Neurologische aandoeningen van de keelholte: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

De adequate werking van de keelholte is gebaseerd op de meest complexe, onderling consistente zenuwprocessen, waarvan de geringste verstoring leidt tot een desorganisatie van de spijsverterings- en ademhalingsfuncties op dit niveau. Gelegen op het kruispunt van de ademhalings- en spijsverteringswegen, rijkelijk voorzien van bloed en lymfevaten, geïnnerveerd door de V-, IX-, X- en XI-hersenzenuwen en sympathische vezels, en rijk aan slijmklieren en lymfeklierweefsel, is de keelholte een van de meest gevoelige organen voor diverse pathogene factoren. Van de vele ziekten waarvoor de keelholte vatbaar is, zijn neurologische aandoeningen niet ongewoon. Deze komen voort uit zowel inflammatoire en traumatische letsels van de perifere zenuwen als uit talrijke ziekten van de stam en de hogere centra die zorgen voor een integrale regulatie van de fysiologische (reflexmatige en willekeurige) en trofische functies van de keelholte.

Neurogene aandoeningen van de keelholte kunnen niet los worden gezien van soortgelijke aandoeningen van de slokdarm en het strottenhoofd, omdat deze anatomische structuren één enkel functioneel systeem vormen dat zenuwregulatie ontvangt vanuit gemeenschappelijke centra en zenuwen.

Classificatie van neurogene disfuncties van de keelholte

Dysfagie, afagiesyndroom:

• neurogene dysfagie;
• pijnlijke dysfagie;
• mechanische dysfagie (deze vorm is opgenomen in de classificatie om alle soorten slikstoornissen te weerspiegelen).

Syndroom van sensorische stoornissen:

• paresthesie van de keelholte;
• hyperesthesie van de keelholte;
• glossopharyngeale neuralgie.

Syndromen van onwillekeurige motorische reacties van de keelholte:

• tonische spasme van de keelholte;
• clonische spasme van de keelholte;
• faryngeale-laryngeale myoclonus.

Bovenstaande concepten duiden symptoomcomplexen aan die gebaseerd zijn op aandoeningen van de slik- en spijsverteringsfuncties van de farynx en de slokdarm. Volgens het concept van F. Magendie wordt het slikken onderverdeeld in drie fasen: oraal vrijwillig, faryngeaal onvrijwillig snel en slokdarm onvrijwillig langzaam. De slik- en spijsverteringsprocessen kunnen normaal gesproken niet willekeurig worden onderbroken in de tweede en derde fase, maar ze kunnen in elk van de bovengenoemde fasen worden verstoord door verschillende pathologische processen: inflammatoire, traumatische (inclusief vreemde voorwerpen in de farynx), tumorale, neurogene, inclusief laesies van de piramidale, extrapiramidale en bulbaire structuren. Slikproblemen (dysfagie) of de volledige onmogelijkheid om te slikken (afagie) kunnen optreden bij de meeste aandoeningen van de mondholte, farynx en slokdarm, en in sommige gevallen bij aandoeningen van het strottenhoofd.

Neurogene (motorische) dysfagie wordt waargenomen bij verschillende processen in de hersenen (vasculitis, neoplasmata, purulente, infectieuze en parasitaire aandoeningen). In dit geval worden zowel de centrale supranucleaire formaties als de perifere zenuwstructuren die zorgen voor de overdracht van regulerende invloeden van het centrum naar de uitvoerende organen van de slikbeweging (de kernen van de IX- en X-paren hersenzenuwen en hun wortels - zenuwen) aangetast. Bij neurogene dysfagie kan niet alleen de motorische component van de slikbeweging lijden, maar ook de sensorische controle erover, die wordt verstoord door hypo-esthesie of anesthesie van de farynx en laryngofarynx. Dit leidt tot een verstoring van de vergrendelingsfunctie van de farynx en de larynx en tot het binnendringen van voedsel en vreemde voorwerpen in de luchtwegen. Difterieuze neuritis van de nervus faryngeus manifesteert zich meestal als parese van het zachte gehemelte, wat zich uit in een slikstoornis, met name van vloeibaar voedsel dat tijdens het slikken de neuskeelholte en de neusholte binnendringt.

Verlamming van het zachte gehemelte kan unilateraal of bilateraal zijn. Bij unilaterale verlamming zijn de functionele beperkingen gering, maar zijn er wel duidelijke zichtbare beperkingen, met name tijdens de uitspraak van de klank "A", waarbij alleen de gezonde helft van het zachte gehemelte samentrekt. In een rustige toestand buigt de huig naar de gezonde zijde door de trekkracht van de spieren die hun functie hebben behouden (m. azygos); dit fenomeen is sterk versterkt tijdens de fonatie. Bij centrale laesies is unilaterale verlamming van het zachte gehemelte zelden geïsoleerd; in de meeste gevallen gaat het gepaard met alternerende verlamming, met name homonieme laryngeale hemiplegie en zelden met verlamming van andere hersenzenuwen.

