Oorzaken van migraine

Vroeger werd vasculaire pathologie beschouwd als de oorzaak van migraine. Tijdens een migraineaanval treedt er inderdaad een verwijding op van de vaten van de dura mater, aan de innervatie waarvan de vezels van de nervus trigeminus (de zogenaamde trigeminovasculaire vezels) deelnemen. Vasodilatatie en het pijngevoel tijdens een migraineaanval zijn op hun beurt secundair en worden veroorzaakt door de afgifte van pijnneuropeptiden - vaatverwijders - uit de uiteinden van trigeminovasculaire vezels, waarvan de belangrijkste het peptide geassocieerd met het calcitoninegen (CGRP) en neurokinine A zijn. Activering van het trigeminovasculaire systeem is dus het belangrijkste mechanisme dat een migraineaanval uitlokt. Volgens de meest recente gegevens hangt het mechanisme van deze activering samen met het feit dat migrainepatiënten enerzijds een verhoogde gevoeligheid (sensibilisatie) van trigeminovasculaire vezels hebben en anderzijds een verhoogde prikkelbaarheid van de hersenschors.

Een belangrijke rol bij de activering van het trigeminovasculaire systeem en het "lanceren" van een migraineaanval wordt gespeeld door migrainetriggers. De meest voorkomende daarvan zijn emotionele stress, weersveranderingen, menstruatie, honger en fysieke overbelasting.

Meestal treedt een aanval niet op tijdens de stress zelf, maar nadat de stressvolle situatie voorbij is. Migraine kan worden veroorzaakt door een verstoring van het slaap-waakritme, en aanvallen kunnen worden uitgelokt door zowel slaapgebrek als overmatige slaap ("weekendmigraine"). Sommige voedingsmiddelen, zoals alcohol (vooral rode wijn en champagne), chocolade, citrusvruchten, sommige kaassoorten en producten die gist bevatten, kunnen ook een migraineaanval uitlokken. Het uitlokkende effect van sommige producten wordt verklaard door het gehalte aan tyramine en fenylethylamine. Migrainetriggers zijn onder andere vaatverwijders, lawaai, benauwdheid, fel en flitsend licht.

[ 1 ], [ 2 ]

Risicofactoren voor het ontwikkelen van migraine

• Hormonale veranderingen
• Voedingsfactoren
• Menstruatie
• Zwangerschap
• Climax
• Anticonceptiemiddelen/hormoonvervangingstherapie
• Honger
• Alcohol
• Voedseladditieven
• Producten (chocolade, kaas, noten, citrusvruchten, enz.)
• Fysieke factoren
• Omgevingsfactoren
• Lichamelijke activiteit
• Gebrek aan slaap
• Overmatig slapen
• Stress/ontspanning
• Spanning
• Meteorologische factoren
• Fel licht
• Geuren
• Benauwdheid

De meest voorkomende risicofactoren voor het ontwikkelen van migraineaanvallen (triggers)

Risicofactoren
Hormonaal	Menstruatie, ovulatie, orale anticonceptiva, hormoonvervangingstherapie
Dieet	Alcohol (droge rode wijn, champagne, bier); voedingsmiddelen rijk aan nitrieten; mononatriumglutamaat; aspartaam; chocolade; cacao; noten; eieren; selderij; oude kaas; maaltijden overslaan
Psychogeen	Stress, post-stressperiode (weekend of vakantie), angst, zorgen, depressie
Woensdag	Fel licht, knipperende lichten, visuele stimulatie, TL-verlichting, geuren, weersveranderingen
Slaapgerelateerd	Gebrek aan slaap, te veel slapen
Verscheidene	Traumatisch hersenletsel, fysieke stress, vermoeidheid, chronische ziekten
Geneesmiddelen	Nitroglycerine, histamine, reserpine, ranitidine, hydralazine, oestrogeen

Pathogenese van migraine

De pathogenese van migraine is zeer complex. Vroeger werd gedacht dat migraine een pathologische aandoening is van de bloedvaten in het hoofd, maar de laatste jaren is de nadruk verschoven naar de hersenen zelf. Aanvankelijk raakt de stofwisseling van neurotransmitters in de hersenen verstoord, wat een cascade van pathologische processen op gang brengt die leiden tot een aanval van intense hoofdpijn. Er zijn wel familiale gevallen van migraine bekend, die wordt overgedragen door een autosomaal dominant type met een hoge penetrantie van het gen, vooral in de vrouwelijke lijn. Onlangs is ontdekt dat familiale hemiplegische migraine geassocieerd is met een defect van het 19e chromosoom (loci 4 en 13). Mogelijk zijn andere soorten migraine geassocieerd met andere genen van het chromosoom die verantwoordelijk zijn voor de uitwisseling van neurotransmitters.

