Neustussenschotmisvormingen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Ontwikkelingsafwijkingen van het neustussenschot uiten zich door de kromming ervan.

Bijna alle gezonde mensen hebben afwijkingen aan het neustussenschot, die echter geen ongemak veroorzaken. Alleen die krommingen van het neustussenschot die een normale neusademhaling belemmeren en bepaalde aandoeningen van de neus, bijholten en oren met zich meebrengen, zijn pathologisch. Deformaties van het neustussenschot kunnen zeer divers zijn; er zijn onder andere verdikkingen, diverse soorten krommingen, stekel- en kamvormige vervormingen, krommingen in de vorm van de letter C of S en diverse combinaties van deze afwijkingen.

Krommingen kunnen in alle delen van het neustussenschot voorkomen, hoewel ze veel minder vaak voorkomen in de achterste delen van het neustussenschot. Soms worden krommingen in de vorm van een fractuur waargenomen, wanneer het bovenste deel in een hoek staat ten opzichte van het onderste deel. Verdikkingen in de vorm van stekels en richels bevinden zich meestal op het convexe deel van het neustussenschot, voornamelijk op de kruising van het kraakbeen met de bovenrand van het vomer. Bij kinderen jonger dan 7 jaar is kromming van het neustussenschot zeldzaam, hoewel de Franse rhinoloog M. Chatelier beweerde dat hij kromming van het neustussenschot zelfs in een embryo had waargenomen. De ontwikkeling van kromming van het neustussenschot begint rond de leeftijd van 5-7 jaar en gaat door tot de leeftijd van 20, wanneer de ontwikkeling van het botskelet van de maxillofaciale regio eindigt.

Het ontstaan van een scheef neustussenschot wordt verklaard door de ongelijkmatige groei van het kraakbeen van het neustussenschot en het benige "frame" dat gevormd wordt door het gewelf en de bodem van de neusholte: terwijl het benige skelet zich vrij langzaam ontwikkelt, overvleugelt het kraakbeen het tijdens de ontwikkeling en is het, vanwege de afgesloten ruimte, gebogen tijdens de groei. Een andere reden voor de kromming van het neustussenschot kan een geboortetrauma aan de neus zijn of een kneuzing in de postnatale periode, waardoor een breuk van het kraakbeen ontstaat.

De meest voorkomende vorm van misvorming van het neustussenschot is de zogenaamde essentiële kromming van het neustussenschot. Over het ontstaan hiervan bestaan verschillende theorieën.

De rhinologische theorie verklaart de kromming van het neustussenschot bij kinderen met een verminderde neusademhaling, waardoor een gotisch gewelf van het harde gehemelte ontstaat dat van onderaf op het neustussenschot drukt en het kromt. De auteurs van deze theorie zien hiervoor het bewijs in het feit dat bij tijdig herstel van de neusademhaling (adenotomie) geen kromming van het neustussenschot optreedt.

De theorie van aangeboren afwijkingen van het neustussenschot verklaart deze dysgenesie door een erfelijke aanleg voor afwijkingen van het neustussenschot. Deze theorie vindt bewijs in de overeenkomstige klinische observaties.

Een biologische theorie die stelt dat de kromming van het neustussenschot alleen bij mensen voorkomt als gevolg van het aannemen van een verticale positie tijdens de evolutie en de toename van de hersenmassa, waarvan de druk op de schedelbasis, en met name op de bodem van de voorste schedelgroeve, leidt tot deformatie van het neustussenschot. De auteurs van deze theorie zien dit bevestigd in het feit dat 90% van de apen een normaal, niet-gekromd neustussenschot heeft.

De theorie van de rachitische genese van afwijkingen van het neustussenschot verklaart dit defect door primaire stoornissen in het proces van osteogenese en morfologische dysplasieën die bij deze ziekte horen.

De tandheelkundige theorie ziet de oorzaak van de kromming van het neustussenschot in ontwikkelingsstoornissen van de kaakstreek (onderontwikkeling van de bovenkaak, hoog hard gehemelte, aanwezigheid van overtollige tanden, wat uiteindelijk leidt tot vervorming van de endonasale structuren).

