Multiple endocrine neoplastisch syndroom type I

Multipele endocriene neoplasie neoplastische syndroom of type I (multipele endocriene adenomatose type I, Wermer syndroom) is een erfelijke ziekte gekarakteriseerd door tumoren van de parathyroïde klieren, de pancreas en de hypofyse. Klinische manifestaties worden uitgedrukt door hyperparasitisme en asymptomatische hypercalciëmie. Om de dragers van de ziekte te bepalen, is het noodzakelijk het genoom van de patiënt te bestuderen. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Oorzaken type I MEN-syndroom

Hoogst waarschijnlijk is de oorzaak van type I MEN de mutaties van het tumorsuppressiegen. Dit gen codeert voor een eiwit genaamd manine, dat de celproliferatie reguleert.

Ongeveer 40% van de gevallen van ME type I-ziekten omvatten tumoren van drie klieren - bijschildklier, pancreas en hypofyse. Bijna alle combinaties van tumoren en symptomen zijn mogelijk, zoals hieronder beschreven. Een patiënt met een mutatie van het Type I MEN-gen en een patiënt met een I-type I-type tumor loopt het risico in de toekomst een tumor te ontwikkelen. De leeftijd van manifestatie van de ziekte varieert van 4 tot 81 jaar, maar de piek valt op vrouwen van 20 jaar en mannen van 30 jaar. Vrouwen worden tweemaal zo vaak ziek als mannen.

[7], [8]

Symptomen type I MEN-syndroom

Het ziektebeeld van de ziekte hangt af van de aangetaste glandulaire elementen.

Vormen

[9], [10], [11], [12], [13]

Bijschildklier

Hyperparathyreoïdie is in 90% van de gevallen aanwezig. De meest voorkomende manifestatie is asymptomatische hypercalciëmie: ongeveer 25% van de patiënten lijdt aan nephrolithiasis of tubulomedularylactiasis. In tegenstelling tot sporadische gevallen van hyperparathyreoïdie, komen vaker diffuse hyperplasie of multipele adenomen voor dan enkelvoudige adenomen.

[14], [15], [16], [17]

Alvleesklier

Tumoren in pancreatische eilandjes worden opgemerkt in 30-74% van de gevallen van dit syndroom. Gewoonlijk zijn tumoren multicenter, vaak diffuse hyperplasie of meerdere adenomen. In 30% van de gevallen zijn tumoren in de eilandjes van de pancreas kwaadaardig met de neiging tot metastasen. Kwaadaardige tumoren in eilandjes van de pancreas veroorzaakt door type I MEN hebben meer kans op een goedaardig beloop dan willekeurige kwaadaardige tumoren in pancreaseilandjes.

Ongeveer 40% van de tumoren in pancreaseilandjes zijn afkomstig van P-cellen en vallen op tumoren die insuline afscheiden en worden gekenmerkt door aanhoudende hypoglycemie. Cellulaire tumoren komen vaker voor bij patiënten jonger dan 40 jaar. De resterende 60% valt buiten de cellulaire elementen en komt voor bij mensen ouder dan 40 jaar. Extracellulaire tumoren zijn hoogstwaarschijnlijk kwaadaardig.

De meeste tumoren in pancreatische eilandjes produceren een pancreaspolypeptide, waarvan het klinische belang niet is vastgesteld. Gastrine wordt uitgescheiden buiten de celtumoren (verhoogde uitscheiding van gastrine in het MEN-type I ontstaat uit de twaalfvingerige darm). Verhoogde uitscheiding van gastrine verhoogt de zuurgraad van maagsap, wat pancreaslipase kan inactiveren, wat diarree en steatorroe veroorzaakt. Verhoogde secretie van gastrine leidt ook tot maagzweren bij meer dan 50% van de patiënten met het type I MEN-syndroom. Meestal zijn zweren meervoudig en atypisch op locatie, met frequente bloeding en perforatie van zweren. Maagzweer kan ongeneeslijk en gecompliceerd zijn). Van de patiënten met het Zollinger-Ellison-syndroom heeft 20-60% last van Type I MEN-syndroom.

Kan het ontwikkelen van een sterke secretoire diarree, en een vermindering van de hoeveelheid vocht en elektrolyten leiden tot een tumorcel. Dit complex, zogenaamde syndroom, waterige ontlasting, hypokaliëmie en achlorhydria (waterige diarree syndroom, hypokaliëmie en achloorhydrie, pancreas cholera), werd toegewezen vasoactief intestinaal polypeptide, hoewel andere hormonen of middelen die de afscheiding (waaronder prostaglandinen) te verhogen, kan invloed hebben op de proces. Verhoogde secretie van glucagon, somatostatine, calcitonine of, chromogranine, ectopische ACTH (induceren Cushing-syndroom) en hypersecretie van groeihormoon - releasing hormoon (veroorzaakt acromegalie) wordt soms in celtumoren.

De hypofyse

Tumoren van de hypofyse worden bij 15-42% van de patiënten met het type I MEN-syndroom aangetroffen. 25-90% zijn prolactinomen. Ongeveer 25% van de hypofysetumoren scheiden groeihormoon of groeihormoon en prolactine uit. Patiënten hebben  acromegalie, waarvan het klinische beeld niet verschilt van sporadisch optredende acromegalie. Ongeveer 3% van de tumoren scheiden ACTH uit, waardoor het syndroom van Cushing ontstaat. De rest is niet functioneel. Lokale uitbreiding van de tumor kan leiden tot visuele stoornissen, hoofdpijn en hypopituïtarisme.