Eenzijdige verlamming van het zachte gehemelte treedt vaak op bij centrale laesies die optreden in het beginstadium van een hersenbloeding of verweking van de hersenen. De meest voorkomende oorzaak van hemiplegie van het zachte gehemelte is echter schade aan de nervus glossopharyngeus door herpes zoster, die na herpes zoster n. facialis de tweede meest voorkomende aandoening is en er vaak mee gepaard gaat. Bij deze virusziekte treedt eenzijdige verlamming van het zachte gehemelte op na herpesuitslag op het zachte gehemelte en duurt ongeveer 5 dagen, waarna het spoorloos verdwijnt.

Bilaterale verlamming van het zachte gehemelte manifesteert zich door open nasale spraak, reflux van vloeibaar voedsel, vooral in een rechtopstaande lichaamshouding, en het onvermogen om te zuigen, wat vooral nadelig is voor de voeding van zuigelingen. Tijdens mesofaryngoscopie lijkt het zachte gehemelte traag naar de tongwortel te hangen, te zweven tijdens ademhalingsbewegingen en bewegingloos te blijven bij het uitspreken van de klanken "A" en "E". Wanneer het hoofd naar achteren wordt gekanteld, wijkt het zachte gehemelte passief, onder invloed van de zwaartekracht, af naar de achterwand van de keelholte, en wanneer het hoofd naar voren wordt gekanteld, naar de mondholte. Bij verlamming van het zachte gehemelte is elke vorm van gevoeligheid afwezig.

De oorzaak van bilaterale verlamming van het zachte gehemelte is in de meeste gevallen difterietoxine, dat een hoge neurotropie heeft (difteriepolyneuritis); minder vaak komen deze verlammingen voor bij botulisme, hondsdolheid en tetanie als gevolg van stoornissen in de calciumstofwisseling. Difterieverlamming van het zachte gehemelte treedt meestal op bij onvoldoende behandeling van deze ziekte of bij niet-herkende difterie van de keelholte. In de regel verschijnen deze verlammingen vanaf de 8e dag tot 1 maand na de ziekte. Het dysfagiesyndroom neemt sterk toe bij schade aan de zenuwvezels die de onderste constrictor van de keelholte innerveren. Vaak wordt na difterie van de keelholte een gecombineerde verlamming van het zachte gehemelte en de ciliaire spier van het oog waargenomen, wat een retrospectieve diagnose van difterie mogelijk maakt, in verband met vulgaire faryngitis of tonsillitis. Behandeling van difterieverlamming van het zachte gehemelte wordt uitgevoerd met antidifterieserum gedurende 10-15 dagen, strychninepreparaten, vitamine B, enz.

Centrale verlamming van het zachte gehemelte, veroorzaakt door beschadiging van de hersenstam, gaat gepaard met alternerende verlamming (bulbaire verlamming). De oorzaken van deze afwijkingen kunnen zijn: syfilis, hersenberoerte, syringobulbie, hersenstamtumoren, enz. Verlamming van het zachte gehemelte wordt ook waargenomen bij pseudobulbaire verlamming, veroorzaakt door beschadiging van de supranucleaire banen.

Verlamming van het zachte gehemelte kan optreden tijdens een hysterische aanval, die zich meestal manifesteert met andere symptomen van hysterische neurose. Meestal wordt bij een dergelijke verlamming de stem nasaal, maar is er geen nasale reflux van ingeslikt vocht. De manifestaties van hysterische neurose zijn zeer divers en kunnen extern verschillende ziekten simuleren, maar meestal imiteren ze neurologische en psychische aandoeningen. Neurologische symptomen omvatten verlammingen van verschillende ernst en prevalentie, snijwonden, stoornissen in pijngevoeligheid en bewegingscoördinatie, hyperkinesie, tremoren van de ledematen en samentrekkingen van de gezichtsspieren, diverse spraakstoornissen, spasmen van de keelholte en slokdarm. De bijzonderheid van neurologische aandoeningen bij hysterische neurose is dat ze niet gepaard gaan met andere aandoeningen die veel voorkomen bij neurologische aandoeningen van organische oorsprong. Bij hysterische verlamming of spasmen van de keelholte of het strottenhoofd treden dus geen veranderingen op in de reflexen, trofische stoornissen, disfuncties van de bekkenorganen, spontane motorische vestibulaire reacties (spontane nystagmus, het symptoom van het missen van het doel, enz.). Gevoeligheidsstoornissen bij hysterie komen niet overeen met de anatomische innervatiezones, maar beperken zich tot de zones van "kousen", "handschoenen" en "sokken".