Symptomen en klinisch beloop. De belangrijkste primaire manifestatie van pathologische kromming van het neustussenschot is een verminderde neusademhaling aan één of beide zijden, wat ook een verminderde reukfunctie kan veroorzaken. Een verminderde normale beluchting van de neusholte leidt tot secundaire veranderingen in de bloedcirculatie in de neusschelpen, congestie, zwelling, trofische aandoeningen, tot aan de ontwikkeling van verschillende soorten niet-inflammatoire en vervolgens inflammatoire aandoeningen van de neusholte en de bijholten (hypertrofie van de neusschelpen, neuspoliepen, sinusitis). Rhinoscopie onthult verschillende vormen van kromming van het neustussenschot. Meestal is er aan de concave zijde van het afwijkende neustussenschot sprake van compenserende hypertrofie van de onderste of middelste neusschelp, overeenkomend met deze concaviteit. De contactranden en stekels van het neustussenschot, die tegen de neusschelp rusten, veroorzaken irritatie van de gevoelige en autonome zenuwvezels, die rijkelijk vertegenwoordigd zijn in het neusslijmvlies. Dit leidt tot vasomotorische stoornissen in de neusholte en vervolgens tot trofische stoornissen van de anatomische structuren. Het klinische beloop van de kromming van het neustussenschot kan zich in twee richtingen ontwikkelen: aanpassing aan dit defect met matig gecompenseerde krommingen, wanneer een gemengde ademhaling mogelijk is - oraal en nasaal, en maladaptatie aan dit defect, wanneer neusademhaling ontbreekt en de kromming van het neustussenschot reflexmatige lokale en algemene reacties uitlokt. Bij maladaptatie is de kans op het ontwikkelen van veel complicaties groot.

Complicaties. Afwijkingen van het neustussenschot kunnen lokaal, dichtbij en op afstand ontstekingsprocessen veroorzaken en in stand houden. Door de beluchting en drainage van de neus en bijholten te verhinderen, dragen vervormingen van het neustussenschot bij aan de chroniciteit van acute rhinitis, creëren ze voorwaarden voor de ontwikkeling van sinusitis en het chronische beloop ervan, disfuncties van de gehoorgang en ontstekingsziekten van het middenoor. Door voortdurend door de mond ademen, komen faryngitis en acute tonsillitis frequent voor en ontwikkelen zich tot chronische vormen. Een verstoorde neusademhaling sluit belangrijke functies van de neusholte uit, zoals het desinfecteren, bevochtigen en verwarmen van de ingeademde lucht, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van acute en chronische laryngitis, tracheïtis en ontstekingsziekten van de onderste luchtwegen.

De behandeling van afwijkingen van het neustussenschot is uitsluitend chirurgisch en alleen in gevallen waarin de ademhalingsfunctie van de neus wordt gedecompenseerd, vooral wanneer een van de bovengenoemde complicaties van deze decompensatie al is opgetreden. Bij complicaties die worden gekenmerkt door purulente ontstekingsprocessen (chronische purulente sinusitis, chronische tonsillitis, salpingootitis en purulente middenoorontsteking, enz.), is het echter noodzakelijk om alle bovengenoemde infectiehaarden te ontsmetten voordat wordt overgegaan tot chirurgische correctie van afwijkingen van het neustussenschot. Contra-indicaties voor chirurgische ingrepen aan het neustussenschot zijn ook tandheelkundige aandoeningen (cariës, gingivale pyorroe, parodontitis, enz.), die eveneens preoperatief moeten worden ontsmet.

De methode en omvang van de chirurgische ingreep hangen af van het type deformatie van het neustussenschot. Bij aanwezigheid van stekels, sporen of kleine richels beperkt men zich tot verwijdering van het subperichondrium (cristotomie). Bij significante krommingen (C- of S-vormig of hoekig), die zich over een groot deel van het neustussenschot verspreiden, wordt volgens Killian overgegaan tot resectie van het neustussenschot, waarbij vrijwel al het kraakbeen wordt verwijderd. Dit type operatie wordt gekenmerkt door radicalisering en leidt vaak tot daaropvolgende atrofie van het slijmvlies van het neustussenschot, tot aan spontane perforatie, veroorzaakt door de afwezigheid van kraakbeen, dat blijkbaar niet alleen een ondersteunende, maar ook een bepaalde trofische functie vervult.

In dit verband schreef VI Voyachek (1953): "Buitenlandse auteurs stelden daarentegen voor om alle skeletdelen van het septum te verwijderen, wat in veel opzichten nadelig was (het septum werd vaak zwevend gemaakt, er ontstonden perforaties, de mogelijkheid van aanvullende interventie bij gedeeltelijk succes werd uitgesloten, enz.). Bovendien, wanneer slechts een eenvoudige mobilisatie van het septum nodig is, is resectie van de skeletdelen op geen enkele manier gerechtvaardigd." Men kan niet anders dan instemmen met deze laatste bewering, aangezien het, hoewel het een specifiek geval betreft, het universele concept van de eminente wetenschapper over het zachte principe in de KNO-chirurgie weerspiegelt.

