Oogonderzoek: basistests

Een uitgebreid oogonderzoek is een opeenvolgende beoordeling van de visuele functie en oculaire anatomie, beginnend met een vragenlijst en basistests en eindigend met instrumentele methoden. Het doel van het onderzoek is tweeledig: het identificeren van visuele beperkingen in een vroeg stadium en het bepalen welke weefsels zijn aangetast: het hoornvlies, de lens, het glasachtig lichaam, het netvlies, de oogzenuw of de oculomotorische banen. De huidige richtlijnen benadrukken dat een combinatie van functionele tests en vergroot onderzoek de beste diagnostische nauwkeurigheid garandeert. [1]

De arts vergelijkt klachten altijd met fragmenten van objectieve bevindingen. Zo wordt een langzame achteruitgang van het centrale zicht meestal geassocieerd met maculadegeneratie, terwijl verlies van delen van het gezichtsveld gepaard gaat met schade aan de oogzenuw of -banen. Bovendien zijn niet alleen de cijfers voor de gezichtsscherpte van belang, maar ook de kwaliteit van het zicht: contrastgevoeligheid, kleuronderscheiding, fotofobie en nachtzicht. Deze elementen vormen een klinische hypothese en bepalen welke aanvullende tests moeten worden voorgeschreven. [2]

Normen benadrukken de noodzaak van een sequentieel onderzoek: eerst het meten van de gezichtsscherpte en het gezichtsveld, vervolgens het onderzoek van het voorste oogsegment met een spleetlamp, het meten van de intraoculaire druk en ten slotte het fundusonderzoek via een brede pupilspleet. Dit sequentiële onderzoek vermindert het risico op het missen van gevaarlijke aandoeningen en helpt om op economische wijze gebruik te maken van duurdere beeldvormingstechnieken. [3]

De afgelopen jaren is de rol van telegeneeskunde en geautomatiseerde algoritmen voor het analyseren van fundusbeelden voor screening, met name voor diabetes, toegenomen. Een fundamenteel oogheelkundig onderzoek blijft echter de hoeksteen: het bepaalt welke digitale technologieën echt geschikt zijn voor wie, en wie dringend persoonlijke zorg nodig heeft. [4]

Voorbereiding, veiligheid en pupilverwijding

Vóór het onderzoek worden de medicijnen van de patiënt, bijkomende ziekten en een mogelijke zwangerschap opgehelderd. Dit is belangrijk om te bepalen of en welke pupilverwijdingsdruppels gebruikt moeten worden. Pupilverwijding verhoogt de diagnostische waarde van het fundusonderzoek, maar kan bij sommige patiënten tijdelijk wazig zien en fotofobie veroorzaken, wat vooraf besproken wordt. [5]

De primaire voorzorgsmaatregel is het risico op acute hoeksluiting bij patiënten met nauwe hoeken. Hoewel dit risico klein is, beoordeelt de clinicus de diepte van de voorste oogkamer en de hoekconfiguratie, en vermijdt bij twijfel sterke mydriatische combinaties en overweegt alternatieven. Bij vermoeden van een open oogwond, chemische brandwond of verhoogde druk wordt verwijding uitgesteld totdat de toestand stabiliseert. [6]

Elk contact met het hoornvlies vereist steriliteit en kortwerkende anesthetica, die alleen in de praktijk worden gebruikt. De patiënt wordt geïnstrueerd dat herhaalde zelftoediening van anesthetica onaanvaardbaar is vanwege het risico op toxische keratitis. Fluoresceïne wordt gebruikt om oppervlaktedefecten te kleuren, waarbij rekening wordt gehouden met contra-indicaties en technieken. [7]

In noodsituaties (chemische brandwonden, vermoedelijke penetrerende verwondingen, plotseling verlies van het gezichtsvermogen) is de procedure anders: onmiddellijke irrigatie bij brandwonden, minimale manipulatie bij vermoedelijke ruptuur van de oogbol, en dringende verwijzing. Veiligheid is in dergelijke scenario's belangrijker dan een volledig routinematig onderzoek. [8]