Parese en verlamming bij hysterie beïnvloeden spiergroepen die betrokken zijn bij het uitvoeren van elke willekeurige, doelgerichte motorische handeling, zoals kauwen, slikken, zuigen, loensen en bewegingen van de interne spieren van het strottenhoofd. Zo leidt hysterische glossoplegie, die optreedt onder invloed van negatieve emoties bij mensen met neurasthenie, tot een verstoring van de actieve bewegingen van de tong en de deelname ervan aan het kauwen en slikken. In dit geval zijn willekeurige, langzame bewegingen van de tong mogelijk, maar de patiënt kan de tong niet uit de mondholte steken. De resulterende afname van de gevoeligheid van het slijmvlies van de tong, de farynx en de ingang van het strottenhoofd verergert de dysfagie, wat vaak leidt tot afagie.

Diagnostiek van functionele dysfagie met hysteroïde genese levert geen problemen op vanwege het remitterende (recidiverende) karakter ervan en de snelle verdwijning na inname van sedativa en tranquillizers. Bij daadwerkelijke dysfagie met organische genese wordt de diagnose gesteld op basis van de tekenen van de causale (onderliggende) ziekte. Dergelijke ziekten kunnen bestaan uit banale ontstekingsprocessen met duidelijke symptomen, specifieke processen, neoplasmata, letsels en ontwikkelingsafwijkingen.

Faryngeale verlamming wordt gekenmerkt door een verminderd slikvermogen, met name bij vast voedsel. Het komt niet geïsoleerd voor, maar gaat gepaard met verlamming van het zachte gehemelte en de slokdarm, en in sommige gevallen met verlamming van de strottenhoofdspieren die de glottis verwijden. In deze gevallen wordt een maagsonde voor voeding altijd naast een tracheotomiebuis geplaatst. De meest voorkomende oorzaken van een dergelijke verlamming zijn difterietische neuritis van de glossopharyngeus en andere zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de farynx, larynx en slokdarm, evenals ernstige vormen van tyfus, encefalitis van verschillende etiologieën, bulbaire poliomyelitis, tetanie, barbituraat- en narcoticavergiftiging. Functionele stoornissen worden verklaard door verlamming van de faryngeale constrictoren en de spieren die deze en het strottenhoofd optillen tijdens het slikken, wat wordt vastgesteld door palpatie van het strottenhoofd en mesofaryngoscopie (onderzoek van de farynx tijdens het slikken kan worden uitgevoerd op voorwaarde dat de onderzochte persoon vóór het slikken een kurk of ander voorwerp tussen de kiezen klemt, waarvan de grootte endoscopie toelaat). Deze techniek is noodzakelijk omdat iemand niet kan slikken als zijn kaken niet op elkaar geklemd zijn.

Faryngeale verlamming kan unilateraal zijn bij een unilaterale beschadiging van de nervus glossopharyngeus en de motorische vezels van de nervus vagus. Dit type faryngeale hemiplegie gaat meestal gepaard met een unilaterale verlamming van het zachte gehemelte, maar heeft geen invloed op de larynx. Dit beeld kan worden waargenomen bij cerebrale circulatiestoornissen of na een virusinfectie. Bij herpes zoster gaat een unilaterale faryngeale verlamming meestal gepaard met dezelfde verlamming van het zachte gehemelte en de aangezichtsspieren met dezelfde oorzaak. Hypesthesie van het faryngeale slijmvlies aan de aangedane zijde wordt ook opgemerkt. Verlamming van de nervus glossopharyngeus manifesteert zich door speekselafzetting in de sinus piriformis.

Bij röntgenonderzoek met contrastmiddel is sprake van asynchronie van de bewegingen van de epiglottis en de faryngeale constrictoren tijdens het slikken en van ophoping van contrastmiddel ter hoogte van de epiglottis fossa en vooral in de sinus piriformis aan de aangedane zijde.

Het optreden van bulbaire laryngofaryngeale paralyse wordt verklaard door de gemeenschappelijke innervatie-inrichting, de nabijheid van de kernen van de nervus glossopharyngeus en de nervus vagus, en de efferente vezels van deze kernen. Deze aandoeningen worden nader beschreven in het hoofdstuk over neurogene functiestoornissen van de larynx.

Pijnlijke dysfagie treedt op bij ontstekingen in de mondholte, keelholte, slokdarm, strottenhoofd en in de weefsels rondom deze organen, bij aanwezigheid van vreemde voorwerpen in de keelholte en slokdarm, letsels aan deze organen, ontstekingscomplicaties, desintegrerende infectieuze granulomen (behalve syfilis), tumoren, enz. De meest pijnlijke zijn tuberculeuze ulcera, minder pijnlijke desintegrerende kwaadaardige tumoren en de minst pijnlijke zijn syfilitische laesies van de slokdarmwand. Pijnlijke dysfagie bij ontstekingen in de mondholte, de paratonsillaire ruimte, gaat vaak gepaard met contractuur van het kaakgewricht of reflextrismus. Iets minder vaak is pijnlijke dysfagie neurogeen van aard, bijvoorbeeld bij neuralgie van de nervus trigeminus, nervus glossopharyngeus en nervus laryngeus superior, maar ook bij verschillende hysterische neurosen die zich uiten in prosopalgie, verlamming, parese en hyperkinesie in het kauw- en slik-oesofageale complex.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]