Migraine symptomen

Migrainesymptomen worden gekenmerkt door typische migrainepijn, die vaak pulserend en drukkend van aard is, meestal de helft van het hoofd aantast en gelokaliseerd is in het voorhoofd en de slaap, rond het oog. Soms begint de hoofdpijn in de occipitale regio en verspreidt zich naar het voorhoofd. Bij de meeste patiënten kan de pijn van aanval tot aanval wisselen.

Migraine wordt niet gekenmerkt door strikt eenzijdige pijn. Het is een indicatie voor aanvullend onderzoek, met als doel organische schade aan de hersenen uit te sluiten!

De duur van een aanval bij volwassenen varieert gewoonlijk van 3-4 uur tot 3 dagen en bedraagt gemiddeld 20 uur. Bij episodische migraine varieert de frequentie van aanvallen van één aanval per 2-3 maanden tot 15 per maand; de meest voorkomende frequentie is 2-4 per maand.

Sommige patiënten kunnen enkele uren of zelfs dagen vóór het begin van de migraineaanvallen een prodroom (voorloper van hoofdpijn) ervaren, met verschillende combinaties van symptomen zoals zwakte, stemmingsverslechtering, concentratieproblemen en soms juist verhoogde activiteit en eetlust, spanning in de nekspieren en een verhoogde gevoeligheid voor licht, geluid en reukprikkels. Na de aanval ervaren sommige patiënten enige tijd slaperigheid, algehele zwakte en een bleke huid, en gapen ze vaak (postdroom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bijbehorende symptomen van migraine

Een migraineaanval gaat meestal gepaard met misselijkheid, verhoogde gevoeligheid voor fel licht (fotofobie), geluiden (fonofobie) en geuren, en verlies van eetlust. Braken,duizeligheid en flauwvallen kunnen iets minder vaak voorkomen. Vanwege ernstige foto- en fonofobie geven de meeste patiënten er de voorkeur aan om tijdens een aanval in een donkere kamer te verblijven, in een kalme, rustige omgeving. Migrainepijn wordt verergerd door normale fysieke activiteit, zoals lopen of traplopen. Kinderen en jonge patiënten ervaren doorgaans slaperigheid en na het slapen verdwijnt de hoofdpijn vaak spoorloos.

De belangrijkste symptomen van migraine zijn:

• hevige pijn aan één kant van het hoofd (slaap, voorhoofd, ooggebied, achterkant van het hoofd), hoofdpijn aan beide kanten;
• typische begeleidende symptomen van migraine: misselijkheid, braken, fotofobie en fonofobie;
• toegenomen pijn bij normale fysieke activiteit;
• pulserende aard van de pijn;
• typische provocerende factoren;
• aanzienlijke beperking van de dagelijkse activiteiten;
• migraine-aura (15% van de gevallen);
• hoofdpijnaanvallen worden slecht verlicht door conventionele pijnstillers;
• erfelijke aard van migraine (60% van de gevallen).

In 10-15% van de gevallen gaat de aanval vooraf aan een migraine-aura – een complex van neurologische symptomen die direct vóór of bij het begin van een migraine-aanval optreden. Op basis van dit kenmerk wordt onderscheid gemaakt tussen migraine zonder aura (voorheen "eenvoudige migraine") en migraine met aura (voorheen "geassocieerde migraine"). Aura en prodromale symptomen van migraine moeten niet met elkaar worden verward. Aura ontwikkelt zich binnen 5-20 minuten, houdt maximaal 60 minuten aan en verdwijnt volledig bij het begin van de pijnfase. De meeste patiënten worden gekenmerkt door migraine-aanvallen zonder aura; migraine-aura ontwikkelt zich nooit of komt zeer zelden voor. Tegelijkertijd kunnen patiënten met migraine met aura vaak aanvallen zonder aura hebben. In zeldzame gevallen treedt er geen migraine-aanval op na aura (de zogenaamde aura zonder hoofdpijn).

De meest voorkomende is de visuele, of "klassieke", aura, die zich manifesteert in verschillende visuele verschijnselen: fotopsie, vlekken op de huid, eenzijdig verlies van het gezichtsveld, flikkerend scotoom of een zigzaggende lichtlijn ("fortificatiespectrum"). Minder vaak voorkomend zijn eenzijdige zwakte of paresthesie in de ledematen (hemiparesthetische aura), voorbijgaande spraakstoornissen en vervorming van de waarneming van de grootte en vorm van objecten ("Alice in Wonderland"-syndroom).

