Moderne behandeling van osteoporose

Momenteel preventie en behandeling van osteoporose zijn gebaseerd op het gebruik van twee hoofdgroepen van geneesmiddelen: het stimuleren van botvorming en het remmen van botresorptie (antiresorbenten).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Groepen geneesmiddelen gebruikt bij de behandeling van GCS-geïnduceerde osteoporose

Geneesmiddelen die botvorming stimuleren

• Fthomid (probiotische vloeistof, monofluorfosfaat)
• Anabole steroïden
• Osseïne-hydroxyapatietcomplex
• Peptide (1-34) PTH
• Prostaglandine E ₂
• Somatotroop hormoon

Geneesmiddelen die botresorptie remmen (antiresorbenten)

• calcium
• Vitamine D en zijn actieve metabolieten
• Tiazidiniai diuretikai
• Osseïne-hydroxyapatietcomplex
• calcitonine
• Bisfosfonaten (etidronzuur, clodronic, pamidronic, alendronic, tiludronic)
• Anabole steroïden (nandrolon, stanozolol, oxandrolone, etc.)
• HST (oestrogenen, progestogenen, combinatiegeneesmiddelen, enz.)

[10], [11], [12], [13]

Gecombineerde osteoporosebehandeling

Experimentele geneesmiddelen (integrineantagonisten, protonpompremmers, amyline).

"Ideaal" kan worden beschouwd als een medicijn dat aan de volgende vereisten voldoet:

• verhoogt de BMD van verschillende delen van het skelet, ongeacht de leeftijd van de patiënten (zowel mannen als vrouwen);
• vermindert het risico op ontwikkeling en de frequentie van botbreuken in het skelet (voornamelijk de femurhals en compressiefracturen van het wervellichaam);
• verstoort de normale structuur van de botten niet;
• veroorzaakt geen ernstige bijwerkingen;
• goed verdragen;
• heeft een handige methode van gebruik en dosering;
• kosteneffectief;
• combineert goed met andere medicijnen;
• positief effect op comorbiditeit (atherosclerose, etc.).

Een standaardbeoordeling van de effectiviteit van elk anti -osto-orotisch geneesmiddel bij een patiënt met een reumatologisch profiel (tegen de achtergrond van een complexe therapie met NSAID's, basismiddelen, GCS, enz.) Moet het volgende omvatten:

• de effectiviteit van het medicijn bij de eliminatie van pijnsyndroom (gekenmerkt door de dynamiek van pijnsyndroom, uitgedrukt door de pijnindex);
• de effectiviteit van het medicijn bij het herstellen van de functionele status van patiënten (de dynamiek van de gewrichtsindex, de Stanford gezondheidsvragenlijst, carpale krachtindices, de snelheid van passage van 15 m);
• de kans op nieuwe fracturen (uitgedrukt in%);
• de waarschijnlijkheid van bijwerkingen met een analyse van hun effect op organen en systemen, aanwijzingen voor het stoppen van de behandeling (%), evenals een negatief effect op standaardregimes voor de behandeling van reumatische gewrichtsaandoeningen.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Herstel van verminderde calciumbalans

Een universele benadering voor de preventie van osteoporose is het herstel van een verstoorde calciumbalans in de richting van toenemende intestinale absorptie en vermindering van uitscheiding uit het lichaam. Een dieet met een hoog calciumgehalte is een noodzakelijk onderdeel van een complexe behandeling. Bronnen van calcium zijn zuivelproducten (met name harde kaas, die 600 tot 1000 mg calcium per 100 g product bevat, evenals bewerkte kaas, in mindere mate kwark, melk, zure room), amandelen, hazelnoten, walnoten, enz.

Samen met een dieet, als er risicofactoren zijn voor osteoporose, is een extra dosis calciumsupplementen nodig, die het tekort kunnen compenseren. Bij patiënten met gediagnosticeerde osteoporose moet de dagelijkse calciuminname, naast voedsel, 1500-2000 mg zijn; voor de preventie van osteopenie bij patiënten die GCS gebruiken - 1000-1500 mg, en doses kunnen variëren afhankelijk van een aantal factoren.

