Oorzaken en pathogenese van congenitale bijnierschorsstoornissen

Aangeboren adrenogenitaal syndroom - is genetisch bepaald, uitgedrukt in de ontoereikendheid van enzymsystemen die de synthese van glucocorticoïden verschaffen; veroorzaakt verhoogde uitscheiding van adenohypophysis ACTH, dat de bijnierschors stimuleert, en deze ziekte vooral androgenen uitscheidt.

Bij aangeboren adrenogenitaal syndroom, als een gevolg van het recessieve gen, is een van de enzymen aangetast. Vanwege de erfelijke aard van de ziekte begint de verstoring van het biosyntheseproces van corticosteroïden in de intra-uteriene periode en wordt het klinische beeld gevormd afhankelijk van het genetische defect van het enzymsysteem.

Wanneer het defect van het enzym 20,22-desmolase wordt verbroken, wordt de synthese van steroïdhormonen van cholesterol tot actieve steroïden ( aldosteron, cortisol en androgenen niet gevormd). Dit leidt tot een syndroom van zoutverlies, glucocorticoïde insufficiëntie en een onvoldoende seksuele mannelijk makende ontwikkeling bij mannelijke foetussen. Als vrouwelijke patiënten een normale structuur van interne en externe geslachtsorganen hebben, dan hebben jongens bij de geboorte een vrouwelijke uitwendige geslachtsorganen, waarbij fenomenen van pseudohermafroditisme worden waargenomen. Ontwikkelt de zogenaamde congenitale lipoïde hyperplasie van de bijnierschors. Patiënten sterven op jonge leeftijd.

Deze vorm van de ziekte is identiek syndroom Prader-Gartner of "vrouwelijker bijnierhyperplasie", die de E. Hartemann en I. B. Gotton als bijzondere vorm van congenitale adrenale hyperplasie, het ziektebeeld van een mannelijke gedomineerde onvolledige vermannelijking symptomen beschreven.

Een tekort aan 3b-ol-dehydrogenase leidt tot een verstoring van de synthese van cortisol en aldosteron in de vroege stadia van hun vorming. Patiënten ontwikkelen een ziektebeeld van het syndroom van zoutverlies. Vanwege de gedeeltelijke vorming van DHEA is virilisatie van het lichaam bij meisjes slecht uitgedrukt. Bij jongens wordt, als gevolg van een overtreding van de synthese van actieve androgenen, onvolledige masculinisatie van de uitwendige geslachtsorganen (kenmerken van extern hermafroditisme) waargenomen. Meestal hebben pasgeboren jongens hypospadie en cryptorchidisme, wat duidt op een overtreding van enzymen, niet alleen in de bijnieren, maar ook in testikels. Het niveau in urine van 17-CS wordt verhoogd, voornamelijk als gevolg van DHEA. De ziekte is ernstig. Er is een groot percentage van de sterfgevallen in de vroege kinderjaren.

Een tekort aan 17a-hydroxylase veroorzaakt een schending van de synthese van geslachtshormonen (androgenen en oestrogenen) en cortisol, wat leidt tot seksuele onderontwikkeling, hypertensie, hypokaliëmische alkalose. Met deze pathologie wordt een grote hoeveelheid corticosteron en 11-deoxycorticosteron uitgescheiden, wat hypertensie en hypokaliëmische alkalose veroorzaakt.

Matige deficiëntie van het enzym 21-hydroxylase komt klinisch tot uiting door het virale syndroom, de zogenaamde virale (of ongecompliceerde) vorm van de ziekte. Omdat de hyperplastische adrenale cortex in staat is om een voldoende hoeveelheid aldosteron en cortisol te synthetiseren, wordt zoutverlies voorkomen en ontwikkelen zich geen bijniercrises. De verhoogde productie van androgenen uit hyperplastische netvormige gedeelte van de adrenale cortex leidt tot de ontwikkeling van virilisatie bij vrouwen en mannen makrogenitosomii, ongeacht de aanwezigheid of afwezigheid solteryayuschey vorm van de ziekte. Virilisatie bij zieke vrouwen is zeer uitgesproken.

Met een volledig blok van het enzym ontwikkelt 21-hydroxylase samen met virilisatie van het lichaam van de patiënt een verlies van zoutsyndroom: een scherp verlies van natrium en chloride in de urine. Het kaliumgehalte stijgt meestal in serum. Soltering syndroom manifesteert zich meestal in de eerste maanden van het leven van het kind en verwerft een leidende rol in het ziektebeeld van de ziekte. In ernstige gevallen ontwikkelt zich een acute bijnierinsufficiëntie. Braken en diarree leiden tot exsicose. Zonder behandeling sterven dergelijke kinderen in de regel in de vroege kinderjaren.

Defect van het enzym 11b-hydroxylase leidt tot een toename van de hoeveelheid 11-deoxycorticosteron, die een hoge mineralocorticoïde activiteit heeft, die een vertraging in natrium en chloride veroorzaakt. Dus, samen met virilisatie, wordt hoge bloeddruk opgemerkt. Met deze vorm van de ziekte wordt de urinaire excretie van 11-deoxycortisol significant verhoogd (Reichstein's "S"). Zoutretentie is hetzelfde als voor 17a-hydroxylatie en is het gevolg van de synthese van MRL.