Migraine is nauw verbonden met vrouwelijke geslachtshormonen. Zo is menstruatie bij meer dan 35% van de vrouwen een trigger voor een aanval, en komt menstruatiemigraine, waarbij aanvallen binnen 48 uur na het begin van de menstruatie optreden, voor bij 5-10% van de patiënten. Bij twee derde van de vrouwen wordt, na een lichte toename van aanvallen in het eerste trimester van de zwangerschap, een significante verlichting van de hoofdpijn waargenomen in het tweede en derde trimester, tot zelfs het volledig verdwijnen van de migraineaanvallen. Tegen de achtergrond van het gebruik van hormonale anticonceptiva en hormoonvervangingstherapie ervaart 60-80% van de patiënten een ernstiger beloop van de migraine.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Frequentie en verloop van migraineaanvallen

Alle beschreven vormen van migraine (behalve clustermigraine) komen in de regel met verschillende frequenties voor: van 1-2 keer per week of maand tot 1-2 keer per jaar. Het verloop van een migraine-aanval bestaat uit drie fasen.

De eerste fase is prodromaal (komt voor bij 70% van de patiënten) en manifesteert zich klinisch afhankelijk van de vorm van de migraine: bij een eenvoudige migraine treedt binnen enkele minuten, soms binnen enkele uren, een afname van stemming en prestaties op, er treedt lethargie, apathie en slaperigheid op en vervolgens een toenemende hoofdpijn; bij een migraine met aura is de aanvang, afhankelijk van het type aura, voorafgegaan door een pijnaanval of zich op zijn hoogtepunt ontwikkelt.

De tweede fase wordt gekenmerkt door hevige, overwegend pulserende, minder vaak barstende, zeurende hoofdpijn in de frontale, periorbitale, temporale en minder vaak pariëtale regio's. Deze is in de regel eenzijdig, maar treft soms beide helften van het hoofd of kan afwisselend links of rechts voorkomen.

Tegelijkertijd worden enkele kenmerken opgemerkt, afhankelijk van de lateralisatie van de pijn: pijn aan de linkerkant is intenser en treedt vaak 's nachts of vroeg in de ochtend op, pijn aan de rechterkant gaat twee keer zo vaak gepaard met vegetatieve crises, gezichtsoedeem en treedt op elk moment van de dag op. Tijdens deze fase worden bleekheid van de gezichtshuid, hyperemie van het bindvlies, vooral aan de pijnlijke kant, misselijkheid (bij 80%) en soms braken waargenomen.

De derde fase wordt gekenmerkt door een afname van pijn, algemene lethargie, vermoeidheid en slaperigheid. Soms heeft een aanval de zogenaamde migrainestatus (1-2% van de gevallen), waarbij pijnaanvallen elkaar gedurende de dag of meerdere dagen kunnen opvolgen. Wanneer dit gepaard gaat met herhaaldelijk braken, treedt uitdroging van het lichaam en hypoxie van de hersenen op. Vaak treden focale neurologische symptomen van migraine en epileptische aanvallen op. Dit alles vereist dringende therapeutische correctie en ziekenhuisopname van de patiënt.

De belangrijkste klinische verschillen tussen migraine en spanningshoofdpijn

Symptomen	Migraine	Spanningshoofdpijn
Aard van de pijn	Pulserend	Knijpen, knijpen
Intensiteit	Lang	Zwak of gemiddeld
Lokalisatie	Hemicranie (frontotemporale zone met periorbitale regio), minder vaak bilateraal	Bilaterale diffuse pijn
Tijdstip van verschijning	Op elk moment, vaak na het ontwaken; vaak treedt een aanval op tijdens ontspanning (weekend, vakantie, na het oplossen van een stressvolle situatie)	Aan het einde van de werkdag, vaak na emotionele stress
Duur van de hoofdpijn	Van enkele uren tot een dag	Veel uren, soms dagen
Gedrag tijdens een aanval	De patiënt vermijdt beweging, ligt bij voorkeur met gesloten ogen indien mogelijk, activiteit verhoogt de pijn	De patiënt zet zijn normale activiteiten voort.
Factoren die hoofdpijn verlichten	Slapen, braken op het hoogtepunt van de pijn	Mentale ontspanning, ontspanning van de pericraniale spieren