Andere symptomen

Adenomen en adenomateuze hyperplasie van de schildklier en bijnieren komen soms voor bij patiënten met het type I MEN-syndroom. Dientengevolge, is de afscheiding van hormonen zelden verstoord, en het belang van dergelijke wanorde is onzeker. Carcinoïde tumoren, vooral die welke zich ontwikkelden in de embryologische voorste darm, komen in geïsoleerde gevallen voor. Er kunnen ook meerdere subcutane en viscerale lipomen zijn.

Diagnostics type I MEN-syndroom

Om de ziekte te diagnosticeren, worden bloedtesten voor hormonen en verschillende soorten onderzoeken gebruikt.

Patiënten met tumoren van de bijschildklieren, pancreas en hypofyse, vooral met een familiegeschiedenis van endocrinopathie, moeten klinische tests ondergaan voor andere tumoren van ME type I. Een dergelijk onderzoek omvat vragen met betrekking tot symptomen van maagzweer, diarree, niersteenziekte, hypoglycemie en hypopituïtarisme; controleer op defecten, galactorroe bij vrouwen en tekenen van acromegalie en onderhuidse adipose; meting van serum Ca, ongecompliceerd bijschildklierhormoon (PTH), gastrine en prolactine niveaus.

Aanvullende laboratorium- of radiologische onderzoeken moeten worden uitgevoerd als de resultaten van screeningtests de aanwezigheid van endocriene abnormaliteiten in verband met het type I MEN-syndroom suggereren. De secretie van insuline van de tumor van de pancreas wordt vastgesteld door vastende hypoglykemie met een verhoogd insulinegehalte in het plasma te detecteren.

Gastrinsekretiruyuschie een pancreatische tumorcellen en het duodenum gediagnosticeerd door verhoogde plasma gastrine basisniveau, een verhoging van het niveau van gastrine infusie van Ca en paradoxale toename van gastrine niveaus na infusie van secretine. Een verhoogd basaal niveau van het pancreaspolypeptide of gastrine of een overdreven reactie van deze hormonen op standaardvoedingsmiddelen kan een vroege indicatie zijn van pancreasletsel. CT of MRI helpt bij de lokalisatie van de tumor. Omdat deze tumoren vaak klein en moeilijk te lokaliseren zijn, moeten andere beeldvormingsstudies worden gebruikt (bijvoorbeeld somatostatinescintigrafie, endoscopische echografie, intraoperatief echografie).

Acromegalie wordt gediagnosticeerd door een verhoogd niveau van groeihormoon, dat niet wordt onderdrukt door de introductie van glucose en een verhoogd niveau van insuline-achtige groeifactor 1 van het plasma.

Patiënten met 2 of meer endocriene stoornissen geassocieerd met MEN syndroom type I, die geen verband (het indexgebeurtenis) directe bepaling van gen-DNA-sequentie MEN syndroom type I geeft de karakteristiek van een mutatie in 80-90% van de gevallen. Als een case-index wordt gevonden, wordt aan familieleden in de eerste generatie aanbevolen om een genetisch of klinisch onderzoek te ondergaan. Een jaarlijks klinisch onderzoek is nodig voor familieleden van de eerste generatie wier klinische testresultaten positief zijn. Personen met minimale ziektesymptomen die geen genetische tests hebben ondergaan of waarvan de case-indextest geen kenmerkende mutatie heeft onthuld, zouden jaarlijks moeten worden onderzocht.

[18], [19], [20], [21], [22]

Behandeling type I MEN-syndroom

Behandeling van bijschildklieren en laesies van de hypofyse is voornamelijk chirurgisch. Tumoren in de eilandjes van de pancreas zijn moeilijker te behandelen, omdat laesies vaak klein en moeilijk te lokaliseren zijn, heeft de laesie vaak veel foci. Als één tumor niet kan worden gevonden, kan een algemene resectie van de pancreas nodig zijn om de insulineschok goed onder controle te houden. Diazoxide kan een nuttig hulpmiddel zijn bij de behandeling van hypoglycemie; streptozocine en andere cytotoxische geneesmiddelen kunnen de symptomen van de tumor verbeteren, waardoor de belasting afneemt.

Behandeling van gastrine die buiten de tumorcellen wordt uitgescheiden is een complex proces. Het is noodzakelijk om pogingen te doen om de tumor te lokaliseren en te verwijderen. Als lokalisatie niet mogelijk is, verlicht de protonpompinhibitor vaak maagzweeraandoeningen. Met deze medicijnen is de behoefte aan gastrectomie uiterst zeldzaam.

Octreotide, een analoog van somatostatine, kan de secretie van het hormoon blokkeren van de niet-gastrine secretagogen van pancreastumoren en wordt goed verdragen, vooral als het om de 4 weken als een langwerkend medicijn wordt gebruikt. Palliatieve behandeling van metastasen van pancreastumoren omvat embolisatie van de leverslagader en interferon a (in combinatie met octreotide).