgesneden onder de controle van het gezichtsvermogen. Vervolgens wordt de site verwijderd door abortus. Hierna wordt de controle hysteroscopie uitgevoerd, het bed van het verwijderde knooppunt geïnspecteerd en het bloeden bepaald.

Dissectie van zachte intra-uteriene synechiae wordt uitgevoerd met de punt van de hysteroscoop of met een schaar ingebracht via het bedieningskanaal van de hysteroscoop. Breid de synechia geleidelijk uit tot een diepte van 1-2 mm, onderzoek dan de rest; dus ontleed geleidelijk aan alle synechia. Na de dissectie van gevoelige synechia, is er geen noodzaak voor de introductie van spiraaltje en de benoeming van hormoontherapie.

Het kleine intramusculaire septum wordt ontleed met een schaar, ingebracht via het bedieningskanaal van de hysteroscoop, onder de controle van het gezichtsvermogen. Het tussenschot wordt geleidelijk ontleed totdat een enkele holte wordt gevormd.

Het verwijderen van een spiraaltje in de baarmoederholte is een vrij eenvoudige handeling. Nadat de locatie van het spiraaltje is bepaald via het bedieningskanaal van de hysteroscoop, worden de grijptangen geplaatst, het spiraaltje bevestigd en verwijderd samen met de hysteroscoop uit de baarmoederholte. U kunt de CMC-curette of haak volgens een conventionele techniek verwijderen, maar deze manipulaties zijn gevaarlijk en traumatisch.

Verwijdering van het hyperplastische slijmvlies van de baarmoeder. Onmiddellijk na het onthullen van de pathologie van de curette, wordt het hyperplastische slijmvlies van de baarmoeder verwijderd, gevolgd door monitoring (vaak herhaaldelijk) na de volledige verwijdering van de pathologische focus.

Verwijdering van de overblijfselen van placentaweefsel en foetuseieren wordt meestal uitgevoerd door zicht met een curette of abortus met verplichte visuele controle. Het is belangrijk om op te merken dat bijna altijd (vooral bij langdurig verblijf in de baarmoeder van de resten van het foetale ei) het placentaweefsel dicht groeit naar de baarmoederwand, zodat problemen ontstaan wanneer het wordt verwijderd. Gebruik in dergelijke situaties een hulpgereedschap (tang) dat via het bedieningskanaal van de hysteroscoop wordt ingevoerd.

Het uitvoeren van complexe operaties vereist verplichte ziekenhuisopname van de patiënt. Voor de succesvolle uitvoering van complexe hysteroscopische operaties vereisen het gebruik van een video-monitor, een intense bron van licht en endomata als de nauwkeurigheid en juistheid van de activiteiten in verband met de helderheid en zuiverheid van de beoordeling. Dergelijke operaties moeten worden uitgevoerd door een ervaren endoscopist. Bij het verwijderen submuceuze Type II node dissection dikke intrauterine septum dissectie intrauterine synechiae II graden of meer, het verwijderen van de IUD (fragmenten) of bot blijft binnengedrongen in de baarmoederwand wanneer er gevaar bestaat uterusperforatie uitgevoerd laparoscopische de voortgang van een operatie.

Hysteroscopische metroplastie

Van alle gynaecologische operaties uitgevoerd op de baarmoeder, is hysteroscopische metroplastie (chirurgische dissectie van de intra-uteriene partitie) de meest frequente chirurgische ingreep sinds het begin van operatieve hysteroscopie. In het verleden was het tijdens deze operatie noodzakelijk om een hysterotomie uit te voeren door laparotomie. De introductie van endoscopie maakte het mogelijk dat deze operatie transcervicaal was via de endoscoop, exclusief dissectie van de baarmoeder.

Het eerste rapport over de blinde ontleding van het intra-uteriene septum door transcervicale toegang verscheen in 1884 (Ruge). Maar al snel, vanwege een groot aantal complicaties, werd deze toegang veranderd in een meer de voorkeur genietende directe toegang - een hysterotomie met een laparotomie. Er zijn verschillende wijzigingen in deze bewerkingen.