Klinische vormen van migraine

Sommige patiënten kunnen tijdens een aanval last krijgen van vegetatieve migrainesymptomen: een verhoogde hartslag, een gezwollen gezicht, koude rillingen, hyperventilatiesymptomen (kortademigheid, verstikking), tranenvloed, een toestand van flauwvallen, hyperhidrose. Bij 3-5% van de patiënten zijn de vegetatieve symptomen zo talrijk en intens dat ze het niveau bereiken van een typische paniekaanval met een gevoel van angst en vrees. Dit is de zogenaamde vegetatieve, of paniekmigraine.

Bij de meeste patiënten (60%) komen de aanvallen uitsluitend overdag voor, d.w.z. tijdens het wakker zijn. 25% van de patiënten heeft last van zowel aanvallen tijdens het waken als aanvallen die hen 's nachts wakker maken. Slechts 15% van de patiënten heeft uitsluitend last van migraine tijdens de slaap, d.w.z. de pijnaanvallen treden 's nachts of bij het ontwaken in de ochtend op. Onderzoek heeft aangetoond dat de belangrijkste voorwaarde voor de omzetting van migraine tijdens het waken naar migraine tijdens de slaap de aanwezigheid van ernstige depressie en angst is.

Bij 50% van de vrouwen met migraine is er een nauw verband tussen aanvallen en de menstruatiecyclus. De meeste aanvallen die met de menstruatie gepaard gaan, zijn migraineaanvallen zonder aura. Er wordt voorgesteld om dergelijke aanvallen te verdelen in echte menstruele (catemeniale) migraine (wanneer aanvallen alleen in de "perimenstruele" periode voorkomen) en migraine die verband houdt met de menstruatie (wanneer aanvallen niet alleen door de menstruatie kunnen worden veroorzaakt, maar ook door andere triggers voor migraine: weersveranderingen, stress, alcohol, enz.). Echte menstruele migraine komt bij maximaal 10% van de vrouwen voor. Het belangrijkste mechanisme voor het ontstaan van een catameniale migraineaanval wordt beschouwd als een daling van de oestrogeenspiegels in de late luteale fase van de normale menstruatiecyclus (meestal tijdens de ovulatie).

De diagnostische criteria voor menstruatiemigraine zijn als volgt.

• Echte menstruatiemigraine.
• Hoofdpijnaanvallen bij een menstruerende vrouw die voldoen aan de criteria voor migraine zonder aura.
• Aanvallen komen uitsluitend voor op dag 1-2 (tussen dag -2 en +3) in ten minste twee van de drie menstruatiecycli en komen niet voor tijdens andere periodes van de cyclus.
• Migraine als gevolg van de menstruatie.
• Hoofdpijnaanvallen bij een menstruerende vrouw die voldoen aan de criteria voor migraine zonder aura.
• Aanvallen komen voor op dag 1-2 (binnen het bereik van -2 tot +3 dagen) in ten minste twee van de drie menstruatiecycli, en ook tijdens andere periodes van de cyclus.

Chronische migraine. Bij 15-20% van de patiënten met episodische migraine aan het begin van de ziekte neemt de frequentie van de aanvallen in de loop der jaren toe totdat er dagelijkse hoofdpijn optreedt, waarvan de aard geleidelijk verandert: de pijn wordt minder hevig, wordt constant en kan enkele typische migrainesymptomen verliezen. Dit type migraine, dat voldoet aan de criteria voor migraine zonder aura, maar vaker dan 15 dagen per maand gedurende 3 maanden of langer voorkomt, wordt chronische migraine genoemd (voorheen werd de term "getransformeerde migraine" gebruikt). Samen met enkele andere aandoeningen (migrainestatus, migraine-infarct, migraine-geïnduceerde aanval, enz.) werd chronische migraine voor het eerst opgenomen in de ICGB-2-sectie "Complicaties van migraine".

Chronische spanningshoofdpijn en chronische migraine zijn de belangrijkste klinische vormen van chronische dagelijkse hoofdpijn. Er is aangetoond dat twee belangrijke factoren een rol spelen bij de transformatie van episodische migraine naar een chronische vorm: misbruik van pijnstillers (het zogenaamde drugsmisbruik) en depressie, die meestal optreedt tegen de achtergrond van een chronische psychotraumatische situatie.

