Reflexstudie

In de klinische praktijk worden zowel de diepe (spierrek) als de oppervlakkige (huid, slijmvliezen) reflexen onderzocht.

Diepe (myotatische) reflex - onwillekeurige samentrekking van een spier als reactie op stimulatie van de receptoren van de spierspoeltjes die erin zitten, wat op zijn beurt wordt veroorzaakt door passief rekken van de spier. In de klinische praktijk wordt dit rekken meestal bereikt door een korte, abrupte slag met een neurologische hamer op de spierpees.

De kenmerken van diepe reflexen weerspiegelen de integriteit van de gehele reflexboog (de toestand van de sensorische en motorische vezels van de perifere zenuw, de achterste en voorste wortels van de spinale zenuwen, de corresponderende segmenten van het ruggenmerg), evenals de verhouding van remmende en activerende suprasegmentale invloeden. Een diepe reflex wordt opgewekt door een lichte, snelle slag op de pees van een ontspannen en licht uitgerekte spier. Bij het slaan moet de hand een vrije oscillerende beweging maken in het polsgewricht, waarbij de steel van de neurologische hamer losjes wordt vastgehouden zodat de hamer een extra oscillerende beweging kan maken rond het fixatiepunt. "Stampende" bewegingen van de hand moeten worden vermeden. De patiënt moet zich in een voldoende ontspannen toestand bevinden en geen moeite doen om zijn evenwicht te bewaren; zijn ledematen moeten symmetrisch gepositioneerd zijn. Als de patiënt de spier aanspant, neemt de reflex af of verdwijnt zelfs helemaal. Als de reflex moeilijk op te wekken is, wordt de aandacht van de patiënt afgeleid van het te onderzoeken gebied: bijvoorbeeld (bij het onderzoeken van reflexen bij de benen) wordt de patiënt gevraagd de tanden stevig op elkaar te klemmen of de vingers van beide handen samen te vouwen en de handen krachtig opzij te trekken (de Jendrasik-manoeuvre).

De intensiteit van diepe reflexen wordt soms beoordeeld op een 4-puntsschaal: 4 punten - sterk toegenomen reflex; 3 punten - levendig, maar binnen de normale grenzen; 2 punten - normale intensiteit; 1 punt - afgenomen; 0 punten - afwezig. De intensiteit van reflexen bij gezonde personen kan aanzienlijk variëren.

Normaal gesproken komen reflexen in de benen duidelijker tot uiting en worden ze gemakkelijker opgewekt dan in de armen. Een lichte bilaterale toename van diepe reflexen wijst niet altijd op schade aan het piramidale systeem; deze kan ook worden waargenomen bij een aantal gezonde personen met een verhoogde prikkelbaarheid van het zenuwstelsel. Een sterke toename van diepe reflexen, vaak gecombineerd met spasticiteit, wijst op schade aan het piramidale systeem. Een afname of afwezigheid van reflexen zou alarmerend moeten zijn: heeft de patiënt neuropathie of polyneuropathie? Bilaterale hyporeflexie en hyperreflexie hebben minder diagnostische waarde dan asymmetrie van reflexen, wat meestal wijst op de aanwezigheid van een ziekte.