Vasoactieve biogene aminen spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van een migraineaanval - serotonine, catecholamines, histamine, peptidekininen, prostaglandinen, enz. Tijdens een migraine vindt allereerst een intensieve afgifte van serotonine uit bloedplaatjes plaats. Serotonine vernauwt grote slagaders en aders en verwijdt ook haarvaten, wat omstandigheden creëert voor het vertragen van de bloedstroom en het ontwikkelen van cerebrale ischemie. Vóór de fase van intense hoofdpijn neemt de intracerebrale bloedstroom af, wat klinisch tot uiting komt in verschillende soorten aura. Als de bloedstroom in het vertebrobasilaire bekken, inclusief de achterste hersenslagader, verminderd is, dan treden verschillende visuele stoornissen (fotofobie, fotopsie, hemianopsie, scotoom), fonofobie, dysartrie, vestibulaire en discoördinatiestoornissen op als een migraine-aura. Bij een verminderde bloedstroom in het carotisstelsel treden klinische tekenen op van dysforie, spraakstoornissen, bewegingsstoornissen (monoparese, hemiparese) of gevoeligheid (paresthesie, gevoelloosheid, enz.). Bij langdurige vasculaire spasmen en irritatie van vegetatieve, ongemyeliniseerde vasoactieve vezels komen neuropeptiden vrij in de vaatwand – substantie P en calcitonine-gen-gerelateerde peptiden, nitrokininen – die de permeabiliteit van de wand verhogen en leiden tot een neurogene aseptische ontsteking. Dit gaat gepaard met oedeem van de vaatwand en uitrekken ervan. Vrije serotonine wordt onveranderd of als metabolieten in de urine uitgescheiden en op het hoogtepunt van een migraine-aanval daalt de hoeveelheid serotonine, wat de atonie van de hoofdvaten vergroot en de permeabiliteit van de vaatwand vergroot. Dergelijke veranderingen in de vaten veroorzaken irritatie van de sensorische receptoren van de nervus trigeminus en de vorming van een pijnsyndroom in de overeenkomstige lokalisatie (oogkas, fronto-pariëtale-temporale regio). De pijn wordt niet veroorzaakt door vasodilatatie, maar is een gevolg van excitatie van de afferente vezels van de nervus trigeminus in de vaatwanden. De vasculair-trigeminustheorie is de laatste jaren uitgebreid bestudeerd. Er bestaat een hypothese over de primaire pathologie van het bloedplaatjessysteem. Verhoogde bloedplaatjesaggregatie wordt vastgesteld bij migraine. Deze aggregatie neemt toe bij een afname van de activiteit van het enzym MAO (monoamineoxidase), waardoor aanvallen kunnen worden uitgelokt door het eten van voedsel dat tyramine bevat, dat MAO bindt. Tyramine beïnvloedt ook de afgifte van serotonine uit bloedplaatjes en noradrenaline uit zenuwuiteinden, wat de vasoconstrictie verder verhoogt. Tegelijkertijd vertraagt de stofwisseling van mestcellen in de weefsels en neemt de afgifte van histamine toe, wat, net als serotonine, de permeabiliteit van de vaatwand vergroot. Dit vergemakkelijkt de doorgang van plasmokininen - weefselhormonen, met name bradykinine, waarvan een aanzienlijk deel ook wordt aangetroffen in de zachte weefsels rond de arteria temporalis (gekenmerkt door pulserende pijn). Met de afbraak van bloedplaatjes stijgt ook het niveau van prostaglandinen, met name E1 en E2.die leiden tot een afname van de bloedstroom in de inwendige en een toename van de bloedstroom in de uitwendige halsslagader. Deze processen dragen bij aan een verlaging van de pijngrens van de bloedvaten. Het is bekend dat migraineaanvallen bij vrouwen overheersen en vaak verband houden met de menstruatiecyclus. Er is een verband gevonden tussen migraineaanvallen en de plasma-oestrogeenspiegel, die bijdraagt aan een toename van het serotoninegehalte en een verlaging van de pijngrens van de vaatwand. Veranderingen in de neurogene regulatie leiden ook tot de uitbreiding van arterioveneuze shunts, wat bijdraagt aan het "stelen" van het capillaire netwerk en ischemische hypoxie, overloop van bloed in de veneuze vaten en hun overmatige uitzetting. Patiënten met migraine hebben ook centrale adrenerge insufficiëntie, wat zich manifesteert in parasympathische verschijnselen: arteriële hypotensie, vestibulopathie, maagzweer, constipatie, allergische reacties, enz.