Nadelen van deze methoden

• laparotomie en baarmoederontleding;
• lange postoperatieve periode;
• veel vrouwen na deze operaties ontwikkelen spikes in het kleine bekken, wat leidt tot secundaire onvruchtbaarheid; wanneer zwangerschap optreedt, is operatieve bevalling (keizersnede) geïndiceerd. De mogelijkheid van excisie van de intra-uteriene scheiding onder hysteroscopische controle werd voor het eerst gemeld door Edstrom in 1970. Het septum werd geleidelijk ontleed met een schaar; deze methode was het meest eenvoudig en betaalbaar. Het wordt gebruikt en nu met goede resultaten voor septa van onbeduidende dikte, met slechte bloedtoevoer. De voordelen van het gebruik van een schaar zijn eenvoud; snelheid; toegankelijkheid; lage kosten;
• er is geen speciaal gereedschap en vloeistoffen nodig, daarom is het mogelijk om complicaties te vermijden die samenhangen met elektro- en laserchirurgie. Het septum wordt geleidelijk ontleed langs de middellijn, wanneer de bodem van de baarmoeder de bloeding bereikt, die dient als een signaal voor het stoppen van de operatie.

Bij brede partities is het beter om een hysteroresectoscoop te gebruiken met een mes, een harkelektrode of een lus. Voordelen van de elektrochirurgische coagulatiemethode voorkomen bloeden; De operatie vindt plaats aan een goed overzicht, omdat weefseldeeltjes en bloed constant uit de baarmoederholte worden verwijderd. Zo'n operatie kan het best worden uitgevoerd onder supervisie van echografie en laparoscopische controle.

Nadelen van elektrochirurgie

• gebruik van speciale vloeistoffen;
• de mogelijkheid van vloeistofoverbelasting van het vaatbed en andere complicaties die samenhangen met elektrochirurgie.

Met een compleet septum in de baarmoederholte bevelen veel auteurs aan om het cervicale gedeelte van het septum te behouden om secundaire ischemische cervicale insufficiëntie te voorkomen. De ontleding van het septum begint op het niveau van de interne farynx. Succesvol uitvoeren van deze bewerking in een holte geïnjecteerde Foley katheter opblazen, en in de tweede holte - operationele hysteroscoop en beginnen dissectie septum vanaf het niveau van de interne os, geleidelijk naar de baarmoeder. De bewerking wordt als voltooid beschouwd als een normale holte wordt gevormd.

Mogelijk en het gebruik van een laser (Neodymium-YAG).

voordelen van de werkwijze

1. geen bloeding;
2. U kunt nauwkeuriger snijden;
3. Het is mogelijk om elektrolytoplossingen te gebruiken om de baarmoederholte (zoutoplossing) uit te zetten.

Nadelen van de methode

1. hoge kosten van apparatuur;
2. de noodzaak voor een speciale beschermende bril;
3. mogelijkheid van beschadiging van het normale endometrium naast het septum.

De dissectie van het septum met een van deze technieken is raadzaam om uit te voeren in de vroege fase van proliferatie. Om de omstandigheden van de operatie te verbeteren, wordt preoperatieve hormonale voorbereiding getoond, vooral met een volledig septum. Gedurende 6-8 weken, behandeling met analogen van GnRH of danoval van 600-800 mg per dag.

Hysteroscopische resectie van de intra-uteriene partitie is dus de voorkeursmethode. Deze operatie vervangt volledig transabdominale metroplastie. Hysteroscopische dissectie van de intra-uteriene partitie is een meer sparende en minder traumatische operatie, waardoor de postoperatieve periode, die een vloeiendere stroom heeft, aanzienlijk verkort. Met het oog op het ontbreken van een litteken op de baarmoeder na een dergelijke operatie, kan de geboorte worden uitgevoerd via het natuurlijke geboortekanaal. Volgens verschillende auteurs is de frequentie van normale bevalling na hysteroscopische dissectie van de intra-uteriene verdeling 70-85%.

De methode om grote endometriumpoliepen te verwijderen

Wanneer de mechanische methode voor het verwijderen van grote poliepen van het endometrium wordt gebruikt, is extra uitzetting van het cervicale kanaal door Gegar-dilatoren tot nummer 12-13 noodzakelijk. Dan aborttsangom nauwkeurig de poliep fixeren en verwijderen door de methode van losschroeven, het proces controleren met behulp van hysteroscopie, vaak herhaaldelijk (totdat de poliep volledig is verwijderd). Een been van een poliep met deze methode is soms moeilijk te verwijderen (als de poliep vezelig is). In dergelijke gevallen moet u het been van de poliep uitsnijden met een schaar of pincet die door het operatiekanaal van de hysteroscoop wordt gedragen. Als het tijdens het eerste onderzoek mogelijk is om de poot van de poliep gemakkelijk te identificeren, en de endoscopist heeft een resectoscoop en is hij in het bezit van de techniek om hem te gebruiken, is het beter om hem onmiddellijk af te snijden met een resectoscooplus.