Diepe reflexstudie

• De reflex van de bicepspees (bicepsreflex, flexie-elleboogreflex) sluit ter hoogte van C5 C6 _. De arts legt de arm van de patiënt, licht gebogen in het ellebooggewricht, op zijn onderarm, pakt het ellebooggewricht van onderen vast met vier vingers en plaatst de duim in het ontspannen bovenste lidmaat van de patiënt op de buik, het ellebooggewricht rust van bovenaf op het bed op de bicepspees. Ze slaan een korte en snelle slag met een hamer op de duim van hun hand. Ze beoordelen de contractie van de biceps brachii en de mate van flexie van de arm van de patiënt.
• De reflex van de tricepspees (tricepsreflex, elleboogstrekreflex) sluit ter hoogte van C7 C8 _. De arts, staand voor de patiënt, ondersteunt diens halfgebogen arm bij het ellebooggewricht en de onderarm (of ondersteunt de geabduceerde schouder van de patiënt direct boven het ellebooggewricht, waarbij de onderarm vrij naar beneden hangt) en slaat met een hamer op de tricepspees, 1-1,5 cm boven het olecranon van de ulna. De mate van reflexmatige extensie van de arm ter hoogte van het ellebooggewricht wordt beoordeeld.
• De carporadiale reflex sluit op het niveau van C5 C8 _. De arts plaatst de hand van de patiënt vrij op zijn pols, zodat deze gebogen is bij het ellebooggewricht in een hoek van ongeveer 100°, en de onderarm in een positie tussen pronatie en supinatie. Slaan met een hamer wordt toegepast op het styloïdeus-proces van de radius, waarbij flexie in het ellebooggewricht en pronatie van de onderarm worden beoordeeld. Het onderzoek wordt op dezelfde manier uitgevoerd met de patiënt in rugligging, maar de handen van zijn armen, gebogen bij de ellebooggewrichten, liggen op de buik. Als de reflex wordt onderzocht terwijl de patiënt staat, wordt de hand van zijn arm, half gebogen bij het ellebooggewricht, in de vereiste (half-prostrate) positie gehouden door de hand van de arts. Bij het onderzoeken van diepe reflexen op de arm moet speciale aandacht worden besteed aan de zone van distributie van de reflexreactie. Bijvoorbeeld, bij het opwekken van een flexie-ulnaire of carporadiale reflex kunnen de vingers van de hand buigen, wat wijst op schade aan het centrale motorneuron. Soms wordt een inversie (vervorming) van de reflex waargenomen: bijvoorbeeld bij het opwekken van een bicepsreflex treedt er een contractie op van de triceps van de schouder in plaats van de biceps. Een dergelijke aandoening wordt verklaard door de uitbreiding van de prikkel naar aangrenzende segmenten van het ruggenmerg als de patiënt schade heeft aan de voorwortel die de biceps van de schouder innerveert.
• De knie reflex sluit op het niveau van L3 L4 _. Bij het testen van deze reflex bij een patiënt die op zijn rug ligt, moeten de benen in een halfgebogen positie zijn en moeten de voeten in contact zijn met de bank. Om de patiënt te helpen de dijspieren te ontspannen, plaatst de arts zijn handen onder zijn knieën en ondersteunt deze. Als ontspanning onvoldoende is, wordt de patiënt gevraagd om hard met zijn voeten op de bank te drukken of wordt de Jendrasik-manoeuvre gebruikt. Er worden hamerslagen toegepast op de pees van de quadriceps femoris onder de knieschijf. De mate van extensie in het kniegewricht wordt beoordeeld, waarbij wordt opgemerkt of de reflexreactie zich uitstrekt tot de adductoren van het dijbeen. Bij het testen van de reflex bij een zittende patiënt moeten zijn hielen in vrij contact met de vloer zijn en moeten de benen in een stompe hoek bij de kniegewrichten gebogen zijn. Pak met één hand het distale deel van het dijbeen van de patiënt vast en sla met de andere hand met een hamer op de pees van de quadriceps femoris. Bij dit type onderzoek kan de reflexmatige contractie van de spier niet alleen worden gezien, maar ook worden gevoeld met de hand op het dijbeen. De kniereflex kan ook worden onderzocht wanneer de patiënt in een "been over been"-positie zit of wanneer hij op een hoge stoel zit, zodat zijn scheenbenen vrij hangen en de vloer niet raken. Deze opties maken het mogelijk om een slecht gedempte, "slingerachtige" kniereflex (bij cerebellaire pathologie) of de Gordon-reflex (bij de ziekte van Huntington of chorea minor) te observeren, die bestaat uit het feit dat na een klap op de pees van de quadriceps femoris het scheenbeen zich ontvouwt en enige tijd in deze positie blijft.

• De achillespeesreflex sluit op het niveau van S ₁ - S ₂. De essentie van deze reflex is dat, terwijl de patiënt op zijn rug ligt, één hand de voet van het te onderzoeken been pakt, het been buigt bij de heup- en kniegewrichten en tegelijkertijd de voet strekt. Sla met de andere hand met een hamer op de achillespees. Om de reflex te bestuderen terwijl de patiënt op zijn buik ligt, buigt u zijn been in een rechte hoek bij de knie- en enkelgewrichten. Houd de voet met één hand vast, strek deze lichtjes bij het enkelgewricht (dorsaalflexie) en sla met de andere hand lichtjes op de achillespees. U kunt de patiënt ook vragen om op de bank te knielen zodat de voeten vrij over de rand hangen; sla met een hamer op de achillespees en beoordeel de mate van extensie in het enkelgewricht.