De volgende calciumsupplementen worden het meest gebruikt.

Het gehalte aan elementair calcium in zijn enkele zouten

Calciumzout	Inhoud van elementair calcium, mg / 1000 mg zout
Glycerofosfaat	191
Gpyukonat	90
Carbonaat	400
Lactaat	130
Chloride	270
Citraat	211

De effectiviteit van calciumpreparaten hangt af van hun biologische beschikbaarheid (het laagste gehalte aan chloride en calciumgluconaat, hoger - in carbonaat en fosfaat, het hoogste lactaat en calciumcitraat).

Omdat 's nachts het verlies van minerale componenten door botten versnelt (circadiane versnelling van resorptieve processen in bot), is het raadzaam om' s avonds calciumsupplementen in te nemen, wat dit proces in de tweede helft van de nacht zal voorkomen.

Dagelijkse doses calcium, aanbevolen voor patiënten die GCS hebben gekregen, met de dreiging osteoleniya te ontwikkelen

leeftijd	Doses mg
kinderen:
1 jaar-10 jaar oud 11-18 jaar oud	600-800 1200-1500
volwassenen:
Mannen vrouwen die oestrogenen ontvangen die vitamine D krijgen	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat bij verhoogde calciuminname er een zeker risico is op het ontwikkelen van urolithiasis, wat in verband staat met een verhoging van de dosis van het geneesmiddel (vooral bij gebruik van doses hoger dan 2000 mg / dag). Beoefenaars zouden dergelijke patiënten moeten aanbevelen om de vloeistofinname te verhogen (1,2 - 1,5 l / dag).

Calciumabsorptie wordt bevorderd door lactose, citroenzuur, eiwitdieet, fosfor, magnesium. Verminderde opname van calcium overmaat vetten, gebrek eiwitten, honger, strikt vegetarisch dieet, gebrek aan magnesium, fosfor, vitamine D, producten met een hoog gehalte aan oxaalzuur (Shawel, rabarber, spinazie, bieten, chocolade), spijsverteringsaandoeningen (gastritis, enteritis, colitis nEN-tisch ulcus), pancreatische ziekten (diabetes, pancreatitis), galblaas en galwegen, schildklier (krop, hyperthyroïdie, thyroiditis), gynaecologische aandoeningen, met name in verband met endocrine pathologieën, een zekere otorie geneesmiddelen, vooral GKS (prednison, betamethason, dexamethason), levothyroxine, enz.

Een belangrijke rol bij het optimaliseren van de behandeling van patiënten met artrose met een ontwikkelingsbedreiging of een reeds ontwikkeld osteopenisch syndroom wordt gespeeld door vitamines.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Vitaminen bij de behandeling van osteoartritis en osteopenisch syndroom

1. Ascorbinezuur:

• verbetert de synthese van GCS in het lichaam;
• vermindert vasculaire permeabiliteit;
• neemt deel aan de vorming van de belangrijkste substantie van bindweefsel;
• verhoogt de antihyaluronidase-activiteit.

2. Bioflavonoïden:

• condenseren en verminderen de doorlaatbaarheid van de wanden van bloedvaten, in het bijzonder haarvaten.

3. Vitamine B ₅ :

• neemt deel aan cellulaire redoxreacties;
• verbetert de capillaire bloedstroom;
• normaliseert de secretoire functie van de maag.

4. Tocoferol (vitamine E):

• voorkomt oxidatie van onverzadigde vetzuren in lipiden;
• beïnvloedt de biosynthese van enzymen;
• verbetert de functies van het vaatstelsel en het zenuwstelsel.

5. Vitamine D en zijn actieve metabolieten

Een van de gebieden van medische behandeling van secundaire osteoporose is het gebruik van hormoonvervangingstherapie (oestrogenen, gestagenen of combinatiegeneesmiddelen en androgenen.