De mechanische methode om endometriale poliepen te verwijderen is eenvoudig, vereist geen ingewikkelde apparatuur. De duur van de bewerking is in de regel 5-10 minuten.

Verwijdering van intra-uterine anticonceptiva en fragmenten ervan

Als er een vermoeden bestaat van perforatie van de baarmoederwand van het spiraaltje, wordt een gecombineerd onderzoek uitgevoerd: hysteroscopie met laparoscopie.

Eerst wordt laparoscopie uitgevoerd, waarbij de wanden van de baarmoeder en de parameters zorgvuldig worden onderzocht. De daaropvolgende manipulaties zijn afhankelijk van de locatie van het spiraaltje. Als BMC zich gedeeltelijk in de buikholte bevindt, wordt het verwijderd met een laparoscoop.

In het geval dat er geen perforatie van de baarmoederholte is, na laparoscopie, hysteroscopie wordt uitgevoerd, worden alle delen van de baarmoederholte zorgvuldig geïnspecteerd, waarbij speciale aandacht wordt besteed aan het gebied van de buishoeken. Wanneer een spiraaltje (of zijn fragmenten) dat de baarmoederwand is binnengedrongen wordt gedetecteerd, wordt het met een klemtang vastgegrepen en samen met de hysteroscoop voorzichtig uit de baarmoederholte verwijderd. Al die tijd vanuit de buikholte regelt de laparoscoop het verloop van de operatie. Onderzoek aan het einde van de operatie de binnenkant van de baarmoeder met een laparoscoop om de integriteit ervan te bevestigen en zuig de vloeistof die de buikholte is binnengekomen met hysteroscopie.

Er zijn situaties waarin volgens echografie in de dikte van het myometrium de fragmenten van het spiraaltje worden bepaald en met hysteroscopie en laparoscopie niet kunnen worden bepaald. In deze situatie hoeft u niet te proberen deze fragmenten uit de wanddikte te extraheren. Het is noodzakelijk om ze in de dikte van het myometrium te laten, en een vrouw om erover te waarschuwen en het te bekijken.

De grote ervaring van het observeren van de auteurs van het boek voor dergelijke patiënten toonde aan dat het spiraaltje in de dikte van het myometrium zich zonder verdere complicaties als een onverschillig vreemd lichaam gedraagt.

Hysteroscopische sterilisatie

Meer dan 20 jaar geleden werd hysteroscopische sterilisatie voor het eerst voorgesteld, maar tot nu toe heeft het idee geen brede toepassing gevonden. Blijkbaar is dit te wijten aan het feit dat geen van de bestaande methoden van hysteroscopische sterilisatie tot op heden niet voldoet aan de eisen van een ideale methode van anticonceptie, met minimaal invasieve, lage kosten, mogelijke omkeerbaarheid, een hoog percentage van de efficiëntie en een minimum aan complicaties. Ondanks de aanzienlijke vooruitgang van hysteroscopische chirurgie in het laatste decennium, is het probleem van hysteroscopische sterilisatie nog steeds volledig onopgelost.

De bestaande methoden voor hysteroscopische sterilisatie zijn onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: destructief en occlusief.

Destructieve operaties worden tegenwoordig praktisch niet uitgevoerd vanwege een laag rendement (57-80%) en mogelijke ernstige complicaties, waaronder perforatie van de baarmoeder en brandschade aan de darm. Destructieve methoden omvatten het inbrengen in het lumen van de uterusbuis van scleroserende stoffen, verschillende medische lijmen, elektrocoagulatie en cryodestructie van de isthmische afdeling van de eileider.

Om voldoende effect te verkrijgen, moesten scleroserende middelen verschillende keren worden toegediend, maar toch bleef het percentage laag en veel artsen hebben deze techniek verlaten. Bovendien is de kwestie van mogelijke toxische complicaties van deze chemicaliën, meerdere malen toegediend om 80-87% efficiëntie te bereiken, nog niet opgelost. Er is ook geen duidelijk bewijs voor het effect van deze stoffen bij ingestie via de eileiders in de buikholte.