Basis functionele tests: gezichtsscherpte, kleur, velden, pupillen, oogbewegingen

De gezichtsscherpte wordt monoculair gemeten, met en zonder correctie. In de klinische praktijk is het handig om decimale waarden en de logMAR-schaal te gebruiken, die gemakkelijk te vergelijken zijn. Een eenvoudige pinhole-test laat toe om snel een overwegend optische oorzaak van het gezichtsverlies te vermoeden als de resultaten aanzienlijk verbeteren. [9]

Visuele velden worden voorlopig beoordeeld met behulp van de confrontatiemethode, maar deze screening heeft een beperkte gevoeligheid. Bij vermoeden van neurologische tekorten, glaucoomdefecten of maculaklachten is geautomatiseerde perimetrie geïndiceerd, met analyse van betrouwbaarheidsindices: fixatieverlies, foutieve omissies en foutpositieve resultaten. Valse respons- en fixatieverliespercentages onder een derde, en fixatieverlies onder een vijfde, worden als acceptabel beschouwd. [10]

Pupilreflextesten tonen afwijkingen in de afferente baan aan. De afwezigheid van een directe of consensuele respons, evenals een relatief afferent pupildefect, duiden op schade aan het netvlies of de oogzenuw en vereisen een gedetailleerd fundusonderzoek en verdere beeldvorming indien geïndiceerd. [11]

Evaluatie van oogbewegingen en binoculaire uitlijning omvat cover- en alternerende cover-, versie- en ductietests, die helpen bij het onderscheiden van gelijktijdige scheelziensstoornissen van paretische aandoeningen. Deze eenvoudige tests zijn cruciaal voor het interpreteren van klachten zoals dubbelzien en hoofdpijn.

Tabel 1. Omrekening van gezichtsscherpte: decimale schaal en logMAR

Decimale	logMAR	Decimale	logMAR
1.0	0,0	0,32	0,5
0,8	0,1	0,25	0,6
0,63	0,2	0,2	0,7
0,5	0,3	0,16	0,8
0,4	0,4	0,1	1.0
Bron: Klinisch rapport over de beoordeling van de gezichtsscherpte. [12]

Onderzoek van het voorste oogsegment: spleetlamp, vlekkenonderzoek, traanfilmonderzoek

Een spleetlamp maakt een gelaagde beoordeling van de oogleden, het bindvlies, het hoornvlies, de voorste oogkamer, de iris en de lens mogelijk. Focale belichting maakt het mogelijk ontstekingen, infiltraten, lensvertroebelingen en tekenen van trauma te detecteren. Een juiste sequentie en vergroting verbeteren de reproduceerbaarheid van het onderzoek en verminderen het risico op het missen van subtiele tekenen. [13]

Fluoresceïne onthult defecten van het hoornvliesepitheel en lekken van het hoornvlies en de sclera. Een positieve Seidel-test (verdunning van de kleurstof door een straal kamerwater vanuit de voorste oogkamer) duidt op perforatie en vereist dringende behandeling. Als een penetrerend letsel wordt vermoed, wordt de test niet uitgevoerd om verdere schade te voorkomen.

Bij klachten van droogheid, branderigheid en visuele vermoeidheid wordt een reeks tests gebruikt: traanfilmbreuk, Schirmer-test, osmolariteitsmeting en beoordeling van de ooglidranden en Meibomklieren. De huidige consensus beschrijft de multifactoriële aard van oogoppervlakteziekten en beveelt aan om tests te combineren voor een verbeterde gevoeligheid. [15]

Het onderzoek wordt aangevuld met een beoordeling van de diepte en hoek van de voorste oogkamer, met name vóór pupilverwijding. Een te kleine hoek verhoogt het risico op acute drukstijging na mydriasis, dus kan verwijding achterwege worden gelaten of onder toezicht worden uitgevoerd. De beslissing is altijd individueel en gebaseerd op het klinische beeld. [16]