Bij het onderzoeken van diepe reflexen van de benen wordt tegelijkertijd gecontroleerd op clonus van de voet of de patella. Clonus is een herhaalde, onwillekeurige, ritmische samentrekking van een spier, veroorzaakt door snelle, passieve uitrekking van de spier zelf of de pees ervan. Clonus treedt op wanneer het centrale motorneuron (piramidaal systeem) beschadigd raakt door het verlies van supraspinale remmende invloeden. Verhoogde diepe reflexen in het onderste ledemaat gaan vaak gepaard met clonus van de voet en de patella. Om clonus van de voet te induceren bij een patiënt in rugligging, buigt u het been bij de heup- en kniegewrichten, houdt u het met één hand vast bij het onderste derde deel van het dijbeen en pakt u de voet vast met de andere hand. Strek na maximale plantairflexie de voet plotseling en krachtig bij de enkel en blijf vervolgens druk uitoefenen terwijl u de voet in deze positie houdt. Bij een patiënt met spastische spierparese veroorzaakt deze test vaak een clonus van de voet - ritmische flexie en extensie van de voet als gevolg van herhaalde samentrekkingen van de gastrocnemiusspier, die optreden als reactie op het rekken van de achillespees. Verschillende oscillerende bewegingen van de voet zijn mogelijk bij gezonde personen, maar aanhoudende clonus (vijf of meer flexie-extensiebewegingen) duidt op pathologie. De test om clonus van de patella op te sporen, wordt uitgevoerd terwijl de patiënt op zijn rug ligt met gestrekte benen. Pak de bovenrand van de patella vast met duim en wijsvinger, beweeg deze samen met de huid omhoog en vervolgens scherp naar beneden, waarbij de patella in de uiterste positie wordt gehouden. Bij patiënten met ernstige spasticiteit veroorzaakt een dergelijke test ritmische oscillaties van de patella op en neer, veroorzaakt door het rekken van de pees van de quadriceps femoris.

Studie van huidreflexen (oppervlakkig)

• Abdominale huidreflexen worden opgewekt door de buikhuid aan beide zijden richting de middellijn te strijken. Om de bovenbuikreflex op te wekken, wordt strijking toegepast direct onder de ribbenbogen (de reflexboog sluit ter hoogte van T7 T8 ₎. Om de middenbuikreflex (T9 T10 ₎ op te wekken, wordt stimulatie horizontaal toegepast ter hoogte van de navel, en de onderbuikreflex (T11 T12 ₎ wordt toegepast boven het liesligament. Stimulatie wordt veroorzaakt door een stomp houten stokje. De reactie is samentrekking van de buikspieren. Bij herhaalde stimulatie nemen de buikreflexen af ("raken uitgeput"). Abdominale reflexen zijn vaak afwezig bij obesitas, bij ouderen, bij multiparae en bij patiënten die een buikoperatie hebben ondergaan. Asymmetrie van buikreflexen kan van diagnostische waarde zijn. Hun unilaterale verlies kan duiden op een ipsilaterale laesie van het ruggenmerg (onderbreking van de piramidale baan in de laterale funiculi van het ruggenmerg boven het niveau van T6 T8 ₎ of een contralaterale hersenlaesie die de motorische gebieden van de hersenschors of het piramidale systeem ter hoogte van de subcorticale formaties of de hersenstam aantast.
• De plantaire reflex (sluit ter hoogte van L5 S2 ₎ wordt veroorzaakt door de buitenrand van de zool te strijken in de richting van de hiel naar de kleine teen, en vervolgens in dwarsrichting naar de basis van de eerste teen. De huidirritatie moet voldoende sterk zijn en ongeveer 1 seconde aanhouden. Normaal gesproken treedt bij volwassenen en kinderen ouder dan 1,5-2 jaar plantaire flexie van de tenen op als reactie op irritatie.
• De cremasterreflex (gesloten ter hoogte van L1 L2 ₎ wordt veroorzaakt door het strijken van de huid aan de binnenkant van de dij, van onder naar boven gericht. Normaal gesproken veroorzaakt dit een samentrekking van de spier die de teelbal optilt.
• De anale reflex (gesloten ter hoogte van S4 S5 ₎ wordt veroorzaakt door irritatie van de huid rond de anus. De patiënt wordt gevraagd op zijn zij te liggen en zijn knieën te buigen, waarna de rand van de anus licht wordt aangeraakt met een dun houten stokje. De reactie is normaal gesproken een samentrekking van de externe anale sluitspier en soms van de bilspieren.