Onder de meest gebruikte oestrogenen, estradiol of in de vorm veresterde vormen (20 mg estradiol valeraat, oestradiol sulfaat), of geconjugeerde vormen die oestron, het lichaam verandert in estradiol en estriol (effect houdt 1-2 maanden). Gebruikt als monotherapie en transdermale vormen zoals oestradiol in de vorm van 0,1% van de gel, die een enkele dosis van 0,05 en 0,1, hetgeen overeenkomt met 1 mg estradiol (dagelijkse dosis) goed functioneert, evenals andere transdermale oestrogenen, y vrouwen met hypercoagulabele syndroom komt vaak tegen een achtergrond van reumatoïde artritis, systemische lupus erythematosus en andere reumatische aandoeningen.

Bovendien, oestrogeen hormoonvervangende therapie vermindert het risico van coronaire hartziekten en myocardinfarct herhaling (50-80%), overgangsklachten aandoeningen (in 90-95% van de vrouwen), om de toestand van de spieren, huid te verbeteren, de kans op hyperplastische processen in de baarmoeder en de borstklieren te verminderen, urogenitale aandoeningen, etc.

Bij de benoeming van hormoon hormonen oestrogeen is het noodzakelijk om te onthouden over contra-indicaties: indicaties van een voorgeschiedenis van borstkanker, endometriumkanker, acute leverziekte, porfyrie, oestrogeen-afhankelijke tumoren. Er dient aan te worden herinnerd dat een verhoging van het niveau van triglyceriden in het bloed een contra-indicatie is voor het orale gebruik van geneesmiddelen voor de bestrijding van HST, zelfs tegen de achtergrond van normale cholesterolwaarden; terwijl voor transdermaal - het is niet. ZGT-neutrale aandoeningen omvatten: spataderen, flebitis, epilepsie, bronchiaal astma, systemische ziekten van het bindweefsel, systemische atherosclerose.

Deskundigen zijn van mening dat alle postmenopauzale vrouwen die GCS gebruiken, HST zouden moeten krijgen als er geen contra-indicaties zijn en dat de kuur (voor de preventie en behandeling van osteoporose) 5-7 jaar is.

Mannen met gonadale deficiëntie (en in sommige gevallen vrouwen) kunnen worden aanbevolen door hormoonvervangingstherapie met androgenen - testosteronpropionaat 100-200 mg intramusculair 1 keer in 2-4 weken, testosteron enantaat, enz.

Voor geneesmiddelen progestogenen omvatten Tsikloproginova (1-2 mg estradiolvaleraat + 0,5 mg norgestrel) klimonorma (2 mg estradiolvaleraat + 0,15 mg levonorgestrel), derivaten van 17-OH progesteron - Clim (2 mg estradiolvaleraat 1 mg + Gravitationele geïmplanteerde en andere doseringsvormen. Contra-indicatie voor de toediening van geneesmiddelen van deze groep cyproteronacetaat) Divina (1-2 mg oestradiol acetaat + 10 mg medroxyprogesteron), is een meningeoom.

Densitometrische monitoring tijdens HST is elke 3 maanden nodig.

Copiconine (een endogeen polypeptide dat 32 aminozuurresiduen bevat) heeft ook het vermogen om botverlies te voorkomen, en in hoge doses verhoogt het het mineraalgehalte in het skelet. Het antiresorptieve effect van het medicijn is te wijten aan specifieke binding aan calcitoninereceptoren die tot expressie worden gebracht op osteoclasten. Echter, de aard van het effect van calcitonine op trabeculair en corticaal bot, evenals de effectiviteit ervan in osteopenische omstandigheden bij patiënten met PAD (vooral tijdens het ontvangen van GCS) in binnen- en buitenlandse literatuur, was tot voor kort weinig bestudeerd.

Momenteel worden vier soorten calcitonine in de klinische praktijk gebruikt: natuurlijk varkenscalcitonine, synthetische menselijke calcitonine, paling en zalm. De laatste heeft brede toepassing gevonden in Oekraïne op verschillende gebieden van de geneeskunde, waaronder reumatologie.