Tabel 2. Bevindingen met fluoresceïnekleuring

Vinden	Wat betekent het?	Acties
Hoornvliesvlekkleuring	Droogte, toxisch epitheelproces	Behandeling van oppervlakteziekten, ooglidhygiëne
Dendriet op het hoornvlies	Herpetische keratitis	Antivirale therapie, steroïden uitsluiten
Positieve Seidel-test	Lekkage van vocht in de voorste oogkamer	Spoedverwijzing, beschermend verband
Marginale kleuring	Disfunctie van de klieren van Meibom	Warme kompressen, hygiëne, indien nodig medicatie
Bron: klinische reviews en educatief materiaal. [17]

Intraoculaire druk: hoe te meten en hoe te interpreteren

Goldmann-applanatietonometrie wordt beschouwd als de gouden standaard voor metingen vanwege de hoge nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid. Nadelen zijn onder meer de noodzaak van een spleetlamp, lokale anesthesie en fluoresceïne. Contactloze en rebound-tonometers worden ook in de routinepraktijk gebruikt; ze zijn handig voor screening en thuismonitoring, maar produceren vaak discrepanties bij hoge druk en vereisen vergelijking met applanatiemethoden. [18]

De dikte van het hoornvlies beïnvloedt de meting: dunne hoornvliezen leiden tot een onderschatting van de druk, dikke hoornvliezen tot een overschatting. Richtlijnen bevelen aan om de dikte van het hoornvlies te beschouwen als een risicofactor en als een interpretatiecorrectie, maar waarschuwen dat universele formules voor "diktecorrectie" niet gevalideerd zijn en vermeden dienen te worden. Beslissingen over onderzoek en behandeling zijn gebaseerd op een combinatie van gegevens. [19]

Als applanatie onmogelijk is, zijn gevalideerde alternatieven geschikt, waaronder moderne digitale applanatie-apparaten of rebound-tonometers. Bij het vergelijken van verschillende methoden is het belangrijk om de overeenstemming te beoordelen, niet alleen de gemiddelde verschillen. In controversiële situaties worden klinische kenmerken, herhaalde metingen en structurele en functionele markers van glaucoomrisico als leidraad gebruikt. [20]

In de spoedeisende hulp worden niet alleen bloeddrukmetingen, maar ook symptomen en bevindingen als leidraad gebruikt. Ernstige pijn, misselijkheid, een hard oog en een matige tot nauwe voorste oogkamerhoek zijn allemaal redenen voor onmiddellijke actie en verwijzing, zelfs als de meting moeilijk is. In twijfelgevallen verdient een eerdere escalatie de voorkeur. [21]

Tabel 3. Tonometriemethoden: voor- en nadelen

Methode	Beginsel	Voordelen	Beperkingen
Goldman's verklaring	Afvlakking van het standaard hoornvliesgebied	Hoge nauwkeurigheid, vergelijkingsstandaard	Vereist anesthesie, contact en is afhankelijk van de dikte van het hoornvlies
Contactloos	Luchtimpuls	Snel, geen contact	Overschatting bij hoge druk, lagere nauwkeurigheid
Rebound-tonometrie	Sondevertraging bij impact met het hoornvlies	Draagbaarheid, geen anesthesie, thuismonitoring	Systematische vertekeningen, invloed van corneale biomechanica
Bronnen: vergelijkende studies en reviews. [22]

Fundusonderzoek: oftalmoscopie, foto's en waar u op moet letten

Onderzoek van de fundus via een verwijde pupil blijft de primaire methode voor het detecteren van netvlies- en papilpathologie. De macula, bloedvaten en periferie worden beoordeeld, samen met de aanwezigheid van bloedingen, oedeem en loslating, evenals de verhouding van de excavatie tot de diameter van de papil en de conditie van de neuroretinale zonula. Indien nodig wordt het onderzoek aangevuld met fotografie voor documentatie en dynamische vergelijking. [23]

In ondoorzichtige omgevingen is B-mode-echografie nuttig voor het diagnosticeren van netvliesloslating, hemoftalmie of vreemde voorwerpen. Dit is met name nuttig bij trauma en preoperatieve beoordeling. De keuze van de techniek hangt af van de klinische doelstelling en de veiligheid. [24]