Wanneer een defect van het enzym 18-oxidase, dat alleen nodig is voor de synthese van aldosteron, een zoutverliessyndroom ontwikkelt. Omdat de synthese van cortisol niet wordt geschonden, is er geen reden om de productie van progesteron en daarmee de synthese van DOC te verhogen. In dit geval is er geen hyperplasie van de reticulaire zone van de bijnierschors en bijgevolg een toename van de productie van bijnierandrogenen. De afwezigheid van het enzym 18-oxidase kan dus alleen leiden tot een tekort aan aldosteron. Klinisch wordt dit gemanifesteerd door een ernstig solteringsyndroom, waarbij patiënten in de vroege kinderjaren overlijden.

Verschillende andere vormen worden beschreven die zeer zeldzaam zijn: een vorm met hypoglycemische episodes en een vorm met periodieke etiocholanol-koorts.

[1], [2], [3], [4], [5]

Lijkschouwing

In het grootste deel van patiënten met congenitale adrenale syndroom komt hypertrofie van de bijnierschors, de ernst afhangt van het geslacht van de patiënt, de ernst van congenitale enzymtekort en de leeftijd, toen bleek.

Het gemiddelde gewicht van kinderen met bijnier klassieke versie adrenogenitaal aangeboren syndroom vanaf de geboorte tot de puberteit is 5-10 keer meer dan de norm, en bereikt meer dan 60, bij het verschijnen van de bijnieren lijken op de cerebrale cortex, de snit van bruine stof. Microscopisch de gehele dikte van de cortex, totdat glomerulaire zone gevormd compact cellen met eosinofiel cytoplasma met kleine vetdruppels. Sommige cellen bevatten lipofuscine. Soms worden compacte cellen van de glomerulaire zone gescheiden door een dunne laag spongiocyten, rijk aan lipiden. Ze vormen het buitenste deel van de bundelzone. De mate van expressie ervan hangt af van het niveau van circulerend ACTH: hoe hoger de concentratie, hoe minder uitgesproken het buitenste deel van de bundelzone. Glomerulaire corticale zone terwijl virilnoe vormen adrenogenitaal congenitaal syndroom (onder geringe deficiëntie van het enzym) en hyperplastische ernstige defecten, in het bijzonder sterk (samen met de balk gebied) solteryayuschey vorm adrenogenitaal congenitaal syndroom. Dus in congenitale adrenale hyperplasie als gevolg van 21-hydroxylase deficiëntie, is er een netachtige hyperplasie en glomerulaire gebieden van de bijnierschors, de bundel gebied meestal hypoplastisch. In een aantal gevallen worden adenomen en klieren in de bijnier gevormd.

Vergelijkbare veranderingen worden waargenomen bij patiënten met een hypertensieve vorm van congenitaal adrenogenitaal syndroom, veroorzaakt door een tekort aan 11b-hydroxylase. Het defect van het Zb-hydroxysteroid dehydrogenase-enzymsysteem is vrij zeldzaam, maar vaak fataal. Hiermee worden zowel de bijnieren en de geslachtsklieren aangetast. Een geïsoleerde tekort aan As-isomerase in de bijnieren is ook mogelijk. Bijnieren van deze patiënten worden ook gekenmerkt door uitgesproken hyperplasie van de elementen met verlies van spongiocyten.

Veranderingen in de bijnieren met een defect van 20,22-desmolase worden verminderd tot hyperplasie en celoverloop van alle zones door lipiden, voornamelijk cholesterol en zijn ethers. Dit is de zogenaamde congenitale "lipoïde" hyperplasie van de bijnierschors, of Prader's syndroom. In het pathologische proces zijn ook testikels betrokken. Zelfs tijdens de foetale ontwikkelingsperiode is de synthese van testosteron verstoord, en als resultaat is de masculinisatie van de uitwendige geslachtsdelen verminderd.

Momenteel is men van mening dat viriliserende en feminiserende tumoren van de bijnierschors een manifestatie zijn van een aangeboren adrenogenitaal syndroom.

Bij hypertensieve vorm van de ziekte merkbare verandering in de inwendige organen die kenmerkend hypertensie: linker ventriculaire hypertrofie, retinale arteriolaire veranderingen, nieren, hersenen. Er is een geval van ontwikkeling van ACTH-secreterende hypofysetumor bij een patiënt met een aangeboren adrenogenitaal syndroom op bodem met 21-hydroxylase-deficiëntie. Wanneer solteryayuschey vormen congenitale adrenale cortex specifieke veranderingen in de nier: juxtaglomerulaire apparaat hypertrofie als gevolg van hyperplasie en hypertrofie van cellen die deze vormt, waarbij het aantal renine korrels toeneemt. Parallel hiermee wordt mesangium geëxpandeerd vanwege een toename van het aantal cellen en de ophoping van granulair materiaal in het cytoplasma. Bovendien neemt de korreligheid van interstitiële cellen, die de plaats van de synthese van prostaglandinen is, toe. Jongens met solteryayuschey vorm van congenitaal syndroom adrenogenitaal vormden tumoren in de testikels gewicht van enkele grammen tot enkele honderden grammen (volwassen man).

Wanneer de ziekte betrokken is bij het pathologische proces, zijn de eierstokken ook betrokken. Meestal ondergaan ze dezelfde structurele veranderingen, ongeacht of de patiënten spontane menstruatie hadden of niet. Kenmerkend is de verdikking en sclerose van de buiklaag en het dunner worden van hun corticale laag. Veranderingen in de eierstokken zijn secundair, ze zijn geassocieerd met een overmaat aan androgenen in het lichaam en met een schending van de gonadotrope functie van de hypofyse.