Pathologische reflexen treden op wanneer het centrale motorische neuron (piramidaal systeem) beschadigd is. Reflexen die vanuit de extremiteiten worden opgewekt, worden onderverdeeld in extensie (extensor) en flexie (flexor). Orale automatismereflexen worden ook als pathologisch beschouwd (bij volwassenen).

Pathologische strekreflexen

• De Babinski-reflex (extensorplantaire reflex) is het belangrijkste diagnostische symptoom dat wijst op schade aan het centrale motorneuron. Het manifesteert zich als een abnormale reactie op een beroertestimulatie van de buitenrand van de zool: in plaats van de normaal waargenomen plantairflexie van de tenen, is er een langzame tonische extensie van de eerste teen en een lichte waaiervormige divergentie van de andere tenen. Tegelijkertijd wordt soms een lichte flexie van het been in de knie- en heupgewrichten waargenomen. Er moet rekening mee worden gehouden dat, indien het Babinski-symptoom zwak tot uiting komt, herhaalde pogingen om het op te roepen vaak slechts leiden tot verdere vervaging van de reflex. Daarom is het in twijfelgevallen noodzakelijk om enkele minuten te wachten alvorens opnieuw te proberen de extensorplantaire reflex te identificeren. Bij kinderen jonger dan 2-2,5 jaar is de extensorplantaire reflex niet pathologisch, maar op oudere leeftijd wijst de aanwezigheid ervan altijd op pathologie. Het is belangrijk om te onthouden dat de afwezigheid van de Babinski-reflex schade aan het centrale motorneuron niet uitsluit. Het kan bijvoorbeeld afwezig zijn bij een patiënt met centrale parese met ernstige zwakte van de beenspieren (de grote teen kan niet gestrekt worden) of met gelijktijdige onderbreking van het afferente deel van de corresponderende reflexboog. Bij dergelijke patiënten veroorzaakt beroertestimulatie van de voetzoolrand geen enkele reactie - noch de normale plantaire reflex, noch het Babinski-symptoom.
• Oppenheimreflex: terwijl de patiënt op zijn rug ligt, wordt de test uitgevoerd door de top van de duim op het voorste oppervlak van het scheenbeen (langs de binnenrand van het scheenbeen) in neerwaartse richting te drukken, van de knie naar het enkelgewricht. De pathologische reactie is strekking van de eerste teen van de patiënt.
• Gordonreflex: de gastrocnemiusspier van de patiënt wordt met de handen samengedrukt. De pathologische reflex is strekking van de eerste teen of alle tenen.
• Chaddock-reflex: een strijkbeweging over de huid van de laterale rand van de voet wordt net onder de buitenste malleolus toegepast in de richting van de hiel naar de voetrug. De pathologische reactie is strekking van de eerste teen.
• Schaefferreflex: de achillespees van de patiënt wordt met de vingers samengedrukt. De pathologische reflex is strekking van de eerste teen.