De belangrijkste criteria voor het stellen van de diagnose chronische migraine zijn de volgende:

• dagelijkse of bijna dagelijkse hoofdpijn (meer dan 15 dagen per maand) gedurende meer dan 3 maanden, langer dan 4 uur/dag aanhoudend (zonder behandeling);
• geschiedenis van typische migraineaanvallen die vóór het 20e levensjaar begonnen;
• een toename van de frequentie van hoofdpijn in een bepaald stadium van de ziekte (transformatieperiode);
• vermindering van de intensiteit en ernst van de migrainesymptomen (misselijkheid, foto- en fonofobie), aangezien de hoofdpijn frequenter wordt;
• de waarschijnlijkheid dat de typische migraine-uitlokkende factoren blijven bestaan en dat de pijn eenzijdig is.

Het is aangetoond dat migraine vaak gepaard gaat met andere aandoeningen die een nauwe pathogene (comorbide) relatie met migraine hebben. Dergelijke comorbide aandoeningen verergeren het verloop van een aanval aanzienlijk, verslechteren de toestand van patiënten in de interictale periode en leiden in het algemeen tot een aanzienlijke verslechtering van de kwaliteit van leven. Dergelijke aandoeningen omvatten depressie en angst, autonome stoornissen (hyperventilatieverschijnselen, paniekaanvallen), slaapstoornissen, spanning en pijn in de pericraniale spieren, gastro-intestinale aandoeningen (biliaire dyskinesie bij vrouwen en maagzweren bij mannen). Comorbide migraineaandoeningen omvatten ook gelijktijdig optredende spanningshoofdpijn, waar patiënten vaak last van hebben tussen migraineaanvallen. Behandeling van comorbide aandoeningen die de toestand van patiënten in de interictale periode verstoren, is een van de doelen van preventieve therapie voor migraine. Daarnaast bestaat er een vermoeden van een comorbide relatie tussen migraine en neurologische aandoeningen zoals epilepsie, beroerte, het syndroom van Raynaud en essentiële tremor.

Bij een aparte ‘basilaire arterie migraine’ zijn er kloppende pijnen in het achterhoofd, gezichtsstoornissen, dysartrie, evenwichtsstoornissen, misselijkheid en bewustzijnsstoornissen.

Bij de oftalmologische vorm gaat de migraine gepaard met pijn aan de zijkant, dubbelzien, misselijkheid en braken.

Er is een aandoening beschreven die migraine-equivalent wordt genoemd, waarbij pijnlijke neurologische of symptomatische aanvallen optreden zonder dat er sprake is van hoofdpijn zelf.

De symptomen van migraine met aura zijn afhankelijk van het vaatbekken waarin het pathologische proces zich afspeelt:

1. Oftalmisch (dat wil zeggen wat vroeger klassieke migraine werd genoemd), beginnend met heldere fotopsies in het linker of rechter gezichtsveld ("flikkerende scotomen" volgens J. Charcot), gevolgd door kortdurend verlies van gezichtsvelden of simpelweg een afname ervan - een "sluier" voor de ogen met de ontwikkeling van acute hemicranie. De oorzaak van visuele aura's is kennelijk een verstoring van de bloedcirculatie in het achterste cerebrale bekken;
2. retinale migraine, die zich manifesteert als een centraal of paracentraal scotoom en voorbijgaande blindheid in één of beide ogen. Aangenomen wordt dat de visuele stoornissen worden veroorzaakt door stoornissen in de bloedsomloop in het systeem van takken van de centrale retinale arterie. In een geïsoleerde vorm is retinale migraine vrij zeldzaam; het kan gecombineerd worden met of afgewisseld worden met aanvallen van oogmigraine of migraine zonder aura;
3. oftalmoplegisch, wanneer op het hoogtepunt van de hoofdpijn of gelijktijdig daarmee verschillende oculomotorische stoornissen optreden: unilaterale ptosis, diplopie als gevolg van partiële externe oftalmoplegie, die te wijten kan zijn aan:
   1. compressie van de oculomotorische zenuw door verwijde en gezwollen halsslagader en sinus cavernosus (het is bekend dat deze zenuw het meest gevoelig is voor dergelijke compressie vanwege zijn topografie) of
   2. spasme en daaropvolgende zwelling van de slagader die de slagader van bloed voorziet, wat leidt tot ischemie van de nervus oculomotorius en zich ook manifesteert met de hierboven beschreven symptomen;
4. Paresthesie, dat gewoonlijk begint met de vingers van één hand, treft vervolgens de gehele bovenste ledemaat, het gezicht en de tong, en het is paresthesie van de tong die de meeste auteurs als migraine beschouwen [Olsen, 1997]. Qua frequentie van voorkomen staan sensorische stoornissen (paresthesie) meestal op de tweede plaats na oogmigraine. Bij hemiplegische migraine is hemiparese onderdeel van de aura. Bij ongeveer de helft van de families met familiaire hemiplegische migraine is een verband met chromosoom 19 vastgesteld [Joutel et al., 1993]. Gecombineerde vormen kunnen worden waargenomen (hemiparese, soms met hemianesthesie, paresthesie aan de tegenovergestelde zijde van de hoofdpijn, of zeer zelden aan dezelfde zijde);
5. afasisch - voorbijgaande spraakstoornissen van verschillende aard: motorische, sensorische afasie, minder vaak dysartrie;
6. vestibulair (duizeligheid van wisselende ernst);
7. cerebellum (verschillende coördinatiestoornissen);
8. Vrij zeldzaam - basilaire vorm van migraine; ontwikkelt zich meestal bij meisjes van 10-15 jaar. Het begint met een visuele beperking: een gevoel van fel licht in de ogen, bilaterale blindheid gedurende enkele minuten, gevolgd door duizeligheid, ataxie, dysartrie en tinnitus. Midden in de aanval ontwikkelt zich gedurende enkele minuten paresthesie in armen en benen; vervolgens - een scherpe, pulserende hoofdpijn; in 30% van de gevallen wordt bewustzijnsverlies beschreven.

De aangegeven symptomen zijn gebaseerd op een vernauwing van de arteria basilaris en/of haar vertakkingen (posterieure of posterieure cerebellum, interne auditieve, enz.); bewustzijnsstoornissen worden veroorzaakt door uitbreiding van het ischemische proces naar de reticulaire formia van de hersenstam. De diagnose wordt meestal ondersteund door een familiegeschiedenis, de paroxysmale aard van typische hoofdpijn, volledige regressie van de beschreven symptomen en de afwezigheid van enige pathologie in aanvullend onderzoek. Na het bereiken van de puberteit worden deze aanvallen meestal vervangen door migraine zonder aura. Patiënten beschrijven vaak een aura die niet wordt gevolgd door hoofdpijn. Dit type "migraine zonder hoofdpijn" komt vaker voor bij mannen.

In de afgelopen decennia is een andere speciale vorm van unilaterale vasculaire hoofdpijn beschreven: clusterhoofdpijn, ook wel clustersyndroom genoemd (synoniemen: Harris-migraineneuralgie, Horton-histaminehoofdpijn). In tegenstelling tot gewone migraine komt deze vorm vaker voor bij mannen (de verhouding mannen/vrouwen is 4:1) en wordt het ook door jonge of middelbare mensen (30-40 jaar) getroffen. Een aanval manifesteert zich door hevige pijn in de ogen, die uitstraalt naar de periorbitale en temporale regio's, gepaard gaand met tranenvloed en loopneus (of neusverstopping) aan de kant van de hoofdpijn, vaker aan de linkerkant; de pijn kan uitstralen naar de nek, het oor, de arm en gaat soms gepaard met het syndroom van Horner (ptosis, miosis). Als patiënten met gewone migraine proberen te gaan liggen en de voorkeur geven aan rust, stilte en een donkere kamer, dan bevinden ze zich met clusterhoofdpijn in een staat van psychomotorische angst. Aanvallen duren enkele minuten (10-15) tot 3 uur (de gemiddelde duur van een pijnaanval is 45 minuten). Aanvallen komen in reeksen voor - van 1 tot 4, maar niet meer dan 5 per dag. Ze komen vaak 's nachts voor, meestal op hetzelfde tijdstip. Ze duren 2-4-6 weken en verdwijnen dan enkele maanden of zelfs jaren. Vandaar de naam "clusterhoofdpijn". Misselijkheid en braken komen slechts in 20-30% van de gevallen voor. Verergering komt vaker voor in de herfst of winter. Het uiterlijk van de patiënten is opmerkelijk: lang, atletisch gebouwd, dwarse plooien op het voorhoofd, een "leeuwengezicht". Van nature zijn ze vaak ambitieus, vatbaar voor ruzie, uiterlijk agressief, maar innerlijk hulpeloos, timide en besluiteloos ("het uiterlijk van een leeuw, maar het hart van een muis"). Erfelijke factoren bij deze vorm van migraine worden slechts in een klein aantal gevallen opgemerkt.