Medische lijmen (methylcyanocrylaat) hebben de voorkeur, omdat ze snel polymeriseren wanneer ze in de mond van de eileider komen, wat voorkomt dat het door de eileiders in de buikholte stroomt. Er is ook geen noodzaak voor herhaalde toediening van het medicijn.

Destructieve stoffen worden in de mond van de baarmoederbuis gebracht via een speciale katheter, geleid door het operatiekanaal van de hysteroscoop. Op de locatie van de destructieve stof in het slijmvlies van de eileider, treedt aanvankelijk een ontstekingsproces op en wordt het vervangen door necrose en onomkeerbare fibrose.

In de afgelopen jaren zijn deze katheters aanzienlijk verbeterd in verband met hun gebruik voor katheterisatie van eileiders in voortplantingstechnieken.

Elektrochirurgische vernietiging van de isthmische afdeling van de eileiders wordt uitgevoerd door een speciale elektrode, geleid door het bedieningskanaal van de hysteroscoop. Moeilijkheden ontstaan bij het bepalen van de sterkte van de stroom en de duur van de blootstelling, aangezien manipulatie wordt uitgevoerd op een plaats waar de dikte van het myometrium minimaal is. In de eerste studies was de werkzaamheid met deze techniek 80%. Tegelijkertijd werd een hoog percentage mislukkingen (tot 35) vastgesteld, evenals ernstige complicaties, waaronder darmverbranding en eileiderszwangerschap op de isthmische afdeling van de buis.

Cryodestruction werd ook gebruikt met het oog op pijpsterilisatie en met dezelfde efficiëntie als elektrochirurgische vernietiging. Op de plaats van blootstelling treedt coagulatieve necrose op met geschikte biochemische en biofysische veranderingen. Langetermijnresultaten toonden geen regeneratie van het epitheel op de plaats van blootstelling en obstructie zonder rekanalisatie.

Er zijn enkele studies over het gebruik van een Nd-YAG-laser voor coagulatie van het ostium van de eileiders.

De effectiviteit van het gebruik van methoden met het gebruik van verschillende soorten energie is dus afhankelijk van de hoeveelheid energie die wordt afgeleverd op de plaats van impact. Met onvoldoende hoeveelheid energie is vernietiging onvoldoende en met een aanzienlijke hoeveelheid energie is schade aan aangrenzende organen mogelijk. Ondanks een groot aantal studies kunnen thermische vernietigingsmethoden tijdens hysteroscopische sterilisatie nog steeds niet als betrouwbaar worden beschouwd, omdat het percentage mislukkingen en complicaties hoog is.

Occlusiemethoden zijn effectiever (74-98%) en minder waarschijnlijke ernstige complicaties. Maar ze zijn ook verre van ideaal, omdat occlusie in veel gevallen onvolledig is en / of in de toekomst een occlusale aanpassing verloopt.

Er zijn twee groepen occlusale apparaten: in-buis spiralen met een voorlopige vorm en middelen die op hun plaats worden gevormd.

Binnenbandspiralen met een inleidende vorm

Een van de eerste spiralen in de buis was de hydrogelplug (P-blok), een polyethyleenschroefdraad van 32 mm lang met subulaire aftakkingen aan de uiteinden. Een hydrogelplug wordt in het midden geplaatst, zwelt op als deze het buislumen raakt en groeit als het ware in de wand van de eileider.

Het eenvoudigste model van de in-buis spiraal werd voorgesteld door Hamou in 1986. Het wordt weergegeven door een filament van nylon (Hamou spiraal) 1,2 mm in diameter, geïntroduceerd door de geleider per cm in de interstitiële sectie van de pijp. Aan de uiteinden van de draad bevinden zich lussen om te voorkomen dat de spiraal in de baarmoederholte of de buikholte terechtkomt, en om de spiraal indien nodig te verwijderen.

Hosseinian et al. In 1976 stelden ze een meer complex model voor van een in-buis spiraal bestaande uit een polyethyleen plug met 4 metalen spijkers die het bevestigen aan de pijpwand.

Middelen die ter plaatse vorm krijgen

Het siliconenpolymeer wordt ingebracht in het lumen van de buis door haar mond en daarna in de mond van de afsluiter rubberen slang (Ovablock) ingevoegd. Deze techniek aangeboden Erb in 1970. Deze procedure is een bepaalde moeilijkheid, maar silicone is veiliger dan andere chemische stoffen, naast het niet in het weefsel penetreert, en zal als een verwoesting van het epitheel is minimaal, zoals sterilisatie is omkeerbaar. Lange-termijn resultaten toonden de effectiviteit van zo'n tool in 74,3-82% van de gevallen.