Voldoende hoge werkzaamheid bij de behandeling van osteoporose calcitonine zalm (handelsnaam van het geneesmiddel, geregistreerd in Oekraïne, - Miakaltsik®) in combinatie met calciumsupplementen, vitamine D en voeding bij patiënten met osteoporose en RGU bevestigd door studies uitgevoerd op basis van de Institute of Cardiology uitgevoerd. ND Strazhesko, URZ.

Onlangs is het concept dat de basis van de werking van anti-osteoporotische geneesmiddelen hun vermogen is om niet alleen de "kwantiteit", maar ook de "kwaliteit" van botweefsel positief te beïnvloeden. Dit concept bleek met name belangrijk voor het verklaren van de werkingsmechanismen en de hoge klinische werkzaamheid van synthetische zalmcalcitonine, dat één van de meest effectieve geneesmiddelen is, waarvan de anti-osteoporetische activiteit wordt geassocieerd met de onderdrukking van botresorptie. Bovendien heeft zalmcalcitonine, samen met een hoge anti -ostorotische activiteit, een breed scala van systemische effecten, wat het gebruik ervan bijzonder geschikt maakt voor osteoporose, dat zich ontwikkelt tegen andere ziekten, waaronder artrose.

Van bijzonder belang is de studie van de analgetische effecten van calcitonine. Immunoreactieve calcitonine geïdentificeerd in de hersenen, cerebrospinale vloeistof en andere hypofyse. De gelabelde ¹²⁵ 1 calcitonine irreversibel bindt aan specifieke receptoren gelokaliseerd in verschillende hersenstructuren, met name in die gebieden van de hypothalamus, die betrokken zijn bij de transmissie en pijnperceptie. Het is opmerkelijk dat de centrale analgetische effecten van calcitonine lijken op die van opioïde analgetica. De analgetische potentie van calcitonine kan gepaard met stimulering van de afgifte van endogene agonist of opioïde receptor - beta-endorfine. Tegen de achtergrond van intranasaal calcitonine wordt een verhoging van het gehalte aan beta-endorfine in plasma waargenomen. Het analgetische effect van calcitonine is aangetoond in klinische onderzoeken met pijnsyndromen van verschillende etiologieën, waaronder reumatische aandoeningen. Bovendien zijn de gegevens van recente experimentele studies hebben aangetoond dat experimentele artrose honden in vivo calcitonine effectief onderdrukt de productie van feest en D-Pier, vertraagt de progressie van morfologische veranderingen in kraakbeen en stimuleert de synthese van proteoglycan in vitro. Deze gegevens wijzen niet alleen op symptomatisch, maar ook mogelijk modificerend effect van myacalt op de progressie van osteoartritis. Aldus calcitonine - middel van keuze voor osteoporose, vergezeld van pijn van verschillende genese, waaronder osteoartritis, en de combinatie van osteoporose en osteoartritis. Bovendien is de mogelijkheid om de maag secretie van calcitonine, een belangrijke eigenschap van het geneesmiddel voor de preventie en behandeling "medicatie" zweren (NSAID gastropathy) bij patiënten met artrose, NSAID's lang te remmen.

Een van de veelbelovende klassen van anti-osteoporotische geneesmiddelen zijn bisphosphosta - analogen van anorganisch pyrofosfaat, een endogene regulator van het botmetabolisme. De preparaten van deze groep zijn stabiel, niet gemetaboliseerd, maar hebben een hoge affiniteit voor calciumfosfaat en dus voor bot, wat bijdraagt tot de snelle verwijdering uit het bloed en het mogelijk maakt om in calciumweefsels te worden opgenomen. Hun verdeling in het bot is inhomogeen: ze worden voornamelijk afgezet op de plaatsen waar het nieuwe bot wordt gevormd.

In farmacotherapie osteoporose geassocieerd met ontsteking, bisfosfonaten besteedt belangrijke rol als een geneesmiddel met een anti-inflammatoire eigenschappen, onderdrukt de ontwikkeling van gewrichtsontsteking en gewrichtsschade in diverse experimentele modellen van artritis. Voor sommige bisfosfonaten is aangetoond dat ze in staat zijn de synthese van TNF-a, IL-1, IL-6 te verminderen.