Thuismonitoringtests, zoals het Amsler-raster, worden soms gebruikt voor maculaklachten, maar hun gevoeligheid is beperkt. Nieuwe of toenemende lijnvervormingen of het verschijnen van een "vlek" in het centrum van het gezichtsveld vereisen een persoonlijk onderzoek en instrumentele beeldvorming. [25]

Bij plotseling pijnloos verlies van het gezichtsvermogen moet rekening worden gehouden met vasculaire complicaties. Een occlusie van de centrale retinale arterie wordt beschouwd als gelijk aan een beroerte en vereist onmiddellijke behandeling volgens de protocollen voor acute cerebrovasculaire accidenten. Het is belangrijk geen tijd te verspillen aan onnodige tests. [26]

Perimetrie: wanneer, welke en hoe het protocol te lezen

Standaard geautomatiseerde perimetrie is nodig om gezichtsveldverlies te bevestigen en glaucoom en neurologische processen te monitoren. De keuze van het raster hangt af van de taak: rasters met een helling van 24 graden met centrale versterking en een raster van 10 graden voor maculadefecten vullen elkaar aan, terwijl verkorte protocollen met centrale versterking de tijd verkorten zonder significant informatieverlies. [27]

De betrouwbaarheid van de test is een afzonderlijk onderdeel van de interpretatie. De arts evalueert fixatieverliezen, foutieve omissies en foutpositieve resultaten, evenals de overeenstemming van omissies met de anatomie. Twijfelachtige resultaten worden herhaald, aangezien leereffecten en vermoeidheid de uitkomst aanzienlijk beïnvloeden. [28]

Glaucoomveranderingen beginnen doorgaans paracentraal en in de fasciculi arcuatus, wat wordt weerspiegeld in de afwijkingskaart. Neurologische tekorten daarentegen, respecteren de verticale meridiaan. Een goede differentiatie helpt bij het voorschrijven van geschikte hersenbeeldvorming of het verfijnen van het onderzoek binnen het oog. [29]

Perimetrie is een psychofysische test en de objectiviteit ervan is relatief. Daarom wordt het altijd vergeleken met structurele gegevens van de oogzenuwschijf en de lagen van de netvlieszenuw om de betrouwbaarheid van de conclusies te vergroten. [30]

Tabel 4. Een perimetrie-raster selecteren

Taak	Voorkeursprotocol	Opmerkingen over betrouwbaarheid
Glaucoomscreening	24 graden raster met centrale versteviging	Sneller dan standaard, acceptabele nauwkeurigheid
Bevestiging van maculadefecten	Tien graden raster	Hoge details van het centrale veld
Neurologische tekorten	Dertig graden raster	Hiermee kunt u homonieme defecten opsporen
Bronnen: recensies en handleidingen over perimetrie. [31]

Moderne visualisatie

Optische coherentietomografie levert snelle dwarsdoorsnedebeelden van het netvlies, de oogzenuw en het voorste oogsegment. Bij glaucoom meet het de dikte van de zenuwvezellaag en het ganglioncomplex, en bij maculapathologie identificeert het oedeem, membranen en fotoreceptordefecten. In de meeste gevallen is het de eerste keusmethode om bevindingen tijdens oftalmoscopie en perimetrie te verduidelijken. [32]

Optische coherentietomografie-angiografie visualiseert het microvasculaire netwerk zonder kleurstoffen. Het helpt neovasculaire complexen te verhelderen bij leeftijdsgebonden maculadegeneratie en microvasculaire veranderingen bij diabetische retinopathie, en vormt een aanvulling op traditionele fluoresceïne-angiografie. Deze methode kent beperkingen en vereist klinische evaluatie. [33]

Breedbeeldmodificaties maken het mogelijk om een groter gebied van het netvlies in één beeld vast te leggen en zijn nuttig bij diabetische retinopathie, uveïtis en tumoren. In complexe gevallen vormt een combinatie van beeldvorming en functioneel onderzoek de uiteindelijke diagnose en het monitoringsplan. [34]

Echografie van het oog levert aanvullende informatie in troebele omgevingen. Het is onmisbaar voor het uitsluiten van netvliesloslating, neoplasmata en vreemde voorwerpen wanneer fundusonderzoek onmogelijk is. [35]

Tabel 5. Wanneer zijn bepaalde visualisatiemethoden nuttiger?

