Oculomotorische zenuw

De nervus oculomotorius (N. oculomotorius) is een gemengde zenuw met motorische en autonome zenuwvezels, die uitlopers zijn van de cellen van de corresponderende kernen in het tegmentum van de middenhersenen. De nervus oculomotorius bevat ook gevoelige proprioceptieve vezels van de oogbolspieren die deze zenuw innerveert. De nervus oculomotorius is door 10-15 wortels gescheiden van het mediale oppervlak van de hersensteel (in de fossa interpeduncularis) aan de voorste rand van de oogbrug. Vervolgens passeert de zenuw de laterale wand van de sinus cavernosus en dringt de oogkas binnen via de fissura orbitalis superior. In de oogkas, of voordat hij deze binnentreedt, splitst de nervus oculomotorius zich in een bovenste en een onderste tak.

De superieure tak (r. superior) van de nervus oculomotorius loopt langs de zijkant van de oogzenuw en innerveert de spier die het bovenste ooglid optilt en de bovenste rechte oogspier.

De onderste tak (r. inferior) is groter en ligt eveneens naast de oogzenuw. Deze innerveert de onderste en mediale rechte oogspieren, evenals de onderste schuine oogspier. Autonome vezels ontspringen vanuit de onderste tak van de nervus oculomotorius in de vorm van het oculomotorische (parasympathische) worteltje [radix oculomotoria (parasympathica)]. Dit worteltje bevat preganglionaire vezels die naar het ciliaire ganglion gaan. Het ciliaire ganglion heeft een diameter van ongeveer 2 mm en bevindt zich aan de laterale zijde van de oogzenuw. De uitlopers van de cellen van dit ganglion (postganglionaire vezels) gaan naar de ciliaire spier van het oog en naar de spier die de pupil vernauwt.

Kerncomplex van de oculomotorische zenuw

Het nucleaire complex van het derde paar hersenzenuwen (oculomotorische zenuwen) bevindt zich in de middenhersenen ter hoogte van de colliculus superior, ventraal van het aquaduct van Sylvius. Het bestaat uit de volgende gepaarde en ongepaarde kernen.

1. De levatorkern is een ongepaarde caudale structuur in de middenhersenen die beide levatoren innerveert. Laesies die zich tot dit gebied beperken, veroorzaken bilaterale ptosis.
2. De kern van de musculus rectus superior is gepaard en innerveert de contralaterale musculus rectus superior. Laesies van de kern van het derde paar hersenzenuwen tasten de ipsilaterale musculus rectus superior niet aan, maar wel de contralaterale musculus rectus superior.
3. De kernen van de mediale rechte spier, de onderste rechte spier en de onderste schuine spier zijn gepaard en innerveren de corresponderende ipsilaterale spieren. Laesies die beperkt zijn tot het nucleaire complex zijn relatief zeldzaam. Vaker voorkomende laesies worden geassocieerd met vaataandoeningen, primaire tumoren en metastasen. Betrokkenheid van de gepaarde kern van de mediale rechte spier veroorzaakt bilaterale internucleaire oftalmoplegie met scheelzien, gekenmerkt door exotropie, verminderde convergentie en adductie. Laesies van de gehele kern gaan vaak gepaard met laesies van de aangrenzende en caudale kern van het vierde paar hersenzenuwen.

Oculomotorische zenuwbundel

De fasciculus bestaat uit efferente vezels die ontspringen vanuit de kern van de derde hersenzenuw via de rode kern en het mediale deel van de hersensteel. Ze ontspringen vervolgens uit de middenhersenen en lopen door de interpedunculaire ruimte. De oorzaken van nucleaire en fasciculuslaesies zijn vergelijkbaar, behalve dat de fasciculus gedemyeliniseerd kan raken.

1. Het syndroom van Benedictus wordt veroorzaakt door een beschadiging van de fasciculus transversus cerebralis en wordt gekenmerkt door een beschadiging van de ipsilaterale derde hersenzenuw en contralaterale extrapiramidale verschijnselen, zoals hemitremor.
2. Het syndroom van Weber wordt veroorzaakt door een beschadiging van de bundel die door de hersensteel loopt en wordt gekenmerkt door beschadiging van het ipsilaterale derde paar hersenzenuwen en een contralaterale hemiparese.
3. Het Nothnagelsyndroom met laesies van de cerebellaire bundel en de superieure cerebellaire pedunculus wordt gekenmerkt door schade aan het ipsilaterale derde paar hersenzenuwen en cerebellaire ataxie. De belangrijkste oorzaken zijn vaataandoeningen en tumoren.
4. Het Claude-syndroom is een combinatie van het Benedikt- en het Nothnagel-syndroom.

