Multipel myeloom

Multipel myeloom (myelomatose, plasmacelmyeloom) is een plasmaceltumor die een monoklonaal immunoglobuline produceert dat nabijgelegen botten implanteert en vernietigt.

De meest frequente manifestaties van de ziekte zijn botpijn, nierfalen, hypercalciëmie, bloedarmoede, terugkerende infecties. Voor de diagnose vereist een M-eiwit (vaak beschikbaar in urine en serum afwezig), destructieve veranderingen in de botten, bepaling lichte keten in de urine, verhoogd gehalte aan plasmacellen in het beenmerg. Meestal is een beenmergbiopsie vereist. Specifieke therapie omvat standaard chemotherapie (meestal met alkylerende middelen, corticosteroïden, anthracyclines, thalidomide) en hoge-melphalan en autologe perifere bloedstamcellen.

De incidentie van multipel myeloom varieert van 2 tot 4 per 100 000 inwoners. De verhouding tussen mannen en vrouwen is 6: 1, de meeste patiënten ouder dan 40 jaar. De incidentie van zwarten is 2 keer groter dan die van blanken. Etiologie is onbekend, hoewel een bepaalde rol wordt gespeeld door chromosomale en genetische factoren, bestraling, chemische verbindingen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

pathofysiologie mnozhestvennnoy myeloma

Plasmaceltumoren (plasmacytomas) produceren IgG in ongeveer 55% en IgA bij ongeveer 20% van de patiënten met multipel myeloom. Bij 40% van deze patiënten wordt Bens-Jones-proteïnurie gedetecteerd, wat de aanwezigheid is van vrije monoklonale tot of X lichte ketens in de urine. Bij 15-20% van de patiënten scheiden plasmacellen alleen het Bence-Jones-eiwit uit. Deze patiënten hebben een hogere incidentie van osteodestruction, hypercalcemia, nierfalen en amyloïdose, in vergelijking met andere patiënten met myeloom. Myeloom IgD komt voor in ongeveer 1% van de gevallen.

Diffuse osteoporose of lokale vernietiging van botweefsel ontwikkelen zich vaker in bekkenbodem, wervelkolom, ribben en schedel. Schade wordt veroorzaakt door vervanging van botweefsel door een spreidende plasmacytoma of activering van osteoclasten door cytokinen, die worden uitgescheiden door kwaadaardige plasmacellen. In de regel zijn osteolytische laesies van meerdere aard, maar soms worden solitaire intraossale tumoren gevonden. Extrinsieke plasmacytomen zijn zeldzaam, maar kunnen worden gevonden in alle weefsels, met name de weefsels van de bovenste luchtwegen.

Meestal is er hypercalciëmie en bloedarmoede. Vaak is er sprake van nierfalen (myeloma-nier), dat wordt veroorzaakt door het vullen van de niertubuli met eiwitmassa's, atrofie van tubulaire epitheelcellen en de ontwikkeling van interstitiële fibrose.

Verhoogde gevoeligheid voor bacteriële infecties is te wijten aan een afname van de productie van normaal immunoglobuline en andere factoren. Secundaire amyloïdose komt voor bij 10% van de patiënten met myeloom, het vaakst bij patiënten met Bence-Jones-proteïnurie.

Symptomen van multipel myeloom

Aanhoudende pijn in de botten (vooral in de wervelkolom en thorax), nierfalen, recidiverende bacteriële infecties zijn de meest typische manifestaties van multipel myeloom. Vaak zijn er pathologische fracturen. De vernietiging van wervellichamen kan leiden tot compressie van het ruggenmerg en paraplegie. Het overheersende symptoom is vaak bloedarmoede, die als enige reden kan dienen om de patiënt te onderzoeken, sommige patiënten hebben manifestaties van hyperviscositeitssyndroom (zie hieronder). Vaak zijn er perifere neuropathie, carpaal tunnel syndroom, abnormale bloeding, symptomen van hypercalciëmie (bijv. Polyurie, polydipsie). Lymfadenopathie en hepatosplenomegalie zijn niet typisch voor patiënten met multipel myeloom.

Diagnose van multipel myeloom

Multipel myeloom wordt vermoed bij patiënten ouder dan 40 jaar met de aanwezigheid van onverklaarbare pijn in de botten (vooral 's nachts of tijdens een vakantie), of andere typische symptomen van de aanwezigheid van laboratoriumafwijkingen zoals verhoogde eiwit in het bloed en de urine, hypercalciëmie, nierfalen of bloedarmoede. Het onderzoek bestaat uit de definitie van standaardbloedindicatoren, eiwitelektroforese, röntgenonderzoek en beenmergonderzoek.