In het algemeen kan bij de pathogenese van migraine een combinatie van zogenaamde niet-specifieke factoren (mitochondriale insufficiëntie, hersenprikkelbaarheid) en specifieke factoren (vasculaire veranderingen, werking van het trigeminusvasculaire systeem) worden geïdentificeerd.

Opgemerkt moet worden dat bij het ontstaan, of beter gezegd bij het in stand houden van vasculaire hoofdpijn bij migrainepatiënten, de reflexmatige spanning van de hoofdhuid en de cervicale korsetspieren (trapezius, sternocleidomastoideus) een zekere rol speelt als reactie op pijn. Dit werd bevestigd door het opnemen van een EMG van de trapeziusspieren bij patiënten met gelateraliseerde migraine: EMG-oscillaties aan de aangedane zijde, zelfs buiten een aanval, waren bijna twee keer zo groot als aan de gezonde zijde.

Het is vastgesteld dat het ontstaan en de verergering van de ziekte meestal worden voorafgegaan door psychogene factoren; een aanzienlijk aantal psychotraumatische situaties uit de kindertijd en het heden komen in de anamnese aan het licht. Patiënten worden gekenmerkt door vrij uitgesproken emotionele en persoonlijkheidsveranderingen. De betekenis van het hoofd in hun idee van hun eigen lichaamsschema is zeer groot, en pijnaanvallen treden op wanneer een gevoel van bedreiging voor een bepaald niveau van eisen, hun "ego-ideaal", zich voordoet. Pijn is in dit geval de meest acceptabele sociale manier van "verdediging". De detectie van een uitgesproken psychovegetatief syndroom bij migrainepatiënten in combinatie met de hierboven beschreven endogeen en exogeen geconditioneerde neurotransmitterstoornissen, d.w.z. de aanwezigheid van een psychovegetatief-endocrien-somatische link in het ontstaan van de ziekte, geeft aanleiding om migraine als een psychosomatische ziekte te beschouwen.

Er is tot op heden geen bevredigende verklaring voor het mechanisme van clusterhoofdpijn: volgens een aantal auteurs berust het op een ontoereikende regionale sympathische innervatie (mogelijk genetisch bepaald). De periodiciteit is afhankelijk van het bioritme van de homeostase met fluctuaties in de concentratie vasoactieve stoffen. De werking van externe factoren wordt gemedieerd door veranderingen in de humorale omgeving, waardoor de compensatie in het defecte gebied van de sympathische innervatie verstoord raakt.

Van bijzonder belang is de bespreking van migraine en epilepsie. Volgens SN Davidenkov hebben deze aandoeningen allereerst een paroxysmale aard, voldoende stereotiepe aanvallen en soms slaperigheid na een aanval gemeen. De resultaten van EEG-onderzoek overdag waren soms tegenstrijdig: van normaal tot de detectie van enige schijn van epileptiforme activiteit. Zorgvuldige polygrafische onderzoeken, uitgevoerd 's nachts, slaagden er echter niet alleen in om epileptische verschijnselen op het EEG te detecteren (hoewel slaap een krachtige fysiologische provocateur van epileptische activiteit is), maar onthulden ook een neiging bij deze patiënten tot verhoogde activerende invloeden (verlenging van de inslaaptijd, verkorting van de diepe slaapfasen en toename van de oppervlakkige slaapfasen), wat wijst op een toename van de activatie tijdens de slaap en de aanwezigheid van emotionele spanning. Het optreden van nachtelijke cefalgie bij migrainepatiënten houdt blijkbaar verband met de snelle slaapfase, wanneer, zoals bekend, de maximale veranderingen in de vegetatieve regulatie optreden, waarvan de verstoring aanvankelijk inherent is aan migrainepatiënten. Dit uit zich in het wegvallen van de compensatie en het ontstaan van een cefale aanval.