Om deze complicatie te elimineren, stelde VI Voyachek "submuceuze redressing, of submuceuze mobilisatie van het septumskelet" voor. Deze bestaat uit eenzijdige scheiding van het slijmvlies met het perichondrium van het kraakbeen en de dissectie ervan aan de gescheiden zijde in meerdere schijven, zonder het slijmvlies en het perichondrium van de andere zijde door te snijden. Deze manipulatie maakt het neustussenschot beweeglijk en geschikt voor correctie (redressing), die wordt uitgevoerd door "druk van de neusdilatator" op de gebogen delen van het neustussenschot die beweeglijk zijn geworden. Fixatie van het op deze manier rechtgetrokken neustussenschot wordt uitgevoerd met een strakke lustapponade gedurende 48 uur, waarna deze wordt vervangen door een lichtere, dagelijks vervangende tamponade gedurende 3-4 dagen. Gezien de positieve aspecten van de door VI Voyachek voorgestelde mobilisatiemethode voor het kraakbeen van het neustussenschot, moet worden opgemerkt dat deze alleen effectief is bij "subtiele" krommingen, waarbij alleen het middelste (kraakbeen) deel van het neustussenschot vervormd is, dat gemakkelijk te mobiliseren en te herstellen is. Wanneer het kraakbeen sterk verdikt is en er massieve kraakbeen- en botranden ontstaan, is deze methode in principe niet toepasbaar en zijn andere chirurgische benaderingen vereist, gebaseerd op de principes van de endonasale neuscorrectie, uiteraard met optimale bescherming van de structuren die geschikt zijn voor reconstructie van het neustussenschot.

Tot het arsenaal aan rhinologische instrumenten behoren verder een scherp scalpel, rechte beitels, neusscharen, neus- en oorklemmetjes, evenals vooraf geprepareerde lus- en inbrengtampons gedrenkt in vaseline-olie met een antibioticum of sulfanilamidesuspensie voor lus-tamponnade volgens VI Voyachek.

Chirurgische techniek. Sporen, doornen en richels in de voorste delen van het neustussenschot die hinderlijk zijn voor de patiënt, kunnen met een rechte beitel worden verwijderd nadat de mucoperichondriumflap van het oppervlak is losgemaakt. De flap wordt verwijderd na een incisie over deze deformaties. Nadat het defect is verwijderd, worden de vellen van de mucoperichondriumflap teruggeplaatst en gedurende 48 uur met gaasjes gefixeerd. Als de bovengenoemde deformaties ook het botgedeelte aantasten, wordt dezelfde operatie uitgevoerd met de botrichels, waarbij deze met een rechte of gegroefde beitel worden gladgestreken met behulp van lichte slagen van een chirurgische hamer.

Bij grotere krommingen van het neustussenschot en de aanwezigheid van grote bot-kraakbeenranden, met name contactranden, die aanzienlijke functionele stoornissen veroorzaken, wordt de door Killian voorgestelde operatie "submuceuze resectie van het neustussenschot" of "septumoperatie" genoemd. In feite is dit geen submuceuze resectie, maar een subperichondrale en subperiosteale (als het om botdeformaties gaat) resectie, aangezien een correct uitgevoerde operatie het slijmvlies samen met het perichondrium en het periost scheidt. De operatie van Killian omvatte een volledige verwijdering van het neustussenschot, wat in de meeste gevallen functioneel en pathogenetisch onterecht is. Momenteel proberen neuschirurgen tijdens septumoperaties die kraakbeenfragmenten te behouden die de neusademhaling niet belemmeren, maar deze zelfs juist vergemakkelijken, waardoor de stijfheid van het neustussenschot wordt gewaarborgd.

Lokale anesthesie of intratracheale anesthesie. Bij lokale anesthesie wordt premedicatie toegediend vóór de operatie om preoperatieve psycho-emotionele stress te elimineren, reflexprikkelbaarheid, pijngevoeligheid en speekselkliersecretie te verminderen, en bij intratracheale algehele anesthesie met kunstmatige beademing - en bronchiale klieren - de lokale en algehele anesthetica te versterken. Om voldoende slaap vóór de operatie te garanderen, worden 's avonds oraal een kalmeringsmiddel (seduxen of fenazepam) en een slaapmiddel uit de barbituratengroep (fenobarbital) voorgeschreven. 's Ochtends, 30-40 minuten vóór de operatie, worden seduxen, promedol en atropine toegediend in doses die passen bij het lichaamsgewicht en de leeftijd van de patiënt. Voor patiënten die gevoelig zijn voor allergische reacties, maken antihistaminica (pipolfen, difenhydramine, suprastin) deel uit van de premedicatie. Direct vóór de operatie worden toediening (dicaine, cocaïne) en infiltratieanesthesie (1% oplossing van novocaïne met adrenaline) uitgevoerd.