Samen met de individuele kenmerken van elk van de beschreven methoden voor hysteroscopische sterilisatie, zijn er problemen verbonden aan hysteroscopie zelf:

• spasme van de opening van de baarmoederbuis;
• ontoereikend onderzoek van de baarmoederholte door slijm, bloedstolsels, resten van endometrium;
• verschillende soorten intra-uteriene pathologie, die de toegang tot het gebied van uteriene hoeken verstoren;
• onjuiste keuze van een zich uitbreidende baarmoeder.

Aldus heeft geen van de bestaande werkwijzen voor hysteroscopische sterilisatie brede toepassing gevonden. Studies op dit gebied gaan door.

Katheterisatie van eileiders en phalloscopy

Poging om de eileiders bij patiënten met onvruchtbaarheid katheteriseren blindelings begon te nemen in de negentiende eeuw, maar vaak waren ze niet succesvol en vergezeld van complicaties. Met de komst van hysteroscopie werd het mogelijk om het proces van katheterisatie van de eileiders visueel te volgen. Aanvankelijk werd de procedure uitgevoerd voor de occlusie van de intramurale buis om te steriliseren. In de volgende catheterization tubaire staal gebruikt om de doorgankelijkheid van de eileiders interstitiële kaart evalueren, en vervolgens - in vitro fertilisatie: de zygote of embryo transfer in de eileider lumen.

De meeste onderzoekers merken op dat bij vrouwen met een eileidersfaciliteit van onvruchtbaarheid, obstructie van de baarmoederslangen in het proximale deel in 20% van de gevallen aan het licht komt. Donnez en Casanas-Roux (1988) onthulden in de studie van het proximale deel van de eileiders na reconstructieve chirurgie of hysterectomie de volgende soorten pathologie van de interstitiële afdeling van de eileiders:

• nodale isthmische salpingitis;
• fibrose;
• endometriose;
• poliepen;
• pseudocutosis (fragmenten van het endometrium, weefsels, slijm, spasmen).

Het is bekend dat bij hysterosalpingografie fout-positieve resultaten 20-30% zijn, terwijl pseudocclusie van het proximale deel van de eileider vaak wordt gediagnosticeerd. Katheterisatie van de eileider werd voorgesteld om deze pathologie uit te sluiten of te bevestigen.

Verschillende katheter modellen werden gebruikt voor katheterisatie van de eileiders, de meest optimale was een katheter geleend van de angiografische praktijk. Deze flexibele katheter met aan het einde opgeblazen ballon wordt geïnjecteerd in de isthmische afdeling van de eileider, de ballon wordt opgeblazen. Deze techniek wordt transcervicale ballon tuboplastie genoemd.

Momenteel, voor katheterisatie van de eileiders worden voornamelijk katheters volgende: Katayama hysteroscopische cateter sets, Cook hysteroscopische inseminatie cateter sets (COOK OB / GYN, Spencer, IN).

De katheter wordt ingebracht via het bedieningskanaal van een stijve of flexibele hysteroscoop, toegevoerd aan de uterus van de baarmoederbuis en vervolgens onder de controle van de laparoscoop uitgevoerd in het lumen van de baarmoederbuis. Indien nodig kan indigocarmine via deze katheter worden toegediend om de doorgankelijkheid van de baarmoederbuis te bevestigen.

De operatie wordt uitgevoerd onder endotracheale anesthesie; visuele inspectie met simultane laparoscopie maakt het niet alleen mogelijk om het gedrag van de katheter te regelen, maar ook om de conditie van de bekkenorganen te beoordelen.

De resultaten verkregen met tubulaire katheterisatie bevestigen de mening van verschillende onderzoekers dat deze methode de eerste zou moeten zijn voor obstructie van het proximale deel van de eileiders om de noodzaak van in-vitrofertilisatie aan te pakken. De beste resultaten werden verkregen door Thurmond et al. (1992): de efficiëntie van katheterisatie van de eileiders was 17-19%, uteriene zwangerschap trad op in 45-50% van de gevallen, ectopische zwangerschap - in 8%. Zo kan in een aantal gevallen de katheterisatie van de eileiders dienen als een alternatief voor een microchirurgische operatie om de doorgankelijkheid van de isthmische afdeling van de eileider te herstellen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]