Basilair deel van de oculomotorische zenuw

Het basilaire deel begint met een reeks "worteltjes" die de middenhersenen verlaten aan de mediale zijde van de hersensteel, alvorens zich te verbinden met de hoofdstam. De zenuw loopt vervolgens lateraal tussen de achterste cerebrale en bovenste cerebellaire slagaders en parallel aan de achterste communicans slagader. Omdat de zenuw niet wordt begeleid door andere hersenzenuwen terwijl hij door de schedelbasis in de subarachnoïdale ruimte loopt, zijn geïsoleerde laesies van het derde paar hersenzenuwen meestal basilair. Er zijn twee hoofdoorzaken:

1. Een aneurysma van de arteria communicans posterior, vóór de overgang naar de arteria carotis interna, presenteert zich meestal als een acute, pijnlijke laesie van het derde paar hersenzenuwen met pupilreacties.
2. Hoofdtrauma gecompliceerd door een extraduraal of subduraal hematoom kan leiden tot een inferieure herniatie van de temporale kwab via het tentorium cerebelli. Compressie van het derde paar hersenzenuwen, dat over de rand van het tentorium loopt, veroorzaakt aanvankelijk irritatieve miosis, gevolgd door mydriasis en volledige beschadiging van het derde paar hersenzenuwen.

Intracaverneus deel van de oculomotorische zenuw

De nervus oculomotorius komt de sinus cavernosus binnen door de dura mater lateraal van het achterste clinoidale uitsteeksel te penetreren. In de sinus cavernosus loopt de nervus oculomotorius in de laterale wand boven de IV-hersenzenuw. In het voorste deel van de sinus cavernosus splitst de zenuw zich in een superieure en inferieure tak, die de oogkas binnendringen via de fissuur orbitalis superior binnen de cirkel van Zinn. De belangrijkste oorzaken van beschadiging van het intracaverneuze deel van de III-hersenzenuw kunnen zijn:

1. Diabetes, wat schade aan de bloedvaten kan veroorzaken (in dat geval is de pupil meestal nog intact).
2. Hypofyse-apoplexie (bloedingsinfarct), waarbij schade aan het derde paar hersenzenuwen kan ontstaan (bijvoorbeeld na een bevalling), als de hypofyse naar opzij uitpuilt en tegen de sinus cavernosus wordt gedrukt.
3. Intracaverneuze pathologie zoals een aneurysma, meningeoom, carotis-caverneuze fistel en granulomateuze ontsteking (Tolosa-Hunt-syndroom) kan de oorzaak zijn van hersenzenuw III-laesies. Vanwege de nabijheid van andere hersenzenuwen worden intracaverneuze laesies van hersenzenuw III meestal geassocieerd met laesies van hersenzenuwen IV en VI, evenals de eerste tak van de nervus trigeminus.

Intraorbitale deel van de oculomotorische zenuw

1. De bovenste tak innerveert de levator- en bovenste rechte spier.
2. De onderste tak innerveert de mediale rechte spier, de onderste rechte spier en de onderste schuine spier. De tak naar de onderste schuine spier bevat ook preganglionaire parasympathische vezels vanuit de nucleus Edinger-Westphal die de sluitspier pupillae en de ciliaire spier innerveren. Laesies van de onderste tak worden gekenmerkt door beperkte adductie en depressie van het oog en een verwijde pupil. Laesies van beide takken (bovenste en onderste) zijn meestal traumatisch of vasculair.

Pupillomotorische vezels van de nervus oculomotorius

Tussen de hersenstam en de sinus cavernosus bevinden de pupillomotorische parasympathische vezels zich oppervlakkig in het superomediale deel van hersenzenuw III. Ze worden aangestuurd door de bloedvaten van de pia, terwijl de hoofdader van hersenzenuw III wordt aangestuurd door de vasa nervorum. Pupilafwijkingen zijn zeer belangrijke tekenen, die vaak helpen bij het onderscheid tussen "chirurgische" en "therapeutische" laesies. Pupilafwijkingen zijn, net als andere manifestaties van hersenzenuw III-laesies, volledig of gedeeltelijk, en hun regressie kan enkele eigenaardigheden vertonen. Zo kunnen matige mydriasis en areactiviteit klinisch significant zijn.

1. 'Chirurgische' letsels (aneurysma's, trauma's en haakwiggen) veroorzaken pupilafwijkingen door compressie van de piavaten en oppervlakkige pupilvezels.
2. "Therapeutische" laesies (hypertensie en diabetes) sparen meestal de pupil. Dit wordt verklaard door het feit dat microangiopathie in deze gevallen, die de vasa nervorum aantast en ischemie van de hoofdzenuwstam veroorzaakt, de oppervlakkige pupilvezels spaart.

Deze principes zijn echter niet onfeilbaar; pupilafwijkingen kunnen optreden bij sommige diabetesgerelateerde laesies van het derde paar hersenzenuwen, terwijl de intactheid van de pupil niet altijd toelaat om een aneurysma of andere compressielaesies uit te sluiten. Soms kunnen pupilafwijkingen slechts een teken zijn van een laesie van het derde paar hersenzenuwen (basale meningitis, hernia van de haak).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]