Bij aanwezigheid van botranden in de onderste delen van het septum en in het gebied waar het overgaat in de neusholtebodem, is het raadzaam om deze lokalisatie van de anesthesietoediening aan te vullen met infiltratie in de neusholtebodem. In sommige gevallen, bij grote botranden die zich uitstrekken tot de neusholtebodem, wordt 1-2 ml ultracaïne subperiostaal geïnjecteerd in het frenulum van de bovenlip, vanaf de zijkant van de rand, om scherpe pijnsensaties in de snijtanden te voorkomen die optreden bij het verwijderen van deze botranden. Bij een correcte subperichondriuminjectie van novocaïne met adrenaline wordt het slijmvlies van het neustussenschot wit, terwijl novocaïne onder druk van de spuit een hydraulische loslating van het perichondrium veroorzaakt, wat vervolgens de operatie vergemakkelijkt.

Een boogvormige insnijding met een naar binnen gerichte holte van 2 cm wordt gemaakt in de neusvoorhof, vanaf de zijkant van het concave deel van de kromming, op de kruising van het slijmvlies met het huidgedeelte tot aan het kraakbeen. Hierbij wordt geprobeerd dit niet te beschadigen of te perforeren. Vervolgens wordt het slijmvlies met het perichondrium losgemaakt vanaf de zijkant van de insnijding tot aan de diepte van het misvormde deel van het neustussenschot. Hierbij wordt voortdurend tegen het kraakbeen gedrukt om de mucoperichondriumflap niet te perforeren. Hierna wordt het vierkante kraakbeen in de neusvoorhof doorgesneden zonder het perichondrium aan de andere kant te beschadigen. Een strook van 2-3 mm blijft over om de neuspunt te ondersteunen. Tussen het perichondrium en het perichondrium aan de andere kant wordt een stomp raspatorium geplaatst, waarna het tot de gewenste diepte wordt losgemaakt. Als er littekens zijn tussen het perichondrium en het kraakbeen, worden deze zorgvuldig verwijderd met een geschikt snij-instrument, waarbij geprobeerd wordt de mucoperichondriumlap niet te perforeren. Een soortgelijke loslating wordt uitgevoerd over de botranden. Het is belangrijk om te benadrukken dat het gunstige verloop van de postoperatieve periode afhangt van het succes van de loslating van het slijmvlies. Perforaties van de slijmvliesblaadjes komen vaak voor, zelfs bij ervaren chirurgen, maar het is belangrijk dat deze perforaties niet door, d.w.z. niet tegenover elkaar, worden aangebracht, anders zal er in de postoperatieve periode onvermijdelijk chronische perforatie van het neustussenschot ontstaan met mogelijke bekende gevolgen (atrofie van het slijmvlies, piepende ademhaling, enz.). Vervolgens wordt met behulp van geschikte snij-instrumenten - een rechte beitel, een Belanger-mes, een zwaluwstaartmes of een puntig scalpel - alleen het gebogen deel van het neustussenschot verwijderd. De verwijderde delen worden bewaard op de operatietafel voor instrumenten voor mogelijke plastische chirurgie van de doorgaande perforatie van het neustussenschot. Bij het verwijderen van het kraakbeen van het neustussenschot van bovenaf, langs de achterkant, wordt een strook kraakbeen van 2-3 mm breed bewaard om te voorkomen dat de neusrug wegzakt. Botranden die het plaatsen van slijmvliesflappen belemmeren, worden met een beitel weggeslagen. Fragmenten van kraakbeen en bot worden verwijderd met een Luke- of Brunings-tang. De botoppervlakken die na het verwijderen van de randen en stekels overblijven, worden gladgestreken met een beitel. Controleer vóór het plaatsen en hechten van de wond op de aanwezigheid van kraakbeen- en botsplinters tussen de slijmvliesblaadjes, was de holte ertussen met een isotone oplossing van natriumchloride met een antibioticum, plaats de slijmvliesblaadjes terug en breng 1-2 zijden of kstgut hechtingen aan op de randen van de incisie. De operatie wordt voltooid met een dichte lustamponade volgens VI Voyachek met tampons gedrenkt in vaseline-olie met een antibioticumsuspensie. Breng een horizontaal sling-achtig verband aan, dat voor het slapengaan vervangen moet worden door een nieuw verband. De tampons worden na 2-3 dagen verwijderd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]