Varianten van manifestaties van multipel myeloom

Vorm	Kenmerken
Extramedullaire plasmacytoma	Plasmacytomen worden gevonden buiten het beenmerg
Solitaire bot plasmacytoma	Eén botfocus van het plasmacytoma, dat meestal M-eiwit produceert
Osteosclerotisch myeloom (POEMS-syndroom)	Polyneuropathie (chronische inflammatoire polyneuropathie), organomegalie (hepatomegalie, splenomegalie, lymfadenopathie), endocrinopathie (bijvoorbeeld gynaecomastie, testiculaire atrofie), M-eiwit, Huidreacties (bijvoorbeeld hyperpigmentatie, verhoogde haargroei)
Niet-secreterend myeloom	Afwezigheid van M-eiwit in serum en urine, de aanwezigheid van M-eiwit in plasmacellen

Standaard bloedtellingen omvatten een algemene bloedtest, een ESR en een biochemische bloedtest. Bloedarmoede is aanwezig bij 80% van de patiënten, meestal normocyt-normochromisch met de vorming van een veelvoud van agglutinaten, meestal bestaande uit 3 tot 12 erytrocyten.

Het aantal leukocyten en bloedplaatjes is meestal normaal. Vaak is er een toename in het niveau van ureum, serumcreatinine en urinezuur, kan de ESR 100 mm / uur overschrijden. Het anion-interval is soms laag. Hypercalciëmie is aanwezig op het moment van diagnose bij 10% van de patiënten.

Eiwitelektroforese wordt uitgevoerd en bij afwezigheid van een definitief resultaat worden de eiwitten van het 24-uurs urine-concentraat geëlektroforeerd. Bij 80-90% van de patiënten met de elektroforese van wei-eiwitten wordt het M-eiwit bepaald. De overige 10-20% van de patiënten hebben meestal gratis monoklonale lichte ketens (Bens-Jones-eiwit) of IgD. Bij deze patiënten wordt M-eiwit bijna altijd bepaald door elektroforese van urine-eiwitten. Elektroforese met immunofixatie identificeert de klasse van M-eiwit immunoglobuline en bepaalt vaak het lichte keten eiwit als immuno-elektroforese van serumeiwitten vals-negatief was. Het wordt aanbevolen elektroforese met immunofixatie uit te voeren in gevallen waarin wei-eiwitelektroforese negatief was in de aanwezigheid van sterke basen voor verdenking van myeloom.

Radiografisch onderzoek omvat een onderzoek van skeletbot. In 80% van de gevallen is er sprake van diffuse osteoporose of lytische veranderingen van afgeronde botten. Radionucliden scannen van botten is meestal niet informatief. MRI kan een gedetailleerder beeld geven en wordt aanbevolen in de aanwezigheid van pijn en neurologische symptomen en het gebrek aan gegevens over conventionele radiografie.

Aspiratie en beenmergbiopsie worden ook uitgevoerd, waarbij een diffuse verdeling of ophoping van plasmacellen wordt gedetecteerd, wat de aanwezigheid van een beenmergtumor aangeeft. De nederlaag van het beenmerg is meestal ongelijk en het toegenomen aantal plasmacellen met een andere mate van rijping wordt vaker bepaald. Soms is het aantal plasmacellen normaal. De morfologie van plasmacellen is niet afhankelijk van de klasse van gesynthetiseerd immunoglobuline.

Een patiënt met een M-eiwit in het serum is er reden dat myeloom in een gehalte van proteïnurie Bence Jones meer dan 300 mg / 24 h, osteolytische laesies vermoed (zonder bewijs van metastatische ziekte of granulomateuze ziekte) en de aanwezigheid van hoge gehalte aan plasmacellen in het beenmerg.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Behandeling van multipel myeloom

Patiënten hebben een serieuze onderhoudsbehandeling nodig. Ambulante onderhoudstherapie helpt de botdichtheid te behouden. Pijnstillers en palliatieve doses van radiotherapie (18-24 Gy) kunnen pijn in de botten verlichten. Echter, bestralingstherapie kan interfereren met het verloop van natuurlijk chemotherapie. Alle patiënten moeten ook bisfosfonaten krijgen, die het risico op complicaties van het skelet verminderen, botpijn verlichten en antitumoractiviteit hebben.