Bewezen werkzaamheid en veiligheid van deze geneesmiddelen bij het onderhoud van de botmassa van botten en de preventie van fracturen. De verschillende structuur van geneesmiddelen van deze klasse veroorzaakt echter hun verschillende antiresorptieve vermogens en de verhouding tussen werkzaamheid en toxiciteit. Er is vastgesteld dat ze een remmende eigenschap hebben tegen door osteoclast gemedieerde botresorptie. Echter sterke en langdurige remming van resorptie bereikte gebruik van bisfosfonaten lange termijn kunnen vertragingen van botvorming veroorzaken en daardoor zijn kwetsbaarheid verhogen, het risico op fracturen (dit bleek etidronaat et al.). Meer potente bisfosfonaten een aanzienlijk verschil tussen de therapeutische doses remmen botresorptie en doseringen zijn mogelijk voor mineralisatie alendroninezuur schenden en omvatten tiludroninezuur - bisfosfonaten nieuwe generatie heeft krachtige remmende activiteit op botresorptie en een positief effect op de botvorming.

De meest voorkomende bijwerkingen van bisfosfonaten zijn lichte dysfuncties van het spijsverteringskanaal, waarvoor geen stopzetting van de medicijnen nodig is. Bovendien kunnen, bij gebruik van bisfosfonaten van de eerste generatie, verschijnselen van mineralisatiedefecten en osteomalacie optreden, d.w.z. Verminderde botkwaliteit.

Betreffende antiosteoporeticheskih interactie van geneesmiddelen met de meest gebruikte NSAIDs bij de behandeling bleek de afwezigheid van interferentie op de farmacokinetiek van bisfosfonaten en NSAIDs, behalve indomethacine. Heel belangrijk is de optimale keuze van NSAID's. Op basis van NSAIDs URC voerde een vergelijkende studie van de effectiviteit en veiligheid bij gebruik bij de behandeling van patiënten met RGU (reumatoïde artritis en osteoartritis) - meloxicam (Movalis), diclofenac natrium en flurbiprofen, die onderzoek van patiënten met OFA aan het begin van de behandeling en na 12 maanden inbegrepen.

Bij patiënten behandeld met meloxicam en diclofenac, de snelheid van botverlies van de minerale component (zoals in sponsachtige en compacte stof) lager dan bij patiënten die flurbiprofen, die correleerden met een meer uitgesproken positieve dynamiek van laboratoriumparameters van ontstekingsactiviteit.

De dynamiek van de BMD volgens de OFA (A%) bij patiënten met OCR

NPVP	Sponzig bot	Compact botweefsel
Meloxicam (15 mg / dag)	-6,2%	-2,5%
Diclofenac (150 mg / dag)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofen (200 mg / dag)	-8.0%	-5,1%

Dus het beschermende effect van NSAID op het bot wanneer MFF kan worden verklaard door de daling van de activiteit van het ontstekingsproces gepaard met autoimmuuncomponent, dwz. E. De anti-inflammatoire eigenschappen kan verder een beschermend effect tegen botdemineralisatie, met name tegen het gebruik van corticosteroïden.

Concluderend formuleren we enkele principes van preventieve en curatieve maatregelen bij secundaire osteoporose bij patiënten met artrose:

1. Het verminderen van de negatieve impact van dergelijke factoren voor de ontwikkeling van osteoporose zoals roken, alcoholmisbruik, sedentaire levensstijl, langdurige honger, etc.
2. Tijdige behandeling van comorbiditeiten die het botmetabolisme beïnvloeden - hyperthyreoïdie, hyperparathyreoïdie, enz.
3. Handhaving en behoud van een positieve calciumbalans (dieet, suppletie met calciumsupplementen in combinatie met vitamine D of de actieve metabolieten).
4. Bij afwezigheid van contra-indicaties, de aanstelling van postmenopauzale vrouwen met geneesmiddelen voor de bestrijding van HST; in de premenopauzale periode met schendingen van de ovarium-menstruele cyclus - controle van 17beta-estradiol en, indien nodig, HRT (inclusief androgenen rekening houdend met het hormonale profiel).
5. Bij mannen worden de testosteronniveaus gecontroleerd; indien nodig - HST androgenen.
6. Het uitvoeren van een controle densitometrisch onderzoek van patiënten met artrose in gevaar.
7. Jaarlijkse densitometrische monitoring van OLS en MP K parameters bij patiënten met osteoartrose en osteoporose.