Er bestaan twee vormen van clusterhoofdpijn: episodisch (de periode van remissie duurt enkele maanden of zelfs jaren, treedt op in 80% van de gevallen) en chronisch (de duur van het “lichte” interval tussen pijnaanvallen is minder dan 2 weken).

De zogenaamde "chronische paroxysmale hemicranie" (CPH) komt qua klinische manifestaties vrij dicht in de buurt van de beschreven vorm [Sjaastad, 1974]: dagelijkse aanvallen van intens brandende, zeurende, minder vaak pulserende pijn, altijd eenzijdig, gelokaliseerd in de orbitofrontotemporale regio. De duur van één aanval is 10-40 minuten, maar de frequentie kan oplopen tot 10-20 per dag. De aanvallen gaan gepaard met tranenvloed, roodheid van het oog en loopneus of neusverstopping aan de pijnlijke kant. In tegenstelling tot het clustersyndroom overheersen vrouwen (8:1), er zijn geen lange "lichte" intervallen, geen "bundels". Een "dramatisch" effect wordt waargenomen bij het gebruik van indomethacine: aanvallen die jarenlang hebben geduurd, verdwijnen binnen enkele dagen na de behandeling.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Complicaties van migraine

Vroege klinische observaties en met name recente ontwikkelingen in de ontwikkeling van moderne onderzoeksmethoden (computertomografie, opgewekte potentialen, nucleaire magnetische resonantie) suggereren dat in sommige gevallen frequente, langdurige migraineaanvallen een voorwaarde kunnen zijn voor ernstige vasculaire laesies in de hersenen, meestal van het type ischemische beroerte. Volgens de gegevens van de in dit geval uitgevoerde computertomografie (CT) werden foci met een lage dichtheid gedetecteerd in de corresponderende zones. Opgemerkt dient te worden dat vasculaire accidenten meestal voorkomen in het bekken van de arteria cerebri posterior. De auteurs beschouwen de aanwezigheid in de anamnese van dergelijke patiënten van frequente migraineaanvallen met acuut ontwikkelende hoofdpijn en een daaropvolgend ischemisch proces als een "catastrofale" vorm van migraine. De basis voor de aanname van een gemeenschappelijke pathogenese van deze aandoeningen (migraine, TIA's) is de gelijkenis van discirculatie in verschillende vasculaire bekkens van de hersenen (volgens angiografie en CT) bij de bovengenoemde processen.

Bovendien bleek uit de vervolgstudie onder 260 patiënten die in het verleden migraineaanvallen hadden gehad, dat 30% van hen later hypertensie ontwikkelde. Er zijn aanwijzingen voor een combinatie van migraine met het fenomeen van Raynaud (tot 25-30%), wat wijst op verstoringen in diffuse neuroregulerende vasculaire mechanismen.

De literatuur beschrijft ook patiënten met migraineaanvallen die vervolgens zeldzame epileptische aanvallen ontwikkelden. Vervolgens wisselden de bovengenoemde paroxysmale toestanden elkaar af. Het EEG toonde epileptische activiteit. Er wordt een zekere betekenis toegekend aan hersenhypoxie veroorzaakt door frequente, ernstige migraineaanvallen, hoewel de oorsprong van deze toestanden niet geheel duidelijk is. Er zijn aanwijzingen wanneer mitralisklepprolaps en migrainesymptomen worden gecombineerd (20-25%). De kwestie van het mogelijke risico op cerebrovasculaire aandoeningen bij een combinatie van de bovengenoemde processen wordt besproken. Er worden observaties gegeven over de combinatie van migraine met de ziekte van Gilles de la Tourette (bij 26% van laatstgenoemde), die wordt verklaard door de aanwezigheid van een stoornis in de serotoninestofwisseling bij beide aandoeningen.