Adequate hydratatie is de preventie van nierschade. Zelfs patiënten met langdurige, massieve Bens-Jones-proteïnurie (10-30 g / dag) kunnen de nierfunctie behouden als ze meer dan 2000 ml / dag aan diurese houden. Bij patiënten met Bence-Jones-proteïnurie kan de dehydratie die gepaard gaat met de toediening van een sterk osmolair intraveneus contrast acuut nierfalen veroorzaken.

Om hypercalciëmie te behandelen, worden overvloedige hydratatie en bisfosfonaten gebruikt, soms samen met prednisolon 60-80 mg oraal per dag. Hoewel de meeste patiënten allopurinol niet nodig hebben, is het gebruik van 300 mg per dag aangewezen in de aanwezigheid van nierfalen of symptomen van hyperurikemie.

Preventieve vaccinatie tegen pneumokokkeninfectie en influenza is aangetoond. De toediening van antibiotica wordt uitgevoerd met gedocumenteerde bacteriële infectie en de routinematige preventieve toediening van antibiotica wordt niet aanbevolen. Profylactische toediening van intraveneus immunoglobuline kan het risico op infectieuze complicaties verminderen, meestal voorgeschreven aan patiënten met frequent terugkerende infecties.

Recombinant erytropoëtine (40.000 eenheden subcutaan 3 maal per week) wordt gebruikt bij patiënten met bloedarmoede die niet genezen kan worden door chemotherapie. Als bloedarmoede leidt tot schendingen van het cardiovasculaire systeem, wordt transfusie van erytrocytenmassa gebruikt. Met de ontwikkeling van hyperviscositeitssyndroom, wordt plasmaferese uitgevoerd. Geleiding van chemotherapie is geïndiceerd om het M-eiwit in serum of urine te verminderen. Post-cystostatische neutropenie kan bijdragen aan de ontwikkeling van infectieuze complicaties.

Standard chemotherapie bestaat meestal uit cursussen van orale melphalan [0,15mg / (kg x dagen) innerlijk] en prednisolon (20 mg 3 keer per dag) om de 6 weken met de schatting reactie na 3-6 maanden. Polychemotherapie kan worden uitgevoerd met behulp van verschillende regimes met intraveneuze toediening van geneesmiddelen. Deze regimes verbeteren de overleving op de lange termijn niet in vergelijking met de combinatie van melfalan en prednisolon, maar kunnen mogelijk een snellere respons bieden bij patiënten met nierdisfunctie. Geleidende autologe hematopoietische stamceltransplantatie geïndiceerd bij patiënten jonger dan 70 jaar met een adequate functie van het hart, lever, long en nierziekten met stabiele en goede respons na verschillende vakken van conventionele chemotherapie. Deze patiënten ondergaan initiële chemotherapie met vincristine, doxorubicine en dexamethason of dexamethason met thalidomide. Als het nodig is om een myeloïde groeifactor voor te schrijven, worden geneesmiddelen die de beenmergfunctie, alkylerende stoffen en nitroso-ureum remmen niet voorgeschreven. Uitvoeren met niet-myeloablatieve allogene transplantatie conditioning regime (bijvoorbeeld acute en tsiklofosfomida fludarabine of bestralingstherapie), kunnen sommige patiënten ziektevrije overleving van 5-10 jaar verbeteren door lagere toxiciteit en aanwezigheid van allogene immuun anti-myeloma effect. Deze methode is geïndiceerd voor patiënten jonger dan 55 jaar met een goede fysiologische reserve. In gerecidiveerd of refractair myeloom toepassing van nieuwe geneesmiddelen (thalidomide, immunomodulerende middelen, proteasoom-remmers), de effectiviteit van deze drugs in therapie als de 1e lijn wordt bestudeerd.

Ondersteunende therapie wordt geboden door niet-chemotherapeutische geneesmiddelen, waaronder interferon, die een langdurig effect hebben, maar enkele bijwerkingen hebben. Het gebruik van glucocorticoïden als onderhoudstherapie wordt bestudeerd.

Prognose voor multipel myeloom

Multiple myeloma is voortdurend vooruitgang geboekt, de mediane overleving met standaard chemotherapie is ongeveer 3-4 jaar, met een hoge dosis chemotherapie met stamceltransplantatie - ongeveer 4-5 jaar. Behandeling verbetert de kwaliteit en levensduur bij 60% van de patiënten. Slechte prognostische tekens diagnose hoge niveaus van M-eiwit in het bloedserum of urine, verhoogde serumconcentraties van beta ₂ microglobuline (> 6 mg / ml), diffuse botbeschadiging, hypercalcemie, bloedarmoede en nierfalen.