Klinische taak	Methode	Wat levert het op?
Maculaklachten	Optische coherentietomografie	Oedeem, membranen, fotoreceptordefecten
Vermoedelijke neovascularisatie	Optische coherentietomografie-angiografie	Avasculaire zones, neovasculaire complexen
Troebelheid van de media	B-modus echografie	Netvliesloslating, hemoftalmie, vreemde voorwerpen
Bron: moderne recensies. [36]

Screening en monitoring: diabetes, glaucoom, kinderen

Bij diabetes mellitus wordt het eerste uitgebreide fundusonderzoek kort na de diagnose aanbevolen bij diabetes type 2 en binnen de eerste paar jaar bij diabetes type 1. Indien er geen sprake is van retinopathie en de bloedglucose onder controle is, kan het interval één of twee jaar zijn; indien er veranderingen optreden, worden de onderzoeken frequenter uitgevoerd. Fotoscreening en autonome algoritmen worden steeds vaker gebruikt, maar ze vormen een aanvulling op, en geen vervanging voor, fysieke onderzoeken. [37]

In het glaucoomspectrum omvat het onderzoek intraoculaire drukmeting, hoekbeoordeling, onderzoek van de oogzenuw, optische coherentietomografie van de zenuwvezellagen en geautomatiseerde perimetrie. De dikte van het hoornvlies wordt beschouwd als een factor die de metingen en het risico beïnvloedt, maar is niet onderhevig aan mechanische "correctie" met behulp van formules. Beslissingen worden genomen op basis van een combinatie van structurele en functionele gegevens. [38]

Bij kinderen is het controleren van de rode reflex en het onderzoeken van het voorste oogsegment verplicht bij elk vroeg preventief consult. De norm is een symmetrische, helderrode reflex zonder schaduwen. Elke asymmetrie, witte reflex of slechte tracking na drie maanden rechtvaardigt een dringende verwijzing naar een oogarts. [39]

Het is belangrijk om de beperkingen van screeningstests bij kinderen te begrijpen. Bij pasgeborenen kan de gevoeligheid van de rode reflex voor zeldzame afwijkingen laag zijn, maar vroege detectie van cataract en retinoblastoom verandert het lot van het kind, dus de test blijft de standaard. Herhaal bij twijfel het onderzoek en verwijd de pupil. [40]

Tabel 6. Aanbevolen intervallen voor onderzoeken bij diabetes mellitus

Situatie	Wanneer is de eerste inspectie?	Verder
Type 2-diabetes	Direct na de productie	Om de één of twee jaar bij afwezigheid van retinopathie, vaker bij aanwezigheid ervan
Type 1-diabetes	In de eerste jaren na het debuut	Jaarlijks bij afwezigheid van retinopathie, vaker indien aanwezig
Zwangerschap met diabetes	Vóór de conceptie of in het eerste trimester	Vaker volgens individueel plan
Bron: zorgstandaarden. [41]

Waarschuwingssignalen die dringend actie vereisen

Ernstige oogpijn, wazig zien met halo's, misselijkheid en roodheid duiden op een acute stijging van de intraoculaire druk tijdens het sluiten van de ooghoek. Dit is een noodgeval dat onmiddellijke behandeling en verwijzing naar een gespecialiseerde afdeling vereist. [42]

Chemische oogverbrandingen zijn een absolute noodsituatie. Continue irrigatie met een neutrale oplossing moet onmiddellijk en zonder uitstel worden gestart, en pas daarna moet de medische voorgeschiedenis van de patiënt worden opgehelderd en de rest van het onderzoek worden uitgevoerd. De tijd voordat de irrigatie begint, is cruciaal voor de uitkomst. [43]