Pathologische flexiereflexen

• Bovenste Rossolimo-reflex (Tromner-reflex). De patiënt ontspant zijn arm en hand. De arts pakt de hand van de patiënt vast zodat de vingers vrij hangen en slaat met een snelle, schokkerige beweging vanuit de handpalm op het palmaire oppervlak van de toppen van de halfgebogen vingers. Bij een pathologische reactie buigt de patiënt de distale vingerkootjes van de duim en buigt hij de distale vingerkootjes van de vingers overmatig. Een kwalitatieve modernisering van de greep van de hand om een dergelijke reflex te bestuderen, werd voorgesteld door EL Venderovich (Rossolimo-Venderovich-reflex): met de hand van de patiënt in supinatie, wordt de slag toegepast op de distale vingerkootjes van de II-V vingers, licht gebogen ter hoogte van de interfalangeale gewrichten.
• Rossolimo-reflex. Terwijl de patiënt op zijn rug ligt, worden de vingers van de hand snel en abrupt op de plantaire zijde van de distale vingerkootjes van de tenen geslagen, in de richting van de rug. De pathologische reflex manifesteert zich als een snelle plantaire flexie van alle tenen.
• Onderste Bechterew-Mendelreflex. De patiënt ligt op zijn rug en tikt met een streng op de achterkant van de voet ter hoogte van de middenvoetsbeentjes III-IV. De pathologische reflex bestaat uit een snelle plantairflexie van de tenen II-V.

Orale automatisme reflexen

Sommige van deze reflexen (bijvoorbeeld zuigen) worden waargenomen bij kinderen in het eerste levensjaar, maar verdwijnen naarmate de hersenen rijpen. Hun aanwezigheid bij volwassenen wijst op bilaterale schade aan de cortico-nucleaire paden en een afname van de remmende werking van de frontale kwab.

• De proboscisreflex wordt opgewekt door op de lippen van de patiënt te tikken. De patiënt wordt gevraagd zijn ogen te sluiten en er worden lichte tikken op zijn lippen uitgevoerd met een hamer. Als de reflex van de patiënt positief is, trekt de musculus orbicularis oris samen en worden de lippen naar voren getrokken. Dezelfde reactie, die optreedt wanneer een vinger de lippen van de patiënt nadert, wordt de Karchikyan-afstandsorale reflex genoemd.
• De zuigreflex uit zich in onwillekeurige zuig- of slikbewegingen als reactie op een strijkende irritatie van de gesloten lippen van de patiënt.
• De nasolabiale reflex van Astvatsaturov uit zich in het naar voren strekken van de lippen als reactie op lichte tikken met een hamer op de neusbrug.
• De palmomentale reflex van Marinescu-Radovic wordt veroorzaakt door het strijken (met een lucifer, de steel van een hamer) over de huid van de handpalm boven de duim; deze reflex manifesteert zich door de huid van de kin omhoog te trekken (contractie van de ipsilaterale musculus mentalis - m. mentalis). Deze reflex wordt soms zelfs waargenomen zonder dat er sprake is van een pathologie.
• De glabellareflex (van het Latijnse glabella - neusbrug) wordt veroorzaakt door percussie op de neusbrug, dat wil zeggen door lichtjes met een hamer te tikken op een punt midden tussen de binnenranden van de wenkbrauwen. Normaal gesproken knippert de patiënt met zijn ogen na de eerste slagen, waarna het knipperen stopt. Een reactie waarbij de patiënt bij elke hamerslag de oogleden blijft sluiten, wordt als pathologisch beschouwd. Een positieve glabellareflex wordt waargenomen bij schade aan de frontale kwab, evenals bij sommige extrapiramidale aandoeningen.

Beschermende reflexen treden op bij centrale verlamming en zijn onwillekeurige bewegingen in het verlamde been die optreden als reactie op intense irritatie van de huid of het onderhuidse weefsel. Een voorbeeld van beschermende reflexen is de verkortingsreflex van Bechterew-Marie-Foix, die bestaat uit flexie van het been in de heup- en kniegewrichten, gecombineerd met dorsaalflexie van de voet in het enkelgewricht ("drievoudige verkorting" van het been) als reactie op sterke passieve plantairflexie van de tenen van het verlamde been (of andere sterke irritatie).

De grijpreflex wordt waargenomen bij uitgebreide schade aan de frontale kwab. De reflex wordt opgewekt door een irritatie van de handpalm van de patiënt aan de basis van de vingers (boven de metacarpofalangeale gewrichten), die voor de patiënt niet waarneembaar is, of door aanraking met de steel van een hamer of een ander voorwerp. De reflex manifesteert zich als een onwillekeurige greep naar het voorwerp dat de huid irriteert. In extreme gevallen van deze reflex kan zelfs het aanraken van de handpalm van de patiënt een grijpbeweging veroorzaken.