Monitoring van anti-osteoporotische therapie voor osteoporose

R. Civitelly et al. (1988) merkten een significante toename op van de spinale BMD na calcitoninetherapie gedurende 1 jaar, terwijl bij individuen met een laag botmetabolisme vergelijkbare behandeling niet leidde tot een toename van botmassa. De auteurs suggereerden dat patiënten met een verhoogd botmetabolisme, gekenmerkt door verhoogde niveaus van osteocalcine en hydroxyproline, een gunstiger prognose hebben met betrekking tot de behandeling met calcitonine. De hoge werkzaamheid van andere antiresorptiemiddelen (oestrogeenvervangende therapie, bisfosfonaten) bij de behandeling van osteoporose bij patiënten met een verhoogd botmetabolisme blijft onbewezen.

Antiresorptiemiddelen zoals oestrogeensubstitutietherapie en bisfosfonaten induceren een significante maar omkeerbare afname in markers van resorptie en botvorming. Op basis van een nauwkeurige meting van de botmassa volgens de densitometrische methode en het verwachte niveau van verandering in botmassa veroorzaakt door antiresorptieve therapie, kan pas na 2 jaar worden bepaald of de behandeling effectief is bij een bepaalde patiënt, d.w.z. Of de botmassa aanzienlijk toeneemt. Veel studies hebben een significante correlatie aangetoond tussen vroege veranderingen (na 3-6 maanden) van indicatoren van markers van botvorming en / of resorptie en vertraagde (meer dan 1 jaar tot 2 jaar) veranderingen in botmassa volgens densitometrische onderzoeken (in het radiale bot, de wervelkolom, of gedurende skelet) bij patiënten die werden behandeld met antiresorptieve middelen zoals oestrogeen of bisfosfonaten. De correlatiecoëfficiënten in deze studies waren constant rond de -0,5. Hierdoor konden de auteurs suggereren dat markers van botmetabolisme op individueel niveau mogelijk niet in staat zijn om vertraagde veranderingen in botmassa nauwkeurig te voorspellen. Door echter een beperkende drempelwaarde voor een significante afname van botmarkers na zes maanden (30-60% of meer, afhankelijk van de meetnauwkeurigheid) in te voeren, kunnen de meeste patiënten die na 2 jaar met een zeer lage frequentie van vals-positieven reageren met een toename van de botmassa direct na het begin van de behandeling worden geïdentificeerd. Fout-negatieve resultaten.

Daarom herhaalde metingen van gevoelige en specifieke markers (botresorptie of -vorming) 3-6 maanden na aanvang van de therapie antiosteoporeticheskoy waarschijnlijk acceptabel controleren reumapatiënten profiel met osteoporose, vooral omdat de effecten van een dergelijke behandeling kan worden gedetecteerd, zelfs voordat de BMD verandert.

De bovenstaande literatuurgegevens, evenals de resultaten van ons onderzoek, bevestigen de urgentie van het probleem van osteopenisch syndroom bij osteoartritis. De gecombineerde ontwikkeling van osteoporose en osteoarthrosis verslechtert aanzienlijk de kwaliteit van leven en waarschijnlijk de levensverwachting van patiënten, met name ouderen en seniele patiënten.

We benadrukken het belang van het uitvoeren van densitometrische en biochemische monitoring van de toestand van het bot kan voor de beoordeling van de dynamiek, evenals de effectiviteit van de gebruikte geneesmiddelen, met name NSAID's.

[27], [28], [29]