Plotseling, pijnloos verlies van het gezichtsvermogen in één oog is een reden om een occlusie van de netvliesbloedvaten te vermoeden. Deze situatie wordt beschouwd als gelijkwaardig aan een beroerte en wordt verwezen naar passende noodprotocollen om het risico op systemische complicaties te verminderen. [44]

Bij een vermoeden van open, penetrerend oogletsel is elke compressieve manipulatie uitgesloten. Tonometrie en tests die lekkage in de voorste oogkamer zouden kunnen vergroten, worden niet uitgevoerd; beschermende oogbescherming wordt toegepast en de patiënt wordt onmiddellijk doorverwezen naar het ziekenhuis.

Tabel 7. Rode vlaggen en wat te doen

Symptoom	Waarschijnlijke groep redenen	Eerste stappen
Ernstige pijn, roodheid, misselijkheid	Sterke drukstijging bij het sluiten van de hoek	Spoedeisende hulp en verwijzing
Chemisch contact	Chemische verbranding	Onmiddellijke irrigatie, daarna onderzoek
Plotseling pijnloos verlies van het gezichtsvermogen	Vasculaire occlusie	Spoedroute volgens beroerteprotocol
Trauma met vermoedelijke perforatie	Open blessure	Beschermend verband, weigering van tonometrie, spoedverwijzing
Bronnen: klinische richtlijnen voor noodsituaties. [46]

Veelvoorkomende fouten en hoe u ze kunt vermijden

Een veelgemaakte fout is het vertrouwen op slechts één test. Een normale gezichtsscherpte sluit een vroeg stadium van glaucoom niet uit, en een normale oogdruk sluit een normaalspanningsglaucoom niet uit. Vergelijk altijd de structuur en functie en blijf alert op asymmetrieën tussen de ogen. [47]

Een andere fout is het negeren van de datakwaliteit. Perimetrie met hoge percentages vals-positieve resultaten moet worden herhaald, en optische coherentietomografiebeelden met artefacten moeten opnieuw worden gemaakt. Het nemen van beslissingen op basis van twijfelachtige gegevens verhoogt het risico op onjuiste tactieken. [48]

Vermijd het mechanisch "corrigeren" van de druk op basis van de dikte van het hoornvlies. Beschouw in plaats daarvan de dikte als een factor die de metingen en het risico op progressie beïnvloedt, en neem beslissingen op een holistische manier. Deze aanpak wordt ondersteund door Europese en nationale richtlijnen. [49]

Ten slotte mag de waarde van pupilverwijding niet worden onderschat. Veel pathologische veranderingen blijven onopgemerkt met een kleine pupil. Wanneer verwijding veilig is, verbetert het de diagnostische opbrengst van fundusonderzoek aanzienlijk. [50]

Tabel 8. Factoren die de meting en interpretatie van de intraoculaire druk verstoren

Factor	Invloed	Wat te doen
Hoornvliesdikte	De dunne onderschat, de dikke overschat	Meet de dikte, houd er rekening mee bij het risico, vermijd 'correctie'-formules
Hoornvliesbiomechanica	Verandert de uitlezingen van verschillende instrumenten	Gebruik één gevalideerde methode voor dynamiek
Slechte fixatie, scheelzien	Kunstmatige verhoging	Herhaal de meting nadat u de patiënt heeft getraind
Bronnen: methodologische aanbevelingen. [51]

Kort algoritme van de oefening

1. Basistesten: gezichtsscherpte op decimale schaal en logMAR, pinhole, kleur, confrontatievelden, pupilreacties. [52]
2. Spleetlamp: oogleden, bindvlies, hoornvlies met fluoresceïne, voorste oogkamer, iris, lens. Indien nodig Seidel-test. [53]
3. Intraoculaire druk met behulp van een gevalideerde methode en rekening houdend met de dikte van het hoornvlies bij de interpretatie. [54]
4. Verwijding van de pupil en onderzoek van de fundus; bij vertroebelingen echografie. [55]
5. Volgens de indicaties - perimetrie en optische coherentietomografie met angiografie, daarna een monitoring- en screeningsplan. [56]