Er is ook aangetoond dat allergische aandoeningen enkel een ‘trigger’ kunnen zijn en geen pathogene factor voor migraine.

Migraineaanvallen worden door veel factoren uitgelokt: weersveranderingen, geomagnetische invloeden, veranderingen in de luchtdruk, verstoringen in werk- en rusttijden (slaapgebrek, overmatige slaap), fysieke en mentale overbelasting, alcoholmisbruik, oververhitting, enzovoort.

Migraine: wat is er aan de hand?

De belangrijkste theorieën die de pathogenese en oorzaken van migraine verklaren zijn:

1. Wolffs vasculaire theorie over migraine (1930). Volgens deze theorie wordt migraine veroorzaakt door een onverwachte vernauwing van de intracraniële bloedvaten, wat cerebrale ischemie en aura veroorzaakt. Dit wordt gevolgd door een verwijding van de extracraniële bloedvaten, wat hoofdpijn veroorzaakt.
2. Trigeminus-vasculaire theorie van migraine (M. Moskowitz et al., 1989). Volgens deze theorie ontstaan er tijdens een spontane migraine-aanval potentialen in de hersenstamstructuren, wat leidt tot activering van het trigeminus-vasculaire systeem met de afgifte van neuropeptiden (substantie P, een neuropeptide geassocieerd met het gen dat calcitonine aanstuurt) in de wand van de schedelvaten. Dit leidt tot verwijding, verhoogde permeabiliteit en, als gevolg daarvan, tot de ontwikkeling van neurogene ontstekingen. Aseptische neurogene ontsteking activeert de nociceptieve uiteinden van de afferente vezels van de nervus trigeminus, gelegen in de vaatwand, wat leidt tot de vorming van een pijngevoel in het centrale zenuwstelsel.
3. Serotonerge theorie over migraine. Het is bekend dat serotonine (5-hydroxytryptamine) significant meer betrokken is bij de pathofysiologie van migraine dan andere transmitters (d.w.z. chemische stoffen die interacties tussen cellen bewerkstelligen) en waarschijnlijk een initiërende rol speelt bij het ontstaan van migraine.

Migraine wordt onderverdeeld in migraine met aura (klassiek) en migraine zonder aura (simpel). Simpele migraine komt vaker voor - 80% van alle gevallen van migraine. Bij simpele migraine treedt de pijn op zonder waarschuwingssignalen en neemt deze meestal langzamer toe. Klassieke migraine begint met visuele of andere symptomen.

In 1948 beschreef Wolff drie belangrijke diagnostische criteria voor klassieke migraine:

1. Prodromale fase of aura, meestal visueel.
2. Eenzijdige hoofdpijn.
3. Misselijkheid of braken.

Tegenwoordig kunnen deze symptomen gepaard gaan met fotofobie en fonofobie, de aanwezigheid van uitlokkende factoren en een erfelijke voorgeschiedenis.

Tot de klinische symptomen van migraine behoren visuele stoornissen (gezichtsvelddefecten, fotopsie, flikkerend scotoom); soms komen afasie, gevoelloosheid, oorsuizen, misselijkheid en braken, fotofobie en af en toe een tijdelijke hemiparese voor.

Typisch is dat de aanvallen in de familie voorkomen en dat er een verband is tussen de aanvallen en bepaalde uitlokkende factoren, zoals bepaalde soorten voedsel (chocolade, rode wijn), honger, fysieke of emotionele stress en menstruatie.

Migraine met aura begint meestal met visuele symptomen in de vorm van lichtflitsen, blinde vlekken (scotoom) of hemianopsie (beperking van het gezichtsveld). Migraine treedt meestal op wanneer de visuele aura (die enkele minuten aanhoudt) eindigt of de intensiteit ervan afneemt. Andere voorlopers van een migraineaanval worden veel minder vaak opgemerkt, maar volgen elkaar soms op: hemianopsie wordt gevolgd door tintelingen in het gezicht of de ledematen. Migraineaura wordt gekenmerkt door een verandering van positieve symptomen naar negatieve (bijvoorbeeld lichtflitsen worden gevolgd door scotoom, tintelingen door gevoelloosheid). Dyspeptische symptomen die kenmerkend zijn voor migraine treden op tijdens het hoogtepunt van de hoofdpijn. Braken verlicht in de meeste gevallen de migraine of onderbreekt de aanval zelfs. Tijdens de aanval wordt ook pijn in de hoofdhuid opgemerkt.